CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

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Virginia Cuenca Blanco
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1 CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES Martes 9 de Setiembre del 2014 Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo Uruguay

2 Tratamiento Farmacológico de la Obesidad Dra. Yénica Chaftare Vigo 9 de Septiembre 2014

3 Barreras para el uso de fármacos en la obesidad Creencias por parte del publico de que la obesidad es una muestra falta de voluntad. Creencia de que los medicamentos deberían curar la obesidad, y que el no lograrlo demuestran su inutilidad. Al dejar los medicamentos se recupera el peso perdido. Retiro sucesivo de diversos fármacos por efectos adversos. Fondos limitados para la investigación clínica Obesidad: saberes y conflictos Un Tratado de Obesidad Dr. Jorge Braguinsky Cap Ann Int Med 1993 ;119:707=713.

Al dejar los medicamentos se recupera el peso perdido. Retiro sucesivo de diversos fármacos por efectos adversos.

4 Historia de los fármacos antiobesidad y efectos adversos Año Fármaco Efectos adversos 1893 Tiroides Tirotoxicosis 1933 Dinitroferol Cataratas Neuropatías 1937 Anfetaminas Adicción 1967 Dexedrina Fallecimiento y E. Cardiovascular Aminorex Hipertensión Pulmonar 1997 Fenfluramina y Valvulopatía cardiaca e Dextrofenfluramina Hipertensión Pulmonar 2000 Fenilpropanolamina Hemorragia intracraneana 2003 Efedrina Enfermedad cardiovascular 2010 Sibutramina Enfermedad cardiovascular

1971 Aminorex Hipertensión Pulmonar 1997 Fenfluramina y Valvulopatía cardiaca e Dextrofenfluramina Hipertensión Pulmonar

5 Características ideales de un fármaco antiobesidad (OMS) Reducción demostrada de peso corporal y de sus comorbilidades. Efectos colaterales tolerables o transitorios. Eficacia mantenida a largo tiempo. Sin propiedades adictivas. Sin reacciones adversas mayores a largo plazo. Mecanismo de acción conocido. Costo razonable. Obesidad y sus Comorbilidades Alex Valenzuela Cap. XXV Farmacoterapia de la Obesidad

Sin propiedades adictivas. Sin reacciones adversas mayores a largo plazo. Mecanismo de acción conocido.

6 A quienes tratar con fármacos? El tratamiento farmacológico es un coadyuvante del tratamiento y siempre debe de ir acompañando a la Alimentación y Ejercicio, Cambios Conductuales Pacientes con IMC 30 kg/m2 y/o IMC 27 kg/m2 asociado a comorbilidades.. ~

y siempre debe de ir acompañando a la Alimentación y

7 Elementos a considerar en la elección del fármaco Edad del paciente Patologías asociadas Grado de motivación del paciente Antecedentes de fracasos o efectos adversos con fármacos anti obesidad Ingesta de otros fármacos Costo económico Disponibilidad local Estudios que respalden la efectividad y seguridad del fármaco Obesidad y sus Comorbilidades Alex Valenzuela Cap. XXV Farmacoterapia de la Obesidad

de otros fármacos Costo económico Disponibilidad local Estudios que respalden la efectividad y

8 Potenciales sitios de intervención de los fármacos antiobesidad I.- Disminuyendo la ingesta energética La acción farmacológica se lograría estimulando las señales anorexígenas o inhibiendo las orexígenas. II.- Disminuyendo la absorción intestinal de nutrientes La acción farmacológica se lograría periféricamente mediante la inhibición de enzimas digestivas y/o transportadoras intestinales de nutrientes. III.- Disminuyendo la expansión del tejido adiposo La acción farmacológica se basaría en limitar la expansión del tejido adiposo actuando directamente sobre él, inhibiendo la angiogénesis, adipogénesis y lipogénesis o estimulando la apoptosis o transdiferenciación adipocitaria. IV.- Aumentando el gasto energético Su acción se basaría en incrementar la disipación energética actuando sobre las vías disipadoras de energía, ya sea estimulando el Simpático o mediante agonista de las proteínas desacoplantes o receptores β adrenérgicos. Obesidad y sus Comorbilidades Alex Valenzuela Cap. XXV Farmacoterapia de la Obesidad

- Disminuyendo la absorción intestinal de nutrientes La acción farmacológica se lograría periféricamente mediante la inhibición de enzimas digestivas y/o transportadoras intestinales de nutrientes.

9 Orlistat Es un potente inhibidor específico y no sistémico de la hidrólisis de los triglicéridos. Ejerce su acción terapéutica a nivel periférico, en la luz del estomago y del intestino delgado Forma una unión covalente con el sitio de serina activa de las lipasas gástrica y pancreática 30% de la grasa dietética permanece sin ser digerida y es excretada por las materias fecales 97% es excretado en la materias fecales La vida media de eliminación es de 1-2 horas, y la eliminación completa se alcanza después de 3-5 días.

sitio de serina activa de las lipasas gástrica y pancreática 30% de la grasa dietética permanece sin ser digerida y es excretada

10 Orlistat XENDOS study orlistat n= años Diseño: doble ciego, randomizado, orlistat + estilo de vida vs placebo + estilo de vida Objetivos Primarios reducción riesgo 37.3% progresión a diabetes tipo 2 reducción del peso corporal p<0.001 vs placebo Objetivos secundarios Parámetros de glicemia Niveles de lípidos séricos Circunferencia de cintura Presión arterial Seguridad & tolerabilidad Torgerson JS; Hauptman J; Boldrin MN; Sjostrom L. Diabetes Care 2004 an;27(1):

001 vs placebo Objetivos secundarios Parámetros de glicemia Niveles de lípidos séricos Circunferencia de cintura

11 Torgerson JS; Hauptman J; Boldrin MN; Sjostrom L. Diabetes Care 2004 an;27(1):

13 Precauciones y efectos adversos Reducir la ingesta de grasa diaria a no mas de 30% de las calorías totales del régimen hipocalórico. La disminución de la absorción de las vitaminas liposolubles (A,,D, E y K) Contraindicado en niños menores de 12 años. Síndrome de mala absorción crónica. Colestasis

La disminución de la absorción de las vitaminas liposolubles (A,,D, E y K)

18 Su acción consiste en provocar perdida de apetito mediante una acción agonista sobre los receptores de la serotonina del tipo 5-HT2C situados en el cerebro, lo cual ocasiona sensación de saciedad.

19 Lorcaserina Farmacocinética: Absorción Rápida Menos de 2 horas Metabolismo Hepático CYP450 Vida media 11 horas Eliminación Renal gs/endocridmetabolicdrugsadvisorycommittee/ucm pdf

20 Lorcaserina Estudio BLOOM 22.4% 10mg BID 10% perdida de peso al año (8.7% plb; p<0.001) 67.9% de quienes perdieron 5% peso al año mantuvieron esa pérdida de peso a los 2 años (placebo 50.3%;p<0.0001) FDA Press Release 2012 Jun 27; NEJM 2010

21 Lorcaserina Efectos adversos Sin diabetes: Cefalea Mareo Fatiga Naúseas Boca seca Constipación Con diabetes: Hipoglucemia Cefalea Dolor lumbar Tos Fatiga FDA Press Release 2012 Jun 27

22 Contraindicaciones Lorcaserina Embarazo. Tener en cuenta warnings ISRS, IMAO Hipoglucemia Trabajos que requieran atención >10mg BID alucinación, euforia Belviq Inserto

23 Fentermina/Topiramato 17/Jul/2012 Agente liberador de monoaminas (NAD-Anorexigeno)??? Bloquea receptores AMPA/Ka Glutamato (reduce ingesta compulsiva-adictiva) Activa receptores GABAa inhibidores (reduce ingesta inducida por privación calórica - ayuno) Inhibe anhidrasa carbonica mitocondrial adipocito (Inh lipogénesis)

25 IMC n=2487 fentermina/topiramato 7,5/46 mg, 15/92 mg Estudio CONQUER: Placebo 2.72 kg Mid 10.8 kg Full 13.6 kg Gadde KM, et al. Effects of low-dose, controlled-release, phentermine plus topiramate combination on weight and associ. comorbidities in overweight and obese adults (CONQUER): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;

26 Fentermina / Topiramato PÉRDIDA DE PESO (Año) 8.1 Kgs 7.5 mg/46.0mg 10.2 Kgs 15 mg/92mg 1.4 Kgs placebo

27 Fentermina / Topiramato Efectos adversos Alt. del sabor Mareo Constipación Parestesias Insomnio Boca seca

28 Contraindicaciones Embarazo, hipertiroidismo, Glaucoma, IMAO Tener en cuenta Monitorizar FC Hipoglucemia! Monitorizar creatinina, electrolitos Ideaciones suicidas, cambio ánimo

29 Monoterapia: Potenciales para el futuro Medicación Mecanismos de acción Liraglutide Análogo de GLP-1 de larga acción Obinepitide Velneperit Análogo de PYY-36 y polipéptido pancreático Antagonista de receptor de neuropéptido Y5

30 Análogos de GLP-1 Aumenta secreción de insulina, retarda vaciamiento gástrico y suprime el apetito Aprobado para Tratamiento de la DM2 pero, con efecto benéfico sobre el peso. Liraglutide fue mas efectivo que orlistat sobre peso (hasta 7.2kg vs. 4.1) Náuseas y vómito son mas frecuentes De Fronzo RA et al. Diabetes Care 2005;28:1092 Astrup A et al. Int J Obes 2012;36:843 Astrup A et al. Lancet 2009;974:1606

31 Weight Loss (kg) Screening Randomization Liraglutide,* an Antidiabetic Drug, and Orlistat Produce Weight Loss Placebo 1.2 mg/day 1.8 mg/day 2.4 mg/day 3.0 mg/day Orlistat N 564 obesos no diabeticos 19 centros europeos Pp 4,8 5,5 6,3 7,2 Weeks From Randomization *Not approved for treatment of obesity. Astrup A et al. Lancet. 2009;374(9701):

32 Conclusiones La incorporación de la farmacoterapia en el manejo de la obesidad puede mejorar significativamente los resultados en aquello pacientes en los cuales el plan alimentario, las modificaciones conductuales y los programas de ejercicio, son difíciles de llevar a la practica. El uso de fármacos anti obesidad deberá estar siempre formando parte de un tratamiento integral que contemple dietoterapia, actividad física y cambios conductuales, nunca de manera aislada.

33 Muchas gracias por su atención

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