Análisis de la mortalidad en ciudades: resultados en Valencia y Alicante

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1 ORIGINALES Análisis de l mortlidd en ciuddes: resultdos en Vlenci y Alicnte Andreu Nolsco / Inmculd Melchor b / Joquín Moncho / Crmen Grcí b / José Verdú / Pblo Cbllero Socorro Vlero b / Purificción Mrtínez b / Mrí Jesús Pérez Deprtmento de Slud Públic. Universidd de Alicnte. Alicnte. b Registro de Mortlidd. Conselleri de Snitt i Consum. Generlitt Vlencin. Vlenci. Espñ. Correspondenci: A. Nolsco. Deprtmento de Slud Públic. Universidd de Alicnte. Cmpus de Sn Vicente del Rspeig Alicnte. Espñ. Correo electrónico: nolsco@u.es Recibido: 3 de junio de Aceptdo: 23 de noviembre de (Mortlity surveillnce in cities: results in Vlenci nd Alicnte, [Spin]) Resumen Objetivos: Describir los ptrones de mortlidd, generl y por cuss específics seleccionds, en Vlenci y Alicnte; estblecer ls diferencis interns por distritos, y evlur los cmbios en l mgnitud de ests desigulddes en el tiempo. Métodos: Ls defunciones ocurrids en residentes en ls ciuddes de Vlenci y Alicnte durnte los períodos y se signron los distritos municiples de residenci. L comprción entre los períodos de estudio o entre ciuddes se h relizdo trvés del riesgo reltivo estimdo medinte regresión de Poisson. Se clculó l rzón comprtiv de mortlidd (RCM) según los 17 grndes grupos de l Clsificción Interncionl de Enfermeddes (9. revisión). Por distritos se hn clculdo en cd período de estudio ls tss justds por el método directo, l rzón de mortlidd estndrizd (RME), l rzón de ños potenciles de vid perdid (RAPVP) y l espernz de vid l ncimiento. Resultdos: Los riesgos de muerte por tods ls cuss disminuyen del primer l segundo período tnto en vrones, como en mujeres en mbs ciuddes. L espernz de vid ument significtivmente en mbs ciuddes en los vrones, y en Vlenci en ls mujeres. L ciudd de Vlenci present un myor riesgo de muerte en mbos períodos. Algunos grupos de cuss de muerte umentn (grupos 5 y 6, que incluyen trstornos mentles y enfermeddes del sistem nervioso y órgnos de los sentidos). Por distritos, se observ un myor vribilidd en Vlenci donde destcn los distritos 1 y 11 con un elevdo riesgo de mortlidd que en Alicnte. Conclusiones: El proceso de vigilnci de l mortlidd intern, por distritos, es reproducible. En l ciudd de Vlenci existen diferencis en l mortlidd que se mntienen en el tiempo. L ciudd de Alicnte present un menor vribilidd intern en sus indicdores de mortlidd. Plbrs clve: Mortlidd. Desigulddes en slud. Vigilnci en Slud Públic. Ciuddes. Abstrct Objectives: To describe mortlity ptterns, in generl nd by selected specific cuses in Vlenci nd Alicnte, to estblish internl inequlities by districts, nd to evlute chnges in the mgnitude of these inequlities over time. Methods: Deths mong residents of Vlenci nd Alicnte in the periods nd were ssigned to residentil municipl districts. Comprisons between the periods studied nd between cities were crried out using the reltive risk derived from Poisson regression model. A comprtive mortlity figure ws clculted using the 17 lrgest groups of the 9th Interntionl Clssifiction of Diseses. Rtes djusted by the direct method, stndrdized mortlity rtio, potentil yers of life lost (PYLL) rtio nd life expectncy t birth were clculted by districts in ech study period. Results: The risks of deth from ll cuses decresed between the first nd second periods in both men nd women in both cities. Life expectncy significntly incresed in both cities for men nd in Vlenci for women. The city of Vlenci hd the gretest risk of deth in both periods. Some cuses of deth incresed (groups 5 nd 6, mentl nd nervous system disorders nd sensory orgn diseses). By districts, there ws greter vribility in Vlenci thn in Alicnte, especilly in districts 1 nd 11 in Vlenci, which showed high risk of deth. Conclusions: The process of internl mortlity surveillnce by districts is reproducible. In the city of Vlenci there were inequlities in mortlity tht were mintined over time. The city of Alicnte showed less internl vribility in its mortlity indictors. Key words: Mortlity. Helth inequlities. Public helth surveillnce. Cities. 7

2 Introducción El desrrollo de ls estdístics de mortlidd en nuestro pís durnte ls 2 últims décds h permitido vnzr en el conocimiento de este indicdor inequívoco de pérdid de slud, y estblecer su mgnitud, sus vriciones y sus tendencis (de mortlidd generl o por cuss), tnto nivel ncionl como por regiones, comuniddes u otrs grupciones geográfics. L utilidd de estos resultdos es obvi y que, demás del conocimiento descriptivo y su uso en l determinción de polítics e intervenciones en slud, h permitido relizr múltiples estudios, reproduciendo o indgndo sociciones y relciones con vribles de los entornos biológico, mbientl, socioeconómico, culturl, etc. Sin embrgo, unque ls ciuddes de Espñ concentrn l myor prte de nuestr poblción, l mgnitud de su mortlidd, su distribución intern (por brrios, distritos u otrs grupciones de individuos) y ls vriciones en est distribución es desconocid pr l myor prte de ells, por lo que result difícil evlur ls distribuciones de los riesgos de muerte en su interior. Pensemos por un momento que si en Espñ sólo conociérmos los indicdores de mortlidd del conjunto del pís, no dudrímos en considerr l necesidd de desgregr est informción pr que nos resultr más útil. En nuestro pís, cbe destcr el cso de l ciudd de Brcelon, l disponer de diversos estudios 1-6 que hn borddo l distribución intern de l mortlidd. El cso de est ciudd es especilmente reseñble porque permite evlur l evolución de sus diferencis respecto l mortlidd y l socición de ésts con diversos fctores socioeconómicos. Un reciente trbjo, publicdo por Borrell y Psrín 7, muestr l evolución en diversos indicdores de mortlidd en grupciones de brrios de l ciudd de Brcelon, durnte el período comprendido entre 1987 y 1998, tnto pr l mortlidd generl como l relciond con cuss específics, e indic l existenci de desigulddes, mtizbles según ls cuss de muerte nlizds. En 1993, un estudio sobre l mortlidd relizdo en Brcelon y Vlenci (períodos en Vlenci, y en Brcelon) 8, bsdo en los brrios como unidd intern de gregción, encontró diferencis importntes en sus indicdores de mortlidd, y un socición de éstos con un índice de pobrez. Un estudio posterior sobre l ciudd de Vlenci 9 corroboró l existenci de notbles diferencis en l myorí de los indicdores de mortlidd entre sus distritos municiples. En otros píses se hn relizdo estudios sobre l mortlidd en ciuddes con desgregción en áres interns o subgrupos de poblción, unque son escsos los que nlizn l evolución de sus desigulddes en el tiempo. Los objetivos de este trbjo hn sido describir los ptrones de mortlidd, generl y por cuss específics seleccionds, en 2 ciuddes mediterránes, Vlenci y Alicnte, clculndo los indicdores de mortlidd desgregdos por sus distritos municiples que permitn detectr los que tienen myores riesgos de muerte, sí como evlur los cmbios en l mgnitud de sus indicdores entre 2 períodos ( y ). Se pretende sí contribuir l medición de ls vriciones geográfics en mortlidd, prtiendo de l ide de que su cuntificción, sus crcterístics y su evolución temporl son fundmentles pr el estudio de ls desigulddes en slud 22,23. Por otr prte, desde l perspectiv de l vigilnci en Slud Públic, ls firmciones que encontrmos en el último informe de l Sociedd Espñol de Slud Públic y Administrción Snitri (SESPAS) 24 cerc de l escsez de indicdores de desiguldd, l flt de nálisis de su evolución y del estblecimiento de sistems pr su monitorizción son especilmente cierts si nos referimos l mortlidd de ls ciuddes de nuestro pís. Métodos Ámbito y diseño Estudio ecológico trnsversl de mortlidd sobre los períodos y Se hn nlizdo ls defunciones ocurrids en residentes en ls ciuddes de Vlenci y Alicnte durnte los períodos de estudio, signándols sus distritos municiples de residenci (19 en Vlenci y 8 en Alicnte). Ests ciuddes son ls más poblds de l Comunidd Vlencin. Su poblción hci l mitd de los períodos estudidos h sido de y hbitntes, en el período , y de y hbitntes en el período , respectivmente. El tmño de l poblción por distritos present myor vribilidd en Vlenci: vlores mínimos y máximos de y en Vlenci, y y en Alicnte, en el período , y y en Vlenci, y y en Alicnte, en el período Fuentes de informción L codificción de l cus de muerte de ls defunciones ocurrids en los períodos de estudio se relizó en el Registro de Mortlidd de l Comunidd Vlencin según l Clsificción Interncionl de Enfermeddes, 9. revisión (CIE-9) 25. Ls defunciones 8

3 Tbl 1. Defunciones ocurrids y defunciones nlizds en ls ciuddes de Vlenci y Alicnte en los períodos de estudio Defunciones ocurrids ocurrids fueron signds los distritos municiples de residenci utilizndo un progrm de signción geográfic prtir de l residenci declrd en el Boletín Estdístico de Defunción (BED), construido sobre el entrmdo de clles («cllejero») y números («trmero») de mbs ciuddes. L informción necesri pr l signción geográfic fue obtenid del Instituto Ncionl de Estdístic. Un número reducido de defunciones (2,8%) no pudo ser nlizdo l no poder ser signdo ningún distrito por errores en l fuente de informción (usenci de número, de clle, clle ilegible o no identificd, número erróneo) que impidieron l signción de distrito. En l tbl 1 se recoge l distribución de ls defunciones ocurrids y nlizds. Ls poblciones por edd (grupos quinquenles) y sexo utilizds pr el cálculo de los indicdores de mortlidd se obtuvieron del Instituto Vlencino de Estdístic (ls del período fueron estimds mitd de período prtir de ls de 1996 y 1998, mientrs que pr el período ls poblciones fueron ls del censo de 1991). Indicdores de mortlidd y métodos de nálisis Defunciones nlizds Vlenci Alicnte Diferencis tribuids errores en l fuente de informción (no const l clle, l clle no corresponde l ciudd, etc.). Pr el estudio de l mgnitud de l mortlidd generl en el conjunto de ls ciuddes en cd uno de los períodos se clculron ls tss bruts y específics por edd, seprds por sexos. L comprción en cd ciudd entre los períodos estudidos, o entre ciuddes según estos períodos, se h relizdo trvés del riesgo reltivo estimdo por un modelo de regresión de Poisson 26 justdo por eddes y seprdo por sexos. Los efectos considerdos en el modelo pr comprr entre períodos en cd ciudd hn sido l edd y el período, y pr comprr entre ciuddes, l edd, el período y l ciudd. L comprción entre períodos se h completdo clculndo l rzón comprtiv de mortlidd 27 (RCM) pr los 17 grndes grupos de l CIE-9, con un poblción estándr correspondiente l conjunto de l ciudd, seprd por sexos. Pr describir l mortlidd generl por distritos municiples, los indicdores hn sido ls tss justds por el método directo 27, l rzón de mortlidd estndrizd (RME) 27, l rzón de ños potenciles de vid perdid (RAPVP) 28,29, con juste por el método indirecto, y l edd entre uno y 70 ños, todos ellos tomndo como poblción estándr l del conjunto de l ciudd correspondiente, y l espernz de vid l ncimiento 30. Estos indicdores se clculron en cd uno de los períodos de estudio y su significción estdístic se estbleció prtir del intervlo de confinz del 95%. Pr el cálculo de l espernz de vid fue necesrio imputr ls defunciones no signds un distrito pr evitr un sobrestimción. El procedimiento de imputción se bsó en un signción letori proporcionl l tmño de los distritos, en el grupo de edd y sexo de l defunción imputd. Est signción puede considerrse «conservdor», en el sentido de que tiende disminuir ls diferencis reles. Pr el resto de los cálculos, ls defunciones utilizds fueron ls signds un distrito municipl. Resultdos Aunque ls tss bruts de mbs ciuddes umentn entre uno y otro período (tbls 2 y 3), l utilizr un modelo de regresión de Poisson pr justr ls tss por l estructur de edd de cd ciudd en los períodos de estudio ( frente ), obtenemos en Alicnte un riesgo reltivo (RR) de 0,911 (intervlo de confinz [IC] del 95%, 0,868-0,956) en los vrones y de 0,909 (IC del 95%, 0,863-0,959) en ls mujeres, y en Vlenci de 0,926 (IC del 95%, 0,901-0,951) en los vrones y de 0,900 (IC del 95%, 0,875-0,926) en ls mujeres. Se produce un disminución del riesgo de muerte por tods ls cuss pr el segundo período de estudio, en mbs ciuddes y mbos sexos, con un vlor similr (entre un 8 y un 10%). Este resultdo se confirm trvés de l espernz de vid, que se increment de form estdísticmente significtiv (p < 0,05) en mbs ciuddes en los vrones, y en Vlenci en ls mujeres, con un umento no significtivo en Alicnte, en ls mujeres. En l tbl 4 pueden observrse ls RCM por grupos de cuss. Entre los grupos de cuss que contribuyen l disminución de l mortlidd generl cbe destcr ls disminuciones del grupo 3 (que incluye el sid), el grupo 7 (enfermeddes del prto circultorio), el grupo 13 (enfermeddes del sistem osteomusculr y el tejido conjuntivo) y el grupo 17 (cuss externs), pues se producen en mbs ciuddes y mbos sexos. Por el contrrio, umentn los grupos 5 y 6 (trstornos mentles y enfermeddes del sistem nervioso y órgnos de los sentidos), y muy ligermente el grupo 10 (enfermeddes del prto genitourinrio), en mbos sexos y mbs ciuddes. 9

4 Tbl 2. Indicdores de mortlidd pr Vlenci y Alicnte por distritos, según el período de estudio (se consider poblción estándr l correspondiente l ciudd en ese período). Conjunto de cuss de muerte (vrones) Vlenci Ciudd y distritos Ts justd Rzón de mortlidd Rzón de ños Espernz (por ) estndrizd potenciles de vid de vid l (método directo) (RME) perdidos (RAPVP) ncimiento Tod l ciudd 962, ,0 100,0 100,0 100,0 100,0 72,5 74,0 c Distrito , ,9 123,2 b 115,2 b 181,2 b 173,9 b 66,4 69,7 Distrito 2 942,8 984,3 94,9 97,1 106,3 80,2 b 72,4 73,1 Distrito 3 943,3 953,6 97,4 92,6 b 101,2 93,8 72,5 74,7 Distrito 4 908, ,5 92,2 106,4 77,1 b 75,1 b 73,7 74,8 Distrito , ,3 105,2 100,5 109,5 94,5 71,6 74,0 Distrito 6 894,9 992,8 91,6 95,7 76,4 b 80,1 b 74,2 75,1 Distrito 7 973, ,1 100,8 106,4 105,5 126,9 b 72,1 72,5 Distrito 8 910,4 935,3 93,2 89,9 b 84,5 b 74,3 b 73,3 75,5 Distrito 9 886,2 962,9 91,4 b 94,5 80,2 b 97,5 74,0 74,5 Distrito , ,1 95,5 98,1 98,9 99,9 72,9 74,0 Distrito , ,7 117,3 b 136,9 b 133,0 b 159,2 b 70,1 69,7 Distrito ,0 975,1 97,6 95,6 106,5 96,4 72,8 74,7 Distrito ,5 848,1 91,7 81,7 b 70,0 b 71,5 b 74,2 76,7 Distrito ,4 911,6 94,8 88,7 b 87,1 81,5 73,0 75,6 Distrito ,1 974,8 99,6 94,9 106,9 100,7 71,9 74,3 Distrito ,2 879,2 96,0 86,3 b 72,6 b 88,2 73,9 75,8 Distrito , ,0 86,7 99,7 73,0 83,4 75,8 75,0 Distrito , ,3 119,7 b 101,3 104,3 112,7 71,3 74,1 Distrito , ,8 105,8 101,7 124,8 111,1 70,9 73,6 Alicnte Ciudd y distritos Ts justd Rzón de mortlidd Rzón de ños Espernz (por ) estndrizd potenciles de vid de vid l (método directo) (RME) perdidos (RAPVP) ncimiento Tod l ciudd 836,1 878,5 100,0 100,0 100,0 100,0 73,1 75,0 c Distrito 1 793,9 801,8 93,6 91,1 102,9 87,1 b 72,7 76,5 Distrito 2 866,7 921,9 103,9 103,5 106,2 120,0 72,6 73,9 Distrito 3 840,5 928,2 100,5 105,3 100,8 107,1 73,2 73,7 Distrito 4 855, ,8 102,9 116,6 b 120,7 118,4 72,0 73,2 Distrito 5 821,8 851,1 97,9 96,7 93,9 90,0 73,5 75,8 Distrito 6 874,0 840,2 103,3 93,7 91,2 88,3 73,2 75,6 Distrito 7 756,7 906,4 89,8 102,7 80,0 93,2 74,3 75,2 Distrito 8 905,9 712,8 106,9 81,2 98,3 84,5 72,8 77,7 Ls tss justds de ls ciuddes coinciden con ls bruts, l utilizr como estándr l propi ciudd. b Significtivmente distinto (superior o inferior) del de l ciudd (vlor 100) (p < 0,05). c Incremento significtivo (p < 0,05) respecto l período Pr comprr los riesgos de muerte entre ciuddes, se justron los modelos de regresión de Poisson con efectos de l edd, el período y l ciudd. Tnto en vrones como en mujeres, ls tss de muerte en l ciudd de Vlenci fueron superiores ls de Alicnte, justds por l edd y el período. Los vlores estimdos pr el RR de muerte en Vlenci frente Alicnte fueron de 1,090 (IC del 95%, 1,060-1,120) en vrones, y de 1,102 (IC del 95%, 1,070-1,135) en mujeres. Al comprobr ls intercciones existentes fin de estblecer si los riesgos se mntenín constntes por períodos, se descrtron por no ser estdísticmente significtivs ls intercciones entre ciudd y período, y entre ciudd 10

5 Tbl 3. Indicdores de mortlidd pr Vlenci y Alicnte por distritos, según el período de estudio (se consider poblción estándr l correspondiente l ciudd en ese período). Conjunto de cuss de muerte (mujeres) Vlenci Ciudd y distritos Ts justd Rzón de mortlidd Rzón de ños Espernz (por ) estndrizd potenciles de vid de vid l (método directo) (RME) perdidos (RAPVP) ncimiento Tod l ciudd 786,8 834,8 100,0 100,0 100,0 100,0 80,4 81,9 c Distrito 1 820,2 909,3 98,8 108,2 173,0 b 134,8 77,8 80,4 Distrito 2 707,1 767,8 89,3 b 91,1 b 101,0 111,5 81,2 82,8 Distrito 3 681,8 747,8 87,2 b 89,6 b 81,3 96,7 82,1 83,0 Distrito 4 808,4 898,9 101,4 107,6 85,3 113,1 80,5 81,5 Distrito 5 818,4 877,6 103,9 105,1 95,6 104,8 80,1 81,0 Distrito 6 705,8 721,9 89,2 b 87,1 b 76,8 104,3 81,9 83,5 Distrito 7 778,1 879,3 98,6 105,1 109,1 123,3 80,3 81,1 Distrito 8 859,9 846,8 108,2 101,2 88,0 95,5 79,7 81,8 Distrito 9 829,4 853,4 105,4 101,3 110,5 83,3 79,6 82,0 Distrito ,5 787,7 98,6 94,3 103,8 93,0 80,3 82,5 Distrito , ,5 110,0 129,6 b 109,5 154,6 b 79,5 78,9 Distrito ,9 728,4 98,8 87,5 b 90,9 87,0 80,8 83,7 Distrito ,0 686,8 91,0 81,0 b 85,8 62,6 b 81,6 84,6 Distrito ,4 773,4 115,0 b 92,8 105,8 80,1 79,3 82,5 Distrito ,4 862,7 102,7 103,9 98,5 98,3 80,2 81,6 Distrito ,5 890,0 110,4 103,9 91,6 64,5 b 79,8 81,7 Distrito ,6 786,8 131,9 b 92,9 166,7 104,1 75,9 82,6 Distrito , ,4 112,7 128,2 b 86,0 121,0 79,5 79,0 Distrito ,4 874,6 125,8 b 104,0 113,4 67,8 b 78,3 81,8 Alicnte Ciudd y distritos Ts justd Rzón de mortlidd Rzón de ños Espernz (por ) estndrizd potenciles de vid de vid l (método directo) (RME) perdidos (RAPVP) ncimiento Tod l ciudd 647,3 693,7 100,0 100,0 100,0 100,0 81,3 82,8 Distrito 1 603,3 601,3 91,7 86,2 b 95,2 121,4 82,6 83,6 Distrito 2 668,3 698,0 103,7 101,3 87,7 89,8 81,2 83,3 Distrito 3 634,8 721,1 98,6 104,1 105,2 108,3 81,4 82,4 Distrito 4 580,6 778,5 89,9 112,4 b 94,2 110,4 81,7 81,7 Distrito 5 707,6 688,0 109,4 99,3 119,4 116,7 80,8 82,6 Distrito 6 676,4 698,9 103,4 99,8 88,8 90,1 81,6 82,8 Distrito 7 667,1 695,8 102,6 99,4 102,1 72,7 81,2 83,0 Distrito 8 699,2 670,8 108,0 96,5 115,3 90,9 80,5 82,8 Ls tss justds de ls ciuddes coinciden con ls bruts, l utilizr como estándr l propi ciudd. b Significtivmente distinto (superior o inferior) del de l ciudd (vlor 100) (p < 0,05). c Incremento significtivo (p < 0,05) respecto l período y edd, y se consttó que el exceso de riesgo en Vlenci es constnte en mbos períodos y por grupos de edd. Por otr prte, cbe destcr l disminución de ls tss de muerte en mbs ciuddes en los vrones entre 15 y 35 ños de edd en el período (fig. 1). Este fenómeno fue detectdo en el modelo de regresión de Poisson justdo, l obtener un intercción significtiv (p < 0,001) entre l edd y el período, que tmbién existe, unque gráficmente no es tn clr (fig. 2), en ls mujeres (p < 0,004). Este resultdo podrí explicrse por l disminución de l mortlidd por el grupo que incluye el sid y el conjunto de cuss externs. 11

6 Tbl 4. Rzones de tss justds (RCM) pr el conjunto de l ciudd y por sexos (período frente l ), utilizndo como poblción estándr l de cd ciudd en el sexo correspondiente en el período , pr los 17 grndes grupos de l CIE-9 Grupo de cuss Alicnte Vlenci (17 grupos de l CIE-9) Vrones Mujeres Vrones Mujeres 1. Enfermeddes infeccioss y prsitris 0,65 1,27 0,61 0,97 2. Tumores 1,00 1,09 1,06 0,93 3. Enfermeddes de ls glánduls endocrins, nutricionles 0,91 0,64 0,91 0,83 4. Enfermeddes circultoris y de los órgnos hemtopoyéticos 0,90 1,52 0,88 1,05 5. Trstornos mentles 1,22 1,19 1,30 1,91 6. Enfermeddes del sistem nervioso y de los órgnos de los sentidos 1,01 2,23 1,24 1,27 7. Enfermeddes del prto circultorio 0,88 0,83 0,83 0,80 8. Enfermeddes del prto respirtorio 0,92 0,69 0,98 1,11 9. Enfermeddes del prto digestivo 0,77 1,04 0,82 0, Enfermeddes del prto genitourinrio 1,09 1,06 1,14 1, Complicciones del embrzo, prto 12. Enfermeddes de l piel y el tejido celulr 0,79 0,82 1,77 1, Enfermeddes del sistem osteomusculr 0,51 0,52 0,95 0, Anomlís congénits 1,07 1,30 0,92 0, Afecciones durnte el período perintl 0,90 0,93 0,93 1, Signos, síntoms ml definidos 1,01 1,36 0,92 0, Cuss externs, trumtismos 0,75 0,76 0,69 0,77 RCM significtivmente distint de 1 (p < 0,05). Los indicdores básicos por distritos pueden observrse en ls tbls 2 y 3. Ls espernzs de vid presentn un vribilidd entre distritos mucho más elevd en Vlenci que en Alicnte. Los coeficientes de vrición (CV) de l espernz de vid son, en vrones en Vlenci, del 2,76% en el período y el 2,46% en el período , mientrs que en Alicnte son del 0,94% en y el 2,04% en En mujeres, el resultdo es similr: el 1,82% en y el 1,77% en en Vlenci, frente l 0,78% en y el 0,70% en , en Alicnte. Figur 1. Logritmo deciml de ls tss específics por edd pr Alicnte y Vlenci en los períodos de estudio (vrones). 4,0 3,5 3,0 Figur 2. Logritmo deciml de ls tss específics por edd pr Alicnte y Vlenci en los períodos de estudio (mujeres). 4,0 3,5 3,0 log (tss) 2,5 2,0 log (tss) 2,5 2,0 1,5 1,0 0, Edd (ños) Alicnte, Alicnte, Vlenci, Vlenci, ,5 1,0 0, Edd (ños) Alicnte, Alicnte, Vlenci, Vlenci,

7 En Vlenci se observn diferencis estdísticmente significtivs y de grn mgnitud por distritos, tnto en mortlidd generl como premtur, respecto l conjunto de l ciudd. En los vrones, los distritos 1 y 11 presentn tss significtivmente elevds tnto en l mortlidd generl como premtur, con espernzs de vid por debjo de los 70 ños, en mbos períodos, unque en el cso del distrito 1 hy un mejor sustncil de l espernz de vid (de 66,40 ños en ,76 ños en ). Este resultdo no se present en el distrito 11, que mntiene proximdmente l mism espernz de vid en mbos períodos. En ls mujeres, cbe destcr l disminución de l mortlidd premtur del distrito 1, que dejrí de tener tss significtivmente elevds respecto l ciudd, y el umento de l mortlidd generl y premtur del distrito 11, que psrí tener tss significtivmente elevds respecto l conjunto de l ciudd. En Alicnte encontrmos tss significtivmente elevds en l mortlidd generl en el distrito 4, durnte el período , mientrs que en l mortlidd premtur no hy resultdos significtivos de ningún distrito respecto l conjunto de l ciudd. Discusión L crcterístic esencil del estudio en cunto l proceso seguido en l signción geográfic de ls defunciones l distrito de residenci es l utilizción de l informción del BED, diferenci de otros estudios de nuestro pís, como los relizdos en l ciudd de Brcelon, o de otrs ciuddes del mundo, en ls que l signción geográfic se reliz prtir de l informción disponible en el pdrón, por l conexión entre éste y el registro de mortlidd. Est crcterístic puede introducir un dificultd dicionl l necesitr disponer de herrmients informátics que, con ctulizción permnente, signen l loclizción geográfic ls defunciones. Podemos decir que el proceso está consoliddo y su reproducibilidd es ceptble trs l experienci de este estudio, en el que se hn utilizdo «cllejeros» y «trmeros» pr cd período, que se hn ensydo sobre ciuddes de crcterístics y tmños diferentes. Un ventj de este procedimiento es su cpcidd pr ser exportdo culquier ciudd, siempre y cundo se dispong de su «cllejero» y su «trmero» ctulizdos. El umento de ls tss bruts pr ls 2 ciuddes, tnto en vrones como en mujeres, puede ser explicdo por los cmbios en l estructur de edd de ls poblciones. Al justr por edd, el riesgo de muerte disminuyó del primer l segundo período en mbs ciuddes y en mgnitud similr, obteniéndose unos incrementos de espernz de vid similres los de l Comunidd Vlencin y Espñ en los períodos estudidos 31. Est reducción debe ser tribuid l disminución de los riesgos de muerte de cuss frecuentes, como ls incluids en el grupo 7 (enfermeddes del prto circultorio), l disminución en csi todos los csos ( excepción de Vlenci en mujeres) del grupo 8 (enfermeddes del prto respirtorio), o del grupo 17 (cuss externs, trumtismos, envenenmientos), sí como l comportmiento prácticmente neutro del grupo 2 (tumores). Este ptrón es precido l obtenido en un estudio reciente sobre tendencis de l mortlidd pr Espñ 32 en series de cuss incluids en los grupos descritos, que se superponen en el tiempo proximdmente con los períodos de estudio. Entre los grupos de cuss que umentn cbe destcr el grupo 5 (trstornos mentles). Estos resultdos concuerdn con los obtenidos en el estudio sobre tendencis en Espñ, con fuertes incrementos de ls cuss incluids en este grupo. Este grupo de cuss fue estudido recientemente por nuestro grupo en poblción de myores de 65 ños en l Comunidd Vlencin pr el período , con resultdos similres los obtenidos en este trbjo. El myor riesgo de muerte de Vlenci en mbos períodos prece inseprble de lo obtenido l estudir l distribución intern de los riesgos de muerte por distritos. L detección de l menos 2 distritos con tss significtivmente elevds de mortlidd generl y premtur en l ciudd de Vlenci, csos de los distritos 1 y 11, nos permite explicr en prte el exceso de mortlidd de est ciudd. Al replicr el nálisis trvés de regresión de Poisson pr estimr el RR de Vlenci frente Alicnte, descrtndo ls muertes y l poblción de los distritos 1 y 11 en Vlenci (es decir, como si no formrn prte de l ciudd), los RR estimdos psn de 1,090 1,053 en vrones y de 1,102 1,076 en mujeres. Según estos dtos, mbos distritos incrementrín los excesos de riesgo de Vlenci frente Alicnte en un 70% (l psr del 5,3% sin los distritos 1 y 11 l 9% con los distritos 1 y 11) en vrones, y un 34% (del 7,6% sin los distritos 1 y 11 l 10,2% con los distritos 1 y 11) en mujeres. L detección de los distritos 1 y 11 con myores riesgos de muerte dentro de l ciudd de Vlenci es un resultdo prcilmente similr l encontrdo hce y lgunos ños en l ciudd de Brcelon 2. En muchs ciuddes de culquier prte de l geogrfí europe, como Bristol 12, Londres 14, Helsinki 15, Mlmö 18, Budpest 19 o Florenci 20, o de otros píses no europeos, como Fildelfi 13 o Nuev York 16,17, entre muchs otrs se detectn áres interns (distritos, brrios, etc.) con excesos de mortlidd, con resultdos muy vridos en l mgnitud del exceso, unque, en generl, muestrn un socición con los indicdores socioeconómicos (peores 13

8 indicdores de mortlidd pr ls áres con peores indicdores socioeconómicos). En el cso que nos ocup, los distritos 1 y 11 de Vlenci están geográficmente bien seprdos en l ciudd (el distrito 1, centro histórico de l ciudd, está situdo proximdmente en el centro geométrico de ést, mientrs que el distrito 11 brc l zon porturi y de cost de l ciudd), y son distritos con crcterístics diferentes que, en generl, fvorecen l distrito 1. Así, según los indicdores disponibles por distritos pr , comprdo con el conjunto de l ciudd, el distrito 1 present un perfil con menor porcentje de nlfbetismo (el 1,8 frente l 2,5%), similr porcentje de poblción de origen locl (el 59,2 frente l 59,1%), mucho myor porcentje de viviends desocupds (el 35,8 frente l 17,4%), myor porcentje de poblción que hbl, hbl y lee, o hbl, lee y escribe vlencino (el 52,4 frente l 46,1%), un lt ts de vehículos (turismos) por 100 hbitntes (el 54,5 frente l 39,3%) y un disminución en l densidd de poblción de los períodos (el 11 frente l 2,4%). Sin embrgo, el perfil del distrito 11 es diferente, pues, comprdo con el conjunto de l ciudd, present unos myores porcentjes de nlfbetismo (4,6%), poblción de origen locl (68,9%), viviends desocupds, unque muy inferior l del distrito 1 (19,0%) y poblción que hbl, hbl y lee, o hbl, lee y escribe vlencino (57,9%), y un ts menor de turismos (35,1%); su densidd de poblción no h cmbido entre períodos. Un specto discutir es l influenci de l elección de los distritos municiples como unidd de nálisis. El nálisis de l mortlidd en áres pequeñs está sujeto diverss limitciones, entre ells ls de l signción de l residenci 35 que, como y h sido comentdo, cobr un especil importnci en los estudios en ciuddes, l mgnitud del error letorio o los sesgos tribuibles un estudio ecológico 36. Respecto l signción del distrito de residenci l vlorción es fvorble, con un porcentje muy bjo de no signdos, unque en un estudio previo relizdo en l ciudd de Vlenci 9 por brrios (70 uniddes) este porcentje pens se incrementó. El tmño poblcionl de los distritos, con los vlores mínimos y máximos descritos en l sección de métodos, junto con l considerción de períodos de 3 ños, permite estblecer unos errores letorios rzonbles pr detectr diferencis significtivs, demás de disponer de l informción sobre poblción necesri pr construir los indicdores. Por último, el sesgo de gregción por l utilizción de distritos, en cuy construcción no hn sido utilizdos criterios de interés socil, puede tener relevnci l hor de explicr ls diferencis encontrds entre los distritos de l ciudd de Vlenci y ls escss diferencis entre los distritos de l ciudd de Alicnte. Además del tmño, el modelo de desrrollo urbnístico de ls ciuddes estudids tmbién h sido diferente durnte ls últims décds, especilmente en el cso de l ciudd de Alicnte, influido por el impcto turístico prtir de l décd de los sesent. El resultdo de este desrrollo puede hber queddo plsmdo en un estructur urbn con distritos con myor heterogeneidd de riesgo de muerte. En un estudio relizdo en l ciudd de Alicnte 37, l comprr l utilizción de los distritos municiples con un reestructurción d hoc de l ciudd en otrs uniddes geográfics, los utores señlron l utilidd de l estructur por distritos en función de l disponibilidd y l ccesibilidd, y detectron excesos en indicdores tnto en los distritos como en grupciones de otr índole. Los excesos de mortlidd generl detectdos en el distrito 4 de l ciudd de Alicnte deberán ser evludos en sucesivos períodos. L vribilidd en los indicdores de mortlidd por distritos, como por ejemplo ls diferencis en espernz de vid entre el mejor y peor distrito, h sido superior en l ciudd de Vlenci. En est ciudd, ests diferencis se sitún en 9,4 y 7,0 ños en los períodos y en vrones, y en 6,2 y 5,7 ños en mujeres, y son ligermente superiores ls obtenids en l ciudd de Brcelon 7 pr los ños 1991 y 1997 entre grupciones de brrios de mejor nivel socioeconómico frente brrios de peor nivel, resultdos que se pueden explicr por l utilizción de un myor número de distritos frente l grupción relizd en l ciudd de Brcelon en 2 grupos de brrios. Por último, queremos resltr l necesidd de monitorizr l mortlidd de ls ciuddes de nuestro pís, y ñdir que entre los spectos que merecen myor profundidd investigdor, prte del estudio pormenorizdo según ls cuss o grupos de cuss de muerte, nuestro juicio cbrí citr l incorporción de indicdores pr medir los cmbios entre períodos por distritos y el nivel de desiguldd existente entre ellos, l incorporción de indicdores del entorno socioeconómico y culturl, sí como l utilizción de técnics de nálisis bsds en l considerción de ls muertes como procesos puntules 38,39. Agrdecimientos Este estudio h sido prcilmente finncido por un yud l investigción del Fondo de Investigciones Snitris (FIS 00/0964). 14

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