Cambios en la elevación posterior corneal en pacientes sometidos a LASEK

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1 medigrphic Artemis en líne Artículo originl REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, S.S. Vol. 70, Núm. 1 Ene.-Mr pp Cmbios en l elevción posterior cornel en pcientes sometidos LASEK Betriz Alvrdo-Cstillo,* Letici Vázquez-My* RESUMEN Objetivo: Determinr el cmbio en l elevción de l superficie cornel posterior (ESCP) en pcientes sometidos láser sistido por quertectomí subepitelil (LASEK). Mteril y métodos: 44 ojos (22 pcientes) fueron sometidos LASEK. Se determinó gudez visul no corregid, equivlente esférico, presión introculr y pquimetrí (grosor cornel) ntes, ls tres semns, tres y cutro meses de l cirugí. Los cmbios en l elevción de l superficie cornel posterior fueron determindos usndo el mp de diferenci de Orbscn II (B & L), considerndo l medición centrl ls tres semns, tres y cutro meses. Con nálisis de regresión múltiple, vlormos dichos cmbios con l pquimetrí, blción totl, colchón residul y presión introculr. Resultdos: El promedio de l diferenci en l elevción posterior medid centrlmente ls tres semns fue de μm, los tres meses de μm y los cutro meses de μm, con un disminución significtiv trvés del tiempo (p < 0.01). Se encontró que el colchón residul está significtivmente correlciondo con l elevción de l superficie cornel posterior (p < 0.05). Conclusiones: El LASEK induce umento en l elevción posterior de l córne, el cul es myor durnte ls primers semns posopertoris con decremento posterior. Plbrs clve: Láser sistido por quertectomí superficil, LASEK, elevción posterior, superficie cornel posterior. ABSTRACT Purpose: To evlute the forwrd shift of the posterior cornel surfce fter Lser-ssisted Subepithelil Kertectomy (LASEK). Mteril nd methods: Forty-four eyes (twenty two ptients) tht underwent LASEK were reviewed prospectively. The uncorrected visul cuity, sphericl equivlent, introculr pressure (IOP) nd pchymetry were obtined prior to surgery nd 3 weeks, 3 nd 4 months fter. The chnge in the elevtion of the posterior cornel surfce ws ssessed using the difference mp of n Orbscn II ( B & L), considering the centrl mesures t 3 weeks, 3 nd 4 months. Stepwise regression ws used to ssess the chnges with the pchymetry, microns of bltion, residul cornel thickness nd IOP. Results: The posterior cornel surfce displyed men forwrd shift of μm t 3 weeks fter LASEK, μm t 3 months nd μm t 4 months, with significnt reduction depending on the time course (p < 0.01). A sttisticlly significnt correltion ws found between the residul cornel bed thickness nd the forwrd shift of the corne (p < 0.05). Conclusions: LASEK induced forwrd shift of the posterior cornel surfce erly postopertively tht grdully reduces. Key words: Lser-ssisted subepthelil kertectomy, LASEK, forwrd shift, posterior cornel surfce. INTRODUCCIÓN El láser in situ kertomileusis (LASIK), l quertectomí fotorrefrctiv (PRK) y el láser sistido por quertectomí subepitelil (LASEK) hn demostrdo ser trtmientos refrctivos útiles pr l corrección de * Servicio de Córne y Cirugí Refrctiv. Hospitl Generl de México. l miopí. 1,2 Sin embrgo, esos procedimientos dn por resultdo un inevitble substrcción del estrom y pérdid de l integridd de l cp de Bowmn. 3 Estudios relizdos pr vlorr los cmbios posteriores l plicción de láser excimer nivel de l superficie posterior de l córne hn demostrdo un umento en l elevción posterior, unque ést no se fectd directmente por el procedimiento quirúrgico. 4-6 El incremento en l elevción de l superficie cornel posterior se h relciondo con el grosor cor- 12 Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1): 12-17

2 nel residul y el porcentje de blción del grosor cornel totl 7-9 y tmbién con protrusión de l superficie cornel nterior. 10 Estudios relizdos con el fin de determinr los cmbios en l superficie cornel posterior en pcientes sometidos PRK, LASIK y LASEK hn vlordo l evolución que present l elevción de l superficie cornel posterior respecto l tiempo; en ellos se h demostrdo myor elevción en ls primers semns posopertoris 11 y, unque esos estudios coinciden respecto l periodo en que se present un myor elevción, difieren en cunto l progresión que present; mientrs unos señln umento progresivo hst los seis meses posopertorios con estncmiento posterior, otros refieren regresión de l elevción posterior durnte los dos primeros meses postrtmiento con estbilidd los dos ños de seguimiento. 6,11 Relizmos un estudio prospectivo pr vlorr l elevción de l superficie cornel posterior (ESCP) con respecto l tiempo en pcientes sometidos LA- SEK y se determinó su socición con sexo, edd, equivlente esférico, grosor cornel preopertorio, grosor cornel residul, blción y presión introculr. MATERIAL Y MÉTODOS Se vlorron todos los pcientes sometidos cirugí refrctiv con procedimiento refrctivo tipo LASEK en el Hospitl Generl de México en el periodo comprendido de mrzo del 2006 julio del Fueron vlordos todos quellos pcientes que desebn ser sometidos cirugí refrctiv y se determinron quellos que, por refrcciones bjs o grosor cornel, fuern cndidtos procedimiento LASEK. Fueron excluidos pcientes con quertocono, ptologí oculr previ, presión introculr elevd o cirugí oculr previ. A los pcientes se les relizó estudio oftlmológico completo que incluyó: gudez visul, gudez visul mejor corregid, refrcción, explorción del segmento nterior en l lámpr de hendidur, tonometrí, pquimetrí, fondo de ojo, topogrfí (Orbscn II), en el preopertorio y ls tres semns, tres meses y cutro meses posteriores cirugí. Se explicó el procedimiento y los pcientes firmron crt de consentimiento informdo. El procedimiento LASEK se relizó crendo el flp epitelil con yud de etnol l 20% por 20 segundos. Se utilizó un láser excimer Schwind ESIRIS scnning spot lser (Schwind Eye- Tech-Solutions) con los siguientes prámetros: longitud de ond de 193 nm, energí 20 mj, densidd de energí 800 mj/cm 2, durción del pulso 8 ns, frecuenci del pulso 200 Hz. En quellos pcientes cuy blción fuer myor de 80 μm, se plicó mitomicin l 0.02%, durnte 20 segundos. Todos los pcientes recibieron el siguiente trtmiento posopertorio: tobrmicin más dexmetson por cinco dís cd cutro hors y posteriormente fluorometolon y diclofenco cd ocho hors por un mes, el segundo mes cd 12 hors y el tercer mes cd 24 hors, sí como hiluronto de sodio cd cutro hors durnte los primeros tres meses y después de cuerdo ls necesiddes del pciente. Los cmbios en l elevción posterior fueron vlordos usndo el mp de diferenci de Orbscn II, generdos desde el mp de elevción preopertorio y los subsecuentes posopertorios (Figur 1). Pr l lineción de l superficie se utilizó l zon de juste nulr 3 mm de l periferi, sumiendo que dich zon no se fectó por el procedimiento quirúrgico. Se relizron dos mediciones, un en el centro de l córne y otr más en el punto más elevdo encontrdo en los 6 mm centrles. Los dtos de l elevción posterior centrl y máxim trvés del tiempo se nlizron medinte un prueb de ANOVA de un ví. Ls diferencis específics se nlizron medinte un nálisis de Tukey. Se relizó un nálisis de regresión múltiple pr investigr l relción entre ls vribles en estudio y l elevción posterior de l córne después de l cirugí LASEK. Pr el nálisis estdístico se utilizó el progrm Sttistic 7.0. Los vlores p < 0.05 fueron considerdos estdísticmente significtivos. Figur 1. Mp de l diferenci de elevción posterior de l superficie posterior cornel obtenido del Orbscn II, generdos desde el mp de elevción preopertorio y subsecuente posopertorio. Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1):

3 RESULTADOS Fueron evludos 44 ojos de 22 pcientes que fueron sometidos procedimiento LASEK. El cudro I muestr ls crcterístics demográfics, dtos preopertorios y quirúrgicos. Todos los procedimientos fueron exitosos y no hubo complicciones quirúrgics. En el posopertorio sólo dos pcientes presentron opcidd subepitelil (hze) grdo 1, el cul se controló con esteroides y en tres pcientes hubo un discreto umento trnsitorio de PIO, uno ls tres semns y otros dos los tres meses, se indicó mnejo hipotensor y suspensión de esteroides. El procedimiento quirúrgico redujo el equivlente esférico de D ± D ± los tres meses y D ± los cutro meses de seguimiento. Todos los pcientes presentron mejorí visul, l cul no presentó diferenci estdísticmente significtiv con respecto l preopertori mejor corregid, como se observ en l figur 2. Agudez visul PreQx PreMC PosQx PosMC Determinción Figur 2. Gráfic comprtiv entre l gudez visul preopertori (PreQx), l gudez visul preopertori mejor corregid (PreMC), l gudez visul posopertori (PosQx) y l gudez visul posopertori mejor corregid (PosMC). DEPC ( m) semns 3 meses 4 meses Tiempo Figur 3. Diferenci de l elevción posterior centrl (DEPC) trvés del tiempo. Los dtos son medi e intervlo de confinz l 95 %. Letrs diferentes representn diferencis significtivs p < El promedio de l diferenci centrl de l elevción posterior se comportó como sigue: l tercer semn fue de μm con un error estándr de 2.78, los tres meses de μm con un error estándr de 2.08 y los cutro meses de μm con un error estándr de L diferenci de l medid de l elevción posterior tomd en el punto máximo (dentro de los 6 mm centrles) se comportó como sigue: ls tres semns ESTE DOCUMENTO μm con error estándr ES ELABORADO de 3.76, los POR tres MEDImeses GRAPHIC de μm con error estándr de 3.18 y los cutro meses μm con error estándr de Los dtos de l diferenci posterior centrl y máxim trvés del tiempo se nlizron medinte un prueb de ANOVA de un ví. Ls diferencis específics se nlizron medinte un nálisis de Tukey. Se encontrron diferencis significtivs en l elevción de l superficie cornel posterior lo lrgo del tiempo p < 0.05 (F 2,129 = , p = ). Al comprr con Tukey, sólo se encontrron diferencis entre l elevción ls tres semns y los cutro meses p = (Figur 3). b b Cudro I. Dtos demográficos y quirúrgicos de los pcientes sometidos láser sistido por quertectomí subepitelil (LASEK). Prámetros Promedio Rngo Desvición estándr Relción hombre:mujer 11:11 Edd (ños) Equivlente esférico (D) Presión introculr (mm Hg) Pquimetrí (μm) Cntidd de blción (μm) Grosor cornel residul (μm) Porcentje de blción del grosor cornel totl Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1): 12-17

4 No se encontrron diferencis significtivs en l elevción posterior máxim lo lrgo del tiempo p > 0.05 (F 2,129 = , p = ); sin embrgo, se observ l mism tendenci de los dtos hci un reducción (Figur 4). Se relizó un nálisis de regresión múltiple pr investigr l relción entre ls vribles en estudio y l elevción posterior de l córne después de l cirugí LA- SEK. Ls vribles preopertoris y quirúrgics estudids incluyeron sexo, edd, equivlente esférico, grosor DEPM ( m) semns 3 meses 4 meses Tiempo Figur 4. Diferenci de l elevción posterior máxim trvés del tiempo (DEPM). Los dtos son medi e intervlo de confinz l 95%. cornel preopertorio, presión introculr preopertori, cntidd de blción (μm) y grosor cornel residul. Debido que el equivlente esférico está correlciondo inversmente con l blción (r = , p < ) y directmente l grosor cornel residul (r = , p < 0.001), se excluyó de l regresión múltiple, y considerndo que: grosor cornel residul = blción + grosor cornel residul, se decidió quitr l blción (μm), dejndo pr el nálisis grosor cornel preopertorio y grosor cornel residul. Los resultdos se presentn en el cudro II. L edd y el grosor cornel residul fueron significtivos en el modelo. El modelo se reclculó con sólo ess dos vribles (Cudro III), quedndo de l siguiente mner: Diferenci de l elevción posterior (μm) = (0.252 x edd) (0.624 x colchón residul) Con un R = (p < 0.001, F 2,41 = 12.92). En l figur 5 se observ l correlción del grosor cornel residul con l elevción posterior. DISCUSIÓN Investigciones publicds en los últimos ños hn indicdo resultdos refrctivos y visules fvorbles con el procedimiento tipo LASEK comprbles con los re- Cudro II. Análisis de regresión múltiple pr determinr ls vribles relcionds con el umento en l elevción posterior de l córne.* R = , R² = , R² justd = , F(5,37) = Bet t (37) P Sexo Edd Grosor cornel-pre Grosor residul en micrs PIO-pre *El equivlente esférico y l blción en micrs fueron eliminds del nálisis debido que el primero está correlciondo inversmente con l blción (r = , p < ) y directmente con el grosor cornel residul (r = , p < 0.001) y el grosor cornel residul = blción + colchón residul por lo que dejmos pr el nálisis grosor cornel preopertorio y grosor cornel residul. Cudro III. Análisis de regresión múltiple reclculdo con ls vribles encontrds como relevntes en el umento de l elevción posterior. Vrible Coeficiente Correlción prcil t(41) p Edd Grosor residul en micrs Constnte Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1):

5 Diferencis de elevción posterior Colchón residul ( m) Figur 5. Gráfic de l correlción entre el colchón residul y l diferenci de l elevción posterior los cutro meses. sultdos obtenidos con LASIK y PRK Ls cirugís de superficie (PRK, LASEK) tienen l ventj sobre el LASIK de conservr más tejido, unque en mbos csos tmbién se lter l membrn de Bowmn y el tercio estroml nterior (mbos relevntes en l estbilidd cornel). 15 En el cso del LASIK, el espesor útil desde un punto de vist biomecánico equivle sólo l lecho estroml residul, sin tomr en cuent el grosor del colgjo, y que ls uniones de ls fibrs de colágen de l cictriz del colgjo hci el lecho nunc vuelven tener l cohesión y fuerz de unión iniciles. 16 En vrios estudios se h descrito un incremento subclínico de l elevción posterior cornel después de cirugí refrctiv PRK o LASIK; 5,11,17,18 sin embrgo, no hy muchos que vloren estos cmbios en LASEK. Miyt y colbordores 11 señlron que l myor elevción de l superficie cornel después de PRK se presentb dentro de l primer semn de cirugí. L progresión er más pronuncid entre el primer y el sexto mes, pero con estbilidd hci el sexto mes, demostrndo demás que l elevción posterior de l córne fue myor en quellos ojos con córnes residules delgds. De cuerdo con otro estudio relizdo en pcientes sometidos LASIK, 7 el myor cmbio en l elevción posterior se señl durnte l primer semn de l cirugí, no encontrndo diferenci estdísticmente significtiv entre l elevción preopertori y los vlores posopertorios en los tres meses que duró el estudio. Por l remodelción del epitelio y l interferenci que podrí presentrse l relizr el Orbscn II, decidimos hcer l primer medición ls tres semns, considerndo que ls lterciones en l clidd óptic de l córne pudiern influir en los vlores obtenidos. En nuestr serie encontrmos, l igul que en el estudio de Kim y colbordores, 6 un umento en l elevción posterior durnte ls primers semns después de l cirugí, lo cul disminuye notblemente hci el tercer mes y continú con disminución menos pronuncid hci el curto mes, con un significnci estdístic de l tercer semn l curto mes. No determinmos el momento de estbilidd, y que en l medición del curto mes todví se presentó un decremento progresivo, con tendenci l estbilidd. Ests diferencis en el comportmiento de l superficie cornel posterior con respecto l estudio relizdo por Miyt, 11 pueden deberse que el procedimiento se limitb pcientes con córnes más delgds, dejndo un grosor cornel residul menor. En nuestro estudio, unque los sujetos tuviern un buen grosor cornel preopertorio, si su refrcción er bj, el pciente er sometido LASEK, dejndo colchones posopertorios myores, quizá dndo con esto myor estbilidd en l biomecánic cornel y, por lo tnto, menos tendenci l umento de l elevción posterior. No determinmos momento de estbilidd; sin embrgo, el cmbio registrdo entre el tercer y curto mes posteriores l cirugí fue menor, por lo que considermos que con el tiempo existe un tendenci hci l mism. Est tendenci l estbilidd podrí ser explicd por l respuest l curción de ls herids. Después de l cirugí, los quertocitos dycentes l herid penetrn por el estrom; l finl de l primer semn, l fuerz tensil de l herid se increment por el depósito de colágen, lo que continú hci el tercer y sexto mes; el tejido cictrizl se vuelve más compcto; sin embrgo, l orgnizción de ls fibrs de colágen nunc se restur por completo, motivo por el que l superficie cornel posterior no puede volver los niveles preopertorios. 6 Al igul que en otros estudios, 7-9 encontrmos que el grosor cornel residul está significtivmente correlciondo con l elevción de l superficie cornel posterior y l encontrr el equivlente esférico correlciondo inversmente con l blción y directmente l grosor cornel residul, sí como l deducción de que el grosor cornel residul es igul l blción + colchón residul, podemos considerr que quellos ojos con lt miopí (que requieren un myor blción) y con córnes preopertoris delgds son los que se encuentrn más propensos tener un grosor cornel residul menor y, por lo tnto, los que tienen más posibiliddes de presentr un umento en l elevción posterior de l córne. 16 Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1): 12-17

6 En nuestro estudio, de cuerdo l nálisis estdístico utilizdo, encontrmos como otr vrible correlciond l edd, pero con un vlor crítico cercno l 95%, en términos generles en el borde de ser significtivo, lo cul puede ser determindo por el zr o por l nturlez de los dtos; sin embrgo, tmbién hy que considerr que con el envejecimiento hy un myor entrecruzmiento de fibrs de colágen, con lo que ls propieddes biomecánics del tejido mejorrín, dndo myor estbilidd cornel, siendo esto un posible explicción de l edd como un vrible relciond. L presión introculr preopertori no fue un vrible encontrd como significtiv, pero hy que considerr que los pcientes fueron selecciondos y no se considerron cndidtos quellos que tuviern presión introculr elevd. No podemos dejr de considerr l presión introculr elevd como uno de los fctores que fectn l biomecánic de l córne, por lo que l selección cuiddos de los pcientes que tienen presiones limítrofes y el control de l mism en el posopertorio debe considerrse importnte pr disminuir l probbilidd de elevción de l superficie cornel posterior. CONCLUSIONES El procedimiento refrctivo LASEK induce un umento en l elevción posterior de l córne de form temprn, el cul tiene un regresión progresiv con el tiempo, requiriendo hcer un estudio con myor seguimiento pr determinr el momento de estbilidd. El conocer el comportmiento de l superficie cornel posterior, de cuerdo l procedimiento, sí como los fctores relciondos con dich elevción nos permitirá hcer un mejor selección de los pcientes. El procedimiento refrctivo LASEK es seguro, con pocs posibiliddes de complicción trnsquirúrgic, pero l igul que otros procedimientos refrctivos, induce un umento en l elevción posterior de l córne, secundri l cmbio en l biomecánic cornel. BIBLIOGRAFÍA 1. Autrt R, Rehurek J. Lser ssisted subepithelil kertectomy for myopi: Two-yer follow-up. J Ctrct Refrct Surg 2003; 29: Slz JJ, Mguen E, Nesburn AB et l. A two yer experience with excimer lser photorefrctive kertectomy for myopi. Ophthlmology 1993; 100: Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific rchitecture of the nterior strom ccounts for mintennce of cornel curvture. Br J Ophthlmol 2001; 85: Tw M, Roberts C, Mhmoud A, Chng J. Response of the posterior cornel surfce to lser in situ kertomileusis for myopi. J Ctrct Refrct Surg 2005; 31: Nroo SA, Chrln W. Chnges in posterior cornel curvture fter photorefrctive kertectomy. J Ctrct Refrct Surg 2000; 26: Kim H, Kim HJ, Joo CK. Comprison of forwrd shift of posterior cornel surfce fter opertion between LASIK nd LASEK. Ophthlmologic 2006; 220: Lee D-H, Seo S, Jeong KW et l. Erly sptil chnges in the posterior cornel surfce fter lser in situ kertomileusis. J Ctrct Refrct Surg 2003; 29: Wng Z, Chen J, Yng B. Posterior cornel surfce topogrphic chnges fter lser in situ kertomileusis re relted to residul cornel bed thickness. Ophthlmology 1999; 106: Bek T, Lee K, Kgy F, Tomidokoro A, Amno S, Oshik T. Fctors ffecting the forwrd shift of posterior cornel surfce fter lser in situ kertomileusis. Ophthlmology 2001; 108: Kmiy K, Oshik T, Amno S, Tkhshi T, Tokung T, Miyt K. Influence of excimer lser photorefrctive kertectomy on the posterior cornel surfce. J Ctrct Refrct Surg 2000; 26: Miyt K, Kmiy K, Tkhshi T, Tnbe T et l. Time course of chnges in cornel forwrd shift After Excimer Lser Photorefrctive Kertectomy. Arch Ophthlmol 2002; 120: Clringbold TV. Lsser-ssisted subepithelil kertectomy for low to moderte myopi. J Ctrct Refrct Surg 2001; 27: Rouweyh RM, Ching AZ, Mitr S, Phillips CB, Yee RW. Lser epithelil kertomileusis for myopi with the utonomus lser. J Refrct Surg 2002; 18: O Brrt D, Al-Attr M, Hussein B et l. Lser subepithelil kertomileusis for the correction of high myopi with the Schwind ESIRIS Scnning Spot Lser. J Refrct Surg 2006; 22: Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific rchitecture of the nterior strom ccounts for mintennce of cornel curvture. Br J Ophthlmol 2001; 85: Rumelt S, Cohen I, Skndrni P, Delre Y, Ben Shul Y Rehny U. Ultrstructure of the lmellr corne wound fter lser in situ kertomileusis in humn eye. J Ctrct Refrct Surg 2001; 27: Seitz B, Torres F, Lngenbuchner A et l. Posterior cornel curvture chnges fter myopic lser in situ kertomileusis. Ophthlmology 2001; 108: Bck TM, Lee KH, Kyg F et l. Fctors ffecting the forwrd shift of posterior cornel surfce fter lser in situ kertomileusis. Ophthlmology 2001; 108: Torres RM, Meryo-Lloves J. Glvis Jrmillo MA. Biomecánic de l córne. Arch Soc Esp Oftlmol 2005; 80: Correspondenci: Dr. Betriz Alvrdo-Cstillo Hospitl Generl de México Servicio de Córne y Cirugí Refrctiv Dr. Blmis 148 Col. Doctores México, D.F. Tel: ext E-mil: betty_10779@yhoo.com Rev Med Hosp Gen Mex 2007; 70 (1):