Hallazgos en RM y riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con AIT con diferente duración sintomática

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1 ARTÍCULOS Hllzgos en RM y riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT con diferente durción sintomátic Mohmed Al-Khled, MD Jürgen Eggers, MD, PhD Dirección pr correspondenci l Dr. Al-Khled: mohmed.l.khled@neuro. uni-luebeck.de RESUMEN Objetivo: Determinr l frecuenci de infrto gudo detectdo por RM medinte imágenes de difusión (DWI)-RM y el riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT con diferente durción sintomátic en un estudio poblcionl. Métodos: Durnte un período de 54 meses (comenzndo en noviembre de 2007), pcientes que fueron interndos (edd promedio 67 ± 14 ños; 45% ern mujeres) con síntoms neurológicos trnsitorios que durron < 24 hors de 15 hospitles fueron incluidos. Se relizó un DWI-RM durnte l internción todos los pcientes. Resultdos: l hospitlizción (7 dís). El riesgo de ccidente cerebrovsculr fue myor en pcientes con DWI tisulr positiv que en quellos con DWI tisulr negtiv (4,5% vs 1,5%, respectivmente; p < 0,001). El nálisis por regresión logístic reveló que el riesgo de ccidente cerebrovsculr se correlcionó con DWI positiv (odds rtio p 95% 1,3-3,5; p p = 0,042). Los pcientes con síntoms que durron < 1 hor tenín un ts menor de infrto gudo que que- vs 36%, respectivmente; p < 0,001), mientrs que el vs 2,1%, respectivmente; p = 0,22). El riesgo de ccidente cerebrovsculr fue myor luego de eventos tisulres positivos que los eventos tisulres negtivos en pcientes con un durción de los síntoms < 1 hor (5,2% vs 2,0%, respectivmente; p vs 1,1%, respectivmente; p < 0,001). Conclusiones: El riesgo de ccidente cerebrovsculr fue myor luego de eventos tisulres positivos que negtivos en pcientes con AIT con diferente durción de los síntoms. Neurology 2013;80: GLOSARIO AGA = terosclerosis de grndes rteris; DWI = diffusion-weighted imging, imágenes por difusión; FA IC = OR = odds rtio; TOAST = Tril of Editoril, págin 1 Un cmbio en el énfsis de l definición de AIT de estr bsdo en el tiempo 1 (< 24 hors) estr bsdo en el tejido 2, que incluye un durción de los síntoms < 1 hor y l usenci de infrto gudo en l RM con difusión provocó que l DWI-RM se utilizd pr cumplir un rol clve en l evlución dignóstic de los pcientes con AIT. L Americn Hert Assocition h revisdo l nuev definición de AIT propuest, y l describió como un episodio trnsitorio de disfunción neurológic cusdo por isquemi focl cerebrl, espinl o retinl, sin infrto gudo. L durción típic de los síntoms es menor 1 2 hors; sin embrgo, episodios más prolongdos se presentn ocsionlmente. El dignóstico correcto depende de l extensión de l evlución. 3 L evidenci de infrto gudo entre pcientes con AIT detectdo por DWI-RM distingue entre AIT y ccidente cerebrovsculr isquémico y predice un riesgo más lto de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT. 4-6 El riesgo de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT puede llegr ser tn lto como de 12,8% los 7 dís y vrí dependiendo del mnejo del AIT y l poblción investigd. 7,8 Estudios previos hn investigdo l frecuenci de infrto gudo detectdo por DWI y l socición con el consiguiente riesgo de ccidente cerebrovsculr Sin embrgo, los dtos sobre l incidenci de infrto gudo y riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT con diferente durción de los síntoms en un cohorte grnde son poco comunes, prticulrmente pr quellos pcientes con un durción de los síntoms < 1 hor, cos que ocurre en 60% de los AIT definidos por criterios bsdos en el tiempo. 12 Del Deprtment of Neurology, University of Lübeck, Germny. Ir Neurology.org pr declrciones de intereses complets. L informción sobre finncimiento del estudio y declrciones de intereses considerds relevntes por los utores, si existiesen, se encuentrn l finl del rtículo. Copyright 2013 by AAN Enterprises Inc. 3

2 Nuestro objetivo fue determinr l frecuenci de un infrto gudo identificdo por DWI-RM y riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT de diferente durción de los síntoms (< 1 hor vs 1 hor) en un estudio poblcionl. MÉTODOS Diseño del estudio. Como prte de un proyecto de evlución comprtiv Clidd del trtmiento del ccidente cerebrovsculr en el estdo federl de Schleswig-Holstein (en lemán: Qulitätsgemeinschft Schlgnfllversor-gung in Schleswig-Holstein [QugSS2]), un totl de pcientes (edd promedio 67 ± 14 ños; 45% ern mujeres) con síntoms neurológicos trnsitorios (durción de los síntoms < 24 hors) del registro de ccidente cerebrovsculr en curso en Schleswig-Holstein fueron incluidos en este estudio poblcionl durnte un período de 54 meses (comenzndo en noviembre de 2007). El registro de ccidente cerebrovsculr, QugSS2, incluyó todos los hospitles involucrdos en el trtmiento de pcientes con ccidente cerebrovsculr en el estdo Alemán Federl de Schleswig-Holstein, que tiene 2,8 millones de hbitntes. De los 15 sitios prticipntes, 2 ern deprtmentos de neurologí universitrios, 8 ern deprtmentos de neurologí en hospitles no universitrios y 5 ern deprtmentos de medicin intern en hospitles no universitrios. El criterio de inclusión en este registro de ccidente cerebrovsculr ern pcientes con residenci en estdo de Schleswig-Holstein. Los pcientes que se presentron los deprtmentos de emergenci, pero que no fueron interndos, no fueron incluidos en el presente estudio. De cuerdo con ls guís de l Sociedd Alemn de Accidente Cerebrovsculr, los pcientes con AIT ern generlmente hospitlizdos pr obtener un evlución rápid del origen del AIT. Pr evitr el sesgo de selección siguiendo l propuest de l definición tisulr del AIT, 1 fueron incluidos en el presente estudio todos los pcientes con síntoms neurológicos trnsitorios con un durción < 24 hors, sin importr si los pcientes ern dignosticdos como ccidente cerebrovsculr isquémico o AIT luego de ls imágenes por DWI-RM. Los pcientes con AIT que fueron dmitidos los deprtmentos de neurologí fueron entrevistdos y exmindos por un neurólogo y recibieron trtmiento por neurólogos vsculres. En los hospitles de medicin intern, los pcientes ern trtdos por internists y entrevistdos, y exmindos por un neurólogo externo pr proveer un evlución dignóstic neurológic propid y el sesormiento terpéutico de cuerdo con ls provisiones y guís de l Sociedd Alemn de Accidente Cerebrovsculr. Todos los deprtmentos de medicin intern mntienen cooperción con neurólogos que trbjn en deprtmentos de consultorio externo pr poder grntizr el sesormiento neurológico propido. Los procedimientos de documentción y recolección de dtos siguieron un mnul uniforme del estudio como prte de un proyecto de evlución comprtiv. En csos de pcientes con AIT que desrrollron síntoms de ccidente cerebrovsculr luego de ser dmitidos, los pcientes fueron sometidos un TC crnel sin contrste de urgenci y recibieron trtmiento y mnejo de ccidente cerebrovsculr. El dignóstico de ccidente cerebrovsculr estuvo bsdo en l presentción clínic y ls imágenes cerebrles. Adquisición de dtos. L dquisición de dtos fue relizd en el punto de tención y registrd directmente de los pcientes y de sus historis clínics. El protocolo del estudio fue colocdo en el rchivo individul de cd pciente y el neurólogo trtnte llenó ls crcterístics bsles en l dmisión y completó el protocolo l lt luego de que l evlución del AIT finlizr. Los pcientes que cumplín los siguientes criterios fueron incluidos en el estudio: síntoms neurológicos trnsitorios que durron < 24 hors, exmen con DWI-RM, edd de 18 ños o myor, y residenci en el estdo federl de Schleswig-Holstein. Los pcientes ern excluidos del estudio si tenín menos de 18 ños, tenín un contrindicción pr el estudio por RM y fueron dmitidos con sospech de AIT, pero luego de l evlución dignóstic durnte l hospitlizción, fueron dignosticdos con otrs condiciones, como convulsión epiléptic, tque de migrñ o desórdenes funcionles en vez de AIT. Los dtos demográficos y l crcterizción de bse durnte l dmisión sexo, edd, síntoms de AIT, histori médic, tiempo entre l dmisión y l evlución por RM, trtmiento, estrtegis de prevención secundri y etiologí del AIT de cuerdo con l clsificción TOAST (Tril of Org in Acute Stroke Tretment) 13 fueron recolectdos. Imágenes por resonnci mgnétic. Durnte l hospitlizción, l RM fue relizd como prte del estudio dignóstico del AIT. El protocolo de RM más común, utilizdo en este estudio, es con un resondor de lto cmpo 1.5 tesl e incluye secuencis T2 y T1 demás de l DWI. Ls imágenes de RM fueron evluds independientemente por neurorrdiólogos que no estbn involucrdos en el estudio. L definición de un infrto gudo utilizd en este estudio siguió el criterio del estudio de Culebrs et l. 14 Aprobciones de protocolos estándr, registro y consentimiento informdo. L probción pr el estudio fue obtenid del comité de étic locl de l University of Lübeck. Todos los pcientes dieron consentimiento informdo por escrito pr ser incluidos en este estudio prospectivo. Estdístic. Utilizmos el progrm SPSS (versión 20; IBM SPSS Sttistics, Amonk, NY) pr nlizr los dtos. Los dtos fueron descriptos con vlores de medis y desvío estándr (DE) pr vribles continus y con números bsolutos y porcentjes pr vribles nominles y ctegórics. Relizmos un test de 2 pr determinr l correlción entre vribles ctegórics y un t test entre vribles continus. Se utilizó regresión logístic justd pr estimr el odds rtio (OR). Tods ls vribles con un vlor de p < 0,1 fueron ingresds en el modelo de regresión logístic. Un vlor de p < 0,05 fue considerdo significtivo. RESULTADOS Todos los pcientes con AIT de durción < 24 hors. Durnte un período de 54 meses (comenzndo en noviembre de 2007), pcientes (edd promedio, 70.8 ± 13 ños; 49% mujeres) con síntoms neurológicos trnsitorios de durción < 24 hors fueron dmitidos en el hospitl. Se relizó un DWI-RM como prte de l evlución dignóstic del AIT en un totl de pcientes (55,7%). Los pcientes con AIT en los cules se relizó l DWI-RM ern más jóvenes que quellos en los que no se relizó l DWI-RM (67.1 vs 75.9 ños respectivmente; p < 0,001). Tmbién tenín un ts menor de síntoms de AIT: debilidd motor unilterl (30% vs 36%, respectivmente; p < 0,001), fsi (15% vs 24%, respectivmente; p < 0,001) y disrtri (18% vs 24%, respectivmente; p < 0,001). L fibrilción uriculr (FA) fue menos común en pcientes evludos medinte RM que en quellos que no (14% vs 30% respectivmente; p < 0,001). Se detectó un infrto gudo relciondo con el AIT en de pcientes (32,2%; intervlo de confinz [IC] de 95%, 30,8%-33,8%). L tbl 1 present un comprción entre los pcientes con infrto gudo que fueron sometidos DWI-RM y quellos sin infrto gudo que fueron sometidos DWI-RM. El nálisis por regresión logístic reveló que l evidenci de infrto gudo entre pcientes con DWI-RM estb socid independientemente con el sexo msculino, los síntoms de AIT (debilidd unilterl, fsi y disrtri) y l FA (tbl 2). Durnte un hospitlizción promedio de 7 dís, se produjo un ccidente cerebrovsculr en 88 de pcientes (2,4%; IC 95%, 1,9%-2,9%) y estb correl- 4 Neurology Edición Argentin Octubre, 2013

3 Tbl 1 Dtos demográficos y clínicos en todos los pcientes con AIT que fueron sometidos un DWI-RM y comprción entre pcientes con y sin evidenci de infrto gudo Infrto gudo en todos los pcientes con imágenes de DWI-RM Crcterístics No (n = 2.454) Sí (n = 1.166) vlor de p Edd promedio (DE), 67.2 (13) 66.8 (14) 0,4 Sexo 0,006 Femenino (47) 486 (42) Msculino (53) 671 (58) Debilidd motor 543 (22) 523 (45) < 0,001 Afsi 278 (12) 259 (23) < 0,001 Disrtri 325 (13) 310 (27) < 0,001 Tiempo, dmisión l RM < 0,001 < 24 hors 153 (6) 100 (9) 24 - < 48 hors 645 (26) 410 (35) hors (45) 440 (38) >72 hors 564 (23) 216 (19) Histori médic Hipertensión (75) 847 (74) 0,2 Dibetes mellitus 401 (17) 232 (20) 0,009 Hipercolesterolemi (54) 550 (49) 0,004 Histori de AC 544 (23) 285 (25) 0,1 Fibrilción uriculr 287 (12) 219 (19) < 0,001 TA previ l AIT 863 (36) 462 (40) 0,009 Trtmiento ACO 388 (16) 381 (33) < 0,001 EDC/Stenting 78 (4) 82 (8) < 0,001 TA l lt (85) 843 (74) < 0,001 Medicción ntihipertensiv (72) 832 (72) 0,9 Medicción ntidibétic 346 (14) 206 (18) 0,004 Esttins (61) 720 (63) 0,3 Etiologí del AIT (TOAST) < 0,001 Aterosclerosis de grndes rteris b 258 (19) 319 (28) Crdioembolismo b 213 (15) 366 (32) Oclusión de pequeñs rteris 253 (18) 169 (15) Otr etiologí determind 42 (3) 49 (4) Etiologí indetermind b 627 (45) 247 (22) Riesgo de AC durnte l hospitlizción 36 (1,5) 52 (4,5) < 0,001 ciondo independientemente con difusión positiv (OR, 3,1; IC 95%, 2,0-4,8; p < 0,001), FA (OR, 2,1; IC 95%, 1,3-3,5; p = 0,001) y l durción de los síntoms < 1 hor (OR, 1,5; IC 95%, 1,0-2,4; p = 0,042). Tbl 2 Fctores socidos con infrto gudo detectdo por DWI-RM en todos los pcientes con AIT (N = 3.724) que fueron sometidos imágenes por RM utilizndo regresión logístic Fctores OR (IC 95%) Vlor de p regresión Sexo msculino 1,3 (1,1-1,5) 0,002 0,22 Debilidd motor 2,3 (2,0-2,7) < 0,001 0,85 Afsi 1,7 (1,4-2,1) < 0,001 0,53 Disrtri 1,5 (1,3-1,9) < 0,001 0,42 Fibrilción uriculr 1,6 (1,3-2,0) < 0,001 0,45 imágenes por odds rtio. En pcientes con DWI negtiv, el riesgo de ccidente cerebrovsculr estb independientemente socido con debilidd motor unilterl (OR, 2,8; IC 95%, 1,3-6,0; p = 0,005) y l durción de los síntoms < 1 hor (OR, 2,9; IC 95%; 1,4-5,9; p = 0,004). L etiologí de los AIT de todos los pcientes en los que se relizó un RM con difusión fue determind según l clsificción TOAST: 22,6% fueron por terosclerosis de grndes rteris (AGA); 23% crdioembolismo; 16,6% oclusión de pequeños vsos; 3,6% de otr etiologí determind y 30,6% de etiologí indetermind. Luego de l evlución se relizó l revsculrizción crotíde (endrterectomí crotíde/stenting crotídeo) en 5,1% de todos los pcientes y en 28% de los pcientes con AGA como cus de su AIT. Se dministrron nticogulntes orles en 21,8% de los pcientes (N = 3.724). Un 81,5% de los pcientes estbn trtdos con ntigregción plquetri l lt. AIT con durción sintomátic < de 1 hor. Entre pcientes (38%) con síntoms neurológicos de AIT que durron < 1 hor, 343 pcientes tuvieron un infrto gudo relciondo con el AIT detectdo por DWI-RM (24%; IC 95%, 23%-27%), que estb significtivmente socido con el sexo msculino, los síntoms de AIT (debilidd motor, fsi y disrtri), FA y l etiologí del AIT (tbl 3). Durnte l hospitlizción (promedio, 7 dís), l ts de ccidente cerebrovsculr en pcientes con síntoms que durron < 1 hor fue de 2,8% (IC 95%, 2%-4%) y fue myor en pcientes con DWI tisulr positiv que en quellos con DWI tisulr negtiv (5,2% vs 2%, respectivmente; p = 0,002). AIT con durción sintomátic 1 hor. L frecuenci de infrto gudo fue myor en pcientes con síntoms que durron 1 hor comprdos con quellos en los que los síntoms durron < 1 hor (36% vs 24%, respectivmente; p < 0,001). De form similr los pcientes con síntoms de < 1 hor, el infrto gudo en pcientes con AIT en quienes los síntoms durron 1 hor se correlcionó significtivmente con los síntoms de AIT (debilidd motor, fsi y disrtri), FA y etiologí del AIT. Además, l dibetes mellitus y l hipercolesterolemi estbn socids con infrto gudo (tbl 4). L ts de ccidente cerebrovsculr durnte l hospitlizción en pcientes con durción sintomátic 1 hor Neurology Edición Argentin Octubre,

4 Tbl 3 Crcterístics bsles de pcientes con AIT con durción sintomátic < 1 hor y comprción entre pcientes con y sin infrto gudo detectdo por DWI-RM Infrto gudo Crcterístics Todos (n = 1.418) No (n = 1.038) Sí (n = 343) Vlor de p Edd promedio (DE), ños 66.9 (14) 67.0 (14) 66.2 (13) 0,3 Sexo 0,001 Femenino 619 (45) 491 (48) 128 (38) Msculino 756 (55) 543 (53) 213 (63) Debilidd motor 185 (14) 110 (11) 75 (22) < 0,001 Afsi 123 (9) 77 (8) 46 (14) < 0,001 Disrtri 100 (7) 60 (6) 40 (12) < 0,001 Tiempo, dmisión l RM 0,3 < 24 hors 92 (7) 72 (7) 20 (6) 24 - < 48 hors 396 (29) 285 (28) 111 (32) hors 599 (43) 459 (44) 140 (41) > 72 hors 294 (21) 222 (21) 72 (21) Histori médic Hipertensión (74) 765 (75) 246 (72) 0,3 Dibetes mellitus 211 (16) 151 (15) 60 (18) 0,1 Hipercolesterolemi 701 (52) 539 (53) 162 (48) 0,1 Histori de AC 262 (19) 192 (19) 70 (21) 0,4 Fibrilción uriculr 161 (12) 98 (10) 63 (19) < 0,001 TA previ l AIT 461 (34) 340 (33) 121 (35) 0,4 Trtmiento ACO 272 (20) 153 (15) 119 (35) < 0,001 EDC/Stenting 81 (7) 45 (5) 36 (12) < 0,001 TA l lt (82) 861 (85) 245 (73) < 0,001 Medicción ntihipertensiv 975 (71) 738 (71) 237 (69) 0,4 Medicción ntidibétic 175 (13) 125 (12) 50 (15) 0,1 Esttins 820 (60) 627 (61) 193 (57) 0,1 Etiologí del AIT (TOAST) < 0,001 Aterosclerosis de grndes rteris 209 (23) 116 (21) 93 (28) Crdioembolismo 195 (22) 84 (15) 111 (33) Oclusión de pequeñs rteris 126 (14) 81 (14) 45 (13) Otr etiologí determind 36 (4) 22 (4) 14 (4) Etiologí indetermind 346 (34) 261 (46) 75 (22) imágenes por fue de 2,1% (IC 95%, 1,6%-2,8%) y fue 3 veces myor en pcientes con DWI tisulr positiv que en quellos con DWI tisulr negtiv (4,5% vs 1,5%, respectivmente, p < 0,001). Se muestr en l tbl 5 un comprción de los grupos de pcientes con AIT de diferente durción sintomátic (< 1 hor vs 1 hor) que fueron sometidos un DWI-RM. DISCUSIÓN Como el riesgo de ccidente cerebrovsculr es lto en el corto período que sigue un AIT, es importnte evlur y trtr los pcientes con AIT lo más rápido posible pr prevenir el ccidente cerebrovsculr. 15,16 El mnejo del AIT requiere un evlución dignóstic rápid, que idelmente incluye un vlorción por DWI-RM, pr distinguir entre AIT y ccidente cerebrovsculr de cuerdo con l definición tisulr del AIT y pr predecir el riesgo de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT. 2,3,17,18 Además del puntje 19,20 ABCD 2, l investigción h reveldo que l evidenci de infrto gudo en pcientes que se presentn con un AIT es propid pr detectr pcientes con un myor riesgo de ccidente cerebrovsculr luego del AIT. 21 L ts de infrto gudo en nuestr poblción complet (31%) fue similr l de otr investigción con un cohorte comprble. 22 En el presente estudio, l frecuenci de infrto gudo fue menor en pcientes con síntoms de durción < 1 hor (24%) comprdo con quellos con síntoms que durron de 1 24 hors (36%). L myor durción del AIT está socid con un umento en l probbilidd de evidenci de infrto gudo. L durción extendid podrí reflejr l severidd del mecnismo ptológico, que su vez podrí ser tribuido un pobre colterlizción cerebrl con un suministro insuficiente l áre cerebrl fectd. Los pcientes con síntoms de durción < 1 hor que tuvieron un DWI-RM positiv ern más probblemente de sexo msculino y tenín debilidd motor, fsi, disrtri, FA y AGA sí como tmbién crdioembolismo como etiologí del AIT. Estos fctores socidos, con l excepción del sexo msculino, fueron tmbién más frecuentes en pcientes con síntoms de AIT de durción entre 1 y 24 hors que tuvieron un DWI-RM positiv. Un comprción de los grupos (<1 hor vs 1 hor) en nuestro estudio demostró que pcientes con un durción myor de los síntoms neurológicos (1-24 hors) tuvieron myores tss de síntoms de AIT, FA, dibetes y ccidente cerebrovsculr previo (tbl 5). Estos hllzgos fueron demostrdos en estudios previos y se encontró que estbn socidos infrto gudo en pcientes con AIT. 9,21,23-26 En este estudio, l ts de ccidente cerebrovsculr ocurrido durnte l hospitlizción fue menor que l esperd en l poblción complet que fue sometid un DWI-RM; este hllzgo podrí ser tribuido un internción temprn, un evlución rápid y exhustiv, y l inicición de profilxis secundri en nuestr poblción. El impcto de l evlución inmedit de pcientes con AIT h sido demostrdo en estudios previos (EX- PRESS 27 y SOS-TIA 28 ) de prevención de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT. Además, investigciones previs hn encontrdo que l hospitlizción temprn de pcientes con AIT podrí hber yuddo reducir el riesgo de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT. 29,30 En el presente estudio, el riesgo de ccidente cerebrovsculr fue más lto en quellos pcientes con un DWI- RM positiv comprdos con quellos pcientes con un DWI-RM negtiv, sin importr l durción de los síntoms (durción de los síntoms < 1 hor vs 1-24 hors). L diferenci en l ts de ccidente cerebrovsculr entre los grupos tisulr positivo y tisulr negtivo en este estudio no fue muy grnde comprd con los resultdos en otro estudio 21 en el cul l ts de ccidente cerebrovsculr fue 18 veces myor en pcientes con DWI tisulr positi- 6

5 Tbl 4 Crcterístics bsles de pcientes con AIT con durción sintomátic 1 hor y comprción entre pcientes con y sin infrto gudo detectdo por DWI-RM Infrto gudo Todos No Sí Crcterístics (n = 2.306) (n = 1.416) (n = 823) Vlor de p Edd promedio (DE), ños 67.2 (14) 67.3 (13) 67.1 (14) 0,6 Sexo 0,2 Femenino (46) 656 (47) 358 (44) Msculino (55) 756 (54) 458 (56) Debilidd motor 881 (40) 433 (31) 448 (55) < 0,001 Afsi 414 (19) 201 (14) 213 (27) < 0,001 Disrtri 535 (24) 265 (19) 270 (33) < 0,001 Tiempo, dmisión l RM < 0,001 < 24 hors 161 (7) 81 (6) 80 (10) 24 - < 48 hors 659 (29) 360 (25) 299 (36) hors 933 (42) 633 (45) 300 (37) > 72 hors 486 (22) 342 (24) 144 (18) Histori médic Hipertensión (75) (76) 601 (74) 0,4 Dibetes mellitus 422 (19) 250 (18) 172 (21) 0,06 Hipercolesterolemi (53) 753 (55) 388 (49) 0,016 Histori de AC 567 (26) 352 (25) 215 (27) 0,4 Fibrilción uriculr 354 (16) 189 (14) 156 (19) < 0,001 TA previ l AIT 864 (39) 523 (38) 341 (42) 0,025 Trtmiento ACO 497 (22) 235 (17) 262 (32) < 0,001 EDC/Stenting 79 (4) 33 (3) 46 (7) < 0,001 TA l lt (82) (85) 598 (75) < 0,001 Medicción ntihipertensiv (72) (72) 595 (73) 0,6 Medicción ntidibétic 377 (17) 221 (16) 156 (19) 0,04 Esttins (62) 861 (61) 527 (65) 0,07 Etiologí del AIT (TOAST) < 0,001 Aterosclerosis de grndes rteris 368 (22) 142 (17) 226 (28) Crdioembolismo 384 (23) 129 (16) 255 (31) Oclusión de pequeñs rteris 296 (18) 172 (21) 124 (15) Otr etiologí determind 55 (3) 20 (2) 35 (4) Etiologí indetermind 538 (33) 366 (44) 172 (21) imágenes por v que en quellos con DWI tisulr negtiv. Un rzón pr est discrepnci en los hllzgos entre estudios es l diferenci en ls poblciones de los estudios (es decir, los pcientes con síntoms neurológicos trnsitorios que fueron sometidos DWI-RM, pero fueron dignosticdos con otrs condiciones [diferentes de AIT] fueron excluidos del presente estudio). Otr rzón es que pcientes que fueron sometidos un DWI-RM tenín menores tss de síntoms de AIT (debilidd motor unilterl, fsi y disrtri) y FA como potencil cus del AIT que los que no. Este hllzgo sugiere que pcientes con síntoms de AIT no específicos fueron más propensos ser investigdos por DWI-RM, mientrs que pcientes con dignósticos confibles no fueron sometidos este estudio. Investigciones previs hn demostrdo que el dignóstico de AIT no es confible. 31 Otr rzón es que el presente estudio evluó el riesgo de ccidente cerebrovsculr solmente durnte l hospitlizción, por lo que es más difícil l comprción con otros hllzgos. El riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con un durción menor de los síntoms (< 1 hor) no fue significtivo en el nálisis univrido en comprción con pcientes con un durción sintomátic myor ( 1 hor). Sin embrgo, cundo l durción de los síntoms (< de 1 hor vs 1 hor) fue ingresd en l regresión logístic justd, l durción sintomátic más cort estb fuertemente socid con un riesgo de ccidente cerebrovsculr umentdo (OR, 1,5). Este hllzgo contrst con l conocid presunción de que l durción más lrg de los síntoms (10-59 minutos y 60 minutos) están socidos con un riesgo más lto de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT. 19,20 En nuestro estudio, l durción de los síntoms estb registrd en 2 ctegorís (<1 hor vs 1 hor), similr l primer definición propuest de AIT bsd en el tejido. Por un ldo, est ctegorizción de durción de AIT en el presente estudio podrí enmscrr l socición entre el riesgo de ccidente cerebrovsculr y l durción prolongd del AIT. Por el otro ldo, un AIT con un durción sintomátic más lrg podrí llevr un mejor precondicionmiento del tejido cerebrl que un AIT de durción más cort, lo que result en un ts menor de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT con un durción más lrg. En el presente estudio, los pcientes con AIT fueron incluidos luego de ser evludos en form complet por especilists en ccidente cerebrovsculr y neurólogos. Como no todos los pcientes con AIT que fueron interndos fueron sometidos un RM en el presente estudio, este hecho podrí fectr ls comprciones directs con otros hllzgos sobre el riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT evludos con DWI-RM. Ests rzones, podrín estr vinculds con un sesgo de selección. Sin embrgo, estudios que comprn lrgs cohortes de pcientes con AIT con diferente durción de los síntoms (<1 hor vs 1 hor) similres l presente estudio son escsos. En nuestr poblción, el riesgo de ccidente cerebrovsculr durnte l internción estuvo independientemente correlciondo con infrto gudo detectdo por DWI-RM. Como l evidenci de infrto gudo es reconocid como un fctor de riesgo pr ccidente cerebrovsculr luego de un AIT, los investigdores hn propuesto que deberí ser diciondo l puntje ABCD 2 por su vlor pronóstico en pcientes con AIT. 6,21,22,32 Tmbién es sbido que l FA como cus potencil de AIT está socid con riesgo de ccidente cerebrovsculr y ml pronóstico luego del ccidente cerebrovsculr Los fctores que fueron identificdos con el nálisis de regresión logístic por estr independientemente socidos (positividd de l DWI, FA, durción sintomátic < 1 hor) podrín ser útiles en l estimción del riesgo de 7

6 Tbl 5 Crcterístics Comprción entre pcientes con AIT con síntoms de durción < 1 hor vs quellos con síntoms de durción 1 hor Durción de los síntoms < 1 hor (n = 1.418) 1-24 hors (n = 2.306) Vlor de p Edd promedio (DE), ños 66.9 (14) 67.2 (14) 0,4 Sexo 0,8 Femenino 619 (45) (46) Msculino 756 (55) (55) Debilidd motor 185 (14) 881 (40) < 0,001 Afsi 123 (9) 414 (19) < 0,001 Disrtri 100 (7) 535 (24) < 0,001 Tiempo, dmisión l RM 0,5 < 24 hors 92 (7) 161 (7) 24 - < 48 hors 396 (29) 659 (29) hors 599 (43) 933 (42) > 72 hors 294 (21) 486 (22) Histori médic Hipertensión (74) (75) 0,4 Dibetes mellitus 211 (16) 422 (19) 0,005 Hipercolesterolemi 701 (52) (53) 0,6 Histori de AC 262 (19) 567 (26) < 0,001 Fibrilción uriculr 161 (12) 354 (16) 0,003 TA previ l AIT 461 (34) 864 (39) < 0,001 Trtmiento ACO 272 (20) 497 (22) 0,1 EDC/Stenting 81 (7) 79 (4) < 0,001 TA l lt (82) (82) 0,8 Medicción ntihipertensiv 975 (71) (72) 0,1 Medicción ntidibétic 175 (13) 377 (17) < 0,001 Esttins 820 (60) (62) 0,08 Etiologí del AIT (TOAST) 0,004 Aterosclerosis de grndes rteris 209 (23) 368 (22) Crdioembolismo 195 (22) 384 (23) Oclusión de pequeñs rteris 126 (14) 296 (18) Otr etiologí determind 36 (4) 55 (3) Etiologí indetermind 346 (34) 538 (33) Infrto gudo detectdo por DWI-RM 343 (24) 823 (36) < 0,001 Riesgo de AC durnte l hospitlizción 39 (2,8) 49 (2,1) 0,2 imágenes por ccidente cerebrovsculr siguiendo un AIT en pcientes que fueron estudidos con un DWI-RM. Los pcientes con AIT, que no tenín ninguno de estos fctores, determindo por l evlución rápid y exhustiv y los procedimientos terpéuticos, podrín tener menos probbiliddes de sufrir un ccidente cerebrovsculr. El crdioembolismo y l AGA como cuss del AIT fueron significtivmente más comunes en pcientes con eventos tisulres positivos. Estos hllzgos podrín explicr porque estos pcientes reciben más frecuentemente medids de prevención secundri, como el trtmiento de nticogulción orl y l revsculrizción crotíde. L ts de revsculrizción crotíde (5,1%) fue menor comprd con l ts de AGA detectd (12%) como cus de AIT. Este hllzgo podrí tribuirse l fctor de que lgunos pcientes con estenosis crotíde sintomátic recibieron trtmiento vsculr luego del lt o fueron trnsferidos un hospitl externo pr l cirugí y, por lo tnto, no fueron registrdos en nuestr evlución. Este estudio tiene vrios puntos fuertes, que incluyen su diseño poblcionl y el grn tmño de l cohorte. Es el primer estudio bsdo en l poblción que investig los hllzgos en DWI-RM en pcientes con AIT de un durción sintomátic < 1 hor y el riesgo de ccidente cerebrovsculr en pcientes con AIT crcterizdos por l definición de AIT bsd en el tejido. Nuestro estudio tiene vris limitciones. Un limitción es que no se relizó un investigción por RM en todos los pcientes que fueron interndos con AIT. Otr limitción es que l durción de los síntoms del AIT fue registrd en solo 2 ctegorís: < 1 hor vs 1 hor. El presente estudio tmpoco incluyó el puntje ABCD 2, dtos de seguimiento ni el tiempo excto de l evlución por RM durnte l internción. A pesr de ests limitciones, este estudio es l investigción poblcionl de DWI-RM más grnde en pcientes con AIT de diferente durción de los síntoms. Nuestro estudio rroj luz en el riesgo de ccidente cerebrovsculr luego de un AIT relciondo con los hllzgos por RM y l durción de los síntoms del AIT. Más estudios son necesrios pr confirmr estos hllzgos. CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES El Dr. Al-Khled investigó l litertur, diseñó el estudio, condujo los nálisis estdísticos, interpretó los dtos y escribió el mnuscrito. El Dr. Eggers conceptulizó el estudio y revisó y criticó los nálisis y el mnuscrito. RECONOCIMIENTOS Los utores grdecen todos los colegs que trtron pcientes con ccidente cerebrovsculr en Schleswig-Holstein que estuvieron involucrdos en l recolección de dtos del presente estudio (vése l list de contribuyentes en el sitio web de Neurology FONDOS PARA EL ESTUDIO El estudio (QugSS2) estuvo finncido por el Bundesministerium für Gesundheit und Sozile Sicherung (BMGS-AZ /7). DECLARACIÓN DE INTERESES Los utores reportn no tener intereses que declrr relevntes l mnuscrito. Ir Neurology.org pr declrciones de intereses complets. Recibido el 26 de junio de Aceptdo en su form finl el 18 de enero de BIBLIOGRAFÍA 1. Mrshll J. The nturl history of trnsient ischemic cerebro-vsculr ttcks. Q J Med 1964;33: Albers GW, Cpln LR, Eston JD, et l. Trnsient ischemic ttck: proposl for new definition. N Engl J Med 2002;347: Eston JD, Sver JL, Albers GW, et l. Definition nd evlution of trnsient ischemic ttck: scientific sttement for 8

7 helthcre professionls from the Americn Hert Assocition/Americn Stroke Assocition Stroke Council; Council on Crdiovsculr Surgery nd Anesthesi; Council on Crdiovsculr Rdiology nd Intervention; Council on Crdiovsculr Nursing; nd the Interdisciplinry Council on Peripherl Vsculr Disese. The Americn Acdemy of Neurology ffirms the vlue of this sttement s n eductionl tool for neurologists. Stroke 2009;40: Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, et l. Trnsient ischemic ttck with infrction: unique syndrome? Ann Neurol 2005;57: Coutts SB, Simon JE, Elisziw M, et l. Triging trnsient ischemic ttck nd minor stroke ptients using cute mgnetic resonnce imging. Ann Neurol 2005;57: Purroy F, Montner J, Rovir A, Delgdo P, Quintn M, Alvrez-Sbin J. Higher risk of further vsculr events mong trnsient ischemic ttck ptients with diffusionweighted imging cute ischemic lesions. Stroke 2004;35: Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke erly fter trnsient ischemic ttck: systemtic review nd met-nlysis. 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