Injuria renal aguda en el hospital En qué pensamos, qué hacemos? Dr Camilo Ulloa Nefrólogo Hospital Militar de Santiago

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Julián Maestre Díaz
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1 Injuria renal aguda en el hospital En qué pensamos, qué hacemos? Dr Camilo Ulloa Nefrólogo Hospital Militar de Santiago

2 La enfermedad aparece en general en forma súbita. Un sintoma peculiar es la disminución súbita de la secreción de orina, que rápidamente progresa a una ausencia de ésta. Esta aflicción es primero considerada como retención, pero el sondeo vesical demuestra una vejiga vacía luego de unos días, el paciente comienza a hablar incoherencias y tiende al estupor. Gradualmente su deterioro de conciencia progresa hasta el coma perfecto, que luego de unos días es fatal John Abercombie ( ), Observaciones en la isquemia renal

3 Definición Tradicionalmente se define como la pérdida de función renal, conllevando a retención de productos nitrogenados, desregulación de la volemia y electrolitos plasmáticos. INSUFICIENCIA O FALLA RENAL AGUDA

4 Inconvenientes de la Scr como biomarcador? Cinética de la elevación Masa muscular: género y edad Dieta Scr basal No expresa la función tubular Creatinina se secreta a nivel del TP Técnica de medición de la creatinina Creatinina se dializa Inconvenientes de los estudios previos a 2002: diferentes puntos de corte en Scr o incremento de Scr basal se ocupaban para definir cuantitativamente ARF.

5 J Am Soc Nephrol2009; 20:

6 Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:

7 Clasificaciones RIFLE AKIN

8 Hoste, CCM 2008

9 Hoste, CCM 2008

10 Hoste, CCM 2008

11 RR=2,4 RR=4,15 RR=6,37 Kidney International (2008) 73,

12 Entonces AKI es un gran problema AKI ocurre en 2/3 de los pctes de UCI Incidencia en pctes de UCI de 2,000 a 3,000 pmp/año. 4 5% de los pacientes con AKI en UCI van a requerir de TRR. La incidencia va en aumento, incrementando costos en salud y mayor mortalidad 50-60%.

Diagnóstico Hipovolemia? Hipotensión? Creatinina elevada Fármacos o nefrotóxicos? Cúal es su basal? Cuál es injuriante? Eco renal OC FENA Retención urinaria? GC disminuido?

13 Diagnóstico Hipovolemia? Hipotensión? Creatinina elevada Fármacos o nefrotóxicos? Cúal es su basal? Cuál es injuriante? Eco renal OC FENA Retención urinaria? GC disminuido? Pre-renal Renal Post- renal Historia de hipovemia, ICC, DHC OC N ECO N FENA <1% BUN/creat >20 Ac úrico elevado FENU >35% Nefrotóxicos Glomerulopatías y Vasculitis NTA y NIA Pigmentos Historia de sd prostático, vejiga neurogénica, Rö o cirugías ginecológicas OC N o microhematuria sin acantocitos ni proteinuria ECO con HUN BUN/Creat >20

15 Laboratorio en AKI Pre-renal >1020 >500 <20 <1% <7% <35% Densidad Específica Osmolaridad urinaria Sodio Urinario FENA FEAc FENU Renal <1010 <350 >40 >2% >15% >35%

17 Diagnóstico diferencial

18 ... Un enfrentamiento práctico Historia y examen físico Scr basal Ecografia Orina completa ERC AKI AKI + ERC

19 Disfunción renal aguda Pre-renal Renal Post-renal VEC VEC OC normal OC anodina OC inflam ECO renal GC SN NR DHC R Volumen NR NTA Ntx NIA Glomerulopatías Vasculitis Microangiopatías Resolución urgente FENA >2% Laboratorio Biopsia Renal

20 Prevención y manejo de complicaciones

El riñón con AKI pierde la capacidad de autorregulación de flujo sanguíneo.

21 Prevención - VEC Racionalidad Riesgo Beneficio Los pacientes con AKI y en riesgo de AKI requieren evalución cuidadosa del estado hemodinámico: 1. Evitar AKI 2. El riñón con AKI pierde la capacidad de autorregulación de flujo sanguíneo. Volemia: Historia y ex fisico: Ortostatismo, Peso diario, diuresis, BH PVC, PCP, PP, Ecocardiografía: diámetro de vena cava Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68

22 Albúmina vs salino? Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68

23 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:

24 HES vs Salino

25 BMC Emergency Medicine 2008

26 Fluids a)er cardiac surgery: A pilot study of the use of colloids versus crystalloids *. Magder, Sheldon; Po0er, Brian; Varennes, Benoit; Douce0e, Steve; Fergusson, Dean Cri<cal Care Medicine. 38(11): , November DOI: /CCM.0b013e3181f3e08c Crit Care Med 2010; 38:

27 N Engl J Med 2012;367:124-34

29 Recomendación KDIGO 2012 En ausencia de shock hemorrágico, se sugiere el uso de cristaloides isotónicos en vez de colloides (Albúmina o HES) para la expansión inicial del VEC en pacientes con riesgo de AKI o AKI establecido. Evidencia 2B.

30 Prevención - DVA N Engl J Med 2004;351:159-69

31 Cuál es la mejor DVA? nefroprotección de la dopamina. Mito o realidad

32 N Engl J Med 2010;362:779-89

33 Vasopresina

35 30.8 vs. 54.7%, p< 0.01 Intensive Care Med (2010) 36:83 91

36 Recomendación KDIGO 2012 Se sugiere el uso de protocolos basados en parámetros hemodinámicos y de perfusión/ oxigenación tisular para prevenir el desarrollo o empeoramiento de AKI en contexto clínico de sepsis o perioperatorio. Evidencia 2C.

37 Recomendación KDIGO 2012 Recomendación de uso de vasopresores en asociación con fluído terapia en pacientes con shock con AKI o en riesgo de AKI. Evidencia 1C.

38 Evaluación de PA objetivo en pacientes con sepsis o contexto perioperatorio para proteger de AKI? - 65 vs 80 vs 90 de PAM? - Edad, comorbilidades o HTA? Evaluación de protocolos goal directed therapy - Rivers like específicamente hechos para AKI?

39 Control glicémico y apoyo nutricional Uso de insulinoterapia para glicemias de mg/dL. Evidencia 2C. Se sugiere ingesta de kcal/kg/d en todo paciente con AKI. Evidencia 2C. Evitar la restricción proteica en miras a prevenir o postergar inicio de TRR. Evidencia 2D. Se sugiere administrar 0,8 1,0 g/kg/d de proteínas en pacientes sin requerimientos de AKI no catabólicos g/kg/d en AKI con TRR. 1.7 g/kg/d en pacientes con CRRT o hipercatabólicos. Evidencia 2D

40 JAMA. 2008;300(8):

41 Manejo de la volemia uso de Furosemida Anaesthesia 2010; 65:

42 Furosemida y TRR Anaesthesia 2010; 65:

43 Recomendación KDIGO 2012 NO se recomienda uso de diuréticos para prevenir AKI. Evidencia 1B. NO se sugiere uso de diuréticos para tratar AKI, excepto para el manejo de la hipervolemia. Evidencia 2C.

44 Diálisis Kidney International Supplements (2012) 2, 37 68

45 Biomarcadores Scr subestima y retrasa en el diagnóstico Sólo expresa deterioro de VFG Qué pasa con el daño tubular? Scr no diferencia entre AKI y disfunción aguda prerrenal. Scr tiene menor sensibilidad con una reserva funcional renal disminuida.

46 Kidney International (2008) 73,

47 Crit Care Med 2009; 37:

48 Conclusiones AKI es un factor de mal pronóstico tanto en pacientes medicoquirúrgicos como de UPC. Evitar nefrotóxicos y mantener euvolemia Estar atentos a fcos de base del paciente Buscar activamente AKI y tratarla precozmente Si no conoces la creatinina previa NO ASUMIR QUE ES UNA ERC!!!

49 Gracias

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