Paciente con antecedente de pequeño para edad gestacional y sus implicaciones metabólicas y de función renal.

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1 Paciente con antecedente de pequeño para edad gestacional y sus implicaciones metabólicas y de función renal. MARIO ANGULO MOSQUERA Endocrinología pediátrica

2

3 DEFINICIÓN Peso y/o talla al nacer < -2DE Ejemplo: EG: 37 semanas sexo: femenino peso: 2000 gr talla: 43 cm fórmula: (pp-pm)/1de = DE paciente ( )/414 =-2.0 DE ( )/2.29 = -2.2 DE

4 HIPÓTESIS DE BARKER Observación epidemiológica 1988 Hambruna Holandesa 2 guerra mundial Origen fetal de las enfermedades del adulto

5 ETIOLOGÍA Desnutrición intra-uterina -Desnutrición materna -Disminución del flujo sanguíneo placentario -Disminución del flujo sanguíneo de uterinas

6 EPIDEMIOLOGÍA 8-26% de todos los recién nacidos vivos presentan PEG, Colombia 14% 10-15% de los PEG no son recuperadores 85-90% son recuperadores 90% de los que son recuperadores van a tener una complicación endocrino-metabólica *Porcentaje directamente relacionado con la forma como se recupera

7

8 FENOTIPOS Recuperador -Rápidamente supera las -2DE en peso y talla -Acumula grasa a nivel visceral -Apetito voraz No Recuperador -A los 4 años no supera las -2DE en peso o talla -Grasa corporal disminuida - Mal comedor, inapetente

9 Niña 7 años CASO CLÍNICO PEG Y PERFIL RECUPERADOR Inicio de vello púbico desde los 6 años Ant. Familiares -Madre menarquía a los 12 años ciclos irregulares -Abuela materna HTA, obesidad y DM tipo2 -Talla media familiar 1.62m

10 Ant. Personales -Parto eutócico 40 semanas -Peso al nacer DE -Lactancia artificial hipercalórica crecimiento rápido durante lactancia -Peso y talla por encima de la media desde los 4 años.

11 EXAMEN FÍSICO Talla: cm Peso: 33.3 Kg IMC: 20.1 (+1.6 DE) Tanner: B1 P3 A1

12 DIAGNÓSTICO Adrenarquia precoz Sobrepeso Antecedente de pequeño para edad gestacional con perfil recuperador

13 TRATAMIENTO Modificación de estilo de vida Observación

14 EVOLUCIÓN (I) Consulta a los 8 años 3 meses por inicio desarrollo mamario: 7 a. 11 m. Talla: cm (p90) Peso: 39.8 Kg (p97) IMC: 20.5 (+1.4 DE) Edad ósea: 10 a. 6 m. Ecografía pélvica: longitud útero 40 mm

15 EVOLUCIÓN (II) Frenación pubertad (GnRHa) - inicio: 8 a. y 8 m. - suspende: 10 a. Menarquia: 11 a. Talla final: cm (-1.1 DE)

16 EVOLUCIÓN (III) Consulta de nuevo a los 16 a. por presentar desde menarquia: aumento progresivo del vello corporal acné ciclos irregulares (últimos 2 a.)

17 Score de Ferriman & Gallwey :19

18 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (I) Valores Referencia Paciente* Testosterona (ng/dl) SHBG (nmol/l) Indice Andrógenos Libre < Androstendiona (ng/dl) DHEAS ( g/dl) OHP (ng/dl) < Glucosa (mg/dl) Insulina ( U/mL) *después de 3 meses de amenorrea

19 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (II) Ecografía pélvica : - longitud uterina: 65 mm - volumen ovárico promedio: 8 cc - ovarios de aspecto poliquístico

20 Evolución (IV) Consulta en Ginecología a los 27 a. por infertilidad: ciclos irregulares ausencia de embarazo 5 años después de suspender los anticonceptivos orales Obesidad IMC 34 HTA Diabetes mellitus tipo 2

21 Evolución (V) 40 años se diagnóstica de falla renal crónica

22 COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador I 1991 Hinchliffe estableció la relación entre crecimiento intrauterino del riñón y el número absoluto de glomérulos 1994 Brenner Logró establecer que una oligonefropatía congénita estaba detrás de la hipertensión del adulto y de la falla renal progresiva

23 COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador II 2000 Lackland y Barker Antecedente de pequeño para edad gestacional es factor de riesgo para el desarrollo temprano de falla renal crónica 2002 Huxley (Lancet) Relación entre peso al nacer y desarrollo de HTA.

24 COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil recuperador III Múltiples trabajos que confirman la hipótesis: Antecedente de pequeño para edad gestacional = menor número de nefronas = HTA temprana = Mayor incidencia de falla renal crónica Andersen, Fall 2010, 2008 relación entre HTA y antecedente de pequeño para edad gestacional y recuperación de peso rápida.

25 HTA, Falla renal crónica FISIOPATOLOGIA PEG perfil recuperador Menor masa de nefronas -Aumento de la presión capilar -Hipertrofia Glomerular Daño acelerado de nefronas Circulo vicioso destructivo

26 Caso Clínico PEG y perfil NO recuperador Niño 4 años No crece bien Ant. Familiares -Talla media familiar 1.87m

27 NO Recuperador

28 Pronóstico Pronóstico de talla final 164 cm

29 Conducta Se inicia tratamiento con Somatropina (hormona de crecimiento) Seguimiento estricto para vigilar efectos adversos al tratamiento. Talla final 174cm

30 Perfil de IGF1 en PEG no recuperador

31 COMPROMISO RENAL Y ANTECEDENTE DE PEG perfil NO recuperador NO hay evidencia de que exista relación con patología renal. La adaptación intra-uterina que desencadena el perfil NO recuperador no desencadena una masa de nefronas menor? La ausencia de complicaciones asociadas a la insulino-resistencia permite un mejor funcionamiento renal que protege al organismo de HTA y falla renal?

32 Perfil recuperador El organismo guarda en la memoria metabólica la época de escasez (últimos meses de embarazo) y genera una tendencia a guardar y a crecer rápidamente ya que siempre vive con el temor de que vuelvan a llegar días dificultades

33 Perfil no recuperador El organismo se protege de la época de escasez inhibiendo el crecimiento de tal forma que los pocos nutrientes puedan ser utilizados para la terminación de la organogénesis. Es un organismo que no le interesa crecer

34 Diferencias entre un fenotipo y el otro Metabolismo de los hidratos de carbono Apetito Velocidad de crecimiento Velocidad de desarrollo puberal Desarrollo de NEFROPATÍA

35 Porque un fenotipo u otro?? GLP1 incretina secretada por intestino regula: -Vaciamiento gástrico (apetito) -Potente sensibilizante de la insulina Si hay una secreción diferente de esta hormona se respondería de forma parcial esta pregunta.

36 Estudio (I) Prospectivo observacional Grupo 1: Pacientes mayores de 5 años con antecedente de PEG que en el momento de la entrevista presenten un peso y talla superiores a -2DE Grupo 2: Pacientes mayores de 5 años con antecedente de PEG que en el momento de la entrevista presenten un peso y talla inferiores a -2DE

37 Estudio (II) N: 20 (10 en cada grupo) Firma de consentimiento informado Peso, talla, índice cintura cadera, encuesta de alimentación Realización de test de GLP1 ELISA para GLP1 y adiponectina de alto peso molecular Análisis de resultados

38 Catch-up Si Catch-up No p Age_months: Median (IQR)* 110 (93-113) 90,5 (70-118) 0,27 female, %& ,63 indice cint/cad (mean ± SD)** 0,88 ± 0,1 0,68 ± 0,03 <0,001 BMI kg/m2 (mean ± SD)** 23,1 ± 1,2 14,7 ± 0,24 <0,001 Appetite Likert scale (mean ± SD)** 4,6 ± 0,16 1,7 ± 0,15 <0,001 Niveles GLP, median (IQR)* GLP_ ( ) 20.5 ( ) 0,08 GLP30min 33,3 ( ) 38 ( ) 0,5 GLP60min 26.7 ( ) 17.2 (8 25.3) 0,05 GLP90min 36.1 ( ) 24.6 ( ) 0,7 GLP120min 23.6 ( ) 18 (7 32.5) 0,2 Niveles Glicemia (mean ± SD)** Gli_0 92 ± ,4 ± 8.3 0,88 Gli30min 122,4 ± ,2 ± 19 0,8 Gli60min 126,8 ± ,9 ± ,12 Gli90min 122 ± ,9 ± ,08 Gli120min 116 ± ,3 ± ,009 Niveles HMW adiponectinµg/ml** 4,1 ± 0,7 6,8 ± 1,3 0,1

39 log. GLP-1 Niveles de sqrt GLP-1 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2, Tiempo, minutos No Si

40 Glicemia mmg/dl Niveles de Glicemia según catch-up Tiempo, minutos catchup_yes catchup_no

41 GLP 30 minutes Spearman correlation: 53,2% 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 Adiponectina Catch-up_no Lineal (Catch-up_no)

42 NO SI

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46 CONCLUSIONES PEG y perfil recuperador presenta desde etapa neonatal resistencia a la insulina con apetito voraz y presencia de una alta suceptibilidad al desarrollo de co morbilidades incluida la nefropatía PEG y perfil NO recuperador presenta una alta sensibilidad a la insulina lo que lo protégé del desarrollo de patologías metabólicas, no evidencia de nefropatía

47 CONCLUSIONES II La velocidad con la que se haga el re-atrapaje va a determinar en gran medida la aparición de futuras complicaciones. Las modificaciones epigenéticas son la explicación detrás del fenomeno ORIGEN FETAL DE LAS ENFERMEDADES DEL ADULTO

48 Nuevo estudio Caracterización epigenética del tracto digestivo de niños con antecedente de pequeño para edad gestacional. IGF1, GLP1, Insulina, y sus receptores

49 GRACIAS!!!

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