Diagnóstico y Tratamiento del Asma en la Infancia

Transcripción

1 Diagnóstico y Tratamiento del Asma en la Infancia Miguel Bermejo Pastor Pediatra CS Valdepasillas Badajoz Badajoz, 28 de octubre de 2008

2 2006 Bibliografía Medicine British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network British Guideline on the Management of Asthma A national clinical guideline May EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. 2008

3 Diagnóstico y Tratamiento del Asma en la Infancia 1.- Diagnóstico de asma 2.- Tratamiento de mantenimiento de asma 3.- Tratamiento de la crisis de asma Badajoz, 28 de octubre de 2008

4 Cómo y cuándo diagnosticar asma Todo lo que pita es asma... No todo lo que pita es asma mientras no se demuestre lo (década 80-90) contrario

5 1.- Diagnóstico clínico: Diagnóstico del asma en el niño Historia clínica sugerente Exploración física sugerente 2.- Diagnóstico Episodios recurrentes funcional: de: Espirometría Exploración física: normal ó Demostración Sibilancias de obstrucción al Auscultación flujo aéreo, reversible sibilantes completa (+especif) o parcialmente de forma espontánea o con fármacos Dificultad para respirar Taquipnea 3.- Diagnóstico complementario y/o alergológico (P. cutáneas, IgE específica Tos sérica) seca irritativa Tiraje Respuesta Valorar el favorable papel ejercido tras Cianosis por los desencadenantes y/o agentes etiológicos broncodilatadores responsables de la enfermedad Somnolencia 4.- Diagnóstico diferencial Exclusión de los posibles diagnósticos alternativos

6 Criterios diagnósticos de asma infantil Criterio Validez Condición De 0-5 años (Dx clínico): 0-23 meses de edad Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que 2-5 años de edad Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador Mayor de 5 años de edad en los que se no se pueda realizar función pulmonar hayan afectado al sueño, con Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador Mayor de 5 años de edad en los que se realiza función pulmonar Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador Síntomas recurrentes o contínuos relacionados con asma (tos crónica de predominio nocturno ó matutino, sibilancias, disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio físico, el frío o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia Síntomas con el ejercicio físico Un episodio de sibilancias con una prueba de broncodilatación positiva utilizando FEV1 para su determinación Suficiente Suficiente Suficiente Orientativo Orientativo Orientativo Suficiente De 6-14 años: Prueba de broncodilatación positiva Dx clínico más espirometría: Basal Prueba de broncodilatación, variabilidad o ejercicio positivos Prueba de ejercicio positiva Broncodilatación Broncoconstricción

7 1.- Enchufar en la pared. 2.- Pulsar el interruptor rojo del transformador. Espirometría (6-14 años) MANEJO DEL ESPIROMETRO DATOSPIR 120 (CS Valdepasillas. Badajoz) 3.- Mantener pulsado el interruptor del espirómetro hasta que se ilumine la pantalla. 4.- En pantalla de menú principal pulsar F5 ( ). 5.- En pantalla de espirometría pulsar F5 (FVC). 6.- En pantalla de datos de la prueba: Código: poner ceros hasta que junto con el nº de la historia sean 10 cifras. Test broncodilatación Edad (años), Talla (cm), Peso (Kg). Condiciones: Sexo (mujer o varón, pulsando la tecla 1 ó 2). Tiempo El nombre espiratorio: y los apellidos mayor/igual lo pondremos a 3 mano. sg POSITIVO mayor/igual 9-12 % Salbutamol: No tocar las características 2 puls separadas de Temperatura 1 minuto (25), Presión (760) y Humedad (FEV1 (65%). post - FEV1 pre/fev1 pre) x Post Pulsar a F7 los ( 10 ) para minutos validar los datos. 8.- Poner boquilla de un solo uso en el transductor de turbina. Sentar al paciente en posición erguida, con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, sin doblar las piernas y tranquilo. Indicarle que llene los pulmones de aire y que lo expulse en una ocasión. A continuación le colocaremos la pinza nasal, tomará todo el aire que pueda...pulsaremos F5 (sonará un pitido que significa el comienzo) y le indicaremos que sople por la boquilla (con los labios por fuera) lo más rápido, fuerte y prolongado que Test pueda broncoconstricción durante al menos 3-6 segundos. 9.- Repetiremos Carrera el paso libre nº 8 constante al menos en durante 3 ocasiones 6 y minutos un máximo llegando de 5, sólo FC pulsando al 85% F5. de la máxima para su edad (210-edad 10.- en Las años). maniobras Parar se antes almacenan si síntomas en M1, M2, (espirometría M3, M4 ó M5, manteniéndose y luego Bd). siempre la mejor en M1 que es la que imprimiremos pulsando F Anotaremos Espirometría el nombre a del niño y las incidencias y 20 minutos, a destacar. si es positiva (baja igual o mayor al 13%) de (FEV1pre FEV1post/FEV1pre)x100, Errores en maniobras: se dará Salbutamol y nueva espiro a los minutos para comprobar la reversibilidad de la caída. EX: inicio anómalo de espiración. FP: fín anómalo de espiración. TP: espiración con duración inferior a 6 segundos. Basal (tablas según edad, talla y sexo) FEV1: < 80% FEV1/FCV: < 80%

8 Causas de sibilancias en niños todo lo que pita no es asma Agudas Asma Bronquiolitis Laringotraqueobronquitis Traqueítis bacteriana Aspiración cuerpo extraño Cuerpo extraño esofágico Todo lo que pita es asma... mientras no se demuestre lo contrario Crónicas o recurrentes Anomalías estructurales: Traqueobroncomalacia Anillos vasculares Estenosis traqueal Tumores y quistes Cardiomegalia Anomalías funcionales: Asma RGE FQ, Id, Discinesia ciliar primaria DBP, Cuerpo extraño enclavado Edema pulmonar Disfunción cuerdas vocales

9 Hallazgos sugestivos de Alta probabilidad de asma Clínica: Más de uno de los siguientes síntomas: sibilancias, tos seca, dificultad respiratoria Especialmente si son frecuentes y recurrentes Con afectación del sueño Desencadenados por: ejercicio, emociones, aire frío, alergenos Exploración física Sibilancias y/o espiración alargada y/o dificultad respiratoria Antecedentes Personales: atopia Familiares: asma y/o atopia Respuesta al tratamiento antiasmático Mejoría de clínica y de espirometría

10 Hallazgos sugestivos de Baja probabilidad de asma Historia clínica: Inicio de síntomas en período neonatal Disfunción neurológica neonatal Sibilancias intratables que no responden a Bd Sibilancias asociadas a vómitos Vómitos recurrentes Diarrea Pobre ganancia ponderal Estridor Requerimientos de O2 más de 7 días tras crisis Examen físico: Fallo de crecimiento Acropaquias Soplo cardíaco Estridor Signos focales pulmonares Pólipos nasales Crepitantes en auscultación Cianosis Hallazgos de laboratorio: Rx tórax patológica de forma persistente Anemia Obstrucción aérea irreversible Hipoxemia

11 Clasificación según probabilidad diagnóstica de asma Alta probabilidad de asma Iniciar tratamiento antiasmático Revisar y valorar respuesta al tratamiento Valorar nuevos exámenes complementarios si pobre respuesta al tratamiento Intermedia probabilidad de asma a) Evidencia de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría: - Si revierte obstrucción con Tx, continuar como alta probabilidad de asma - Si no revierte significativamente tras Tx, considerar otras alternativas b) No evidencia de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría: - Considerar test de broncodilatación, test de broncoconstricción y test alergia c) No posibilidad de espirometría: - Si responden al Tx, revisarlos y tratar como asmáticos - Si no responden al Tx, suspenderlo y considerar otras alternativas Baja probabilidad de asma Valorar exámenes complementarios específicos y enviar a especialista de referencia

12 Algoritmo ante sospecha de asma en niños Clínica sospechosa de asma Alta probabilidad asma Tratar como asma Probabilidad de asma intermedia (diagnóstico incierto o pobre respuesta al tratamiento antiasmático) + - Espirometría (> 6 a) y test de alergia Baja probabilidad asma Si mala evolución: considerar derivación Investigar/tratar Si Continuar Tx y usar mínima dosis efectiva Responde? No Valorar cumplimiento y técnica inhalación. Valorar nuevos estudios y/o derivación No Valorar nuevos estudios. Considerar derivación Responde? Otras posiblidades Si Continuar Tratamiento

13 Oxido nítrico [FENO: 5-15 ppm (normal)]; > 6 años Factores que modifican los valores de FENO Aumentan los valores: Indicaciones: Infección vírica respiratoria (100%) - Diagnóstico de asma: FENO mayor o igual a 20 ppm Rinitis alérgica (50%) Más útil en atópicos con mayor inflamación esosinofílica Dieta con muchos nitratos (50%) - Seguimiento-monitorización de la inflamación bronquial Disminuyen los valores: Espirometría (10%) Utilidades Actividad física adicionales: (5-25%) - Predice la pérdida de control Alcohol de la enfermedad (20%) Aumento mayor del 60% Broncoconstricción de una medida con respecto (25%) a la anterior - Predice riesgo de reagudización Discinesia ciliar (45%) Valor mayor o igual a 49 ppm HTA (50%) - Identifica incumplimiento Fibrosis o mala quística técnica (60%) de inhalación Tabaco (variable según cantidad y duración)

14 Puntos clave para diagnosticar asma infantil De 0-5 años (Dx clínico): Tres episodios de sibilancias de al menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador Síntomas recurrentes o contínuos relacionados con asma (tos crónica de predominio nocturno ó matutino, sibilancias, disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio físico, el frío o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia y que responden al tratamiento antiasmático De 6-14 años: Dx clínico + espirometría Basal Broncodilatación Broncoconstricción Exámenes complementarios útiles para completar el diagnóstico (Test alérgicos) ó para hacer el Diagnóstico Diferencial: Rx de tórax, Tránsito digestivo, Test del sudor, TAC, Ecocardio, etc

16 Clasificación del asma en el niño, según gravedad (Sólo usar al inicio del Tx para ver situación) Exacerbaciones Síntomas con ejercicio Función pulmonar Intermitente (Episódica ocasional) Infrecuentes <1/10-12 s (Máx. 4-5 crisis/año) En intercrisis buena tolerancia al ejercicio FEV-1 80% Variabilidad PEF* <20% Persistente leve (Episódica frecuente) Frecuentes <1 cada 5-6 s (Máx. 6-8 crisis/año) Sibilancias tras ejercicio intenso FEV-1 80% Variabilidad PEF <20% Test esfuerzo + Persistente moderada Frecuentes > 1/4-5 s, que afectan actividad diaria y sueño Sibilancias tras ejercicio moderado FEV-1 < 70-80% Variabilidad PEF >/=20-30% Persistente grave Síntomas contínuos Actividad habitual y sueño muy alterados Sibilantes frecuentes ante esfuerzo mínimos FEV-1<70% Variabilidad PEF >30% (*PEF en niños/familias que perciben mal los síntomas o muchas hospitalizaciones)

17 Características Clasificación según niveles de control del asma Controlada (todos los siguientes) Parcialmente controlada (cualquier medida presente en cualquier ) No controlada Síntomas diurnos Limitaciones de actividades Síntomas nocturnos/despertares Necesidad de tratamiento de alivio/rescate Ninguno (2 veces ó menos a la ) Ninguna No Ninguno (2 veces ó menos a la ) Más de 2 veces a la Cualquiera Cualquiera Más de 2 veces a la Tres características ó más del asma parcialmente controlada presentes en cualquier momento Función pulmonar (VEF ó VEF1) Normal <80% predicho o mejor marca personal si se conoce Exacerbaciones Ninguna Una o más al año (revisar Tx mantenimiento) Uno en cualquier

18 Cuestionario control de asma en niños (CAN) Puntuación En último mes:frecuencia tos (de día) sin resfriado Más de 1/día 1 vez al día De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca En último mes: frecuencia tos (de noche) sin resfriado Más de 1/noche 1 vez por noche De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca En último mes: frecuencia pitidos de día Más de 1/día 1 vez al día De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca En último mes: frecuencia pitidos de noche Más de 1/noche 1 vez por noche De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca Mal control: mayor o igual a 8 En último mes: frecuencia de dificultad al respirar de día Más de 1/día 1 vez al día De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca En último mes: frecuencia de dificultad al respirar de noche Más de 1/noche 1 vez por noche De 3 a 6 veces por 1 o 2 veces por Nunca Con el ejercicio o la risa, tiene tos o pitos? En último mes: nº de asistencias a urgencias por asma Siempre Casi siempre A veces Casi nunca Nunca Más de 3 veces 3 veces 2 veces 1 vez Ninguna En último mes:nº de ingresos en hospital Más de 3 veces 3 veces 2 veces 1 vez Ninguna

19 Fármaco Dosis baja (mcg/día) Dosis medias (mcg/día) Dosis altas (mcg/día) Budesonida > >400 Fluticasona > >500 Tratamiento escalonado del asma según el grado de control en niños menores de 3 años GCI: corticoides inhalados ARLT: antileucotrienos AA-beta2-AL: beta-2 de larga duración An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

20 Fármaco Dosis baja (mcg/día) Dosis medias (mcg/día) Dosis altas (mcg/día) Budesonida > >400 Fluticasona > >500 Tratamiento escalonado del asma según el grado de control en niños mayores de 3 años GCI: corticoides inhalados ARLT: antileucotrienos AA-beta2-AL: beta-2 de larga duración ó GCI dosis media + ARLT An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

21 Niveles de tratamiento farmacológico Reducir (si 3 meses bien) Aumentar (si 1 mes mal) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Educación (evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria). Control ambiental Agonistas beta-2 de acción corta a demanda Agonistas beta dos de acción corta a demanda Seleccionar uno Seleccionar uno Añadir uno o más Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Añadir uno o ambos Nivel 5 Opciones de control Dosis baja de esteroides inhalados Modificador de leucotrienos Dosis baja de esteroides inhalados más agonistas beta 2 de acción prolongada Dosis media de esteroides inhalados Dosis media o alta de esteroides inhalados más agonistas beta 2 de acción prolongada Modificador de leucotrienos Esteroides orales (dosis más baja eficaz) Tratamiento con anti- IgE (en asma alérgica grave (Omalizumab): uso hospitalario, > 12 a, sc / 2-4 s) Dosis baja de esteroides inhalados más modificador de leucotrienos Metilxantinas

23 Crisis aguda de asma Tratamiento de la crisis de asma. MBE Broncodilatadores - La administración de β 2 agonistas en MDI + cámara es igual o mejor que la nebulización (excepto niños pequeños y crisis graves) - La adición de múltiples dosis de Bromuro de Ipratropio (BI) a los β 2 agonistas es beneficiosa en escolares con crisis de asma severas - No hay evidencia que apoye el uso indiscriminado de BI para niños < 2 años con sibilancias. Crisis moderada, tratamiento en centro sanitario: Dificultad respiratoria, murmullo vesicular desigual o disminuido, cianosis, agitación. PEF del teórico, SaO2 < 92% Beta-2 - MDI + cámara 5 15 inhalaciones (0.3 inh/kg) (Tratamiento de elección mejor que nebulizar) - Nebulizado 0.15 mg (0.03 ml)/kg, mín 0,25 ml y máx 1ml (Indicado cuando no se pueda usar cámara inhalación) hasta 3 dosis separadas 20 minutos. Los corticoides sistémicos (CS) administrados en la primera hora de llegada a urgencias disminuye significativamente la necesidad de ingreso. La vía oral es tan efectiva como la intramuscular Un ciclo corto de corticoides es beneficioso sin aparentes efectos secundarios No existen diferencias entre diferentes dosis de corticoides en crisis de asma que requieren hospitalización. Indicaciones CS: En agudizaciones moderadas y graves. Precozmente Dosis 1 mg/kg/dia Pobre respuesta inicial a los broncodilatadores. Existencia de otra crisis menos de 15 días antes. Necesidad de corticoides orales en otros procesos Lactante pequeño En las crisis subagudas (> 15 días)

24 Crisis aguda de asma y asma mala evolución Crisis aguda moderada: Buena evolución tras tratamiento. Tratamiento para domicilio: No dificultad respiratoria, buena ventilación, pico flujo > 70%, SaO2 >92% Mandar a casa Beta-2 MDI cámara o DPI 4 inhalaciones cada 4 6 horas (A demanda) Corticoides sistémicos (1-2 mg/kg/día. Máx 60 mg/día) 5-7 días Revisión en h. Consultar si empeora. * Todo paciente asmático debe saber que tratamiento debe tomar en las crisis: Ventolin o Terbasmin * Deben tener siempre medicación disponible (casa, colegio) * Debe iniciar el tratamiento precozmente, incluso antes de consultar con el médico Asma de mala evolución Revisar factores ambientales Descartar factores asociados: Rinitis, sinusitis, RGE Revisar adherencia a tratamiento (recetas) Revisar técnica de inhalación * Inicio precoz del tratamiento con broncodilatadores en el propio domicilio y a dosis adecuadas * Tratamiento precoz con corticoides orales en crisis moderadas si no mejora tras las primeras dosis de broncodilatadores * Corticoides orales a dosis 1-2 mg/kg de prednisona durante 3-7 días sin descenso progresivo Puntos clave Ante un asma que no se controla analizar: - factores precipitantes/agravantes - forma de administración del tratamiento - adherencia al tratamiento Si no se controla con GCI añadir un segundo fármaco antes que subir la dosis de GCI

25 Tratamiento de la crisis aguda de asma Beta-2 agonistas inhalados: 5 puls/20, 3 veces en una hora ó nebulizados con un mínimo de 0,25 cc (Máx 1 cc)/20 minutos, 3 dosis en 1 hora. + 0,3 puls/kg (5-15 puls) (Valorar añadir Bromuro de Ipratropio en > 2 años a partir de 2ª dosis) 2-6 a: 125 mcg; 6-12 a: 250 mcg; >12 a: 500 mcg Corticoides sistémicos (1-2 mg/kg/día, cada 8 h) + Oxígeno (Si Sat O2 <94%) + Corticoides inhalados (x 2 dosis que tomaba)

26 Diagnóstico y Tratamiento del Asma en la Infancia 1.- Diagnóstico de asma 2.- Tratamiento de mantenimiento de asma 3.- Tratamiento de la crisis de asma 4.- Crisis asmática grave (ingresada, de planta a UCIP) Badajoz, 28 de octubre de 2008

27 Crisis asmática grave (Ingresada, de planta a UCIP) 0.- Oxigenoterapia contínua (hasta saturación >94%) 1.- Salbutamol nebulizado (5 mg/ml) contínuo: - 10 ml de ventolín (50 mg de salbutamol) ml SSF a pasar en 10 horas (15 ml/h) sobre el depósito de la mascarilla de nebulización. Pasará a una concentración de 5 mg/h. Si no respuesta podemos subir hasta 20 mg/h (dosis máxima: 0,3-0,5 mg/kg/h; 40 Kg=20 mg) 2.- Metilprednisolona IV a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas 3.- Bromuro de Ipratropio nebulizado con SSF cada 6 horas (250/500 mcg dosis) 4.- Sulfato de Magnesio: mg/kg (máximo 2 gr), en Luego cada 6 h. 5.- Aminofilina IV: 5 mg/kg dosis de carga en 20, seguido de infusión a 0,7-1,2 mg/kg/hora, con niveles objetivos de mg/l. 6.- Salbutamol IV: 0,5-5 mcg/kg/minuto, en infusión contínua Intubación + Ventilación asistida 7.- VNI con heliox (70% helio/30% oxígeno) en mascarilla con reservorio. 8.- Ketamina: bolo 2 mg/kg, seguido de infusión IV a 0,5-2 mg/kg/h.

28 Gracias por vuestra atención Centro de Salud Valdepasillas Badajoz