REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA.

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1 Rev Argent Rdiol. 2013;77(4): REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA NEURORRADIOLOGÍA / ORIGINAL Vlorción no invsiv de l estenosis crotíde de cus terosclerótic: correlción entre l ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio A.M. Surur, *, T.V. Buccolini, H.F. Londero, M.A. Mrngoni y N.J. Allende c Servicio de Dignóstico por Imágenes, Sntorio Allende, Córdo, Argentin Servicio de Hemodinmi e Intervenciones por Cteterismo, Sntorio Allende, Córdo, Argentin c Servicio de Cirugí Vsculr, Sntorio Allende, Córdo, Argentin Reciido diciemre de 2012; ceptdo gosto de 2013 PALABRAS CLAVE Estenosis; Arteri crótid intern; Ultrsonido Doppler color; Angiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio Resumen Introducción: L ngiogrfí crotíde se utiliz pr confirmr l presenci de estenosis de l ifurcción crotíde (BC). Sin emrgo, ddo que este método result invsivo y present ciert morimortlidd, existe un creciente interés en los métodos no invsivos, como l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio (ARM-Gd) y l ecogrfí Doppler color (EDC). El ojetivo de este trjo es determinr l correlción que existe entre l ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio en l determinción del grdo de estenosis. Mteriles y métodos: Se nlizron por ecogrfí Doppler color y ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio 100 estudios de l ifurcción crotíde, relizdos entre enero de 2009 y gosto de 2011 en el Sntorio Allende. Se determinó el coeficiente de concordnci Kpp, evlundo por ecogrfí Doppler color el porcentje de estenosis crotíde según l reducción del diámetro y l velocidd sistólic máxim (VSM) y por ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio l reducción de l luz visulizd. En mos métodos se empleó el criterio de NASCET. Tmién se nlizó l superficie de l plc. Resultdos: Se otuvo un muy uen correlción entre l ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio, con un coeficiente de concordnci Kpp de 0,90 y un intervlo de confinz (IC) de 95% (0,786-0,99). Sin emrgo, existió un discordnci pr vlorr l superficie de l plc, que dejó en evidenci l superioridd de l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio pr definir l superficie irregulr y/o ulcerd. Conclusión: El vnce de l tecnologí y el creciente número de estudios que demuestrn l fiilidd y correlción dignóstic de los métodos no invsivos hcen suponer que en un corto plzo estos reemplzrán l ngiogrfí en el dignóstico y vlorción de l ptologí crotíde Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulicdo por Elsevier Espñ, S.L. Todos los derechos reservdos. * Autor pr correspondenci. Correo electrónico: surur@hotmil.com (A. Surur) /$ - see front mtter 2012 Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulicdo por Elsevier Espñ, S.L. Todos los derechos reservdos.

2 268 A.M. Surur et l. KEYWORDS Stenosis; Internl crotid rtery; Color Doppler ultrsound; Mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium Noninvsive ssessment of crotid stenosis in reltion to therosclerosis: correltion etween color Doppler ultrsound nd mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium Astrct Introduction: Crotid ngiogrphy is used to confirm crotid ifurction (CB) stenosis. However, it is n invsive method tht involves some moridity. For this reson there is growing interest in non-invsive methods for the evlution of crotid stenosis, including mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium (MRAG) nd color Doppler ultrsound (USDC). The im of this study is to determine the correltion etween the color Doppler ultrsound nd mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium in the evlution of the degree of stenosis. Mterils nd methods: One hundred crotid ifurctions were studied y color Doppler ultrsound nd mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium etween Jnury 2009 nd August 2011 in Sntorio Allende. The level of greement ws determined using the Kpp coefficient, nlyzing the percentge of crotid stenosis with color Doppler ultrsound ccording to the mximum systolic speed nd the stenosis seen y mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium, using the NASCET criteri for oth methods. Results: An excellent correltion ws otined etween Doppler ultrsound nd mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium, with Kpp coefficient of 0.90 (95% CI: ). There ws disgreement etween the two methods in ssessing the plque surfce, showing tht mgnetic resonnce ngiogrphy with gdolinium ws etter for detecting n irregulr surfce nd / or ulcerted plque. Conclusion: The technologicl improvement nd the increse in relile studies tht hve good dignostic correltion with non-invsive methods, it could e ssumed tht, in short period of time, Doppler ultrsound will grdully replce ngiogrphy in the dignosis of crotid pthology Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulished y Elsevier Espñ, S.L. All rights reserved. Introducción Numerosos estudios hn demostrdo con clridd los eneficios de l endrterectomí crotíde en pcientes con estenosis sever (70-99%) o moderd (50-69%) de l ifurcción crotíde 1-4 (BC). L colocción de stents intrcrotídeos se h convertido en un trtmiento efectivo y menos invsivo, dejndo en evidenci ls ventjs que present dentro de ciertos sugrupos 5,6. Pr el estudio de ls rteris del cuello disponemos de métodos invsivos y no invsivos. L ecogrfí Doppler color (EDC) rind fundmentlmente informción hemodinámic, mientrs que l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio (ARM-Gd), l ngiogrfí por tomogrfí computd multicorte (ngio-tcmc) y l ngiogrfí por sustrcción digitl (ASD) permiten otener el mp ntómico de l BC, el origen de ls rteris crótids y el segmento intrcrneno de ls rteris crótids interns. L ngiogrfí crotíde se utiliz pr confirmr y evlur l estenosis en l rteri crótid intern (ACI), previmente detectd por técnics no invsivs. Sin emrgo, ddo que este método present ciert morimortlidd 7-9, existe un creciente interés en los métodos no invsivos pr l detección y vlorción de l estenosis crotíde. De est form, es posile distinguir los pcientes que pueden ser cndidtos un ngiogrfí dignóstic confirmtori y eventulmente un trtmiento endovsculr con stent o cirugí crotíde. En nuestr institución emplemos rutinrimente l EDC y ARM-Gd pr el dignóstico y vlorción de ls estenosis de l ACI, limitndo el uso de l ASD pr l confirmción de estenosis severs o en quellos csos donde existen discordncis o flt de exctitud en el grdo de estenosis crotíde por métodos no invsivos. El ojetivo de este trjo es correlcionr dos métodos no invsivos que portn informción complementri pr el estudio de l ifurcción crotíde y determinr su correlción dignóstic en ls estenosis crotídes. Mteriles y métodos Se relizó un estudio descriptivo, retrospectivo y oservcionl-trnsversl de un serie de csos donde se evluron, con EDC y ARM-Gd, los troncos suprórticos (TSA) de todos los pcientes (no consecutivos) que concurrieron l Servicio de Rdiologí del Sntorio Allende entre enero de 2009 y gosto de El trjo fue presentdo y ceptdo por el Comité de Étic Institucionl. Entre l relizción de cd exmen huo un lpso máximo de tres meses y el nálisis se foclizó nivel de l ifurcción y ulo crotídeo, por ser el sitio de myor incidenci de ls plcs teromtoss. Criterios de inclusión: todos los pcientes, culquier se el sexo o edd, que se relizron en l institución los dos procedimientos de dignóstico durnte el período de tiempo estlecido. Criterios de exclusión: pcientes que no tenín mos métodos de dignóstico relizdos en l institución o que el

3 Estenosis crotíde de cus terosclerótic 269 Figur 1 () L ecogrfí Doppler color muestr l metodologí pr otener l velocidd sistólic máxim de l rteri crótid intern. () Angiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio de los troncos suprórticos, en plno coronl. Volumen de explorción donde se evlú el cydo órtico, el segmento proximl de rteris suclvis y los territorios crotídeos y vertero silr. lpso de tiempo entre cd estudio er superior los tres meses. Tmpoco se incluyó los pcientes con implnte de stent intrcrotídeo o endrderectomí crotíde, ni los que presentn estenosis de cus no terosclerótic (por ejemplo vsculitis, entre otrs). Técnic Doppler Pr l relizción de l EDC de los vsos del cuello se utilizó un equipo Philips HD 11 con trnsductor linel de 3 12 MHz. El pciente fue colocdo en posición supin, con hiperextensión del cuello y rotción de l cez hci el ldo opuesto de l explorción. Se otuvieron imágenes de mos ejes crotídeos en escl de grises y en Doppler color y tipo espectrl, y se estudiron ls rteris suclvis y verterles, ls crótids comunes, externs e interns, y ls ifurcciones crotídes, registrndo l velocidd sistólic máxim (VSM) con un ángulo Doppler de 60º (fig. 1). Se consttó l presenci de plcs endoteliles y se crcterizó su superficie en tres ctegorís (regulres, irregulres o ulcerds), teniendo en cuent ls crcterístics de l imgen, según el consenso de estenosis crotíde 7,9,10. Siguiendo los linemientos propuestos por Zwieel, se consideró úlcer tod cvidd loclizd dentro de l plc, con ordes ien definidos y flujo en su interior 11. Pr l medición de l VSM en l rteri crótid intern, se posicionó el trnsductor sore el eje longitudinl del vso, recorriendo tod l extensión de l plc y uscndo l zon con VSM. En se los hllzgos hemodinámicos, ls estenosis se clsificron en: 1) Norml: VSM < 125 cm/s. Sin plcs endoteliles. 2) Grdo de estenosis < 50%: VSM < 125 cm/s, considerndo l presenci de l plc endotelil que reduce el diámetro de l luz vsculr < 50%. 3) Grdo de estenosis 50 69%: VSM entre 125 y 230 cm/s, considerndo l presenci de l plc endotelil que reduce el diámetro de l luz vsculr > 50%. 4) Grdo de estenosis 70 90%: VSM 230 cm/s, considerndo l presenci de l plc endotelil que reduce el diámetro de l luz vsculr 50%. 5) Grdo de estenosis > 90% («suoclusión»): VSM lt, j o indetectle, considerndo l presenci de un plc visile con oclusión csi complet de l luz y un fino psje de flujo l Doppler color. 6) Grdo de estenosis 100% («oclusión totl»): flujo indetectle, considerndo un plc visile oclusiv con luz vsculr indetectle. De cuerdo sus crcterístics, l superficie de l plc visulizd por EDC y ARM Gd se clsificó en: Superficie regulr Superficie irregulr Superficie ulcerd L composición y textur de l plc (lipídic, firolipídic, cálcic o firocálcic) son prámetros que fueron evludos únicmente por EDC y no se correlcionron con l ARM Gd, y que no se relizron secuencis específics pr el estudio de l estructur de l plc. Técnic ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio Pr l dquisición de imágenes por resonnci mgnétic se utilizó un prto Philips Inter 1,5 T, utilizndo secuencis eco de grdiente (GRE) rápids nivel de los TSA, con inyección en olo de gdolinio (Opcite 15 ml), en plno coronl y un tiempo de dquisición de 35 segundos. Los prá NEURORRADIOLOGIA.indd /11/ :37:26

4 270 A.M. Surur et l. metros técnicos fueron: 5,1/2 (tiempo de repetición TR / tiempo de eco TE ); número de excitciones (NEX): 1; mtriz de reconstrucción: ; cmpo de visión (FOV): ; cntidd de cortes: 70; espesor de corte: 1 mm; sin GAP (fig. 1). En l reconstrucciones de proyección de máxim intensidd (MIP), se midió el grdo de estenosis de l rteri crótid intern por ARM Gd, siguiendo los criterios de NASCET 12, que correlcionn el diámetro de l ACI en el lugr de máxim estenosis con el de su segmento distl, donde ms predes se hcen prlels ([diámetro mínimo de luz residul/ diámetro de luz norml] 100) (fig. 2). Pr clsificr el grdo de estenosis crotíde por ARM Gd se utilizron los mismos porcentjes que por EDC: 1) norml, 2) < 50%, 3) 50 69%, 4) 70 90%, 5) > 90 y 6) 100%. Los estudios de EDC y ARM Gd fueron nlizdos de form no simultáne por dos rdiólogos que desconocín el resultdo del estudio nlizdo previmente. Análisis estdístico: pr correlcionr los dtos se utilizó el coeficiente de concordnci Kpp (k) (tl 1), y que este permite nlizr si huo o no concordnci entre ls medids otenids por mos métodos. Resultdos Se nlizron por EDC y ARM Gd 100 rteris crótids interns de 50 pcientes. Ests fueron clsificds, según el grdo de estenosis, en: 1) norml, 2) < 50%, 3) 50 69%, 4) 70 90%, 5) > 90% y 6) 100% (tl 2). Se correlcionó el porcentje de estenosis detectdo por ARM Gd con el pico de VSM (cm/s) detectdo por EDC y l concordnci entre mos métodos, según el índice Kpp, fue muy ueno: k = 0,90 (intervlo de confinz IC 95%: 0,786 0,99). Es decir, huo un 90% de concordnci. En el grupo 1, de ls 57 rteris con estenosis menores del 50% por EDC, solo 2 estuvieron entre el 50 69% por ARM Gd. Mientrs, en el grupo 2 (estenosis entre 50 69%) huo un muy uen concordnci entre mos métodos, y que de ls 12 rteris por EDC, solo 3 fueron estenosis menores del 50% por ARM Gd (fig. 3). Y dentro del grupo 3 (estenosis entre 70 90%) por EDC, se oservron lguns discordncis en relción con l ARM Gd, ddo que de ls 19 rteris clsificds en este grupo por EDC, 5 fueron estenosis menores del 70% y 1 estenosis myor del 90% por ARM Gd. Finlmente, en el grupo 4 y 5 (estenosis > 90% y oclusión totl 100%) se otuvo un excelente concordnci en tnto tods ls suoclusiones y oclusiones totles fueron detectds por EDC y ARM Gd (fig. 4; tl 3). L superficie de l plc crotíde fue otro prámetro que se vloró por mos métodos. Est fue clsificd en regulr, irregulr y ulcerd (tl 4), y se clculó el coeficiente de concordnci Kpp con un resultdo de 0,45 (IC 95%: 0,25 0,68). Estos números demostrron un discordnci entre mos métodos, y que de ls 84 rteris con superficie regulr en l EDC, 15 fueron irregulres y 5 ulcerds por ARM Gd. A su vez, de ls 13 con superficie irregulr en l EDC, huo 4 ulcerds y 1 regulr con l ARM Gd. En el cso de ls 3 úlcers que se detectron por EDC, ests tmién se oservron con l ARM Gd, por lo que se infiere que l ARM Gd crcteriz mejor l superficie ulcerd que l EDC (fig. 5; tl 5). Discusión Figur 2 Medición de l estenosis crotíde en relción con el diámetro norml de l rteri crótid intern distl (según el criterio de NASCET). Tl 1 Vlorción del índice Kpp Vlor de k Fuerz de concordnci < 0,20 Pore 0,21 0,40 Déil 0,41 0,60 Moderd 0,61 0,80 Buen 0,81 1 Muy uen En este trjo se evluó l correlción del grdo de estenosis en lesiones teroesclerótics de l BC entre dos métodos no invsivos mplimente usdos en l práctic diri. El ojetivo fue correlcionr dos métodos no invsivos que portn dtos complementrios pr el estudio de los TSA: por un ldo, l EDC, que rind informción hemodinámic y di rec cionl del flujo crotídeo, pero es un método operdor dependiente; y por otro, l ARM Gd, que ofrece un uen detlle ntómico y/o morfológico. Además, l ARM Gd permite otener imágenes del rco órtico y del ncimiento de los vsos del cuello (gregndo dtos importntes pr l indicción y plnemiento de l ngioplsti crotíde), sí como tmién puede evlur el prénquim cererl y ls rteris intrcrnens. Esto result de grn utilidd pr estlecer el estdo del cerero y l coexistenci de mlformciones u ostrucciones rteriles intrcrnens (informes necesrios ntes de prcticr un trtmiento invsivo, se quirúrgico o no). L ARM Gd en cominción con l EDC puede ser preferile l ASD pr l evlución preopertori en l myorí de los pcientes, porque reduce l morilidd perioper NEURORRADIOLOGIA.indd /11/ :37:27

5 Estenosis crotíde de cus terosclerótic 271 Figur 3 () y () Ecogrfí Doppler color y ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio correspondiente uno de los csos del grupo 2 (50 69%), donde existió un discordnci en cunto l grdo de estenosis crotíde. L estenosis fue clsificd por l ecogrfí Doppler color en el grupo 50 69%, mientrs que l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio l ctegorizó en < 50%. Tl 2 Cntidd de rteris crótids interns, según el grdo de estenosis Grdo de estenosis EDC ARM Gd 1) Norml o < 50% ) 50 69% ) 70 90% ) > 90% 6 9 5) 100% 3 3 Totl ARM Gd: ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio; EDC: ecogrfí Doppler color Tl 3 Concordnci entre los grdos de estenosis, según EDC y ARM-Gd EDC: grdos de estenosis ARM Gd: grdos de estenosis EDC: ecogrfí Doppler color; ARM-Gd: ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio; 1: norml o < 50%; 2: 50-69%; 3: 70-90%; 4: > 90%; 5: 100%. Figur 4 () y () L ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio clsificn de mner coincidente un estenosis crotíde significtiv > 90%, de tipo suoclusiv NEURORRADIOLOGIA.indd /11/ :37:32

6 272 A.M. Surur et l. Tl 4 Cntidd de rteris, según l superficie de l plc Superficie de l plc EDC ARM Gd Regulr Irregulr Ulcerd 3 12 ARM Gd: ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio; EDC: ecogrfí Doppler color. Tl 5 Concordnci entre l superficie de l plc, según ecogrfí Doppler color y ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio EDC: superficie de l plc R I U R 64 1 I 15 8 U ARM Gd: superficie de l plc ARM Gd: ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio; I: irregulr; R: regulr; U: ulcerd. tori 6. Si ien hst el momento l ASD fue considerd el método de referenci en el dignóstico y vlorción de ls estenosis crotídes, en l ctulidd l EDC y l ARM Gd o ngio TCMC tienden reemplzrl como método de crido o primer instnci, principlmente en quellos pcientes con estenosis leves o moderds de l BC. En nuestro trjo se utilizó l EDC y ARM Gd pr el dignóstico y vlorción de ls estenosis crotídes, tomndo como se l sensiilidd y especificidd de cd método, en form individul o conjunt, en relción con lo pulicdo por utores referentes en l mteri 9,10,13. Estudios previos hn demostrdo que l ARM Gd, cundo se reliz en condiciones técnics ideles, logr un sensiilidd del 92% y un especificidd del 83%, con un exctitud del 85% 10,13 en l vlorción de ls estenosis crotídes. Si ien ests cifrs ún no son suficientes pr sustituir l ASD, los estudios que cominn ARM Gd y EDC lcnzn un sensiilidd del 100% y un especificidd del 91%, con un exctitud del 94% 9. En el nálisis de Borisch et l. 12, l ARM Gd tuvo un sensiilidd del 94,9% y un especificidd del 79,1% pr l identificción de ls estenosis de ACI l 70%, mientrs que l sensiilidd y especificidd de l EDC fue del 92,9 y 81,9%, respectivmente. Así, el utor concluye que l cominción de dtos de l ARM Gd y EDC ument l sensiilidd dignóstic l 100%. En su estudio csi el 80% de ls rteris crótids evluds se sometieron ngiogrfí. Figur 5 () y () L ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio muestrn un discordnci en cunto l superficie de l plc. L ecogrfí Doppler color no evidenció l úlcer que sí se oserv en l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio NEURORRADIOLOGIA.indd /11/ :37:37

7 Estenosis crotíde de cus terosclerótic 273 Por su prte, Seti et l. 14 estudiron 1006 rteris crótids interns en 503 pcientes y nlizron el grdo de estenosis crotíde, comprndo l VSM por EDC con l ASD (relizd previo consentimiento informdo). Su conclusión fue que l EDC es un excelente método pr el dignóstico de estenosis de lto grdo (myores del 70%), pero result moderdo pr ls estenosis menores del 50%, y que l EDC sol tiende sorestimr el grdo de estenosis ngiográfic (lo cul se clr con l ngiogrfí por resonnci mgnétic o tomogrfí computd). L correlción entre l EDC y el grdo de estenosis ngiográfic, según el criterio de NASCET, fue de r 2 = 0,66; p < 0,001. En el presente trjo se correlcionó el porcentje de estenosis crotíde, vlordo ntómicmente por ARM-Gd, y el porcentje de estenosis, detectdo hemodinámicmente por EDC según l VSM. Cundo se nlizron los grupos en generl, se llegó un muy uen concordnci: k = 0,90; IC 95%: 0,786-0,99. Hthout et l. 15 relizron un nálisis de regresión linel correlcionndo el porcentje de estenosis por ASD y ARM-Gd, y el resultdo fue un fuerte correlción entre ms (r = 0,967). A su vez, correlcionron l VSM con l ASD, oteniendo un moderd correlción (r = 0,8601), y l ASD con l ARM-Gd/VSM, donde logrron un lt correlción (r = 0,965). L técnic de ARM-Gd, previmente descrit, logr un explorción complet de los TSA (desde el cydo órtico hst el polígono de Willis) con un muy uen resolución espcil. Est técnic permite un mejor vlorción de l superficie de l estenosis y un menor tiempo de explorción (de s), l mismo tiempo que el gdolinio endovenoso evit rtefctos de flujo, como el «vcío de señl» generdo por un flujo turulento o el efecto «jet» de ls estenosis crítics. Un de ls limitciones de este estudio fue l imposiilidd de tener en cuent l ASD (como sí lo hicieron los utores nteriormente citdos) y correlcionr solmente l EDC con l ARM-Gd. No ostnte, l iliogrfí consultd muestr un fuerte correlción entre l ARM-Gd y l ASD en ls estenosis crotídes, por lo que este dto nos dio sustento pr el desrrollo del trjo. Además, en nuestro medio l relizción de l ASD es dificultos en pcientes que presentn un estenosis no significtiv, deido que el método result invsivo y no está exento de complicciones. En cunto l concordnci, tuvimos un excelente resultdo entre mos métodos en estenosis menores del 70% (leves o moderds): solo huo vriciones en 3 rteris que fueron clsificds como 50-69% por EDC y luego resultron menores del 50% por ARM-Gd. A su vez, existió un muy uen correlción en ls estenosis myores del 70%. Entre ells, únicmente huo ciert vriilidd en el sugrupo de 70-90% por EDC: l ecogrfí detectó 14 rteris, de ls cules 2 fueron estenosis entre 50-69% y 3 fueron myores del 90% por ARM-Gd. Ls posiles dificultdes dignóstics de l EDC prolemente se den los rtefctos ocsiondos por plcs cálcics, cuellos cortos en pcientes oesos o vsos con loclizción profund dentro del cuello, o ien pueden ser cusds por l vriilidd interoservdores. Además, no se empleó l velocidd de fin de diástole (prámetro secundrio en el consenso de 2003) pr l grdución de este tipo de estenosis entre 70 y 90%, por lo que este hecho podrí justificr que l concordnci entre mos métodos no hy sido excelente. En ls estenosis > 90% y 100% se otuvo un excelente concordnci, y que tods ls suoclusiones y oclusiones totles fueron detectds por EDC y ARM-Gd. Según Zwieel, el rendimiento de l ecogrfí en l vlorción de l superficie de l plc h resultdo lgo decepcionnte. Series con un importnte número de csos hn demostrdo que l ecogrfí tiene un sensiilidd del 33 l 67% y un especificidd del 31 l 84% pr detectr úlcers El prolem de l ecogrfí rdicrí en su incpcidd pr distinguir entre los pequeños cráteres de l úlcer y otrs deformiddes de l plc. Desde el punto de vist de Zwieel, l fuente del error en el dignóstico es de cuss múltiples: por ejemplo, puede deerse l colocción del plno de l imgen en sentido longitudinl sin incluir l úlcer, l presenci de plcs dycentes que podrín simulr un ulcerción, l existenci de plcs cálcics que generrín un «cono de somr posterior» impidiendo l visulizción de l úlcer, o tmién podrí responder limitciones técnics de los estudios. En este trjo se demostró un discordnci entre mos métodos pr l evlución de l superficie de l plc. El índice de Kpp fue de 0,45 (IC 95%: 0,25-0,68), y que de ls 84 rteris que fueron crcterizds por EDC como superficies regulres, 15 fueron irregulres y 5 ulcerds por ARM-Gd. Est discrepnci prolemente pued deerse ls limitciones mencionds. L decud crcterizción de l superficie de l plc es importnte pr predecir l grvedd de l estenosis y el riesgo de complicción. Conclusión Se otuvo un muy uen correlción entre l ecogrfí Doppler color y l ngiogrfí por resonnci mgnétic con gdolinio en l detección y determinción del grdo de estenosis crotíde de mner no invsiv. Al rindr informción complementri, serí conveniente el uso socido de mos métodos como herrmient dignóstic. No ostnte, pr evlur l superficie de l plc, l ARM-Gd result superior l EDC. El constnte vnce tecnológico y el creciente número de estudios que demuestrn l fiilidd y correlción dignóstic de estos dos métodos no invsivos hcen suponer que en un corto plzo estos reemplzrán progresivmente l ASD en el dignóstico y vlorción de l ptologí crotíde. De todos modos, result importnte relizr l vlidción de mos métodos en cd institución. Conflicto de intereses Los utores declrn no tener ningún conflicto de intereses. Biliogrfí 1. Brnett HJ, Tylor DW, Elisziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Hynes RB, et l. Benefit of crotid endrterectomy in ptients with symptomtic moderte or severe stenosis. N Engl J Med. 1998;339:

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