Osteonecrosis maxilo-mandibular

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1 Osteonecrosis maxilo-mandibular Poster no.: S-0523 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Ariño Montaner, D. Dualde Beltrán, R. Pastor Toledo, D. Soriano Mena, J. Uchiyamada, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, Músculo esquelético hueso, TC DOI: /seram2012/S-0523 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Exponer las distintas causas de osteonecrosis. Presentación de casos representativos de los distintos tipos de osteonecrosis y su diagnóstico diferencial. Hallazgos en TC. Revisión del tema La Osteonecrosis (ON) es la muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso. Como posibles causas de ON incluimos la irradiación (osteorradionecrosis), el tratamiento con QT, el uso de bifosfonatos y el consumo de cocaína. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante. La radiación a la cabeza y el cuello puede provocar lesiones que dan como resultado la disfunción permanente de la vasculatura, el tejido conjuntivo, las glándulas salivales, los músculos y los huesos. La pérdida de la vitalidad ósea se presenta: Secundaria a una lesión de los osteocitos, osteoblastos y osteoclastos. A partir de una hipoxia relativa debido a una reducción en el suministro vascular. El riesgo de osteorradionecrosis (RON) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula, resulta en posradiación RON con mayor frecuencia comprometiendo la mandíbula, en comparación con la maxila. Entre las características clínicas que se presentan tenemos: Dolor. Diminución o pérdida completa de la sensación. Fístula. Infección. Página 2 de 27

3 La fractura patológica se puede presentar debido a que el hueso comprometido no es capaz de sustentar una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular está en parte relacionado con el trauma de infección oral, sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello corren un riesgo de por vida de RON, siendo este riesgo de aproximadamente 15%.(Fig. 1 on page 4,Fig. 2 on page 5,Fig. 3 on page 6, Fig. 4 on page 7, Fig. 5 on page 8 y Fig. 6 on page 9 ). Las complicaciones inducidas por la quimioterapia se derivan del daño directo a los tejidos orales y del daño indirecto debido a toxicidad regional o sistémica. La mucosa labial, la mucosa bucal, la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados más gravemente por la quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar duro y las encías. (Fig. 7 on page 10 y Fig. 8 on page 10 ). Los bisfosfonatos son inhibidores potentes de los osteoclastos. Se usan en los pacientes de cáncer con metástasis esqueléticas, como del seno, de la próstata o del pulmón y en pacientes con mieloma múltiple. Los bisfosfonatos se unen también en el tratamiento de la hipercalcemia maligna.los bisfosfonatos reducen el riesgo de fractura y dolor esquelético, mejoran la calidad de vida de los pacientes con enfermedad ósea maligna. La osteonecrosis por bisfosfonato (ONB) es una complicación oral del tratamiento con bisfosfonato en los pacientes de cáncer. Notificada por primera vez en 2003, la ONB se define como la aparición inesperada de hueso necrótico expuesto en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está recibiendo bisfosfonatos y que no ha recibido radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. El hueso expuesto persiste de 6 a 8 semanas a pesar de que se proporciona la atención dental estándar. La incidencia de ONB se basa en los casos notificados en la bibliografía y oscila entre 1% y 10% de los pacientes que reciben la formulación (pamidronato y ácido zoledrónico) por vía intravenosa y menos de 1% de los pacientes que toman un bisfosfonato por vía oral. La mandíbula se ve afectada en aproximadamente 68% de los casos, el maxilar en alrededor de 28% de los casos y ambos maxilares en cerca de 4% de los casos. Esta complicación se observa exclusivamente en el área de la cabeza y el cuello. El diagnóstico de la ONB puede presentar un desafío clínico. Cuadro Clínico Clásico: un paciente de cáncer con metástasis esquelética que recibe tratamiento intravenoso con bisfosfonato y se presenta con hueso necrótico visible en la cavidad bucal; el sitio puede estar infectado y ser doloroso. El examen radiográfico puede demostrar la presencia de áreas radiotransparentes y radiopacas características relacionadas con un secuestro óseo. Puede presentarse trabeculación ósea con apariencia apolillada, que indica la destrucción ósea en curso. Página 3 de 27

4 (Fig. 9 on page 11, Fig. 10 on page 12, Fig. 11 on page 13, Fig. 12 on page 14, Fig. 13 on page 15 y Fig. 14 on page 16 ). Las lesiones pueden surgir como secundarias a los tratamientos dentales quirúrgicos (por ejemplo, extracción dental o cirugía periodontal), infección dental significativa o trauma. De forma alterna, la ONB puede surgir de forma espontánea sin que se encuentre trauma o predisposición al tratamiento. El abuso crónico de cocaína produce diversos efectos, que pueden ser sistémicos o locales. Uno de los efectos locales debidos a la inhalación crónica de esta sustancia es la perforación del tabique nasal secundaria a la necrosis condral. Estudios recientes muestran que puede aparecer hasta en un 5 % de los pacientes consumidores de cocaína. Si bien la perforación septal en pacientes consumidores crónicos de cocaína se diagnostica mediante exploración física, es recomendable la realización de TC para valorar su extensión, detectar afección de otras estructuras y de posible patología in#amatoria sinusal asociada. El resultado de la TC mostró una perforación de la porción cartilaginosa del tabique nasal en todos los pacientes, que condicionaba la formación de una cavidad única entre las fosas nasales. En algún paciente incluso se apreció una destrucción total del tabique nasal, no sólo de la porción cartilaginosa. En la mayor parte de pacientes también se observó un engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales y de la del septo nasal, obstrucción de los ori#cios de drenaje y ocupación de las celdillas etmoidales. Además de estos hallazgos, uno de los pacientes presentaba una destrucción de la pared posteromedial del seno maxilar izquierdo. La presencia de una fístula nasopalatina, como complicación de un consumo crónico de cocaína, fue otro hallazgo observado en un paciente. (Fig. 15 on page 17, Fig. 16 on page 18, Fig. 17 on page 19 y Fig. 18 on page 20 ). La osteonecrosis puede simular una osteomielitis y muchas veces ambas entidades se solapan. Dentro del diagnóstico diferencial también debemos incluir la afectación ósea por continuidad en los carcinomas de la cavidad oral y la afectación ósea metastásica. (Fig. 19 on page 21, Fig. 20 on page 22, Fig. 21 on page 23, Fig. 22 on page 24 y Fig. 23 on page 25 ). Images for this section: Página 4 de 27

5 Fig. 1: Paciente con antecedentes de radioterapia por carcinoma de amígdala derecha en Acude por osteomielitis del ángulo mandibular derecho tras extracción del cordal por osteorradionecrosis. TC de cara y senos paranasales sin administración de contraste. Ventana de hueso. Corte axial. Se observa extensa lesión lítica en el ángulo mandibular derecho con afectación del diploe y corticales, de límites mal definidos, que alcanza al canal del nervio dentario inferior. Página 5 de 27

6 Fig. 2: Mismo paciente que figura 1. Corte sagital de rama mandibular derecha donde se muestra la extensa lesión lítica en ángulo mandibular derecho. Página 6 de 27

7 Fig. 3: Paciente con osteorradionecrosis en la sínfisis mandibular tras tratamiento de neoplasia del suelo de la boca con fístula cutánea submentoniana. TC mandibular sin administración de contraste. Ventana de hueso. Corte axial. Se observa severa alteración de la estructura ósea en la sínfisis mandibular con presencia de áreas blásticas y marcada irregularidad de la cortical en la cara lingual por osteorradionecrosis (flecha). Página 7 de 27

8 Fig. 4: Paciente con antecedentes de neoplasia de cavum indiferenciado en Recibió QT y RT. TC de fosas y senos paranasales. Ventana de hueso. Plano axial. Se observa marcada alteración de la estructura del paladar duro, paredes de senos maxilares, septum nasal en su mitad inferior, cornetes nasales inferiores y el esfenoides, con presencia de áreas blásticas que alternan con otras líticas, hallazgos compatibles con el diagnóstico de osteorradionecrosis (flechas). Página 8 de 27

9 Fig. 5: Mismo paciente que figura 4. Plano coronal. Se asocia engrosamiento mucoso concéntrico en senos maxilares y ocupación parcial de tercio inferior de fosas nasales. Página 9 de 27

10 Fig. 6: Mismo paciente que figura 4. Reconstrucción sagital. Se observa osteorradionecrosis progresiva con destrucción ósea del paladar duro que da lugar a una comunicación entre la orofaringe y la cavidad nasal (flecha). Fig. 7: Paciente con carcinoma epidermoide del suelo de la boca en tratamiento con quimioterapia. TC de cabeza y cuello tras administración de contraste intravenoso. Ventana de hueso. Plano axial. Se observa lesión lítica localizada en la sínfisis mandibular con ausencia de piezas dentarias centrales inferiores. Página 10 de 27

11 Fig. 8: Mismo paciente que figura 7. Corte más caudal. Paciente con carcinoma epidermoide del suelo de la boca en tratamiento con quimioterapia. TC de cabeza y cuello tras administración de contraste intravenoso. Ventana de hueso. Plano axial. Se observa lesión lítica localizada en la sínfisis mandibular con ausencia de piezas dentarias centrales inferiores. Página 11 de 27

12 Fig. 9: Paciente con cáncer de mama con metástasis óseas con osteonecrosis maxilomandibular por bifosfonatos. Hipoestesia labio inferior como signo de compresión del nervio dentario inferior. TC maxilo-facial sin administración de contraste. Plano axial. Se observa marcada desestructuración de la región alveolar del maxilar superior, en ambos lados, con presencia de áreas de esclerosis que alternan con zonas líticas. Presencia de defectos óseos en el suelo de ambos senos maxilares y de ambas fosas nasales (flechas). Página 12 de 27

13 Fig. 10: Mismo paciente que figura 9. Reconstrucción sagital. Extensa afectación blástica en hemimandíbula derecha donde se identifica secuestro óseo. Extensa afectación lítica del paladar duro. Página 13 de 27

14 Fig. 11: Paciente con osteoporosis en tto con bifosfonatos que ingresa por dolor en zona con exposición de hueso en hemimandíbula derecha, con aspecto necrótico en zona edéntula, acompañado de anestesia del nervio dentario, con empeoramiento en los últimos meses. TC cérvico-facial tras administración de contraste intravenoso. Plano axial. En rama horizontal mandibular derecha se observa alteración de la estructura ósea, alternando áreas líticas con áreas de esclerosis, identificando en su interior secuestro óseo y trayectos fistulosos y asociando rotura de la cortical en varios puntos (flecha). Página 14 de 27

15 Fig. 12: Mismo paciente que figura 11. Plano sagital. La lesión descrita presenta invasión del canal del nervio dentario inferior. Página 15 de 27

16 Fig. 13: Paciente en tto con bifosfonatos por mieloma múltiple. TC maxilo-mandibular en vacio. Plano axial. Se aprecia destrucción ósea que afecta principalmente a la rama horizontal de la hemimandíbula izquierda con lesiones líticas irregulares que afectan a la cortical y medular llegando a producir imágenes de secuestros óseos. Página 16 de 27

17 Fig. 14: Paciente con antecedentes de mieloma múltiple y en tto con bifosfonatos. TC mandibular sin administración de contraste. Reconstrucción sagital. Se observa desestructuración ósea en hemimandíbula derecha, con predominio de áreas blásticas y líticas y presencia de fragmento óseo. Existe rizolisis del único molar existente y erosión en esta zona del canal del nervio dentario inferior vecino, que no muestra signos evidentes de estenosis. Página 17 de 27

18 Fig. 15: Paciente consumidora de cocaína. TC maxilo-facial sin administración de contraste intravenoso. Se observa extensa perforación septal, junto con destrucción de cornetes nasales medios e inferiores, de la pared medial del seno maxilar izquierdo y del paladar duro. Comunicación nasosinusal izquierda. Página 18 de 27

19 Fig. 16: Mismo paciente que figura 15. Plano coronal. Extensa perforación septal, junto con destrucción de cornetes nasales medios e inferiores, de la pared medial del seno maxilar izquierdo y del paladar duro. Comunicación nasosinusal y oronasal izquierdas. Página 19 de 27

20 Fig. 17: Consumidor de cocaína. TC maxilo-facial sin administración de contraste intravenoso. Ventana de hueso. Plano axial. Se observa ausencia casi completa del tercio inferior del septum nasal, estando respetada únicamente una pequeña parte del mismo en situación más posterio. Se asocia engrosamiento mucoso irregular en el tercio inferior de ambas fosas nasales por cambios inflamatorios. Página 20 de 27

21 Fig. 18: Mismo paciente que figura 17. Plano sagital. Se observa extenso defecto óseo en los dos tercios posteriores del paladar duro identificándose comunicación oronasal. Página 21 de 27

22 Fig. 19: Paciente de 77 años con carcinoma escamoso bien diferenciado de mandíbula derecha con osteomielitis. TC cérvico-facial sin administración de contraste. Plano axial. Lesión osteolítica, no expansiva, de apariencia permeativa, en mandíbula derecha (flechas). Página 22 de 27

23 Fig. 20: Mismo paciente que figura 19. Corte coronal. Lesión osteolítica, no expansiva, de apariencia permeativa, en mandíbula derecha (flechas). Página 23 de 27

24 Fig. 21: Mismo paciente que figuras 19 y 20. Ventana de partes blandas. Plano axial. Se observan severos cambios inflamatorios perimandibulares (flecha). Página 24 de 27

25 Fig. 22: Paciente con tumor en suelo de la boca con extensa infiltración ósea. TC cérvico facial tras administración de contraste intravenoso. Plano axial. Se observa extensa destrucción ósea de sínfisis y ambas ramas horizontales mandibulares (flecha). Página 25 de 27

26 Fig. 23: TC maxilo-mandibular sin administración de contraste. Ventana de hueso. Plano axial. Osteomielitis crónico en paciente de 61 años. Se observa lesión lítica con secuestro óseo en rama mandibular derecha (flecha). Página 26 de 27

27 Conclusiones La osteonecrosis se relaciona con tratamientos con radioterapia, quimioterapia y bifosfonatos, o con el consumo de cocaína. En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico y dentro del diagnóstico diferencial debemos incluir la osteomielitis y la infiltración tumoral por continuidad o a distancia. La TC constituye una exploración imprescindible en el diagnóstico de esta entidad. Página 27 de 27