Cuidados Farmacéuticos en paciente idoso Prof. Marcela Jirón, PhD, MSc Universidad de Chile Adulto Mayor Múltiples comorbilidades Variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas Polifarmacia 4 veces mas riesgo de EAM Mayor vulnerabilidad a RAM, especialmente neurológicas Sedantes Benzodiazepinas Antidepresivos (amitriptilina, entre otros) Antipsicóticos Antiparkinsonianos Antihistamínicos (ranitidina, clorfenamina, etc) Anticolinérgicos (Ach) 48% o mas de los pacientes los reciben Mayor EAM a mayor nº y carga de anticolinérgicos Expert Opin. Drug Saf. 2011 Aging Health 2008 J Clin Psychiatry 2009 1
Datos epidemiológicos Constituyen cerca del 30% del gasto en medicamentos. Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma concomitante En USA los 65 años representan el 13% de la población y consumen el 32% de medicamentos. El gasto total estimado por uso inapropiado de medicamentos es de 20 billones de dólares/año. (1) Rollason et al, Drugs Aging 2003;20 Datos epidemiológicos Entre el 30 50% de los AM se queja de problemas para dormir. Diferentes estudios muestra que entre el 2.5 y el 50% de las personas presenta algún PRM. Entre el 14% - 37% de AM de la comunidad tiene prescripción inapropiada y un 40% de los residentes (1) El 40% de las mujeres y el 14% de los hombres tendrán fracturas por osteoporosis > 50 años, más de 1/3 corresponderán a fracturas de cadera, especialmente por caídas. (1) Rollason et al, Drugs Aging 2003;20 2
FÁRMACOS QUE TOMAN USUALMENTE 0% 20% 40% 60% 80% 100% Más de siete Alguno 80% 90% No consume 5% (Proyecto SABE 2001) 3
Qué es la VGI? Es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que permite: Detectar, cuantificar las incapacidades y problemas de salud (valoración clínica), Funcionales (valoración funcional), Psicoafectivas (valoración mental ) Socio familiares (Valoración social), del adulto mayor y determinar el estado inicial de sus capacidades, conocimientos sobre su salud y limitaciones para proporcionar el nivel de atención y cuidados correspondiente; para mejorar su bienestar y calidad de vida. 4
Cuáles son los objetivos de la VGI? Garantizar la atención integral a los problemas del paciente AM Mejorar la exactitud diagnostica del adulto mayor en sus cuatro esferas (clínico, funcional, mental y social). Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente. Planificar un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente Documentar la evolución del paciente. Optimizar la entrega de información entre profesionales y hacia el paciente Edad cronológica Edad biológica 5
Valoraciones según esfera Geriatría y Fragilidad 6
Geriatría y funcionalidad Actividades Básicas de la Vida Diaria Higiene personal: incluye el afeitado, el maquillaje, la higiene bucal, el peinado y la higiene de las uñas, así como el manejo del material para cada una de las actividades. Ducha: implica transferencia al lugar de la ducha, manejo de envases necesarios, graduar la temperatura, enjabonarse, aclararse y secarse. Vestido: incluye la correcta elección de las prendas en función del clima y la situación, así como la acción de vestido-desvestido. Alimentación: implica el reconocimiento de los cubiertos y la capacidad de llevar el cubierto del plato a la boca. Control de esfínteres: incluye el control completo del vaciado voluntario de la vejiga Uso del inodoro: incluye transferencia, posición en el inodoro, manejo de la ropa y limpieza de la zona. Movilidad funcional: incluye moverse de una posición a otra, transferencias y de ambulación. 7
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Dra. Marcela Jirón Farmacocinética y Farmacodinamia en ancianos Q.F. Marcela Jirón A. Universidad de Chile 9
Algunos cambios en la fisiología del adulto mayor Sistema cardiovascular: menor frecuencia cardiaca aumento de la resistencia periférica Disminución de la adaptabilidad de los vasos periféricos Sistema nervioso: Aumento del tiempo de respuesta motora Menor desempeño psicomotor e intelectual Disminución en las horas y en la calidad del sueño Menor capacidad de aprendizaje complejo Algunos cambios en la fisiología del adulto mayor Sistema respiratorio: Disminución de la capacidad vital y del reflejo tusígeno Aumento del volumen residual Sistema renal: Disminución de la función renal Disminución de la FPR, VFG, y la secreción tubular 10
Algunos cambios en la fisiología del adulto mayor Sistema gastrointestinal: Disminución del HCl, producción de saliva y de los movimientos peristálticos Atrofia de la mucosa gástrica Disminución de la superficie de absorción intestinal, movimientos peristálticos Disminución de la actividad oxidativa hepática Aumento del tiempo de vaciamiento gástrico Relajación del esfínter gastroesofágico Algunos cambios en la fisiología del adulto mayor Alteraciones sensoriales: Menor percepción de frecuencias altas en la audición Menor discriminación en los tonos Disminución en la agudeza visual y en la percepción de profundidad, generalmente presbicia Menor sensibilidad a los colores y los sabores 11
Algunos cambios en la fisiología del adulto mayor Otras alteraciones: Disminución del agua corporal total, y del tejido muscular Aumento del tejido graso, especialmente en las mujeres Disminución de la albúmina plasmática Mayor frecuencia de prótesis dentales 12
Cambios en la Absorción secreción ácida, ph gástrico, absorción de ác. débiles y de bases débiles, la desintegración y la disolución de medicamentos que requieren un ambiente ácido. flujo sanguíneo intestinal y periférico de la absorción motilidad GI, Retraso del paso de medicamentos desde el estómago al intestino delgado, retardando la absorción. Prolongación de la fase de absorción intestinal, absorción de lípidos, metionina y cisteína (no significativos). 13
Cambios en la Absorción tiempo de vaciamiento gástrico, Retraso en la absorción y posibilidad de interacciones fármacoalimento, en los procesos de transporte activo de la pared intestinal (Ca, Fe, tiamina, Vit B 12 ), sin embargo, casi la mayoría de los medicamentos son absorbidos por difusión pasiva. Cambios en la Absorción superficie de absorción (~20%) de la absorción del tejido conectivo permeabilidad, absorción en administración IM en la hidratación de la piel y de los lípidos de superficie de la penetración, de la absorción en administración transdermal 14
Cambios en la distribución Composición corporal: agua corporal (~25%), tejido magro y del tejido graso (15-30%) (mujeres > hombres) Vd de medicamentos hidrofílicos (ej: digoxina, aminoglicósidos), Vd de los lipofílicos (ej: BZD, tiopental), tejido graso se comporta como reservorio Unión a proteínas plasmáticas: albúmina, afinidad de la albúmina por los fármacos fracción libre de medicamentos ácidos (ej: naproxeno) posibilidad de interacciones fco-fco que compiten por la unión a proteínas plasmáticas Mayor fco libre disponible para ser eliminado Gasto cardíaco: flujo sanguineo y por lo tanto en la irrigación de órganos Retraso del peak de [ ] plasmáticas y del efecto de los medicamentos Afecta la [ ] de fco en el sitio activo 15
Cambios en metabolismo (hepático) inducción enzimática (citocromo P 450 ) de la biotransformación de prodrogas, de la biotransformación a metabolitos activos e inactivos flujo sanguíneo hepático (40-45%), tamaño hepático ( n de hepatocitos) clearance hepático, [ ] plasmásticas de fármaco en la reacciones de Fase I de oxido-reducción (~30%), especialmente en hombres biodisponibilidad de fármacos, especialmente de aquellos con alto índice de metabolización de primer paso (ej: lidocaína, propranolol). En general la metabolización se encuentra en ~30% 16
Cambios en la excreción (renal) FPR, 10 ml/min por cada década después de los 30 años VFG, en la masa renal (20%), en el n (35%) y tamaño de nefrones de la función renal cercana al 20% secreción activa (ej, nitrofurantoína), es necesario la dosis clearance renal, de las [ ] plasmáticas de fármaco, vida media de los medicamentos excretados principalmente por vía renal (ej: aminoglocósidos, digoxina, AINEs), en el tiempo de inicio del efecto farmacológico y de riesgo de toxicidad, por lo tanto es necesario disminuir las dosis (~30%) o aumentar los intervalos de dosificación. Cl Creat ( ml / min) (140 edad( años) )( peso = 72 ( creatinina sérica ( kg) ) ( ml / dl) Para mujeres hay que multiplicar por 0,85, por la menor masa muscular ) Ecuación de Cockcroft y Gault Algunas medicamentos usados en el anciano y sus variaciones en los parámetros farmacocinéticos Medicamentos Clearance Vida media Clordiazepóxido disminuye aumenta Diazepam disminuye aumenta Lorazepam Sin cambios signif Sin cambios signif Digoxina disminuye aumenta Warfarina disminuye aumenta Midazolam disminuye aumenta Propanolol disminuye aumenta Alprazolam disminuye aumenta Teofilina Sin cambios signif Sin cambios signif 17
Cambios en LADMER de los medicamentos Respuesta: Alteración en el nº de receptores, cambios órganoespecíficos por la edad, cambios en la actividad enzimática en el SNC, posible alteración de la función de segundos mensajeros Efecto: Variación en la relación dosis/respuesta, aumento de las reacciones adversas y de los efectos paradojales Ritmos circadianos Los ritmos biológicos pueden ser de 24 horas, anuales y/o ciclos mensuales determinando variaciones en: ph gástrico y urinario C plasm de hormonas Vaciamiento gástrico Tiempo de tránsito intestinal Flujo de sangre hacia los órganos Actividad de las enzimas hepáticas Unión a proteínas plasmáticas Función renal, entre otras Pueden producir variaciones en los parámetros farmacocinéticos en el tiempo (C max, t max, t 1/2, AUC). 18
Horarios de mayor sintomatología M.Jirón según patología durante un ciclo de 24 horas J Pharm Pharmacol 1999, 51: 887-890 19
Variaciones en la absorción Propiedades fisicoquímicas del fármaco fármacos lipofílicos se absorben más rápido por las mañanas ph entre las 18 y las 24 hrs Velocidad de vaciamiento gástrico Aumenta en la mañana Flujo sanguíneo en el tracto GI. Aumenta en la mañana Variaciones en la distribución Flujo plasmático a los diferentes órganos Unión a proteínas plasmáticas La unión de diazepam durante la noche (23 8 hrs) La unión a proteínas plasmáticas con ácido valproico, 16-20 hrs Los cambios en la fracción de fármaco libre pueden afectar la Cplasm Sólo tendrán significancia clínica para medicamentos con alta unión a proteínas plasmáticas (>90%) y bajo V d 20
Variaciones en la metabolización Las variaciones circadianas del flujo plasmático hepático pueden ser muy importantes en medicamentos con alta tasa de extracción hepática, tales como lidocaína y propranolol Los procesos de oxidación y conjugación, sufren cambios dependientes del tiempo Especialmente en aquellos que son metabolizados principal, pero lentamente en el hígado, como diazepam, fenitoína, teofilina y warfarina. 21
M.Jirón Algunos ejemplos de Horarios de administración de medicamentos Omeprazol en la mañana en ayunas Estatinas (lovastatina, atorvastatina): en la noche Analgésicos anitiinflamatorios: en la mañana después del desayuno y después de las comidas Digoxina: en la mañana Corticoides: en la mañana Diuréticos: en la mañana Antiasmáticos: en la noche Zopiclona y zolpidem: en la noche Mirtazapina y mianserina: en la noche Escitalopram: en la mañana Levotiroxina: en la mañana Acenocumarol: siempre en el mismo horario Carga Anticolinérgica en el Adulto Mayor Prof. Marcela Jirón, PhD, MSc Universidad de Chile 22
Adulto Mayor Múltiples comorbilidades Variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas Polifarmacia 4 veces mas riesgo de EAM Mayor vulnerabilidad a RAM, especialmente neurológicas Sedantes Benzodiazepinas Antidepresivos (amitriptilina, entre otros) Antipsicóticos Antiparkinsonianos Antihistamínicos (ranitidina, clorfenamina, etc) Anticolinérgicos (Ach) 48% o mas de los pacientes los reciben Mayor EAM a mayor nº y carga de anticolinérgicos Expert Opin. Drug Saf. 2011 Aging Health 2008 J Clin Psychiatry 2009 Medicamentos involucrados en SG Caídas Beta bloqueadores (hipotensión ortostática) Hipoglicemiantes de vida media larga (glibenclamida) Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Relajantes musculares Anticolinérgicos Opiáceos Delirium Anticolinérgicos (antiespasmódicos, antihistamínicos, tricíclicos (amitriptilina), otros) Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Corticoides Constipación Suplementos de Fierro Opiáceos Anticolinérgicos Funcionalidad Diuréticos Dra. Marcela Jirón Anticolinérgicos Pharm Bull 2014 23
Medicamentos involucrados en SG Alteraciones de la marcha y el equilibrio Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) Polifarmacia Anticolinérgicos Trastornos del sueño Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Antihistamínicos Anticolinérgicos Alteraciones nutricionales Anticonvulsivantes (déficit Vit D, carbamacepina, ac valproico y fenitoína) Metformina, fenitoína, Inhibidores de la bomba de protones (déficit Vit B12) Antidepresivos (ISRS anorexia, náuseas, disfagia, hiponatremia) Antipsicóticos (trastornos metabólicos) Dra. Marcela Jirón Anticolinérgicos y Deterioro Cognitivo Ruxton et al. B J Clin Pharm 2015 Dra. Marcela Jirón 24
Anticolinérgicos y Mortalidad Dra. Marcela Jirón Ruxton et al. B J Clin Pharm 2015 Chew et al. JAGS 2008. Expert Opin. Drug Saf. 2011 Aging Health 2008 25
Consecuencias del uso de Ach en el AM Deterioro cognitivo Ambos sexos: 1.4-2 veces mas riesgo de deterioro cognitivo Disminución significativa del MMSE 0.5 o mas puntos entre 26-30 Mujeres: Menor afluencia verbal OR 1.41; CI95% 1.11-1.79 Menor desempeño cognitivo global OR, 1.22; 95% CI, 0.96-1.55 Hombres: Menor memoria visual OR, 1.63; 95% CI, 1.08-2.47 Menor función ejecutiva OR, 1.47; 95% CI, 0.89-2.44 Mayor incidencia de demencia HR 1.65; CI95%, 1.00-2.73 en uso continuo Delirum Caídas y fracturas IRR 1.56, CI95% = 1.47 1.65 Funcionalidad Mayor número de consultas médicas IRR 1.13, CI95% = 1.12 1.13 Mortalidad HR 1.29, CI95% 1.25 1.33. Polifarmacia: HR 1.66, CI95% 1.59 1.73. Nishtala et al. PDS 2014 Carrière et al Ann Int Med 2009 Campbell et al. Clinical Inter. in Aging 2009 Factores predictores de uso de Ach en el AM Edad avanzada 70-74 años 18% de riesgo de recibir un Ach 75-79 años 45% 80 años 67% Polifarmacia OR 4.92 (95%CI = 4.86 4.98) Número de comorbilidades 2.6 veces más riesgo con 1 comorbilidad 5.4 veces más riesgo con 2 comorbilidades 10.9 veces mas riesgo con 3 o mas comorbilidades Fox et al. JAGS 2011 26
Medicamentos con efectos anticolinérgicos Antihistamínicos Antidepresivos tricíclicos Benzodiazepinas Relajantes musculares Antipsicóticos Antiespasmódicos Algunos antihipertensivos, anticonvulsivantes Entre otros Clorpromazina Oxibutinina Difehidramina Olanzapina Paroxetina Nortriptilina Amitriptilina Doxepin Clozapina Tioridazina Atropina Diciclomina Tolterodina Litio Quetiapina Ranitidina Chew et al. JAGS 2008. Expert Opin. Drug Saf. 2011 27
Anticolinergic Cognitive Burden List (ACB) Sumar los puntos de cada medicamento y si el puntaje es > 3 puede presentar EAM de significancia clínica. Se sugiere suspender fármaco o buscar alternativa con menor carga anticolinérgica 28
Conclusiones Anticolinérgicos son ampliamente utilizados en AM Presentan EAM de significancia clínica que aumenta la morbilidad, deterioro cognitivo y la mortalidad Existen herramientas para ayudar a medir la carga anticolinérgica como el ACB y el ARS. Se recomienda disminuir el uso de anticolinérgicos de acción central o con alta carga anticolinérgica en el AM. Síndromes geriátricos causados por medicamentos Dra. Marcela Jirón Universidad de Chile mjiron@ciq.uchile.cl 29
Síndromes Geriátricos Cambios fisiológicos aumentan la vulnerabilidad por disminución en la reserva fisiológica y de la función de órganos. Los síndromes geriátricos: Manifestación (síntomas) de enfermedades con alta prevalencia por efecto acumulado de deterioro y baja reserva fisiológica, de origen multifactorial. El síntoma primario puede no estar relacionado a la patología. Pueden tener una expresión poco habitual y ser responsables de pérdida de capacidad funcional y social La pluripatología dificulta el diagnóstico, y a veces el tratamiento de una condición empeora/enmascara o atenúe el curso de otra. Comúnmente ocasionan una cascada de eventos adversos y polifarmacia Inouye S. et al. JAGS 2007 Síndromes Geriátricos 30
Síndromes Geriátricos Frecuentemente pueden contribuir con el desarrollo de otros SG, pueden no estar asociados, afectar a distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, una ITU puede precipitar la aparición de delirium y este afectar significativamente la funcionalidad del paciente Entre los factores responsables de su ocurrencia o evolución están los medicamentos. Requiere de: Detección oportuna Tratamiento adecuado Prevención Minimizar las complicaciones Síndromes Geriátricos Delirium o síndrome confusional agudo Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas Incontinencia y retención urinaria Estreñimiento e incontinencia fecal Demencia, deterioro cognitivo Inmovilidad, fragilidad Depresión y ansiedad Polifarmacia y iatrogenia Trastornos del sueño Deprivación sensorial Problemas en la deglución Malnutrición Ulceras por presión Otros Todos estos pueden ser a causa directa de medicamentos 31
Síndromes geriátricos y fragilidad Medicamentos involucrados en SG Caídas Beta bloqueadores (hipotensión ortostática) Hipoglicemiantes de vida media larga (glibenclamida) Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Relajantes musculares Opiáceos Delirium Anticolinérgicos (antiespasmódicos, antihistamínicos, tricíclicos (amitriptilina), otros) Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Corticoides Constipación Suplementos de Fierro Opiáceos Incontinencia Diuréticos Alteraciones visuales Digoxina Pharm Bull 2014 32
Medicamentos involucrados en SG Alteraciones de la marcha y el equilibrio Medicamentos Potencialmente Inapropiados Polifarmacia Trastornos del sueño Psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, IMAO, BZD) Antihistamínicos Alteraciones nutricionales Anticonvulsivantes (deficit Vit D, carbamacepina, ac valproico y fenitoína) Metformina, fenitoína, Inhibidores de la bomba de protones (déficit Vit B12) Antidepresivos (ISRS anorexia, nauseas, disfagia, hiponatremia) Antipsicóticos (trastornos metabólicos) MPI y outcomes adversos 33
Algunos medicamentos que afectan la funcionalidad y/o el estado cognitivo del AM Beta bloqueadores (atenolol, propanolol, otros) Medicamentos que afectan el SNC, como por ejemplo: Benzodiazepinas, Anticonvulsivantes, Neurolépticos, Relajantes musculares, Antidepresivos Antihistaminínicos Ranitidina, famotidina, metoclopramida Anticolinérgicos Medicamentos y Delirium Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354: 1157-1165. 34
Medicamentos y caídas Los pacientes que usan: Benzodiazepinas, fenotiazinas o antidepresivos tienen un marcado aumento del riesgo de 1 o más caídas (27; 95% CI, 3.6-207) Psicotrópicos incrementan el riesgo de 1 o más caídas (mujeres) (1.7; 95% CI, 1.3-2.2) 4 o más medicamentos (1.9; 95% CI, 1.4-2.5), pero los resultados no fueron estadísticamente significativos en hombres. Benzodiazepinas o antidepresivos están asociados a múltiples caídas (2) (1.8; 95% CI, 1.4-2.2). Ganz D. et al. JAMA. 2007;297:77-86 Medicamentos y caídas 35
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Medicamentos asociados a un aumento en el riesgo de caídas Múltiples medicamentos Antidepresivos Ansiolíticos Int Psychogeriatr. 2008 Oct;20(5):890-910 Selección de farmacoterapia en el AM Criterios generales: Altamente selectivos Vida media corta Baja carga anticolinérgica Costo-efectivos Herramientas de apoyo: Criterios de Beers STOPP & START MAI Burden Index Scale Otros 37
Índice de medicación inapropiada (MAI) Mide a través de 10 criterios asignando un puntaje Evalúa Indicación Efectividad Dosificación Duración de la terapia Información adecuada Información práctica al paciente Interacciones fármaco-fármaco y fármaco enfermedad Duplicidad Costo Medicamentos potencialmente inapropiados en idosos Prof. Marcela Jirón, PhD, MSc Universidad de Chile 38
Definición MPI Medicamentos en que la relación riesgo beneficio es superior existiendo alternativas mas seguras y toleradas disponibles. Factores predisponentes a MPI Polifarmacia Atenciones previas en unidades de emergencias Múltiples prescriptores Aumento de edad Enfermedades crónicas (frágiles) Bajo nivel de escolaridad 39
Consecuencias de los MPI Aumento en los días de hospitalización Aumento de las consultas médicas no programadas Disminución de la funcionalidad Disminución de la calidad de vida Aumento de la morbilidad Aumento en los costos de atención Aumento en el riesgo de delirium Aumento en la mortalidad 40
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Algunos MPI según criterio Beers 2015 STOPP/START 2014 Anticolinérgicos, Antiespasmódicos, RM Antiparkinsonianos, Metoclopramida Estrógenos y andrógenos Antitrombóticos (dipiridamol, ticlopidina) Bloqueadores α periféricos y central Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos, Barbitúricos, BZD nobzd IBP AINEs Sulfonilureas larga duración Duplicate, Omisiones Evidencia de Indicación, Duración Digoxina en HF o RF Verapamilo, diltiazem, amiodarona Diurético asa en hipertensión/edema Tiazida en hipokalemia significativa Antihipertensivos central IECA o ARA2 en hiperkalemia AAS mas 160 mg/día c/anticoag o antiplaq. Antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, BZD 4 sem, anticolinérgicos, IBP 8 sem., AINEs o corticoides 3 sem 42
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Muchas Gracias Prof. Marcela Jirón, PhD, MSc Universidad de Chile mjiron@ciq.uchile.cl 47