SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Nombre: Mª Auxiliadora Vega Jiménez R-1

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1 SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 26/11/2014 Nmbre: Mª Auxiliadra Vega Jiménez R-1 Tip de Sesión: Revisión de guías clínicas TÍTULO HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO INTRODUCCIÓN Ls trastrns hipertensivs del embaraz sn frecuentes y cntribuyen al aument de la mrbimrtalidad matern-fetal junt a tras cmplicacines cm hemrragias e infeccines (Cunningham, 2008). Un 10% de las mujeres tendrán aument de la tensión arterial (TA) en algún mment de su embaraz. La preeclampsia es un trastrn multisistémic que afecta al 2-8% de las gestacines (Duley, 2008; Meher, 2008). Un terci de la mrbilidad materna grave es cnsecuencia de ls trastrns hipertensivs. El 5% de las mujeres cn preeclampsia y eclampsia grave ingresarán en una unidad de cuidads intensivs (NICE, 2010). Se descnce la influencia del embaraz en el increment patlógic de la TA, cnstituyend un de ls prblemas más imprtantes y aún sin reslver en la bstetricia actual (Cunningham, 2008). A cntinuación cmentaré las siguientes guías clínicas: Hypertensin in pregnancy: the NICE guidelines Hypertensin in pregnancy: the American Cllege f Obstetricians and Gyneclgists. Diagnsis, evaluatin, and management f the hypertensive disrders f pregnancy: Executive summary. The Canadian Hypertensive disrders f pregnancy wrking grup DEFINICIONES Hipertensión: (NICE 2010, ACOG 2013)La hipertensión durante el embaraz se define cm una presión arterial diastólica de 90 mmhg mayr en ds casines cn más de 4 hras de diferencia una sla presión arterial diastólica pr encima de 110 mmhg. Ls trastrns hipertensivs durante el embaraz se prducen en mujeres cn hipertensión crónica primaria secundaria preexistente, y en las mujeres que desarrllan hipertensión en la segunda mitad del embaraz. SOGC 2014 La Hipertensión en el embaraz debe ser definid cm una presión arterial sistólica 140 mmhg y / presión arterial diastólica 90 mmhg, cn al mens 2 medicines, tmadas pr l mens 15 minuts de diferencia, utilizand el mism braz. (II-2B)

2 La hipertensión resistente debe ser definida cm la necesidad de 3 medicaments antihipertensivs para el cntrl de la presión en la gestación 20 semanas. (III-C) Una hipertensión transitria debería definirse cm una presión arterial sistólica 140 mmhg una presión arterial diastólica 90 mmhg que n es cnfirmad después de un descans, en la medición de repetición, en la misma en las subsiguientes visitas. (II-2B) Un hipertensión de bata blanca se refiere a la la presión que se eleva la cnsulta (es decir, sistólica 140 mmhg diastólica 90 mmhg), per <135 mmhg (sistólica) y <85 mmhg (diastólica) en la presión arterial ambulatria en casa. (II-2B) Un efect hipertensiv enmascarad se refiere a la presión que es nrmal en la cnsulta (es decir, sistólica <140 mmhg y diastólica <90 mmhg), per elevad sbre la presión arterial ambulatria en casa el seguimient (es decir, sistólica 135 mmhg diastólica 85 mmhg). (II-2B) La Hipertensión severa debe ser definid, en cualquier entrn, cm una presión arterial sistólica 160 mmhg de una presión arterial diastólica de 110 mmhg basada en el prmedi de al mens 2 medicines, tmada en al mens 15 minuts de diferencia, utilizand el mism braz. (II-2B) Prteinuria: indica alteración del filtrad glmerular cuand el valr es 30 mg/dl en ds muestras separadas pr 6h, per teniend en cuenta ls psibles falss negativs de las tiras de rina, l indicad será la recgida de una muestra de 24h, en cuy cas encntrarems valres iguales superires a 300 mg (Magee, 2008). CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Se clasifica en cuatr categrías (ACOG, SEGO): 1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Se define cm una hipertensión presente antes del inici del embaraz que se diagnstica antes de la semana 20 de gestación. La hipertensión diagnsticada después de la semana 20, per que persiste a las 12 semanas tras el part, se clasifica también cm hipertensión crónica. 2. PREECLAMPSIA ECLAMPSIA NICE 2010 Se define cm una hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y se acmpaña de prteinuria. Excepcinalmente en cass de hidrps enfermedad trfblástica gestacinal, la hipertensión puede aparecer antes de las 20 semanas. Se cnsidera preeclampsia grave cuand existe una PA sistólica 160 mmhg y/ una PA diastólica 110 mm Hg cn prteinuria, si existe hipertensión asciada a prteinuria grave ( 2 g en rina de 24 h). También se catalgará de preeclampsia grave cualquier hipertensión que se acmpañe de algún sign síntma de afectación multirgánica. La eclampsia es la aparición, en una gestante cn preeclampsia, de cnvulsines tip gran mal n atribuibles a tras causas (accidentes cerebrvasculares, enfermedades hipertensivas, lesines del sistema nervis central cupantes de espaci, enfermedades infeccisas enfermedades metabólicas). El diagnóstic de preeclampsia ya n requiere la presencia de prteinuria, según un nuev infrme sbre la hipertensión en el embaraz a partir de un grup de trabaj a finales del 2013 ACOG. Cuand la prteinuria está ausente, la preeclampsia se diagnstica si la hipertensión se prduce cn cualquiera de ls siguientes signs síntmas: trmbcitpenia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal de nueva aparición, edema pulmnar, el desarrll de trastrns cerebrales alteracines visuales

3 ACOG 2013 SOGC 2014 La preeclampsia puede surgir de nv. Se define cm hipertensión gestacinal cn un más de la siguientes: nueva prteinuria, una más cndicines adversas, un cmplicacines más graves. * Factres de riesg de preeclampsia Nuliparidad Obesidad Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en una gestación previa Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus pregestacinal Gestación múltiple Presencia de trmbfilias Las causas ptenciales de preeclampsia sn: Invasión trfblástica anrmal. Intlerancia inmunitaria entre tejids materns y fetplacentaris. Mala adaptación de la madre a cambis cardivasculares inflamatris del embaraz nrmal. Deficiencias de la dieta: alguns estudis demuestran relación entre niveles bajs de vitamina C, cinc, calci y magnesi y la incidencia de preeclampsia (Magee, 2008). Influencias genéticas: distints estudis demuestran la asciación entre la mutación genética de determinads genes y la predispsición a preeclampsia (Cunningham, 2008). Criteris diagnóstics de preeclampsia grave (se cnsiderará grave si un más de ls siguientes criteris está presente)

4 PA sistólica 160 mmhg y/ PA diastólica 110 mmhg en 2 determinacines separadas 6 h, estand la paciente en reps en cama. Prteinuria 2 g en rina de 24 h Oliguria 500 ml en 24 h Creatinina sérica > 1,2 mg/dl Alteracines cerebrales visuales (hiperreflexia cn clnus, cefalea intensa, esctmas, visión brrsa, amaursis) Edema de pulmón ciansis Dlr epigástric en hipcndri derech Alteración de las pruebas funcinales hepáticas Alteracines hematlógicas: trmbcitpenia (< ), CID, hemólisis Afectación placentaria cn manifestacines fetales (CIR) ACOG 2013.En vista de ls estudis recientes que indican una relación mínima entre la cantidad de prteínas en rina y el resultad del embaraz en la preeclampsia, la prteinuria masiva (más de 5 g) ha sid eliminad de la cnsideración de la preeclampsia cm grave. Además, debid a la restricción del crecimient fetal se gestina de manera similar en las mujeres embarazadas cn y sin preeclampsia, se ha eliminad cm un hallazg indicativ de la preeclampsia severa ACOG 2013 para las mujeres cn preeclampsia y sin rasgs severs, el us de la ecgrafía para evaluar el crecimient fetal y pruebas prenatales para evaluar el estad fetal. si hay evidencia CIR se recmienda la evaluación fetplacentaria que incluye dppler de la arteria umbilical. 3. PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA La preeclampsia sbreañadida a una hipertensión crónica cmprta un emperamient del prnóstic matern-fetal. El diagnóstic es difícil y se deberá sspechar siempre ante la aparición de un más de ls signs síntmas de afectación multirgánica descrits antes en la preeclampsia. En gestantes cn enfermedad renal crónica, el diagnóstic se realizará ante un increment brusc de la hipertensión y de la prteinuria. 4. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Se define cm la aparición de hipertensión sin prteinuria después de las 20 semanas de gestación. Dentr de este grup se incluyen un grup hetergéne de prcess cuy diagnóstic se realizará, en la mayría de ells, de frma retrspectiva. Así, una hipertensión gestacinal puede crrespnder a: Una preeclampsia en fase precz en la que aún n haya aparecid la prteinuria. Una hipertensión transitria en ls cass en que sól exista hipertensión que desaparezca dentr de las 12 semanas pspart. Una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas pspart. Según la SOCG Ls trastrns hipertensivs del embaraz deben ser clasificada cm hipertensión preexistente, hipertensión gestacinal, preeclampsia, u "trs estads hipertensivs (Hipertensión transitria, Hipertensión de bata blanca, efect hipetertensiv enmascarad). (II-2B) TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

5 Reducir el riesg de trastrns hipertensivs en el embaraz: SCOG 2014 Intervencines preventivas: es mejr cmenzar antes de las 16 semanas de gestación ya que es cuand la mayría de la transfrmación fisilógica de arterias espirales uterinas se prduce. Tal intervención temprana tiene mayr ptencial para disminuir las frmas tempranas de la preeclampsia Las mujeres deben ser examinadas para marcadres de riesg clínics de preeclampsia de manera temprana en el embaraz. (II-2C) SOCG 2014 SOCG 2014/NICE 2010 Las mujeres embarazadas deben ser cnscientes de la necesidad de buscar cnsej inmediat de un prfesinal de la salud si experimentan síntmas de la preeclampsia. Ls síntmas incluyen: dlr de cabeza intens, prblemas cn la visión, cm visión brrsa parpadeand ante ls js, dlr sever just debaj de las cstillas, vómits, hinchazón repentina de la cara, las mans ls pies.

6 SOCG 2014 Las mujeres cn sspecha de preeclampsia deben smeterse a pruebas analíticas (II-2B) y fetales (II-1B). NO SE RECOMIENDA USAR EL DOPPLER COMO CRIBADO. Evaluación Dppler de la circulación fetal puede ser útil para apyar un rigen placentario de la hipertensión, prteinuria y / cndicines adversas que incluyen la restricción del crecimient intrauterin, (II-2B) y para el mment de finalizar la gestación. (I-A) NICE 2010 Recmedar a las mujeres cn alt riesg de preeclampsia tmar 75 mg ACOG 2013 (60-80mgr) de aspirina tds ls días desde las 12 semanas hasta el nacimient del bebé. SOCG 2014 (75 a 162 mg / d), (III-B) se administra al acstarse, (I-B) iniciar después del diagnóstic de embaraz, per antes de las 16 semanas de gestación, (IB) y cnsiderarl hasta el part. (I-C) Las mujeres en alt riesg sn aquells cn cualquiera de ls siguientes: Enfermedad hipertensiva durante un embaraz anterir Enfermedad renal crónica Enfermedad autinmune cm el lupus eritemats sistémic el síndrme antifsflipídic Diabetes tip 1 tip 2 Hipertensión crónica. SOCG 2014 Las mujeres cn mayr riesg de preeclampsia sn más cmúnmente identificadas pr una histria persnal familiar de un estad hipertensiv del embaraz, enfermedad médica crónica, y / Dppler la arteria uterina anrmal antes de 24 semanas de gestación. Cmbinand marcadres de riesg clínics, biquímics y / ecgráfics se puede identificar mejr a las mujeres en mayr riesg de preeclampsia; sin embarg, ningún ensay de intervención ha utilizad cm un enfque para evaluar terapia preventiva. Infrmar a las mujeres cn más de un factr de riesg mderad de preeclampsia a tmar 75 mg de aspirina tds ls días de 12 semanas hasta el nacimient del bebé. Ls factres que indican riesg mderad sn: Primer embaraz Edad de 40 añs más Interval de embaraz de más de 10 añs Índice de masa crpral (IMC) de 35 kg / m2 más en la primera visita Antecedentes familiares de pre-eclampsia Embaraz múltiple. La prevención de la preeclampsia y sus cmplicacines en mujeres cn baj riesg: SOCG 2014 Intervencines preventivas pueden ser mejr cmenzarn antes de las 16 semanas de gestación cuand la mayría de la transfrmación fisilógica de arterias espirales uterinas se prduce. Tal intervención temprana tiene la mayr ptencial para disminuir las frmas tempranas de la preeclampsia Ls suplements de calci de al mens 1 g / día, pr vía ral, se recmienda para las mujeres cn la ingesta dietética baja de calci (<600 mg / d)(i-a). Us precncepcinal de ácid fólic (I-B) el ejercici (II-2B) puede ser útil en la prevención de la preeclampsia. Precursres de prstaglandinas y la suplementación cn magnesi zinc n se recmiendan para la prevención de la preeclampsia, per puede ser útil para prevención de tras cmplicacines del embaraz. (I-C). Restricción de sal en la dieta durante el embaraz (ID),la restricción de calrías durante el embaraz para el sbrepes mujeres (I-D), dsis bajas de ácid acetilsalicílic (I-E), vitaminas C y E (en base a la evidencia actual) (I-E), y ls diurétics tiazídics (I-E) NO sn recmendada.

7 ACOG El calci puede ser útil para reducir la gravedad de la preeclampsia en pblacines cn baja ingesta de calci. NICE 2010N utilice l siguiente fármacs para prevenir ls trastrns hipertensivs durante el embaraz: -Prgesterna -Diurétics - Heparina de baj pes mlecular. SOCG 2014: dsis prfilácticas de heparina de baj pes mlecular puede ser discutid en las mujeres cn previa cmplicacines de la placenta (incluyend la preeclampsia) para prevenir la recurrencia de graves preeclampsia de inici tempran, part prematur, y / bebés que sn pequeñs para la edad gestacinal. (I-B) -Suplements nutricinales NICE 2010/ NO recmiendan ls siguientes suplements exclusivamente cn el bjetiv de prevenir ls trastrns hipertensivs durante el embaraz: magnesi, ácid fólic, antixidantes (vitaminas C y E), ls aceites de pescad aceites de algas, aj. SOCG2014 N hay pruebas suficientes para hacer una recmendación acerca de una dieta saludable para el crazón (II-2L); carga de trabaj la reducción del estrés (incluyend el reps en cama) (II-2L); la suplementación cn hierr cn sin ácid fólic (I-L); vitamina D (I-L); piridxina (I-L); aliments rics en flavnides. (I-L). NICE 2010.N recmiendan la restricción de sal durante el embaraz únicamente para prevenir la hipertensión gestacinal preeclampsia. ACOG 2013.SOCG2014 NICE 2010/SOCG2014/ ACOG 2013Estils de Vida: Indicacines para el descans, el ejercici y el trabaj de las mujeres en riesg de trastrns hipertensivs durante el embaraz debe ser el mism que para las mujeres embarazadas sanas. SOCG2014.Para las mujeres cn preeclampsia que están hspitalizads, N se recmienda reps abslut en cama. (I-D) Para el rest de las mujeres cn un HDP, la evidencia es insuficiente para hacer una recmendación sbre la utilidad de algún reps en cama (III-C) EN RESUMEN Dieta. N está recmendada la restricción calórica ni sódica en la dieta, ya que n hay estudis que demuestren ningún benefici (Duley, 2008). N se recmiendan las Restriccines de sal, ni ls suplements de calci durante el embaraz cn el bjetiv de prevenir la HTA gestacinal y la preeclampsia (NICE, 2010). Estil de vida. N hay estudis que demuestren el riesg benefici del reps (Meher, 2008). Tampc la práctica de ejercici, la reducción de la carga de trabaj el estrés parecen tener influencia EL CONTROL DEL EMBARAZO CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA SOCG 2014.Cnsej precncepcinal. (III-C)..Ls siguientes fármacs antihipertensivs sn tds aceptables para el us en el primer trimestre de embaraz: metildpa, labetall, y nifedipina. (II-2B) SOCG 2014/ACOG 2013/NICE 2010 Inhibidres de la enzima cnvertidra de angitensina y blqueadres de ls receptres de la angitensina deben ser interrumpids a la hra de planificar el embaraz tan prntcm se diagnstique el embaraz. (II-2D) N se recmienda el us de atenll, IECA blqueadres de ls receptres de la angitensina. SOCG 2014 Atenll debe interrumpirse cuand el embaraz se diagnstica. (I-D) SOCG 2014 Para las mujeres cn hipertensión preexistente, se debe realizar a principis del embaraz (si n está dcumentad previamente): creatinina sérica,

8 glucemia en ayunas, el ptasi séric, y análisis de rina (III-D), y EKG. (II-2C). N hay pruebas suficientes para recmendar el us del perfil bifísic cm parte de un calendari de fetal prueba en las mujeres cn un trastrn hipertensiv de embaraz. (II-2L) ACOG 2013: N se recmienda: pérdida de pes, dietas cn sdi extremandamente baj. Se recmienda ejercici mderad si la hipertensión está cntrlada TA <160/105 sin dañ de órgan diana: NO TRATAMIENTO En hipertensión crónica tratada cn antihipertensivs, se recmienda mantener uns TA entre : sistólica y diastólica entre Para las mujeres cn hipertensión crónica se sugiere el us de la ecgrafía para la detección de la restricción del crecimient fetalsi n hay cmplicacines maternas fetales, n se recmienda el part antes de la semana 38. NICE 2010 Decirles a las mujeres que tman la enzima (IECA) cnvertidra de la angitensina blqueadres de ls receptres de la angitensina II (ARA II): Que hay un mayr riesg de anmalías cngénitas si se tman ests fármacs durante el embaraz. Plantear tr tratamient antihipertensiv, si están planeand el embaraz. Decir a las mujeres que tman clrtiazida que puede haber un mayr riesg de anmalía cngénita y cmplicacines nenatales si se tman ests fármacs durante el embaraz.infrmar a las mujeres que tman tratamients antihipertensivs distints de ls inhibidres de la ECA, ARA II clrtiazida que la limitada evidencia dispnible n se ha demstrad un aument del riesg de malfrmacines cngénitas cn tales tratamients. Dieta :Mantener ingesta baja de sdi, ya sea mediante la reducción sustitución de la sal de sdi, ya que est puede reducir la presión arterial. Tratamient hiptensr Alfametildpa pr vía ral: 250 mg/8-12 h, aumentand hasta 500 mg/6 h si fuera precis. Esperar la respuesta a partir del segund día. Labetall: mg/6 h pr vía ral. Hidralacina: mg/6 h pr vía ral. Puede asciarse a cualquiera de las medicacines anterires. Nifedipin: mg/6-8 h pr vía ral. La necesidad de aumentar las dsis de hiptensres administrads previamente debe hacerns sspechar el desarrll de una preeclampsia sbreañadida. Cntrles Vigilancia semanal de la PA. Prteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20. Finalización de la gestación :A términ. Tratamient de la hipertensión NICE En las mujeres embarazadas cn hipertensión crónica sin cmplicacines bjetiv es mantener la presión arterial más baja que 150/100 mmhg. En las mujeres embarazadas cn hipertensión crónica tratamient sin cmplicacines n bajar la presión arterial diastólica pr debaj de 80 mmhg.

9 Cn dañ de órgan diana secundari a hipertensión crónica (pr ejempl, enfermedad renal) el tratamient cn el bjetiv de mantener la presión arterial de 140/90 mmhg. Ofertar a mujeres embarazadas cn hipertensión crónica secundaria derivación a un especialista en trastrns hipertensivs. ACOG 2013 Si la tensión arterial se mantiene la sistólica <160 y la diastólica < 105 sin dañ de órgan diana: NO TRATAMIENTO En hipertensión crónica tratada cn antihipertensivs, se recmienda mantener uns valres de tensión arterial entre: sistólica y diastólica entre Mment de nacimient: NICE N frece finalizar el embaraz a las mujeres cn hipertensión crónica cuya presión arterial es inferir a 160/110 mmhg, cn sin tratamient antihipertensiv, antes de las 37 semanas. Para las mujeres cn hipertensión crónica cuya presión es inferir a 160/110 mmhg después de 37 semanas cn sin tratamient antihipertensiv, el mment del nacimient y de indicacines maternas y fetales para el part debe ser acrdad entre la mujer y el bstetra de alt nivel. Oferta finalizar gestación a las mujeres cn hipertensión crónica severa refractaria, después del cicl de crticsterides (si es necesari). SOCG2014. Para las mujeres cn hipertensión preexistente sin el part debe ser cnsideradar apartir de la semana 38. (II-1B) Seguimient pstnatal y tratamient NICE 2010En las mujeres cn hipertensión crónica que han dad a luz, medir la presión arterial : una vez al día durante ls primers 2 días después del nacimient, al mens una vez entre el día 3 y el día 5 después del nacimient. En las mujeres cn hipertensión crónica, que haya dad a luz, tienen cm bjetiv mantener la presión arterial de 140/90 mmhg. En las mujeres cn hipertensión crónica que han dad a luz:cntinuar cn el tratamient antihipertensiv prenatal. Revisar el tratamient antihipertensiv 2 semanas después del nacimient. Si una mujer ha tmad metildpa para tratar la hipertensión crónica durante el embaraz, dejar un plaz de 2 días de nacimient y reiniciar el tratamient antihipertensiv que la mujer estaba tmand antes de la planificación del embaraz. Revisión médica pst-natal (6-8 semanas después del nacimient). MANEJO DEL EMBARAZO CON PREECLAMPSIA ACOG 2013 Vigilar a mujeres cn Hipertensión gestacinal preeclampsia sin gravedad: evaluación de ls síntmas materns y ls mvimients fetales (tds ls días pr la mujer) medicines seriadas de la presión arterial (ds veces pr semana), y valración de ls recuents de plaquetas y las enzimas hepáticas (pr semana)

10 Para las mujeres cn hipertensión gestacinal preeclampsia leve y sin rasgs severs y n hay indicación para el part en mens de 37 0/7 semanas de gestación, se sugiere el manej expectante cn vigilancia matern-fetal Para las mujeres cn hipertensión gestacinal preeclampsia leve y sin características de gravedad cn mens de 37 0/7 semanas de gestación, se sugiere bservación. En preeclampsia cn sistólica<160 y diastólica <110 y sn síntmas materns, el sulfat de magnesi NO hay que administrarl para la prevención de la eclampsia. En la preeclampsia un cambi en la cantidad de prteinuria n debe de tmarse para decidir el mment del part. ACOG 2013 PREECLAMPSIA SEVERA: Para las mujeres cn preeclampsia severa más allá de las 34 semanas de gestación, y en aquells cn cndicines maternas fetales inestables independientemente de la edad gestacinal, part tan prnt cm se cnsiga estabilización materna. Para las mujeres cn preeclampsia severa cn mens de 34 semanas cn cndicines maternas y fetales estables, es recmendable cntinuar cn el embaraz Para las mujeres cn preeclampsia severa reciben tratamient expectante en 34 semanas mens de gestación, se recmienda la administración de crticides para benefici madurez pulmnar fetal SEGO Mnitrización fetal Aunque hay acuerd general en que se deben cntrlar de frma exhaustiva ls fets de las gestantes cn hipertensión gestacinal y preeclampsia, n hay acuerd en cuáles sn las pruebas más adecuadas ni cn qué frecuencia hay que realizarlas. A cntinuación se enumeran las pruebas que se pueden emplear para el estudi del bienestar fetal. Su utilización dependerá del diagnóstic, del mment de la gestación y de la gravedad y urgencia del cuadr. Carditcgrafía (prueba basal): desde el diagnóstic. Su frecuencia estará cndicinada pr la gravedad del cuadr. También hay que realizarla siempre que haya un emperamient brusc del estad matern. La infrmación aprtada sbre el bienestar fetal es puntual y n tiene valr predictiv (grad de recmendación B). Perfil bifísic: al diagnóstic y ante una prueba basal n reactiva. Ecgrafía: para valración del crecimient fetal y del vlumen de líquid amniótic. La cadencia de realización dependerá de la gravedad (grad de recmendación A). Dppler umbilical (grad de recmendación A). Dppler fetal y uterin. La preeclampsia es una de las indicacines para su realización, sbre td en ls cass asciads a crecimient intrauterin retardad. Sin embarg, su valr aún n ha sid ttalmente clarificad (grad de recmendación C). Amnicentesis: siempre que se cnsidere necesaria la valración del grad de madurez pulmnar fetal. Aspects generales del tratamient 1. Reps: el reps abslut en cama n es necesari en la paciente cn preeclampsia, aunque es recmendable una cierta restricción de la actividad (reps relativ) (grad de recmendación B). 3. Tratamient farmaclógic: n se ha demstrad efect beneficis en ls cass de hipertensión gestacinal y preeclampsia leve, pr l que su us n es necesari en tdas las pacientes. ACOG Para una preeclampsia leve una hipertensión gestacinal cn <160 sistólica <110 de diastólica, NO se recmienda administrar medicación antihipertensiva.

11 Estaría indicad el tratamient farmaclógic ante la persistencia de una PA diastólica > 100 mmhg (grad de Recmendación C). 4. Finalización de la gestación: El tratamient definitiv de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Pr ell, se tendrá que cntemplar en tds aquells cass cn grave afectación matern-fetal a partir de las 37 semanas en ls cass de preeclampsia leve. NICE 2010 Antes de las 34s sí: (administrar crticides) Hipertensión grave desarrlla refractaria al tratamient. Indicacines maternas fetales que cnsidere el bstetra Recmendar nacimient para las mujeres que tienen preeclampsia cn hipertensión severa después de 34 semanas, cuand su presión arterial ha sid cntrlada y un cicl de crticsterides se ha cmpletad (en su cas). Oferta a luz a las mujeres que tienen preeclampsia cn hipertensión leve mderada en el a semanas, dependiend de la cndición materna y fetal, factres de riesg y la dispnibilidad de cuidads intensivs nenatales. Recmendar a luz dentr de las hras para las mujeres que tienen preeclampsia cn hipertensión leve mderada después de semanas. SOCG 2014 La presión arterial debe ser <160 mmhg sistólica y <110 mmhg diastólica. (I-A) El tratamient antihipertensiv inicial en el hspital debe ser cn nifedipin, hidralazina parenteral parenteral labetall. (I-A) (Tabla 7) Ls medicaments antihipertensivs alternativs incluyen una perfusión de nitrglicerina (I-B), metildpa ral, (IB), labetall ral (IB), clnidina ral (III-B), captpril ral. (III-B) La hipertensión refractaria se puede tratar cn nitrprusiat de sdi. (III-B) La nifedipina y sulfat de magnesi se pueden utilizar cnjuntamente. (II-2B) Sulfat de magnesi: N se recmienda únicamente cm un agente antihipertensiv. (I-E) Se acnseja la mnitrización cntinua de la frecuencia cardíaca fetal hasta que la tensión de la sangre es estable.(iii-l) Terapia antihipertensivs para la hipertensión n severa sin cmrbilidades: Mantener la presión arterial sistólica de 130 a 155 mmhg y la presión arterial diastólica en mmhg. (I-B) Atenll y prazsina n se recmiendan del part. (I-D) Para la hipertensión n severa (presión arterial de / mmhg) cn cmrbilidades Mantener la presión arterial sistólica a <140 mmhg y presión arterial diastólica a <90 mmhg. (III-C) Crticsterides para la Aceleración de Madurez pulmnar fetal La terapia cn crticsterides prenatal debe ser cnsiderad para tdas las mujeres que se presentan cn preeclampsia en la gestación semanas. (I-A) La terapia cn crticsterides prenatal debe ser cnsiderad para las mujeres que se presentan en la gestación semanas cn hipertensión gestacinal (a pesar de la ausencia de

12 prteinuria cndicines adversas) sól si el part es cntemplad dentr de ls próxims 7 días. (III-L) Una dsis de rescate de ls crticsterides pueden ser cnsiderads para las mujeres en gestación semanas que permanecen en alt riesg de part prematur de 7 días más después un cicl de crticsterides prenatales. (I-C) Crticsterides prenatales pueden ser cnsiderads para mujeres diern a luz pr cesárea electiva en gestación semanas para reducir mrbilidad respiratria. (I-B) MANEJO DE LA PREECLAMPSIA NICE 2010 Sól frecer a las mujeres cn preeclampsia tratamient antihipertensiv distint del labetall después de cnsiderar perfiles de efects secundaris para la mujer, el fet y el bebé recién nacid. Las alternativas incluyen metildpa y nifedipin. Seguimient pstnatal NICE 2010En las mujeres cn preeclampsia que n tmarn el tratamient antihipertensiv y tienen dad a luz, medir la presión arterial: pr l mens cuatr veces al día, mientras que la mujer es un paciente hspitalizad, al mens una vez entre el día 3 y el día 5 después del nacimient, en días alterns hasta nrmal si la presión arterial fue anrmal en ls días 3-5.

13 En las mujeres cn preeclampsia que n tmar el tratamient antihipertensiv, iniciar el tratamient antihipertensiv si la presión arterial es 150/100 mmhg superir. Preguntar a las mujeres cn preeclampsia que han dad a luz sbre el fuerte dlr de cabeza y dlr epigástric se mide la presión arterial cada vez. En las mujeres cn preeclampsia que tmarn el tratamient antihipertensiv y han dad a luz, medir la presión arterial: pr l mens cuatr veces al día, mientras que la mujer es un paciente hspitalizad, cada 1-2 días hasta 2 semanas después de la transferencia a la atención de la cmunidad hasta que la mujer está fuera de tratamient y n tiene hipertensión. Para las mujeres cn preeclampsia que han tmad el tratamient antihipertensiv y han dad a luz: Cntinuar cn el tratamient antihipertensiv prenatal. Cnsiderar la reducción del tratamient antihipertensiv si su presión arterial cae pr debaj de 140/90 mmhg.reducir el tratamient antihipertensiv si su presión arterial cae pr debaj de 130/80 mmhg. Si una mujer ha tmad metildpa para tratar la preeclampsia, dejar un plaz de 2 días después del nacimient. Oferta mujeres cn preeclampsia que han dad a luz seguimient ambulatri si tds ls siguientes criteris se han cumplid: - N hay síntmas de la preeclampsia - La presión arterial, cn sin tratamient, se 149/99 mmhg menr -Ls resultads de las pruebas de sangre sn estables mejrand. Oferta mujeres que tienen preeclampsia y tdavía están en tratamient antihipertensiv 2 semanas después de la transferencia a la atención de la cmunidad una revisión médica. Oferta tdas las mujeres que han tenid preeclampsia una revisión médica en la revisión pstnatal (6-8 semanas después del nacimient). Oferta mujeres que han tenid preeclampsia y que tdavía necesitan tratamient antihipertensiv en la revisión pst-natal (6-8 semanas después del nacimient) una evaluación especializada de su hipertensión. Hematlógicas y cntrl biquímic En las mujeres que tienen preeclampsia cn hipertensión leve mderada, después de la etapa descendente de cuidads crítics:medir el recuent de plaquetas, las transaminasas y creatinina sérica de hras después del nacimient el pas hacia abaj N repita el recuent de plaquetas, transaminasas medicines de creatinina sérica si ls resultads sn nrmales a las hras. Si ls índices biquímics y hematlógics están mejrand per permanecen dentr del rang anrmal en mujeres cn preeclampsia que han dad a luz, repetir el recuent de plaquetas, las transaminasas y las medicines de creatinina sérica cm se indica clínicamente y en la revisión pst-natal (6-8 semanas después el nacimient). Si ls índices biquímics y hematlógics n están mejrand en relación cn el embaraz scila en mujeres cn pre-eclampsia, que haya dad a luz, repetir el recuent de plaquetas, las transaminasas y las medicines de creatinina sérica cm se indica clínicamente.

14 En las mujeres cn pre-eclampsia, que haya dad a luz, llevar a cab una prueba de reactiv-tira de rina en el examen pstnatal (6-8 semanas después del nacimient). En las mujeres cn pre-eclampsia, que haya dad a luz y han dad un pas hacia abaj desde el nivel de cuidads crítics 2, n miden el equilibri de líquids en cas de creatinina se encuentra dentr del rang nrmal. Oferta mujeres que tuviern preeclampsia y tdavía tienen prteinuria (1+ más) en el examen pstnatal (6-8 semanas después del nacimient) una nueva revisión a ls 3 meses después del nacimient para evaluar la función renal y estudiar el frecimient de ells una referencia para la evaluación de riñón especialista. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE NICE 2010 El tratamient médic de la hipertensión grave preeclampsia grave en un entrn de cuidads crítics SOCG 2014 Aspects de la atención de las mujeres cn preeclampsia: Sulfat de magnesi para prevenir El tratamient de la eclampsia El sulfat de magnesi para la primera línea tratamient de la eclampsia. (I-A) El sulfat de magnesi se recmienda cm prfilaxis cntra eclampsia en mujeres cn preeclampsia severa. (I-A) sulfat de magnesi puede ser cnsiderad cm prfilaxis cntra eclampsia en mujeres cn preeclampsia n grave per cn graves hipertensión, dlres de cabeza / síntmas visuales, derecha cuadrante superir / dlr epigástric, recuent de plaquetas < / L, insuficiencia renal prgresiva, y / enzimas hepáticas elevadas, cn base en el preci cnsideracines. (I-C) Sulfat de magnesi se debe utilizar en la nrma dsificación, pr l general 4 g dsis de carga intravensa seguid de 1 g / hra. (I-A) El cntrl de rutina de ls niveles de magnesi en suer n se recmienda. (I-E) La fenitína y benzdiazepinas n deben ser utilizad para la prfilaxis el tratamient eclampsia, a mens que exista una cntraindicación al magnesi sulfat es ineficaz. (I-E) En las mujeres cn pre-existente gestacinal hipertensión, sulfat de magnesi debe estar cnsiderad para la neurprtección fetal en el entrn del inminente part prematur (dentr de las próximas 24 hras) a semanas. (1-A) La finalización de la gestación n debe retrasarse a fin de administrar sulfat de magnesi prenatal para neurprtección fetal si hay materna y / indicacines fetales de emergencia. (III-E) NICE 2010 Ls anticnvulsivs Si una mujer en un establecimient de cuidads crítics que tiene hipertensión grave preeclampsia grave tiene ha tenid un ataque de eclampsia, dar sulfat de magnesi intravens. Cnsiderar dar sulfat de magnesi intravens para las mujeres cn preeclampsia grave que están en un entrn de cuidads crítics si el nacimient está previst dentr de las 24 hras.

15 Cnsiderar el sulfat de magnesi en la preeclampsia grave si presenta: Hipertensión severa y prteinuria hipertensión leve mderada y prteinuria cn un más de ls siguientes: -síntmas de dlr de cabeza sever -prblemas cn la visión, cm visión brrsa parpadear ante ls js -dlr sever just debaj de las cstillas vómits -edema de papila -signs de clnus ( 3 latids) El síndrme HELLP: recuent de plaquetas cae pr debaj de 100 x 109 pr litr, enzimas hepáticas anrmales (ALT AST aument pr encima de 70 UI / litr). N utilizar diazepam, cm alternativa al sulfat de magnesi en mujeres cn eclampsia. Antihipertensivs Tratar mujeres cn hipertensión severa que están en cuidads intensivs durante el embaraz después del nacimient de inmediat cn una de las siguientes: -labetall (ral intravensa) -hidralazina (intravensa) - nifedipin (rales). En las mujeres cn hipertensión severa que están en cuidads crítics, supervisar su respuesta al tratamient: para asegurarse de que su presión arterial cae, para identificar efects adverss tant para la mujer cm para el fet, para mdificar el tratamient según la respuesta. Cnsiderar el us de hasta 500 ml de líquid cristalide antes al mism tiemp que la primera dsis de hidralazina intravensa en el períd prenatal. En las mujeres cn hipertensión severa que están en cuidads crítics, tienen cm bjetiv mantener la presión arterial sistólica pr debaj de 150 mmhg y presión arterial diastólica entre 80 y 100 mmhg. NICE 2010 Crticsterides para la maduración pulmnar fetal Si el nacimient se cnsidera prbable el plaz de 7 días en las mujeres cn preeclampsia: Dar ds dsis de 12 mg de betametasna pr vía intramuscular 24 hras de separación, en las mujeres de entre 24 y 34 semanas Cnsiderar la psibilidad de ds dsis de 12 mg de betametasna pr vía intramuscular cn 24 hras de separación, en las mujeres de entre 35 y 36 semanas. SOCG 2014Mment DEL PARTO para las mujeres cn preeclampsia Tdas las mujeres cn preeclampsia grave se debe finalizar la gestación (ya sea pr vía vaginal pr cesárea), independientemente de la edad gestacinal. (III-C) Para las mujeres cn preeclampsia n grave en < semanas de gestación, la cnsejería debe incluir, cm pción, la infrmación sbre la entrega en cuestión de días. (II-2B) Para las mujeres cn preeclampsia n grave a ls de gestación semanas, la cnducta expectante debe ser cnsiderad, per sól en centrs perinatales capaz de cuidar de ls bebés muy prematurs. (I-B)

16 Para las mujeres cn preeclampsia n grave a ls cn la gestación semanas, hay insuficiente evidencia para hacer una recmendación sbre la beneficis riesgs de manej expectante. (III-L) Para las mujeres cn preeclampsia en semanas ' gestación, se recmienda la entrega inmediata. (I-A) Para las mujeres cn preeclampsia n grave cmplicad pr hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrme de plaquetas baj en semanas ' gestación, cnsiderar retrasar la entrega el tiemp suficiente para administrar crticsterides prenatales para aceleración de la madurez pulmnar fetal si hay es una mejra tempral en labratri materna la prueba. (II-2B) Tdas las mujeres cn hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrme de plaquetas baj en semanas gestación se debe cnsiderar finalizar de manera inmediata. (II-2B) Indicacines de finalización del embaraz independientemente de las semanas de gestación Indicacines maternas: Trmbcitpenia prgresiva. Persistencia de hipertensión arterial grave a pesar del tratamient. Aparición de signs prdrómics de eclampsia. Eclampsia. Deterir prgresiv de la función renal u liganuria persistente. Deterir prgresiv de la función hepática. Aparición de cmplicacines maternas graves: hemrragia cerebral, edema pulmnar, rtura hepática, desprendimient precz de la placenta nrmalmente inserta. Indicacines fetales: cuand existan signs de riesg de pérdida del bienestar fetal: Registr carditcgráfic patlógic. Perfil bifísic < 4. Restricción grave del crecimient fetal cn Dppler de arteria umbilical cn diástle ausente revertida. ACOG 2013 Se sugiere que ls crticsterides administrads y entrega diferida durante 48 hras si las cndicines maternas y fetales se mantienen estables para las mujeres cn preeclampsia severa y un fet viable en 33 6/7 semanas mens de gestación y cualquiera de ls siguientes: -RPM -Labr de part -plaquetas < persistencia de niveles elevads de enzimas hepáticas -cir(p<15) -ligamnis sever -fluj revers en dppler de la arteria umbilical se recmienda que ls crticsterides pueden administrar si fet viable y al 33 6/7 semanas mens de la edad gestacinal para las mujeres cn preeclampsia sever que se cmplica aún más cn cualquiera de ls siguientes: - Hipertensión severa incntrlable - eclampsia - Edema pulmnar - Desprendimient de placenta - Cagulación intravascular diseminada - Muerte fetal intrapart

17 La vía de finalizar el embaraz en la preeclampsia n tiene que ser necesariament una cesarea; dependeré de la edad gestacinal, presentación, características cérvix. Eclampsia: -se recmienda el us de parenteral de sulfat de magnesi - en preeclampsia severa se recmienda la administración de sulfat de magnesi intrapartpstpart; asi cm intraperatriamnte en la cesárea para prevenir la eclampsia MONITORIZACIÓN FETAL NICE 2010 En las mujeres cn hipertensión crónica, llevan a cab el ultrasnid del crecimient fetal y la evaluación del vlumen de líquid amniótic y umbilical velcimetría Dppler de la arteria entre 28 y 30 semanas y entre 32 y 34 semanas. Si ls resultads sn nrmales, n repita en más de 34 semanas, a mens que se indique l cntrari clínicamente. En las mujeres cn hipertensión crónica, sól llevar a cab la carditcgrafía si la actividad fetal es anrmal. En las mujeres cn hipertensión gestacinal leve mderada, llevar a cab el ultrasnid del crecimient fetal y la evaluación del vlumen de líquid amniótic y la arteria umbilical Dppler velcimetría si el diagnóstic se cnfirmó en mens de 34 semanas. Si ls resultads sn nrmales, n repita en más de 34 semanas, a mens que se indique l cntrari clínicamente. En las mujeres cn hipertensión gestacinal leve mderada, n llevan a cab el ultrasnid del crecimient fetal y la evaluación del vlumen de líquid amniótic y la arteria umbilical Dppler velcimetría si el diagnóstic se cnfirma después de 34 semanas, a mens se indique l cntrari clínicamente. En las mujeres cn hipertensión gestacinal leve mderada, sól llevar a cab la carditcgrafía si la actividad fetal es anrmal. En hipertensión gestacinal severa preeclampsia: Realizar carditcgrafía el mment del diagnóstic de la hipertensión gestacinal grave preeclampsia. Si se planea el tratamient cnservadr de la hipertensión gestacinal grave preeclampsia, llevar a cab tdas las pruebas siguientes al mment del diagnóstic: Bimetría, la evaluación del vlumen de líquid amniótic y Dppler de la arteria umbilical. Si ls resultads de td sn nrmales en las mujeres cn hipertensión gestacinal grave preeclampsia, n repita rutinariamente carditcgrafía más de semanal. En las mujeres cn hipertensión gestacinal grave preeclampsia, repita carditcgrafía si presenta cualquiera de ls siguientes: la mujer infrma de un cambi en el mvimient fetal sangrad vaginal, dlr abdminal, deterir de la cndición materna. En las mujeres cn hipertensión gestacinal grave preeclampsia, n repita rutinariamente ultrasnid del crecimient fetal y la evaluación del vlumen de líquid amniótic umbilical velcimetría Dppler de la arteria más de cada 2 semanas. Si ls resultads de cualquier mnitre fetal en mujeres cn hipertensión gestacinal grave preeclampsia sn anrmales, dice un cnsultr bstetra.

18 Las mujeres cn alt riesg de preeclampsia: Realizar ultrasnid del crecimient fetal y la evaluación del vlumen de líquid amniótic y umbilical velcimetría dppler de las arterias a partir de entre 28 y 30 semanas ( pr l mens 2 semanas antes de la anterir edad gestacinal de inici si antes de 28 semanas) y la repetición de 4 semanas más tarde en las mujeres cn anterir: preeclampsia grave, preeclampsia que necesitaba nacer antes de 34 semanas, preeclampsia cn un bebé cuy pes al nacer fue menr que el percentil 10, muerte intrauterina, desprendimient de la placenta. MANEJO DEL EMBARAZO CON HIPERTENSIÓN GESTACIONAL ACOG 2013 Tma de la tensión arterial al mens una vez pr semana cn la evaluación de la prteinuria en la cnsulta y cn medición semanal adicinal de la presión arterial en el casa. SOCG 2014Para las mujeres cn hipertensión gestacinal (sin preeclampsia), alguns reps en cama en el hspital pueden ser útiles para disminuir la hipertensión severa y pretérmin nacimient. (I-B) Para las mujeres cn preeclampsia que están hspitalizads, N se recmienda reps abslut en cama. (ID) Para el rest de las mujeres cn un HDP, la evidencia es insuficiente para hacer una recmendación sbre la utilidad de algún reps en cama, que sin embarg pueden ser advertids sbre la base de práctica cnsideracines. (III- En las mujeres cn hipertensión gestacinal debe llevarse evaluación cmpleta a cab en un cntext de atención secundaria pr un prfesinal de la salud que está entrenad en el manej de ls trastrns hipertensivs. En las mujeres cn hipertensión gestacinal, tiene en cuenta ls siguientes factres de riesg que requieren una evaluación adicinal y seguimient: -nuliparidad -edad 40 añs más -interval de embaraz de más de 10 añs -antecedentes familiares de pre-eclampsia -embaraz múltiple -IMC de 35 kg / m2 más -la edad gestacinal en la presentación -antecedentes de preeclampsia hipertensión gestacinal -enfermedad vascular preexistente -enfermedad renal pre-existente. Ofrecer a las mujeres cn hipertensión gestacinal un paquete integrad de atención que cubre la admisión al hspital, el tratamient, la medición de la presión arterial, pruebas de prteinuria y análisis de sangre cm se indica en la Tabla 1. Sól frecer a las mujeres cn hipertensión gestacinal tratamient antihipertensiv distint del labetall después de cnsiderar perfiles de efects secundaris para la mujer, el fet y el bebé recién nacid. Las alternativas incluyen metildpa y nifedipina. En las mujeres que reciben atención ambulatria para la hipertensión gestacinal grave, después de que ha sid cntrlada efectivamente en el hspital, medir la presión arterial y prueba de rina ds veces pr semana y llevar a cab análisis de sangre semanales. En las mujeres cn hipertensión leve de presentación antes de 32 semanas, cn alt riesg de preeclampsia (véase ), medir la presión arterial y la rina prueba de ds veces pr semana. N frezca reps en cama en el hspital cm un tratamient para la hipertensión gestacinal.

19 Mment de nacimient N frezca a luz antes de las 37 semanas a las mujeres cn hipertensión gestacinal cuya presión arterial es inferir a 160/110 mmhg, cn sin tratamient antihipertensiv. Para las mujeres cn hipertensión gestacinal cuya presión arterial es inferir a 160/110 mmhg después de 37 semanas, cn sin tratamient antihipertensiv, el mment de su nacimient, y las indicacines maternas y fetales para el part debe ser acrdad entre la mujer y el bstetra de alt nivel. Oferta luz a las mujeres cn hipertensión gestacinal severa refractaria después de un curs de crticsterides (si es necesari) se ha cmpletad. Investigación Pstnatal, seguimient y tratamient En las mujeres cn hipertensión gestacinal que han dad a luz, la presión arterial medida: al día durante ls primers 2 días después del nacimient al mens una vez entre ls días 3 y 5 días después de su nacimient cm se indica clínicamente si el tratamient antihipertensiv se cambia después del nacimient. En las mujeres cn hipertensión gestacinal que han dad a luz: cntinuar cn el us del tratamient antihipertensiv prenatal,cnsiderar la reducción del tratamient antihipertensiv si su presión arterial cae pr debaj de 140/90 mmhg,reducir el tratamient antihipertensiv si su presión arterial está pr debaj de 130/80 mmhg. Si una mujer ha tmad metildpa para tratar la hipertensión gestacinal, detener el plaz de 2 días después del nacimient. Para las mujeres cn hipertensión gestacinal que n tmarn el tratamient antihipertensiv y tienen nacimient dad, iniciar el tratamient antihipertensiv si su presión arterial es superir a 149/99 mmhg.. Escribir un plan de atención para mujeres cn hipertensión gestacinal, que haya dad a luz y están siend transferids a la atención de la cmunidad que incluye tdas las características siguientes: que prprcinará la atención de seguimient, incluida la revisión médica si es necesari, frecuencia de mnitrización de la presión arterial necesaria,umbrales para reducir suspender el tratamient,indicacines para la derivación a la atención primaria para la revisión de la presión arterial. Ofrecer a las mujeres que han tenid hipertensión gestacinal y permanecer en antihipertensivs tratamient 2 semanas después de la transferencia a la atención de la cmunidad, una revisión médica. Ofrecer a las mujeres que han tenid hipertensión gestacinal una revisión médica en el examen pstnatal (6-8 semanas después del part). Ofrecer a las mujeres que han tenid hipertensión gestacinal y que tdavía necesitan tratamient antihipertensiv en la revisión pstnatal (6-8 semanas después del nacimient) una evaluación especializada de su hipertensión. SOCG 2014Mment de finalizar la gestación para mujeres cn hipertensión gestacinal Para las mujeres cn hipertensión gestacinal (sin preeclampsia) en gestación semanas, entrega en cuestión de días se debe discutir. (I-B) 90. Para las mujeres cn hipertensión gestacinal (sin preeclampsia) a <gestación semanas, hay pruebas suficientes para hacer una recmendación acerca de ls beneficis riesgs de expectante gestión. (III-L)