Utilidad del muestreo sanguíneo en los senos petrosos

Transcripción

1 Utilidad del muestreo sanguíneo en los senos petrosos Poster no.: S-1289 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. B. Veas López, L. R. Zalazar, B. Pérez Pevida, M. Páramo, J. Escalada San Martin, J. I. BILBAO JAUREGUIZAR ; Murcia/ 2 ES, Pamplona/ES Palabras clave: Intervencionista vascular, Venografía con catéter, Procedimiento diagnóstico, Desórdenes endocrinos DOI: /seram2014/S-1289 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 31

2 Objetivo docente Mostrar la utilidad del muestreo sanguíneo bilateral de los senos petrosos o cateterismo de senos petrosos (CSP) en el diagnóstico de la Enfermedad de Cushing (EC). Describir la técnica e ilustrar la anatomía de los senos petrosos y sus variantes. Valorar posibles complicaciones durante y postprocedimiento. Analizar la interpretación de los resultados obtenidos ya que son de gran importancia pues condicionan el tratamiento a seguir. Revisión del tema El Síndrome de Cushing (SC) es un desorden hormonal ocasionado por un incremento de cortisol circulante. El SC puede ser de causa exógena o endógena, siendo la causa más común la administración exógena de glucocorticoides. Es importante diferenciar el SC de la enfermedad de Cushing (EC), estando esta última ocasionada por un adenoma hipofisario. Por lo tanto, el hipercortisolismo endógeno puede ser ACTH-dependiente (80%) debido a un adenoma pituitario u otros tumores ectópicos o ACTH-independiente (20%) debido a la sobreproducción autónoma de cortisol por la glándula adrenal. Para conseguir el tratamiento adecuado de la EC es necesario diferenciarla de la secreción de ACTH ectópica. Las técnicas de imagen seccionales, TC y RM, pueden diagnosticar de forma no invasiva la etiología hipofisaria causante, sin embargo éstas habitualmente no son suficientes para la identificación de microadenomas (<10mm), pues tienen baja sensibilidad para la detección de estos tumores: TC (15-60%) y RM (60%). Existen lesiones <5mm que pueden ser no funcionantes y ser detectadas de forma incidental (incidentalomas), y que constituyen un 10% en personas sanas de edades comprendidas entre años. Por todo ello, la prueba de muestreo sanguíneo de los senos petrosos está indicada ante el diagnóstico de hipercortisolismo ACTH dependiente y en los que los estudios de RM son normales o controvertidos. Página 2 de 31

3 En una revisión publicada en 2011 por Amy R. et al, afirman que el MSBSP para la EC tiene sensibilidad y especificidad próximas a 100% y refieren que representa el Gold estándar en el diagnóstico de la EC. El tratamiento de la mayoría de los pacientes con EC de causa hipofisaria es la Microcirugía transesfenoidal. Esta cirugía puede conllevar alteraciones en el resto de los ejes hipofisarios, con la necesidad de cobertura hormonal sustitutiva. Esta cobertura no siempre es bien manejada por los pacientes y conlleva en parte disminución de la calidad de vida. Por otro lado, la cirugía es curativa en un 50% y normaliza los niveles de cortisol en alrededor del 30-40% de los pacientes con EC. Dado que el tratamiento quirúrgico es la técnica de elección, es importante diferenciar el origen central o periférico y orientar la lateralidad de la lesión. En este punto, cobra especial relevancia el CSP cuya sensibilidad y especificidad, tras estimulación con hormona liberadora de corticotrofina (CRH), alcanza valores del 96% y 100%, respectivamente. En otros estudios recientes, como el publicado por Ciril I. et al., en su serie de 136 pacientes consiguieron porcentajes de remisión bioquímica postoperatoria global de un 83,4%, y para microadenomas de un 89,8% con una media de cortisol plasmático postoperatorio inmediato de 2,1 mg/dl. En sus conclusiones indican que en los microadenomas detectados en RM y en el muestreo sanguíneo de los senos petrosos obtienen una alta incidencia de remisión bioquímica postoperatoria inmediata. Asimismo, cuando los valores de cortisol plasmático postoperatorio es superior a 2mg/dl las recurrencias son mayores con el tiempo. La técnica de CSP consiste en emplazar en ambas venas femorales introductores de calibre 4F en el lado izquierdo y 7F en el derecho. El de 7F se utiliza para obtener simultáneamente muestras sanguíneas central y periférica. Los catéteres avanzan a través de las venas yugulares internas, donde se obtienen muestras basales, luego se avanzan los catéteres hasta alojarlos dentro de los senos petrosos. De forma rutinaria se administran 3000 unidades de heparina para prevenir trombosis pericatéter. La buena posición del catéter se confirma mediante el paso de contraste dentro del seno petroso lateral. Se obtienen nuevas muestras a los 3, 5 y 10 minutos tras la administración de 100µg de CRH. El CSP se realiza bajo sedación consciente para permitir en tiempo real la evaluación del paciente. A veces, los pacientes pueden quejarse de otalgia, que no sería posible evaluar en pacientes intubados. Otras complicaciones raras incluyen trastornos neurológicos transitorios que también pueden ser descubiertos sólo si el paciente está despierto. Por lo tanto, la sedación consciente es el nivel estándar de anestesia para esta técnica. Página 3 de 31

4 Clasificación modificada de las variantes anatómicas de los senos petrosos inferiores: Tipo I: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena yugular interna, pueden presentar un pequeña anastomosis con la vena condilar anterior o ésta está ausente. Es la variante más frecuente. Tipo II: los senos petrosos inferiores drenan directamente en la vena yugular interna y tiene una prominente anastomosis con la vena condilar anterior. Tipos III: los senos petrosos inferiores están compuestos por una red de múltiples venas de diferentes tamaños que drenan en la vena yugular interna. Tipo IV: Los senos petrosos comunican con la vena condilar anterior y no existe comunicación con la vena yugular interna. Un gradiente basal central/periférico de ACTH >2 es sugestivo de EC ó >3 después de la estimulación con CRH es fuertemente indicativa de EC. Además, gracias a esta prueba podemos conocer la localización ipsilateral cuando el gradiente entre ambos senos es mayor a 1,4. Para aumentar la fiabilidad de la prueba se puede realizar la medición de los niveles de prolactina durante el procedimiento, reduciendo así los resultados falsos negativos. Una ratio de prolactina entre Senos petrosos inferiores/sangre periférica menor de 1,8 pueden indicar un resultado falso negativo o cuando la ratio de ACTH senos petrosos inferiores/sangre periférica es menor de 2 ó de 3 en muestras pre- o post-crh, respectivamente. En la literatura se describen las siguientes reacciones adversas durante el procedimiento como otalgia, hematoma en el área de punción ; otras complicaciones, más severas y muy infrecuentes, incluyen tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, infarto del tronco del encéfalo, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos cavernosos y parálisis de pares craneales. Hemos revisado retrospectivamente nuestra serie de 15 pacientes recogida entre los años y hemos obtenido diagnostico con RM en 9 pacientes y con muestreo sanguíneo de senos petrosos 15. La verificación con la PRL se realizó en 5 pacientes, siendo en todos ellos la ratio con valores por encima de 1,8, verificando una correcta cateterización, sugiriendo su utilización como guía de buena localización de los catéteres. La concordancia en la lateralización entre la pruebas de imagen y el cateterismo fue positiva en 5/15 pacientes (30%). Se obtuvo remisión clínica en todos ellos durante el seguimiento. Se ha registrado, como hallazgo clínico adverso, un caso con otalgia relacionada con la introducción del catéter. Página 4 de 31

5 Images for this section: Fig. 2 Página 5 de 31

6 Fig. 3 Página 6 de 31

7 Fig. 4 Página 7 de 31

8 Fig. 5 Página 8 de 31

9 Fig. 6 Página 9 de 31

10 Fig. 7 Página 10 de 31

11 Fig. 8 Página 11 de 31

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13 Fig. 10 Página 13 de 31

14 Fig. 11 Página 14 de 31

15 Fig. 12 Página 15 de 31

16 Fig. 13 Página 16 de 31

17 Fig. 14 Página 17 de 31

18 Fig. 15 Página 18 de 31

19 Fig. 16 Página 19 de 31

20 Fig. 17 Página 20 de 31

21 Fig. 18 Página 21 de 31

22 Fig. 19 Página 22 de 31

23 Fig. 20 Página 23 de 31

24 Fig. 21 Página 24 de 31

25 Fig. 22 Página 25 de 31

26 Fig. 23 Página 26 de 31

27 Fig. 24 Página 27 de 31

28 Fig. 25 Página 28 de 31

29 Fig. 26 Página 29 de 31

30 Conclusiones El CSP es un procedimiento diagnóstico muy útil para diferenciar entre la EC y la secreción de ACTH-ectópica puesto que incrementa la sensibilidad y especificidad diagnóstica respecto al resto de técnicas de imagen no invasivas y mejora los resultados quirúrgicos. Resulta imprescindible el conocimiento de la técnica y los materiales, así como la anatomía y sus variantes para su correcta realización e interpretación. El estudio del gradiente de prolactina petroso-periférico puede ser de utilidad en la valoración de una correcta cateterización y evitar errores de interpretación en los valores de cortisol y ACTH. Images for this section: Fig. 27 Página 30 de 31

31 Bibliografía Oldfield EH, Doppman JL, Nieman LK, et al. (1991) Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. N Engl J Med 325: Lau JH, Drake W, Matson M. The current role of venous sampling in the localization of endocrine disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 Jul-Aug: 30 (4): Frank S. Bonelli, John Huston III, Paul C. Carpenter, et al. Adrenocorticotropic hormonedependent Cushing s Syndrome: Sensivity and Specificity of Inferior Petrosal Sinus Sampling. April 2000, AJNR Am J Neuroradiol 21: John L. Doppman. There Is No Simple Answer to a Rare Complication of Inferior Petrosal Sinus Sampling. February 1999 AJNR:20. Deipolyi AR, Hirsch Ja, Oklu R. Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling, Reeview. J Neurointerv Sug, 2012 May; 4(3): Ciric I, Zhao JC, Du H, et al. Thanssphenoidal surgery for Cushing disease: experience with 136 pacients, Neurosurgery Jan;70(1): Mulligan GB, Eray E, Faiman C, et al. Reduction of false -negative results in inferior petrosal sinus sampling with simultaneous prolactin and corticotropin measurement. Endocr Pract Jan-Feb;17(1): Miller DL, Doppman JL. Petrosal Sinus Smapling: Technique an d Rationale. Radiology 1991; 178: Daousi Ch., Nixon Th., Jayadpour M., et al. Inferior petrosal sinus ACTH and prolactin responses to CRH in ACTH-dependent Cushing's syndrome: a single centre experience from the United Kingdom Pituitary (2010) 13: Cushing's syndrome. S. T. Sharma, H. Raff, and L. K. Nieman. Prolactin as a Marker of Successful Catheterization during IPSS in Patients with ACTH-Dependent (J Clin Endocrinol Metab 96: , 2011) Página 31 de 31