CONTRIBUCIÓN ORIGINAL

Transcripción

1 68 CONTRIBUCIÓN ORIGINAL Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte 30 dís en sujetos con infrto cerebrl gudo: Resultdos del Registro Ncionl Mexicno de Enfermedd Vsculr Cerebrl (Estudio RENAMEVASC) Murillo-Bonill Luis Mnuel,* Lizol-Hernández Jime, Lepe-Cmeros Lucí, Ruiz-Sndovl José L, Chiquete Erwin, León-Jiménez Crolin, Aruz Antonio, Villrrel-Creg Jorge, Rngel-Guerr Ricrdo,** Bringrrementerí Fernndo, Cntú-Brito Crlos, los investigdores del estudio RENAMEVASC *Fcultd de Medicin Universidd Autónom de Gudljr. Instituto Pnvsculr de Occidente. Deprtmento de Neurologí (JL Ruiz-Sndovl) y de Medicin Intern (E Chiquete), Hospitl Civil de Gudljr Fry Antonio Alclde, Gudljr. Deprtmento de Neurologí, Hospitl Vlentín Gómez Frís, Zpopn. Clínic de Enfermedd Cerebrovsculr, Instituto Ncionl de Neurologí y Neurocirugí, Ciudd de México. Deprtmento de Neurologí, Hospitl Generl de Culicán, Culicán. **Servicio de Neurologí, Hospitl Universitrio de Nuevo León, Monterrey. Deprtmento de Neurologí; Hospitl Ángeles de Querétro, Querétro. Deprtmento de Neurologí, Instituto Ncionl de Ciencis Médics y Nutrición Slvdor Zubirán, Ciudd de México. Revist Mexicn de Neurocienci Mrzo-Abril, 2011; 12(2): INTRODUCCIÓN Ls enfermeddes vsculres cerebrles (EVC) con 10 millones de defunciones nules representn l segund cus de muerte nivel mundil sólo después de l crdioptí isquémic. 1 Un grn problem es que 85% de ls defunciones tribuids EVC nivel mundil se producen en píses en vís de desrrollo como México. 2 Además de ser considerd enfermedd ctstrófic por l Orgnizción Mundil de l Slud (OMS), ls EVC representn l primer cus de discpcidd nivel mundil, trduciéndose en pérdid de dís de ctividd de vid diri y en pérdids económics que llegn hst los 4.4 billo- RESUMEN Introducción: L enfermedd vsculr cerebrl (EVC) represent l segund cus de muerte nivel mundil y hst 85% de ls defunciones tribuids EVC se producen en píses en vís de desrrollo como México. Objetivo: Determinr los fctores predictivos de ml pronóstico o muerte corto plzo en pcientes con infrto cerebrl gudo en México. Pcientes y métodos: Del REgistro NAcionl Mexicno de Enfermedd VASculr Cerebrl (RENAMEVASC), se nlizron 891 pcientes con infrto cerebrl gudo que recibieron tención hospitlri. Los pcientes se clsificron como csos (n = 367) si en l evlución los 30 dís tenín 4 6 puntos en l escl de Rnkin (discpcidd grve o defunción) y como controles (n = 524) los pcientes con 0 3 puntos (evolución fvorble). Entre los grupos se comprron vribles demográfics, clínics, rdiológics y complicciones hospitlris. Resultdos: L ts de csos ftles fue de 19.6% y l discpcidd grve de 21.5%. De ls vribles incluids, ls que resultron socids ml pronóstico funcionl/muerte fueron: infrto hemisférico (OR 14.4; p < 0.001), complicciones hospitlris [rritmi crdic (OR 12.7; p = 0.03) y neumoní (4.6; p = 0.001)], ingreso terpi intensiv (OR 4.6; p = 0.002). Conclusiones: El 40% de los pcientes tuvieron Predictive fctors ssocited to functionl disbility nd deth t 30 dys in ptients with cute ischemic stroke: Results from the RENAMEVASC Study ABSTRACT Bckground: Cerebrovsculr diseses re the second cuse of deth worldwide nd 85% of deths occurred in developing countries s Mexico. Objective: To determine the predictive fctors ssocited to short-term poor outcome or deth in ptients with cute ischemic stroke in Mexico. Ptients nd methods: From the RENAMEVASC registry (by the Spnish eponym: REgistro NAcionl Mexicno de Enfermedd VASculr Cerebrl), we nlyzed 891 ptients with cute ischemic stroke requiring hospitl cre. Ptients were clssified s cses (n367) when clinicl outcome t 30 dys showed Rnkin score of 4-6 (severe disbility or deth) nd s Controls (n = 524) when they hd Rnkin score of 0-3 (good outcome). Demogrphics, clinicl, rdiogrphic, nd hospitl complictions vribles were compred between both groups. Results: Cse ftlity rte ws 19.6% nd severe disbility ws observed in 21.5% of cses. Vribles tht were ssocited to poor outcome or deth included: hemispheric infrction (OR 14.4; p < 0.001), medicl hospitl complictions [crdic rrhythmi (OR 12.7;

2 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte 69 evolución muy desfvorble por discpcidd grve o defunción, siendo los fctores socidos l extensión del infrto cerebrl y ls complicciones médics hospitlris. Plbrs clve: Infrto cerebrl, pronóstico corto plzo, ts de csos ftles. p = 0.03) nd pneumoni (4.6; p = 0.001)], nd dmission to unit cre (OR 4.6; p = 0.002). Conclusions: Forty percent of ptients in this Mexicn popultion hd poor outcome becuse severe disbility or deth, being the min ssocited fctors the extension of cerebrl infrction nd the presence of medicl complictions. Key words: Ischemic stroke, short-term prognosis, cseftlity rte. nes de dólres nulmente (en México no tenemos informción económic). L discpcidd funcionl y mortlidd de ests ptologís son elevds y se presentn desde l etp gud continuándose durnte el seguimiento. En México, l poc informción sobre EVC derivd de registros hospitlrios individules, 3-6 pero no contmos con registros hospitlrios representtivos de l poblción mexicn. El registro mexicno de isquemi cerebrl (PREMIER) mostró un mortlidd 30 dís de 15%, mism que umentó 30% en un ño (Rev Neurol, en prens). El pronóstico del infrto cerebrl depende en grn medid del mecnismo ptofisiológico, l grvedd clínic medid por l escl de los institutos ncionles de slud (NIHSS de sus sigls en inglés) de Estdos Unidos, y l extensión de l lesión, 5 pero desconocemos si otros fctores influyen el pronóstico corto plzo en poblción mexicn. El objetivo principl del estudio es determinr los fctores predictivos de ml pronóstico/muerte 30 dís en un grupo de pcientes con infrto cerebrl en l práctic clínic cotidin en México del REgistro NAcionl Mexicno de Enfermedd VASculr Cerebrl (RENAMEVASC). RENAMEVASC es un registro ncionl y multicéntrico no gubernmentl de csos consecutivos de eventos cerebrovsculres gudos tendidos en centros hospitlrios de México. 3 PACIENTES Y MÉTODOS El proyecto RENAMEVASC se relizó de noviembre de 2002 octubre de 2004 en 25 centros hospitlrios de 3er. nivel loclizdos en 14 estdos de l Repúblic Mexicn. Se reclutron 2,000 pcientes consecutivos con evento cerebrovsculr gudo, en los cules se documentó el evento por neuroimgen (tomogrfí computd y/o resonnci mgnétic). El 51.9% fueron infrtos cerebrles (n = 1,037) o isquemis cerebrles trnsitoris (n = 97). Se utilizó un cuestionrio estructurdo y estndrizdo, el cul fue desrrolldo en conjunto con su mnul opertivo por el comité ejecutivo del registro RENAMEVASC. El cuestionrio contení informción demográfic, fctores de riesgo vsculr, rdiológic, y clínic en relción l dignóstico, clsificción y pronóstico hospitlrio y 30 dís del evento cerebrovsculr del pciente. Se incluyeron l escl de evlución clínic pr clsificr el estdo clínico inicil del infrto cerebrl de los Instituto Ncionles de Slud de los Estdos Unidos, escl NIHSS (por sus sigls en inglés: Ntionl Institutes of Helth Stroke Scle) y l escl modificd de Rnkin (EMR) pr clsificr el pronóstico hospitlrio y los 30 dís. L encuest fue llend por cd investigdor en su centro hospitlrio. Un vez completd l informción los cuestionrios fueron envidos l comité centrl en donde cd cuestionrio fue revisdo por dos investigdores independientes. Los dtos inconsistentes e informción fltnte fueron envidos los investigdores medinte consult pr su corrección. Un vez obtenids ls consults, se ingresron los cuestionrios un bse electrónic pr su nálisis. Pr el presente trbjo fueron selecciondos los 1,134 con isquemi cerebrl. Se excluyeron 133 pcientes que no requirieron de internmiento, 13 pcientes que desrrollron el infrto estndo interndos por otr cus (cirugí, infecciones, etc.), y 97 pcientes con isquemi cerebrl trnsitori debido que estos últimos y hbín sido nlizdos en un publicción previ. 3 L poblción totl pr nálisis fue conformd por 891 pcientes con infrto cerebrl que recibieron tención hospitlri (Figur 1). Pr el nálisis de los fctores predictivos de ml pronóstico/muerte se definió como cso (n = 367) los pcientes que los 30 dís presentbn 4 6 pun-

3 70 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte RENAMEVASC n = 2,000 mostrron p < 0.05 en el modelo multivrible en el nálisis dos cols. Los nálisis se relizron con el progrm estdístico SPSS v15 pr Windows. RESULTADOS Isquemi cerebrl n = 1,134 Hospitlizdos con infrto cerebrl n = 891 ICT n = 97 IC no hospitlizdo n = 133 IC hospitlizdo otrs cuss n = 13 Figur 1. Selección de los pcientes con infrto cerebrl y tención hospitlri que se incluyeron en el nálisis del estudio. tos en l EMR, y como control (n = 524) los pcientes con 0 3 puntos en l EMR. Decidimos incluir Rnkin 3 como buen pronóstico los 30 dís debido que estos pcientes continún mejorndo con rehbilitción físic durnte el siguiente ño. En breve, l EMR v de 0 puntos 6 puntos, siendo 0 l recuperción d integrum y 6 muerte. Ls vribles ctegórics fueron expresds como porcentjes y nlizds con prueb de χ 2, y como medid de socición se utilizó rzón de momios (RM) con sus intervlos de confinz l 95% (IC95%). Ls vribles numérics fueron expresds en medids de tendenci centrl (medi y/o medin) y dispersión (desvición estándr y/o rngos máximos y mínimos) según l distribución de los dtos, y fueron nlizds con prueb de t de Student o Mnn- Whitney, según su distribución. Con ls vribles que obtuvieron p < 0.10 o ls que tuvieron significdo clínico en el nálisis univrible se relizó un nálisis multivrible de regresión logístic con el método Enter. L vrible dependiente fue ml pronóstico/muerte los 30 dís y se considerron significtivs ls vribles que De l poblción totl (n = 891), l ts de csos ftles fue 19.6% (175 defunciones) y l proporción de pcientes grvemente discpcitdos fue de 21.5%. De éstos, 367 csos con ml pronóstico/muerte l medin de edd fue de 73 (17-100) en comprción con 63 ños (14-99) en los 524 controles con buen pronóstico (Figur 2). El 51.2% de los csos y 48.9% de los controles fueron hombres. En l tbl 1 se muestrn ls vribles demográfics. El nlfbetismo fue más frecuente en los csos (39.2 vs. 46.9%, p = 0.006). Asimismo, en este grupo es más frecuente el ntecedente de hipertensión (67.6 vs. 55.7%, p < 0.001), enfermedd rteril periféric (13.6 vs. 8.0%, p = 0.007), enfermedd de dos lechos vsculres (crdioptí isquémic, EVC, enfermedd rteril periféric, culquier combinción) (4.4 vs. 1.3%, p = 0.005), y ntecedente de EVC previo (30.2 vs. 22.1%, p = 0.006) incluyendo infrto cerebrl (IC) previo (19.9 vs. 13.7%, p = 0.014). Fueron más frecuentes los infrtos terotrombóticos (44.4 vs. 24.8%) en los csos, y los lcunres (24.8 y 5.8%) en los controles (p < ). El resto de los subtipos de infrto se distribuyó de mner similr entre grupos (Figur 3). L grvedd del IC se determinó con l escl NIHSS l ingreso hospitlrio. Como er de esperrse, el grupo de csos presentó pcientes más grves [NIHSS Buen pronóstico n= 524 P Ml pronóstico n=367 63(14-99) 73(17-100) Distribución de edd por medin y rngos (ños) Figur 2. Distribución de edd en el grupo de csos con ml pronóstico/ muerte vs. el grupo de bueno pronóstico. Los resultdos están expresdos en medin con rngos máximos y mínimos.

4 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte 71 Tbl 1 Crcterístics demográfics de l poblción de cuerdo con l evolución clínic los 30 dís Vrible Rnkin 0-3 Rnkin 4-6 OR (IC95%) Sig. n = 524(%) n = 367(%) Género Msculino 268 (51.1) 167 (45.5) 0.92 ( ) Femenino 256 (48.9) 200 (54.5) Edd 63 (14-99) 73 (17-100) < Nivel de educción Sin educción 191 (39.2) 158 (46.9) Primri 161 (33.1) 17 (34.7) 0.88 ( ) Medi o superior 135 (27.7) 62 (18.4) 0.56 ( ) Antecedentes fmilires EVC 83 (15.8) 62 (16.9) 1.08 ( ) Crdioptí isquémic 106 (20.2) 66 (18.0) 0.87 ( ) Hipertensión 197 (37.6) 137 (37.7) 0.99 ( ) Dibetes 205 (39.1) 145 (39.5) 1.02 ( ) Dislipidemi 35 (6.7) 24 (6.5) 0.98 ( ) Fctores de riesgo vsculr Hipertensión rteril 292 (55.7) 248 (67.6) 1.66 ( ) < Enf. Arteril periféric 42 (8.0) 50 (13.6) 1.81 ( ) Crdioptí isquémic 54 (10.3) 52 (14.2) 1.44 ( ) Pciente bivsculr 7 (1.3) 16 (4.4) 3.37 ( ) Insuficienci crdic 42 (8.0) 37 (10.1) 1.29 ( ) Dibetes mellitus 167 (31.9) 115 (31.3) 0.98 ( ) Dislipidemi 104 (19.8) 58 (15.8) 0.76 ( ) Tbquismo ctul 127 (24.2) 96 (26.2) 1.11 ( ) Tbquismo previo 64 (12.2) 33 (9.0) 0.71 ( ) Fibrilción uriculr 61 (11.6) 50 (13.6) 1.20 ( ) Iingest de lcohol 86 (16.4) 60 (16.3) 1.00 ( ) Obesidd 128 (24.4) 98 (26.7) 1.13 ( ) Cirugís previs Cirugí myor (tres meses previos) 10 (1.9) 4 (1.1) 0.57 ( ) Procedimientos vsculres 24 (4.6) 19 (5.2) 1.14 ( ) Angioplsti coronri 5 (1.0) 2 (0.5) 0.57 ( ) By pss coronrio 4 (0.8) 4 (1.1) 1.43 ( ) Otr cirugí crdic 10 (1.9) 2 (0.5) 0.28 ( ) Procedimientos crotídeos 4 (0.8) Cirugí vsculr periféric 2 (0.4) 4 (1.1) 2.88 ( ) 0236 Amputción de extremiddes 4 (0.8) 6 (.6) 2.16 ( ) EVC previo 116 (22.1) 111 (30.2) 1.53 ( ) Infrto cerebrl 72 (13.7) 73 (19.9) 1.56 ( ) Isquemi cerebrl trnsitori 41 (7.8) 26 (7.1) 0.91 ( ) Hemorrgi cerebrl 5 (1.0) 8 (2.2) 2.32 ( ) EVC no determindo 14 (2.7) 19 (5.2) 2.01 ( ) puntos (59.2%)], en tnto que el grupo control presentó menor grvedd [NIHSS 8 puntos (52.0%)] (Figur 4) (p < ). Se documentó myor frecuenci de oclusión de l rteri crótid intern (49.5%), cerebrl medi globl (49.9%) y rteri bsilr (6.6%) en los csos, en tnto que en los controles predominó el infrto prcil de l rteri cerebrl medi (67.5%) e infrtos por oclusión de rteris circunferenciles y perforntes rmos de l rteri bsilr (24.8%) (p < ). Aunque 21% de los csos y 19% de los controles recibieron tención hospitlri en ls primers tres hors, muy pocos recibieron trtmiento trombolítico. De los dtos clínicos sólo el deterioro del estdo de lert inicil fue más frecuente en los csos (18%) que en los controles (7%) (p < 0.001). En l tbl 2 se describen ls crcterístics relcionds l estnci hospitlri de los pcientes con y sin ml pronóstico, incluyendo vris vribles relcionds con el dignóstico del infrto, trtmiento médico y comorbiliddes. Se muestr que si bien

5 72 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte % 44.4% Buen pronóstico n = % 27.8% 24.8% 5.2% Ml pronóstico n = % p % 16.0% AT CE IL VNA ND Mecnismo de infrto cerebrl de cuerdo con TOAST 19.0% Figur 3. Distribución de los subtipos de infrto cerebrl según l clsificción TOAST de cuerdo con los grupos de csos y controles. no existen diferencis importntes en cunto presión rteril, l presión de pulso myor o igul 60 mmhg es más frecuente en los csos (53.1 vs. 44.7%, p = 0.018). Los niveles plsmáticos de lipoproteín de lt densidd (p = 0.018), el hemtocrito (p = 0.030) y l concentrción de glucos ern myores en los csos (p < 0.001). Se dicotomizó l concentrción de glucos un vlor de 124 mg/dl y se encontró que 61% de los csos y 45% de los controles tienen glucoss sérics myores de 124 mg/dl (p < 0.001). En comprción con los controles, un myor proporción de csos requirieron internmiento myor o igul siete dís (55 vs. 41%, p < 0.001). De mism form, 22% de los csos y 5% de los controles (p < 0.001) requirieron de tención en l Unidd de Cuiddos Intensivos. Un specto importnte y determinnte en el pronóstico de los pcientes fue l lt frecuenci de complicciones hospitlris en los csos (45 vs. 12%, p < 0.002). De ls complicciones sistémics ls neumonís (34 vs. 5%) y ls rritmis crdics (6 vs. 0.6%) predominron en los csos (p < pr mbs). Ls vribles procedentes del nálisis univrible fueron introducids l modelo de regresión logístic pr determinr l socición con ml pronóstico/ muerte 30 dís. De tods ls vribles incluids, ls que resultron socids ml pronóstico funcionl/ muerte fueron: infrto hemisférico (territorio crotídeo) (OR IC95% , p < 0.001), complicciones hospitlris [rritmi crdic (OR IC95% , p = 0.039) y neumoní (4.64 IC95% , p = 0.001)], ingreso terpi intensiv (4.64 IC95% , p = 0.002). Otrs vribles tmbién socids fueron: estnci hospitlri 7 dís (p = 0.039), l escl de NIHSS 9 14 (p = 0.006) y 15 (p = 0.006), presión de pulso myor de 60 mmhg (p = 0.020), ntecedentes ptológicos [crdioptí isquémic (p = 0.039) e hipertensión (0.002)] y l edd 75 ños (0.003) (Tbl 3). DISCUSIÓN Un grn problem en México es l flt de sistems orgnizdos de slud pr l tención de pcientes con enfermeddes cerebrovsculres, esto conllev un sistem desorgnizdo e ineficiente que erog gstos excesivos, un dignóstico indecudo e incompleto de los mecnismos ptofisiológicos, y un trtmiento indecudo de los pcientes. Más un, los recursos muchs veces son insuficientes y l más de ls veces los hospitles no están equipdos con l herrmient decud pr dignosticr decudmente estos pcientes. L herrmient más útil en México en l myorí de los hospitles continú siendo l tomogrfí computd y l clínic del pciente, fortundmente mbs nos dn prámetros muy importntes pr predecir el pronóstico del pciente sin necesidd de ser expertos en el áre cerebrovsculr. Por esto es de vitl importnci que el médico domine l interpretción de l tomogrfí, sí como l explorción neurológic del pciente con EVC gudo medinte l certificción de l escl de los NIHSS. Pero, demás de l extensión del infrto cerebrl y l escl de los NIHSS l ingreso hospitlrio, tmbién es útil conocer otrs vribles que están socids ml pronóstico/muerte en pcientes con infrto cerebrl. En nuestr poblción de pcientes mexicnos tendidos en centros hospitlrios, l edd de presentción 75 ños, el ntecedente de hipertensión rteril y/o crdioptí isquémic, l presión de pulso 60 mmhg, hospitlizción 7 dís, ingreso UTI, y desrrollo de complicciones hospitlris (neumoní y rritmis crdics), son fctores predictores de ml pronóstico/muerte 30 dís. En otros estudios tmbién se hn documentdo fctores similres que predicen ml pronóstico corto y medino plzo (uno tres ños), estos fctores son: edd, extensión del infrto (circulción nterior totl), y el deterioro de concienci l ingreso hospitlrio. 9 En l primer encuest ncionl isrelit de ictus gudo se encontró que l edd umentb el riesgo de ml pronóstico con un OR de 1.04 (IC95% ), simismo, l extensión del infrto [OR 4.9 (IC95% )], y el deterioro de l concienci [OR 2.9 (IC95% )]. 10 En nuestro registro l edd umentó el riesgo 3.4 veces, y el tmño del infrto de form importnte 14 veces.

6 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte 73 Tbl 2 Crcterístics relcionds con l estnci hospitlri de los pcientes con y sin ml pronóstico. Se representn vribles en relción con el dignóstico del infrto, trtmiento médico y comorbiliddes Vrible Rnkin 0-3 Rnkin 4-6 OR (IC95%) Sig. n = 524(%) n = 367(%) Arribo l hospitl Se desconoce 59 (11.3) 42 (11.4) hors 100 (19.1) 77 (21.0) 0.88 ( ) 4 hors 365 (69.7) 248 (67.6) Síntom inicil Deterioro estdo de lert 38 (7.3) 67 (18.3) 2.86 ( ) < Trstorno de lenguje 105 (20.0) 72 (19.6) 0.97 ( ) Déficit motor 229 (43.7) 144 (39.2) 0.83 ( ) Culquier otro síntom incil 152 (29.0) 84 (22.9) 0.73 ( ) Presentó crisis en l etp gud 40 (7.6) 34 (9.3) 1.24 ( ) Presión rteril l ingreso Sistólic ± ± Distólic 87.1 ± ± Medi ± ± Presión de pulso 60 mmhg 210 (44.7) 182 (53.1) Lbortorio (n=124 vs 61) Colesterol 193 (71-325) 188 (82-323) HDL 41 (10-83) 36 (8-110) LDL 120 (14-237) 112 (34-245) Triglicéridos 147 (28-437) 133 (35-572) Glucos (n = 807) 114 (58-423) 124 (77-519) < Hemtocrito 42 (21-63) 43 (31-58) Plquets 233 ( ) 231 (91-435) Glucos (n = 807) < 124 mg/dl 258 (54.7) 130 (38.8) 1.90 ( ) < > 124 mg/dl 214 (45.3) 205 (61.2) Estnci en UTI 29 (5.5) 82 (22.4) < Estnci hospitlri (dís) 7 (2-48) 8 (1-72) Estnci hospitlri > 7 dís 212 (40.5) 201 (54.8) 1.78 ( ) < Intubción endotrquel 21 (4.0) 132 (36.1) 13.5 ( ) < Complicciones hospitlris 60 (11.5) 166 (45.2) 6.39 ( ) < Neumoní 24 (4.5) 123 (33.5) ( ) < Arritmi crdic 3 (0.6) 21 (5.7) ( ) < Urosepsis 22 (4.2) 48 (13.1) 3.43 ( ) < Trombosis venos/tep 3 (0.6) 14 (3.8) 6.89 ( ) < Otrs complicciones 12 (2.3) 53 (14.4) 7.20 ( ) < Sepsis 4 (0.8) 9 (2.5) Crdiovsculres 8 (1.5) 29 (7.9) Insuficienci renl 0 6 (1.6) Sngrdo de tubo digestivo 0 9 (2.5) El deterioro del estdo de lert tmbién es predictor de ml pronóstico en nuestro registro, presentándose en 7% en los csos y 18% en los controles, pero debido que es un prte de l escl de los NIHSS se consider que en l ctulidd se debe utilizr este constructo pr tener un mejor estimción de riesgo en los pcientes. L escl de los NIHSS entre 9 14 puntos umentó el riesgo 2.7 veces en tnto que escls 15 puntos lo umentron 2.9 veces. En el registro isrelit como en el nuestro, l extensión del infrto fue mejor predictor de ml pronóstico que l escl de los NIHSS. No obstn- te est diferenci, en estudios con resonnci mgnétic cundo se utiliz difusión, l correlción entre mbs vribles es buen, 9 hciendo pensr que son igul de útiles, y lo más importnte es que siempre tendremos primero el resultdo de l escl de los NIHSS que los dtos sólidos de l tomogrfí. En pcientes hipertensos ml controldos l presión de pulso y l presión rteril medi hn demostrdo un incremento de riesgo de infrto cerebrl (OR 1.5 y 2.0 respectivmente). En este estudio publicdo, los pcientes con infrto cerebrl tuvieron un presión de pulso 71 ± 20.6 vs ± 20.0 en el

7 74 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte % Buen pronóstico n = % 32.6% Ml pronóstico n = % P % 59.2% 8 puntos 9 14 puntos 15 puntos Escl de los NIHSS l ingreso hospitlrio Figur 4. Distribución de l escl de los NIHSS de cuerdo con los grupos de csos y controles. Tbl 3 Modelo de regresión logístic método enter. L vrible dependiente es ml pronóstico y muerte 30 dís. Vrible OR (IC95%) Sig. Edd 75 ños 3.38 ( ) Antecedentes Hipertensión 2.90 ( ) Crdioptí isquémic 2.50 ( ) Presión de pulso 60 mmhg 2.06 ( ) NIHSS 9-14 puntos 2.73 ( ) NIHSS 15 puntos 2.90 ( ) Hospitlizción 7 dís 1.90 ( ) Estnci en UTI 4.64 ( ) Complicciones Neumoní 4.64 ( ) Arritmi crdic ( ) Infrto cerebrl hemisférico ( ) < Como covribles se utilizron: género, edd, escolridd, ntecedentes de hipertensión, enfermedd rteril periféric, crdioptí isquémic, dislipidemi, tbquismo previo, infrto cerebrl previo, pérdid del estdo de lert l ingreso, presión de pulso, escl de los NIHSS, concentrción de glucos, hospitlizción myor siete dís, estnci en UCI, neumoní, rritmi crdic, urosepsis, tromboemboli pulmonr, tmño del infrto grupo control, y l presión rteril medi fue de ± 15.2 vs ± 13.6.(11) Nosotros no encontrmos diferencis en l presión rteril medi, pero sí en l presión de pulso. El 53% de los csos vs. 45% de los controles tenín presión de pulso 60 mmhg. Este mrcdor es de grn importnci porque es un form indirect de medir rigidez órtic, el cul es un fctor de riesgo importnte pr infrto cerebrl. L presión de pulso mpli y rigidez órtic son dependientes de l edd, l igul que el infrto cerebrl. 12 Alsnyn, et. l. determinron l presión de pulso en pcientes con infrto cerebrl gudo y encontrron que pcientes con presión de pulso myor de 70 mmhg tenín peor pronóstico y más mortlidd en comprción con pcientes con presión de pulso menor. 13 En Lurent, et l., determinndo rigidez órtic medinte l velocidd de l ond de pulso crótido-femorl, encontrron que por cd umento en 4 m/seg de l velocidd de l ond de pulso por rrib de 12.4 m/seg increment el riesgo de defunción por infrto cerebrl 1.7 veces. 14 L estnci hospitlri prolongd (> 7 dís) h sido considerd como un dto de ml pronóstico. Está socid l mgnitud del infrto, y que en pcientes con escls de NIHSS > 7 puntos se increment l estnci nueve dís, y en pcientes con NIHSS > 16 puntos hst 13 dís o más. 6 En nuestr serie se mostró en el modelo de regresión logístic que l estnci hospitlri > 7 dís es un fctor predictor de ml pronóstico/muerte. Además del ml pronóstico l estnci hospitlri prolongd impct económicmente en el pciente. El 43% de los costos totles del internmiento del pciente son imputdos los dís de estnci hospitlri más que l uso de fármcos u otrs medids. 7 Estudios previos hn demostrdo que ls complicciones hospitlris son un predictor de ml pronóstico corto y lrgo plzo, un siendo corregids durnte el internmiento. 4 Be H-J, et l. reportron un frecuenci de complicciones hospitlris de 27.6% en pcientes con infrto cerebrl, siendo ls infecciones pulmonres ls más frecuentes (10.7%) seguids de infecciones de vís urinris (8.3%). En nuestr serie ls complicciones sistémics se presentron en 25.4% de l poblción, siendo ls infecciones (neumoní y urosepsis) ls más comunes seguids de rritmis crdics. Aunque con diseños diferentes, tnto en el estudio de Be H-J como en el nuestro, es evidente que ls complicciones no neurológics o sistémics hospitlris juegn un ppel muy importnte en el pronóstico de los pcientes con infrto cerebrl. Ls limitntes de este estudio es que hst 30% de los pcientes y tenín el ntecedente de evento cerebrovsculr previo, y esto pudier desvir lguno de los resultdos. Otro punto débil del estudio es que no se considern dtos relciondos con el trtmiento de l fse gud como el uso de trombolíticos, mnejo de ntitrombóticos y procedimientos invsivos como endrterectomí/stent. Esto si bien estmos seguros que puede modificr el resultdo y pronóstico de los pcientes, será nlizdo en otro estudio cundo se compren estos fcto-

8 Rev Mex Neuroci 2011; 12(2): Murillo-Bonill LM, et l. Fctores predictivos de discpcidd funcionl y muerte 75 res de predicción en un poblción más controld (Cohorte) y con seguimiento un ño. Est cohorte es el estudio PREMIER. CONCLUSIÓN Además de l edd, l escl de los NIHSS y l extensión del infrto cerebrl, el ntecedente de hipertensión rteril y/o crdioptí isquémic, l presión de pulso 60 mmhg, l estnci prolongd > 7 dís, l estnci en UTI, y l presenci de complicciones hospitlris como neumoní y rritmis crdics, son fctores predictores de ml pronóstico/muerte 30 dís en pcientes mexicnos con infrto cerebrl en l fse gud. En México se necesit más diestrmiento en l interpretción tomográfic y en l dquisición de hbiliddes pr l relizción de l escl de los NIHSS, pero tmbién hy que estr conscientes de que el pronóstico del pciente depende de muchs otrs vribles que se pueden controlr pr mejorr el pronóstico de éste. Aprender reconocer indicdores de ml pronóstico permitirá estblecer escls de grvedd corto plzo, lo cul será motivo de un siguiente publicción en donde estos indicdores se pliquen l registro mexicno de isquemi cerebrl de México (PREMIER) que es un cohorte con seguimiento un ño, y siguió en orden cronológico l registro RENAMEVASC. REFERENCIAS 1. López AD, et l. Lncet 2006; 367: Johnston SC, Mendis S, Mthers CD. Globl vrition in stroke burden nd mortlity: estimtes from monitoring, sirveillnce, nd modelling. Lncet Neurol 2009; 8: Aruz A, Cntú C, Ruiz-Sndovl JL, Villrrel-Creg J, Bringrrementerí F, Murillo-Bonill L, et l. Pronóstico corto plzo de l isquemi cerebrl trnsitori. Registro multicéntrico de enfermedd vsculr cerebrl en México. Rev Invest Clin 2006; 58: Be HJ, Yoo DS, Lee J, Kim BK, Koo JS, Kwon O, Prk JM. In-hospitl medicl compliction nd long-term mortlity lter ischemic stroke. Stroke 2005; 36: Krieger DW, Demchuk AM, Ksner SE, Juss M, Hntson L. Erly clinicl nd rdiologicl predictors of ftl brin swelling in ischemic stroke. Stroke 1999; 30: Chng K-C, Tseng M-C, Weng H-H, Lin Y-H, Liou C-W, Tn T-Y. Prediction of lenght of sty of first-ever ischemic stroke. Stroke 2002; 33: Diringer MN, Edwrs DF, Mttson DT, Akins PT, Sheedy CW, Hsu CY, Dromerick AW. Predictors of cute hospitl cost for tretment of ischemic stroke in n cdemic center. Stroke 1999; 30: Hénon H, Godefroy O, Mounier-Vehier F, Lucs C, Rondepierre P, Duhmel A, Pruvo JP. Erly predictors of deth nd disbility lter cute cerebrl ischemic event. Stroke 1995; 26: Thijs VN, Lnsberg MG, Beulieu C, Mrks MP, Moseley ME, Albers GW. Is erly ischemic lesion volume on difussion-weighted Imging independent predictor of stroke outcome? A multivrible nlisys. Stroke 2000; 31: Koton S, Tnne D, Green MS, Bomstein NM. Mortlity nd predictors of deth 1 month nd 3 yers lter first-ever ischemic stroke: dt form the first ntionl cute stroke Isreli Surrey (NASIS 2004). Neuroepidemiology 2010; 34: Zheng L, Sun Z, Li J, Zhng R, Zhng X, Liu S, Li J, et l. Pulse pressure nd men rteril pressure in reltion to ischemic stroke mong ptients with uncontrolled hypertension in rurl res of Chin. Stroke 2008; 39: Mitchell GF, Gudnson V, Luner LJ, Aspelund T, Hrris TB. Hemodynmics of incresed pulse pressure in older women in the community-bsed ge, gene/environment susceptibility-reykjvik study. Hypertension 2008; 51: Aslnyn S, Weir CJ, Lees KR for the GAIN Interntionl steering comité nd investigtors. Elevted pulse pressure during cute periodo f ischemic stroke is ssocited with poor stroke outcome. Stroke 2004; 35: e153-e Lurent S, Ktshin S, Fssot C, Troeno A-I, Gutier I, Lloux B, Boutouyrie P. Aortic stiffnes is n independent predictor of ftl stroke in Essentils hypertension. Stroke 2003; 34: Correspondenci: Dr. Luis Mnuel Murillo Bonill Depto. de Investigción Clínic en Neurologí Prof. Investigdor en Neurologí Fcultd de Medicin Universidd Autónom de Gudljr Trscos , Col. Monrz, Gudljr, Jl Tel.: (33) Correo electrónico: luismurillo@ipo.com.mx