La safenectomía mayor con flebectomías produce cambios en el flujo de venas perforantes incompetentes

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1 Trbjo originl Revist Mexicn de ANGIO LOG IA Vol. 38, Núm. 3 Julio-Septiembre 2010 pp L sfenectomí myor con flebectomís produce cmbios en el flujo de vens perforntes incompetentes Dr. Miguel Ángel González Ruiz,* Dr. Mrtín Hilrino Flores Escrtin,** Dr. Julio Abel Serrno Lozno,*** Dr. Nor Elen Sánchez Nicolt,** Dr. Wenceslo Fbián Mijngos,* Dr. Hugo Crrsco González* RESUMEN Objetivo: Demostrr que los pcientes con reflujo de vens perforntes requieren de cirugí de sfen myor pr su corrección. Antecedentes: L enfermedd venos crónic represent un problem de slud públic. Es un enfermedd de evolución crónic con grn prevlenci (35%) y con importntes implicciones socioeconómics. Método: Estudio longitudinl, prospectivo. Se incluyeron 65 pcientes de bril 2007 febrero Se registrron vribles demográfics y clínics, edd, sexo, reflujo en sistem superficil, número, segmento y diámetro de vens perforntes. Se relizó Doppler dúplex venoso del miembro pélvico preopertorio y postopertorio. El sistem estdístico utilizdo fue SPSS, l prueb estdístic fue T pred, se determinó riesgo reltivo, sí como l prueb exct de Fisher. Resultdos: Fueron evludos 65 pcientes, con insuficienci de vens perforntes socid reflujo de sistem venoso superficil, postoperdos de sfenectomi myor con o sin flebectomis, 48 del sexo femenino (73.8%) 17 del sexo msculino (26.2%) medi de edd de 42.2 ños, se utilizó l clsificción CEAP. Se determinó el diámetro preopertorio de ls vens perforntes un rngo mínimo de 2.60 y un máximo de 3.60 y en el postopertorio un rngo mínimo de 2.60 y un máximo de Con l prueb estdístic exct de Fisher se obtiene un vlor de de significnci exct. Conclusiones: Nuestros resultdos son similres los reportdos en l litertur, en cunto que l insuficienci de vens perforntes se soci con myor frecuenci reflujo superficil que lterciones del sistem venoso profundo. Plbrs clve: Vens perforntes, reflujo, diámetro. ABSTRACT Objetive: To demonstrte tht the ptients with perfortor vein reflux, need surgery for its correction. Bckground: Venous disese chronic represents helth problem public It is disese of evolution chronic with high prevlence (35%) nd with importnt socilists. Method: Longitudinl, prospective. We included 65 ptients from April 2007 to Februry Vribles were recorded demogrphy, clinic, ge, sex, reflux in superficil system, number, grouper, segment nd dimeter perforting veins. Doppler ws performed limb venous plex preopertive nd postopertive. The system used ws SPSS, the test ws pired T, reltive risk ws determined, s Fisher s exct test. Results: We evluted 65 ptients with insufficient perforting veins ssocited with superficil venous reflux, postopertive de sphenectomy greter with or without phlebectomy, 48 femle (73.8%) 17 * Residente del tercer ño del Servicio de Angiologí y Cirugí Vsculr, Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, ISS- STE. ** Adscrito del Servicio de Angiologí y Cirugí Vsculr, Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, ISSSTE. *** Jefe del Servicio de Angiologí y Cirugí Vsculr, Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, ISSSTE.

2 González RMA y cols. Sfenectomí myor con flebectomís. Rev v Mex Angiol g i l 2010; 38(3): mles (26.2%) verge ge of 42.2, use the clssifiction No APEC. We determined the dimeters perforting veins preopertive rnge minimum of 2.60 mm nd mximum of 3.60, rnge postopertive nd minimum of 2.60 mm mximum of With the test exct Stoic Fisher the vlue is obtined exct significnce of Conclusions: Our results re similr to those reported in the literture s for tht the indequcy of veins perfortes ssocites with more frequency to superficil reflux tht to ltertions of the deep veined system. Key words: Perforting veins, reflux, dimeter. INTRODUCCIÓN Figur 1. Úlcer venos. L sfenectomí myor con flebectomís produce cmbios en el flujo de ls vens perforntes incompetentes hst volverls un estdo nátomo-funcionl prácticmente norml. Definición Enfermedd Venos Crónic: Función norml del sistem venoso cusdo por competenci vlvulr con o sin obstrucción venos socid. 1 L enfermedd venos crónic represent un problem de slud públic. L Sociedd Interncionl de Flebologí, define l enfermedd venos crónic como los cmbios producidos en ls extremiddes inferiores resultdo de l hipertensión venos prolongd, con inclusión entre ellos, de l pigmentción, el eccem (6, 000, 000 de persons) y ls úlcers (500, 000, 4%). Es un enfermedd de evolución crónic de grn prevlenci (35%) y con importntes implicciones socioeconómics, debido l número de bjs lborles (un millón por ño, pérdid de 4.6 millones dí-trbjo), ingresos hospitlrios y trtmientos requeridos (Figur 1). 2 Ls vens perforntes penetrn l fsci sfen y conectn el sistem venoso profundo con el sistem de l sfen (sistem superficil), se mencionn por primer vez en 1803 por el ruso ntomist Von Loder, su función hemodinámic sigue siendo controversil. Hy estudios que firmn que ls vens perforntes incompetentes contribuyen poco l hipertensión venos mbultori, otros estudios sugieren que l blción de ls perforntes insuficientes se soci con mrcd mejorí clínic y hemodinámic. L importnci de l hemodinámic de ls vens perforntes insuficientes dependerá de l grvedd de l insuficienci venos concomitnte. 3 Términos como síndrome postrombótico, insuficienci venos profund e insuficienci de vens perforntes, se hn convertido en sinónimo de complicciones, por lo que uno de estos problems h llevdo relizr como trtmiento l interrupción de ls vens perforntes. Los recientes estudios muestrn que el reflujo venoso superficil se encuentr con frecuenci en pcientes que presentn complicciones de l enfermedd. 4 L cirugí endoscópic subfcil de perforntes (SEPS), tiene l condición de ser un técnic quirúrgic estblecid, el procedimiento h demostrdo ser seguro y superior en contrste con otrs técnics quirúrgics estblecids, ctulmente en desuso (procedimiento de Linton) en términos de ls complicciones y estnci intrhospitlri; sin embrgo, los beneficios de l SEPS por encim de los de l cirugí de sfen myor (sfenectomí) no se hn demostrdo, por lo que ls indicciones de l interrupción de vens perforntes son todví indefinids 5 L errdicción totl del reflujo de ls vens perforntes, depende de l bolición de todos los sitios principles de reflujo venoso tnto superficil y sistem profundo, l sfenectomi h demostrdo l corrección fisiológic de ls vens perforntes insuficientes en pcientes sin reflujo en el sistem venoso profundo. 5

3 98 González RMA y cols. Sfenectomí myor con flebectomís. Rev v Mex Angiol l 2010; 38(3): L evolución de l ecogrfí dúplex/color en el decenio de 1990 hn proporciondo medios pr un informción precis, reproducible y clr pr un evlución de l presenci o usenci de reflujo y su extensión ntómic. 3 El interés en l cirugí de vens perforntes insuficientes h despertdo por l cpcidd de loclizr con precisión ls perforntes medinte l ecogrfí dúplex, demás se puede determinr el número, ls crcterístics de flujo y el diámetro de ls vens perforntes. 6 El reflujo de vens perforntes se define como un ven perfornte que permite y se un flujo hci el exterior o de un flujo bidireccionl tnto distl y proximl myor 0.5 s (Figur 2). 7 L cirugí venos superficil (sfenectomí y flebectomís) sigue siendo el trtmiento estándr pr l enfermedd venos crónic, est cirugí tiene efecto profundo sobre l hemodinámic de l piern, quellos segmentos que no estén específicmente implicdos en l cirugí (vens perforntes y sistem venoso profundo) pueden invertir su incompetenci venos cundo el totl de l sobrecrg de l piern es recudid medinte l sfenectomi. 8 MÉTODOS Se incluyeron un totl de 65 pcientes del Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, del Servicio de Angiologí y Cirugí Vsculr, en el periodo de bril de 2007 febrero de Se registrron vribles demográfics y clínics como son edd, sexo, reflujo en sistem superficil, número, segmento de perforntes y diámetro de vens perforntes. Se relizó estudio Doppler dúplex venoso del miembro pélvico en form preopertori y postopertori describiendo el tipo de flujo identificdo en ls vens perforntes insuficientes registrds previ l cirugí. Se relizó un estudio longitudinl, prospectivo, en poblción derechohbiente en el Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, ISSSTE, con lgún grdo de enfermedd venos crónic, con insuficienci de vens perforntes socid reflujo de sistem venoso superficil, postoperdos de sfenectomí myor con o sin flebectomís. Criterios de inclusión Pcientes de mbos sexos. Edd de ños. Pcientes con insuficienci venos de sistem superficil. Postoperdos de sfenectomí myor con o sin flebectomís. Insuficienci de vens perforntes. Culquier etp de enfermedd venos crónic CEAP (Figur 3). Criterios de exclusión Pcientes dibéticos, hipertensos, nefrópts, con enfermedd pulmonr obstructiv crónic, con histori de trombosis venos profund, tromboflebitis, ntecedente de cirugí de vens perforntes, embrzds, enfermedd vsculr periféric, insuficienci crdic congestiv, isquemi miocárdic, linfedem, histori de vsculitis, enfermeddes del tejido conectivo, escleroterpi, tipo de ven perfornte socid insuficienci venos profund. Figur 2. Reflujo en ven perfornte mniobr de Vlslv. Figur 3. Vens perforntes.

4 González RMA y cols. Sfenectomí myor con flebectomís. Rev v Mex Angiol g i l 2010; 38(3): Criterios de eliminción Pcientes que presenten trombosis venos profund durnte el seguimiento, infrto gudo l miocrdio, embrzo, insuficienci rteril gud de miembros pélvicos. Grupo problem Pcientes con trombosis venos profund. Tipo de ven perfornte socid insuficienci venos profund. Pcientes que no llevrn cbo ls medids de higiene venos. Se relizó un estudio piloto con 20 pcientes, pr clculr el tmño de l muestr se determinó l diferenci de medis en relción los diámetros de ls vens perforntes entre l primer y segund medición sí como l Desvición Estándr en relción con el diámetro de l ven perfornte. Se utilizó l siguiente fórmul: n = [Z lf - Z bet] Desvición Estándr M1 - M0 El resultdo de est prueb determinó 29 pcientes. Nuestro estudio contempló l inclusión de 65 pcientes. Se comprron los hllzgos ultrsonográficos en el grupo de estudio, relizándose un cohorte, por lo que se dividen en mediciones preopertorios y postopertoris de vens perforntes, el sistem estdístico utilizdo fue SPSS versión 12, l prueb estdístic utilizd fue T pred, pr determinr l diferenci estdístic en un mismo grupo, se determinó riesgo reltivo, sí como l prueb exct de Fisher. RESULTADOS Durnte un periodo de dos ños, de form prospectiv, fueron evludos 65 pcientes, en poblción derechohbiente en el Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, ISSSTE, con lgún grdo de enfermedd venos crónic, con insuficienci de vens perforntes socid reflujo de sistem venoso superficil, postoperdos de sfenectomí myor con o sin flebectomís. L distribución fue de 48 pcientes del sexo femenino (73.8%) y 17 del sexo msculino (26.2%), de form prospectiv, con medi de edd de 42.2 ños, en 36 pcientes (55.4%) se relizó sfenectomí unilterl y en 29 (44.6%) sfenectomí unilterl más flebectomí; se utilizó l clsificción CEAP pr determinr l etp clínic en que se encontrb Figur 4. Úlcer cictrizd. cd uno de los pcientes: 43 (66.2%) en etp C2, nueve (13.8%) en C3, cutro (6.2%) en C5 y siete (10.8%) en C6. Se determinó reflujo en vens perforntes en piern medinte l relizción de ultrsonido Doppler dúplex venoso en 60 pcientes (92.3%). Se relizó ultrsonogrfí Doppler dúplex venoso de control ls 24 hors del postopertorio identificndo reflujo en 10 pcientes (15.2%). De los pcientes en etp C6, cinco presentron cictrizción de l úlcer (7.7%) en un periodo de cutro semns proximdmente (Figur 4). De los pcientes con úlcer que no cictrizron (3.1%) presentron reducción en el diámetro de l lesión 2 cm de diámetro l finl del seguimiento. Se determinó el diámetro preopertorio de ls vens perforntes obteniendo un rngo mínimo de 2.60 y un máximo de 3.60 y en el postopertorio se identificó un rngo mínimo de 2.60 y un máximo de 3.30 (Figur 5). Se relizó un cohorte preopertori y postopertori en relción l diámetro de ls vens perforntes y se obtuvo un diferenci de medis entre el diámetro preopertorio de y diámetro postopertorio de con 95% de intervlo de confinz pr l diferenci, por lo que significncí estdístic result de Con l prueb estdístic exct de Fisher se obtiene un vlor de de significnci exct. Se reliz estimción de riesgo reltivo en relción l diámetro preopertorio y postopertorio de ls vens perforntes incompetentes obteniéndose un vlor de 2.40, pr un intervlo de confinz 95% con límite inferior de y límite superior de (Figur 6).

5 100 González RMA y cols. Sfenectomí myor con flebectomís. Rev v Mex Angiol l 2010; 38(3): Válidos Válidos DISCUSIÓN 20 Con el ctul nivel de conocimiento sobre l etioptogeni, el vnce de los recursos propedéuticos y el grn rsenl terpéutico disponible en nuestro Figur 6. Diámetro postopertorio Totl Totl 11 Figur 5. Diámetro preopertorio de perforntes medio es inceptble permitir l evolución de l enfermedd venos crónic hci los cudros más grves, crcterizdos por ulcerciones extenss, lipodermtoesclerosis, hiperpigmentción e incpcidd funcionl. Se debe promover el uso de ls medids de higiene venos, relizr un evlución decud de l enfermedd venos crónic y controlr quirúrgicmente el reflujo venoso que desencden l hipertensión venos. En nuestro estudio se relizó sfenectomí y flebectomí según l presentción clínic de cd pciente identificndo reflujo de vens perforntes; en l evlución posopertori se identific que el procedimiento quirúrgico, sfenectomí y flebectomí producen efectos hemodinámicos, y que observmos conversión del flujo bidireccionl preopertorio unidireccionl postopertorio cundo el totl de l hipertensión venos superficil es bolido. CONCLUSIONES Nuestros resultdos son similres los reportdos en l litertur en cunto que l insuficienci de vens perforntes se soci con myor frecuenci reflujo superficil que lterciones del sistem venoso profundo. Considermos, sin embrgo, que nuestros resultdos no son concluyentes y que se requieren seguimientos más prolongdos, pr determinr el porcentje de recidiv, sí como un myor número de pcientes. AGRADECIMIENTOS Agrdecemos ls utoriddes del Hospitl Regionl Lic. Adolfo López Mteos, por ls oportuniddes brindds pr relizr este trbjo. Grcis nuestros médicos dscritos nuestro jefe de servicio por el poyo recibido. REFERENCIAS 1. Rutherford. Cirugí Vsculr. 6 Ed. Espñ: Editoril Elsevier; Cp. 146, 154, 155, Medicine nov 2004; 25: Delis KT, et.l. Prevlence nd distribution of incompetent perforting veins in chronic venous insufficiency. J Vsc Surg 1998; 28(5): Myers KA, et l. Duplex ultrsonogrphy scnning for chronic venous disese: Ptterns of venous reflux. J Vsc Surg 1995; 21(4): Wesley PS, et l. Most incompetent clf perforting veins re found in ssocition with superficil venous reflux. J Vsc Surg 2001; 34(5):

6 González RMA y cols. Sfenectomí myor con flebectomís. Rev v Mex Angiol g i l 2010; 38(3): Wesley PS, et l. The reltionship between the number, competence nd dimeter of medil clf perforting veins nd the clinicl sttus in helthy subjects nd ptients with lower-limb venous disese. J Vsc Surg 2000; 32(1): André M, Vn Rij, et l. A prospective study of the fte of venous leg perfortors fter vricose vein surgery. J Vsc Surg 2005; 42(6): Len Blomgren MD, et.l. Chnges in superficil nd perforting vein reflux fter vricose vein surgery. J Vsc Surg 2005; 42(2): Delis KT, et l. Perfortor vein incompetence in chronic venous disese: A multivrite regression nlysis model. J Vsc Surg 2004; 40(4): Correspondenci: Dr Miguel Ángel González Ruiz Tecoh No. 68, Col. Pedregl de Sn Nicolás, Dele. Tllpn, C.P , México, D.F. Tel.: Cel