SÍNDROMES POLIPÓSICOS Y CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO

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1 SÍNDROMES POLIPÓSICOS Y CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO La mayoría de los casos de cáncer colorrectal (CCR) hereditario se inscriben dentro de dos síndromes: el Cáncer Colorrectal Hereditario no polipósico (CCHNP) y la Poliposis Adenomatosa Familiar. Ambos se heredan de manera Autosómica Dominante, y aunque comparten aspectos comunes, también los hay que los diferencian, como la expresión fenotípica, el desarrollo de la enfermedad y las indicaciones quirúrgicas. Otros síndromes polipósicos, aunque mucho menos frecuentes, se asocian a un alto riesgo de desarrollo de CCR, el Sdr. de Peutz-Jeghers, y el Sdr. de poliposis Juvenil. Por último, existen algunos síndromes, mucho más raros, en los que el riesgo de desarrollo de CCR es bajo (Cowden, Ruvalcaba-Myhre-Smith), en los que la cirugía profiláctica no está actualmente indicada.

2 POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR 1. Autosómico dominante. 80% heredado; 20% de novo. 2. Incidencia: 1:8-10/1000 nacimientos. 3. Riesgo de CCR 100%. En las formas típicas, el CCR se diagnostica antes de los 40 años. 4. <1% de los cánceres colorrectales 5. Aparición de más de 100 adenomas en el intestino grueso. 6. Variedades (según afectación extradigestiva): Síndrome de Gardner (fibromas desmoides, osteomas, exóstosis óseas) Síndrome de Turcot (neoplasias malignas sistema nervioso central); en discusión; trastorno no dominante? 7. Mutación gen supresor tumoral, APC, en el brazo largo del cromosoma LESIONES EXTRACOLÓNICAS MALIGNAS/POTENCIALMENTE MALIGNAS EN SÍNDROMES DE POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ESTÓMAGO Y DUODENO Adenoma (90% tienen adenomas duodenales) Adenocarcinoma (14%) YEYUNO E ILEON Adenoma Adenocarcinoma VÍA BILIAR Adenoma papilar Adenocarcinoma PÁNCREAS Adenoma Adenocarcinoma HÍGADO Hepatoblastoma (infantil) TIROIDES Carcinoma papilar de tiroides (mujeres) GLÁNDULA SUPRARRENAL Carcinoma suprarrenal VEJIGA URINARIA Carcinoma transicional SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Meduloblastoma Glioblastoma RETINA Hipertrofia del epitelio pigmentario (70-80%) 8. CRIIBAJE/VIGILANCIA a. Rentabilidad del diagnóstico genético: aún bajo; más de 200 mutaciones distintas b. SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE, desde la pubertad. Si pólipo +: endoscopia completa y endoscopia duodenal. c. En pacientes aparentemente sanos: endoscopia anual; hasta los 40 años. d. Oftalmoscopia: sensibilidad alta pero SOLO en individuos en los que la hipertrofia del epitelio se hereda como expresión fenotípica asociada. 9. VARIANTES PAFA: Poliposis Adenomatosa Familiar Atenuada. Menor número de pólipos (20-100). De preferencia en colon derecho. Se diagnostica a edad más avanzada. Poliposis asociada al gen MYH. Autosómico recesivo Menor número de pólipos (unos 50). De predominio en colon derecho

3 TRATAMIENTO En la mayoría de los casos, la cirugía debe llevarse a cabo entre la pubertad y los años. Habría que realizarla antes si el riesgo es alto (poliposis severa, adenomas maryores de 5mm, síntomas, displasia) Opciones quirúrgicas: 1. Proctocolectomía con ileostomía sólo si existe contraindicación para la anastomosis (invasión del suelo de la pelvis, desmoide mesentérico, incontinencia) 2. Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal 3. Proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal LA DECISIÓN ENTRE LA COLECTOMÍA SUBTOTAL Y LA PROCTOCOLECTOMÍA REPARADORA DEBE BASARSE EN LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE CÁNCER COLORRECTAL EN CADA PACIENTE, EN LA DIFERENCIA ENTRE AMBAS TÉCNICAS, EN LA TASA DE COMPLILCACIONES Y EN LA RADICALIDAD DE LA EXTIRPACIÓN DEL EPITELIO O COLORRECTAL Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal Menos morbilidad. Menos disfunción sexual. Para pacientes con menos de 1000 pólipos en colon y < 20 en recto. Seguimiento cada 6 meses con proctoscopia. En el seguimiento, nos adenomas <de 5mm deben ser biopsiados para descartar displasia. Los mayores de 5 mm deben ser extirpardos. Las extirpaciones repetidas a lo largo de los años dejan un tejido cicatricial en el que diagnosticar un adenocarcinoma plano es difícil. El desarrollo de una displasia severa o un adenoma > de 1 cm es indicación de protatectomía. Proctocolectomía restauradora Riesgo elevado de cáncer de recto > de 20 pólipos en recto o > 1000 en colon Adenomas rectales >3 cm o con displasia severa Cáncer de recto/colon Riesgo de desarrollo de pólipos en la mucosa remante rectal Se han comunicado poliposis en el reservorio ileoanal, pero con significación clínica aún no clara (tasa estimada 42% a 7 años) Neoplasia se puede desarrollar a nivel de la anastomosis, si bien parece que el índice es menor en aquellas en las que se realiza manualmente frente al grapado automático. Papel del TRATAMIENTO MÉDICO 1. Inhibidores de la ciclooxigenasa (Sulindac y celecoxib): Reducen el número y tamaño de los pólipos en el recto de paciente con colectomía subtotal y en el reservorio ileal de los pacientes con proctocolectomía restauradora.

4 ENFERMEDAD EXTRACOLÓNICA DESMOIDES Aparecen entre un 12-17% de los pacientes. La mayoría intraabdominales (80%). Algunos en la pared abdominal. Suelen aparecer tras cirugías abdominales. Mayor riesgo en pacientes que presentan mutaciones del APC entre los codones 1310 y Clínica: >50% se ve implicado el mesenterio del delgado, los uréteres; obstrucción. Comportamiento biológico impredecible TRATAMIENTO 1. Quirúrgico: únicamente en desmoides intraabdominales pequeños y bien delimitados. Intentar quitar desmoides sin éxito suele estar gravado un una tasa alta de recurrencia y una evolución posterior más agresiva. La mayoría de los desmoides de pared son extirpables. 2. Sulindac: en grandes que permanecen estables. 3. Añadir antiestrógenos (tamoxifeno) si crecen o sintomáticos. Valorar quimioterapia (vinblastina)/metotrexate si no efectividad. Doxorubicina o dacarbazine (antisarcomas) pueden administrarse si las anteriores fracasan. TUMORES PERIAMPULARES Se desarrollan en el 80-90% de los pacientes. 6% desarrollarán cáncer invasivo Las mutaciones del APC entre los codones 976 y 1067, parecen más predispuestas. Gastroduodenoscopia a partir de los 20 años como seguimiento. TRATAMIENTO o Biopsia para evaluar grado de displasia (11% desarrollan displasia en un seguimiento de 7 años) o >1cm: exéresis biopsia o Con displasia severa: tratamiento quirúrgico. Valorar ablación endoscópica (aunque tienen una tasa alta de recidiva). Valorar duodenopancreatectomía.

5 CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPÓSICO (CCHNP) Es un síndrome d e suscepti bi lidad a cáncer, de herencia autosómica dominante, caracterizado por presentar un elevado riesgo de presentar un cáncer colorectal (riesgo acumulado a lo largo d e la vida d el 70% al 85%), y otras neoplasias extracolónicas asociad as. El diagnóstico del CCHNP o Sín drome de Lynch, se basa en ausencia de características clínicas patognomón icas en la docu mentación detallada de la historia fami liar 2-5% de los cánceres CR. Genética: A.Dominante con una penetrancia del 80%. Mutación a nivel de uno de los genes Reparadores del ADN ( mismatch repair - MMR): MLH1 (51%); MSH2 (38%); MSH6 (10%); PMS1 y PMS2. Una mutación en uno de los genes reparadores ocasionará inestabilidad de microsatélites 1 Más frecuentes en colon dere cho (proximal al ángulo esplénico entre 60-70% de los casos), sincrónicos y metacrónicos (35%), y debut a edad temprana (46 años). VARIANTES Sdr. LYNCH I. CCR, exclusivamente. Sdr. LYNCH II, mayor incidencia de cáncer de endometrio, ovario, estómago, intestino delgado, páncreas, hígado y vías biliares, cerebro y uréter. Riesgo de desarrollar cáncer a los 70 años: 82% CCR, 60% endometrio; 19%estómago; 12%ovario; 7%tracto urinario; 3.7%cerebro; 2% hígado y vías biliares. Sdr. de Muir-Torre: existencia de al menos una malignidad visceral, y al menos un tumor epitelial sebáceo: adenoma, epitelioma o carcinoma (en orden decreciente de frecuencia; de localización freferente en la cara). El tumor visceral más frecuente es el CCR (51%), seguido de carcinomas uroteliales; neoplasias de mama y hematológicas. En el 60% el primer signo es el CCR 2. El diagnóstico se basa en la historia familiar de cáncer. 1 Los microsatélites son secuencias repetitivas en el genoma de ADN no codificante cuyo significado funcional se desconoce. Dado que más del 90% de los tumores colorectales de pacientes con mutaciones en uno de éstos dos genes presentan inestabilidad de microsatélites (MSI-H), la inestabilidad de microsatélites puede ser un marcador útil para el diagnóstico de éste síndrome. De todas maneras, la inestabilidad de microsatélites no es específica del CCHNP, y se puede presentar en un 15% de cáncer colorectal aparentemente esporádico. 2 El diagnóstico diferencial del SMT incluye entre otros el síndrome de Gardner (quistes epidérmicos, fibromas, adenomatosis colónica, osteomas), el síndrome de Cowden (triquilemomas faciales, pápulas orales, fibromas acrales, carcinomas de mama, tiroides, estómago e intestino), el síndrome de Goltz-Gorlin (basaliomas múltiples, quistes mandibulares con tendencia a la transformación maligna, fibromas ováricos, hipertelorismo), y el síndrome de Bourneville-Pringle (adenomas sebáceos, defectos mentales y ataques epilépticos)

6 CRITE RI OS DE AM STERDAM (1990 el International Collaborative Group on HNPCC ) Mín im o de tres fam i liares co n CC R, MÁS TO DO LO SI GUIENTE: Un pa c ie nte afectado es fam i liar e n primer grad o d e los otros do s Do s o má s ge neraciones s ucesivas afectadas Uno o má s de lo s par ie ntes afectado s f uero n d iag no st icados con CC R a ntes de l os 5 0 a ñ os PFA excluid a Tu mores ver if ic ad os p or histo logía. Los criterios de Amsterdam tienen limitaciones, principalmente porque son muy estrictos por no considerar los tumores extracolónicos que con frecuencia se asocian a éste síndrome. Por este motivo, en 1999 se definieron los criterios de Amsterdam II, AM STE R DAM II (MODIFIC ADA PARA TOM AR EN C UENTA EL AUME NTO E N L A P RESENTACIÓ N DE CÁNCER DI FE RENTE AL CC R) Mín im o de tres fam i liares c on un cá n cer as o c iado a CCRH NP (CC R, c áncer d e end om etr io, int est in o delgad o, uréter o pe lvis rena l), más todo lo s ig uiente: Uno de los afectados es pa c ie nte en pr imer grado d e los otros do s Uno o má s de lo s par ie ntes afectado s f uero n d iag no st icados con CC R a ntes de los 5 0 a ñ os PFA excluid a e n cu alqu ier caso de CCR Tu mores ver if ic ad os p or histo logía. El hecho de que no se cumplan todos los criterios no permite excluir el diagnóstico clínico de CCHNP, por lo que deberemos sospechar este síndrome en familias pequeñas con agregación de neoplasias asociadas al CCHNP, especialmente si se presentan a edades jóvenes o si una persona tiene múltiples tumores primarios. Para cuando los criterios clínicos de Ámsterdam no se cumplen, por ejemplo en el caso de familias pequeñas o desconocimiento de antecedentes familiares, se crearon los criterios de Bethesda, menos estrictos que los de Amsterdam y a partir de los cuales se investiga inestabilidad microsatélites o inmunohistoquímica. en CRITERIOS DE BETHESDA B1 Individuos con cáncer en familias que reúnen los criterios de Amsterdam B2 Individuos con 2 tumores relacionados con CCHNP, incluyendo CCR sincrónico y metacrónico o cáncer extracolónico asociado (endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, int. Delgado o carc. de células transicionales de la pelvis renal o uréter) B3 individuos con CCR y un pariente en primer grado con CCR o un cáncer extracolónico relacionado con CCHNP, o adenoma colorrectal. Uno de los cánceres diagnosticado antes de los 45 años, y el adenoma diagnosticado antes de los 40años. B4 Individuos con CCR o cáncer de endometrio diagnosticado a edad menor de 45 años B5 Individuos con CCR del lado derecho con patrón indiferenciado (sólido, cribiforme) en la histopatología antes de los 45 años B6 individuos con CCR tipo células de anillo diagnosticado antes de los 45 años (compuesto de > 50% de células de anillo) B7 individuos con adenomas diagnosticados a edad menor de 40 años.

7 Sólo se consigue diagnosticar una mutación en línea germinal entre 50-70% de los pacientes que cumplen criterios. Los estudios genéticos han demostrado que no todos los pacientes con CCHNP cumplen los criterios de Amsterdam ( Se estima que el 5% de las familias con riesgo elevado de CCR que no cumplen dichos criterios pueden tener CCHNP) HISTOPATOLOGÍA L os adenomas aparecen a edad más temprana y son de mayor tamaño respecto a los CCR esporádicos Existe mayor grado de displasia en los adenomas con respecto al CCR esporádico Mayor porcentaje con de tumores-relacionados con el CCHNP con un grado de diferenciación pobre, mucinosa, o patrón de crecimiento cribiforme o sólido, tumores con células en anillo, y mayor infiltración linfovascular. En los CCR: Menor tasa afectación ganglionar (mejor pronóstico que los CCR esporádicos) ESTUDIO GENÉTICO Se recomienda iniciar el estudio molecular de CCHNP mediante una combinación de inestabilidad de microsatélites (IM) e inmunohistoquímica de MLH1 y MSH2 especialmente en aquellos individuos que cumplen alguno de los últimos 4 criterios de Bethesda, y el tumor está disponible. En las familias que cumplen criterios de Amsterdam el estudio de IM complementa el análisis genético, pudiéndose realizar previo al análisis genético si el tumor está disponible, aunque según la American Gastroenterology Association (AGA), se puede considerar iniciar directamente el estudio mediante el análisis genético en aquellos individuos que cumplen alguno de los 3 primeros criterios de Bethesda o cuando el tumor no está disponible. SEGUIMIENTO Las recomendaciones que se exponen a continuación van dirigidas a aquellos individuos portadores de mutación en uno de los genes reparadores del ADN, pero también a los familiares de riesgo de aquellas familias donde no se haya logrado detectar una mutación genética, dado que existe la posibilidad de que la mutación no haya podido ser identificada a pesar de que exista una predisposición hereditaria en la familia. Así pues aunque el resultado del análisis genético sea indeterminado o no informativo, los familiares directos de un individuo afecto por un cáncer colorrectal deberán ser considerados como de alto riesgo atendiendo a su historia familiar, y deberán realizar un seguimiento tan riguroso como los portadores de mutación. a. Colon: cribado intensivo con colonoscopia completa a partir de los años y con una periodicidad bienal, y anual a partir de los 40 años, debido a una carcinogénesis acelerada (en estos pacientes la secuencia adenoma-carcinoma se puede ver reducida en 2-3 años vs.8-10 de la población normal b. Endometrio: exploración ginecológica y ecografía transvaginal, que debería realizarse anualmente a partir de los 30 años. Algunos autores recomiendan añadir el aspirado endometrial para valoración patológica. c. Ovarios: ecografía transvaginal y el marcador Ca-125, anualmente y a partir de los 30 años. Las pacientes deben ser informadas de sus limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad. En familias con antecedentes de neoplasias en otras localizaciones extracolónicas se podrá individualizar el cribado para aquellas neoplasias, si bien éste puede ser difícil y no garantiza un aumento de la supervivencia (EGD en historia de cáncer gástrico, citología en orina en Ca. de vías urinarias)

8 QUIMIOPREVENCIÓN La quimioprevención puede ser una opción que permita complementar al cribado para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, y va dirigida a prevenir el desarrollo de adenomas y su evolución a cáncer colorrectal. Los fármacos que más se han utilizado para la prevención del cáncer colorrectal son la Aspirina y otros Antiinflamatorios no esteroideos. Estos fármacos inhiben la ciclooxigenasa 1 y 2, enzimas catalíticos implicados en la síntesis de prostaglandinas. Recientemente, los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa 2 también se han estudiado como preventivos. En ensayos randomizados se ha demostrado que Sulindac y Celecoxib puedan conseguir una regresión de los pólipos en pacientes con Poliposis Familiar Colónica. Todavía no disponemos de estudios comparativos que valoren la eficacia y seguridad de Celecoxib y Sulindac. No hay datos que demuestren la eficacia de la quimioprevención en CCHNP. Observaciones recientes sugieren que la Aspirina y los Anti-inflamatorios no esteroideos, suplementos en la dieta de Calcio y Folatos, y el tratamiento hormonal substitutivo en la postmenopausia pueden tener un beneficio quimiopreventivo. Hasta que la eficacia y la seguridad de estas estrategias no se haya confirmado en estudios controlados randomizados de doble ciego, no se puede aceptar la quimioprevención como una práctica médica standard. (Jänne PA, Mayer RJ. Chemoprevention of CRC. NEJM 2000, Vol 342: ). Es eficaz el cribado del cáncer colorrectal en familias con CCHNP? Actualmente hay datos que demuestran un beneficio en la supervivencia con el cribado colorectal de los individuos de alto riesgo. Un estudio realizado en Finlandia indica después de 15 años de seguimiento que el cribado permite reducir la tasa de mortalidad por cáncer colorectal en un 65% en estas familias. (Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary non polyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000; 118:829-34). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Un estudio holandés ha observado un número sorprendentemente elevado de cáncer de intervalo (definido como los tumores detectados después de una colonoscopia reciente negativa). Teniendo en cuenta el elevado riesgo a lo largo de la vida de que portadores de mutación desarrollen una neoplasia colorrectal y que el seguimiento no es completamente seguro son argumentos que algunos autores han utilizado para considerar la colectomía profiláctica (por ejemplo, en pacientes con adenomas con displasia severa). (Vasen HF, Nagengast FM, Khan PM: Interval cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Lancet 345: , 1995).

9 Hay un estudio que analiza el beneficio en la esperanza de vida con el seguimiento con colonoscopia y con cirugía profiláctica. El seguimiento presenta un incremento en la esperanza de vida de 13.5 años, y la colectomía profiláctica de 15.6 años (Syngal S et al. Benefits of colonoscopic surveillance and prophylactic colectomy in patients with hereditary non polyposis colorectal cancer mutations. Ann Intern Med 129: , 1998). La cirugía profiláctica se puede considerar una opción, pero no una recomendación para portadores de mutación, dado que actualmente no disponemos datos que demuestren un beneficio de la colectomía profiláctica. (Burke W, Petersen GM, Lynch P, et al. Recommendations for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. Hereditary nonpolyposis colon cancer. JAMA 277: , 1997). La colectomía profiláctica en el CCHNP (en pacientes con mutación demostrada) es una cuestión compleja porque la penetrancia para el cáncer colorrectal en portadores de mutación es aproximadamente un 70%. Además, después de una colectomía profiláctica queda un 12% de riesgo de cáncer colorrectal que generalmente se presenta a los 4 a 6 años después de la colectomía profiláctica (Rodriguez-Bigas, Vasen HFA, Mecklin JP et al Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Ann Surg 225: 202-7). Es una intervención que se asocia con un 1% de mortalidad, cifra demasiado elevada en el contexto de la profilaxis. Tampoco debemos olvidar la heterogeneidad clínica de éste síndrome, y la posibilidad de que un individuo presente otra neoplasia diferente de la colorrectal. De todas formas, parece haberse visto que el pequeño beneficio visto (2 años de sobrevida) se ve reducido si la colectomía se realiza después de los 25 años de edad del paciente, y en todo caso, la calidad de vida es más pobre. Hay autores que considerando la elevada incidencia de tumores metacrónicos (25%-40% en tumores de colon tras resección anterior de recto, y aprox.12% a 12 años en recto tras colectomía) aconsejan que los pacientes diagnosticados de un cáncer colorrectal asociado a CCHNP sean tratados con una colectomía total o subtotal. (Mecklin JP, Jarvinen H Treatment and follow-up strategies in hereditary nonpolyposis colorrectal carcinoma. Dis Col Rec 36:927-9.) Independientemente del tipo de resección, es fundamental realizar un seguimiento anual por endoscopia del colon o recto remanente. En cáncer de recto, valorar entre resección anterior de recto o panproctocoletomía con anastomosis ileonal. La histerectomía y anexectomía bilateral profiláctica es una opción que algunos autores ofrecen a mujeres postmenopáusicas portadoras de mutación que tienen que ser intervenidas tras el diagnóstico de un cáncer colorrectal. SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS. Ver capítulo previo (en poliposis) y tabla-resumen. SÍNDOME DE POLIPOSIS JUVENIL Ver capítulo previo (en poliposis) y tabla-resumen.

10 SÍNDROMES POLIPÓSICOS Y CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO SÍNDROME BASE GENÉTICA DIAGNÓSTICO CLÍNICA GI CLÍNICA EXTRACOLONICA ANAT PATOLOG SCREENING Y VIGILANCIA TTO QUIRÚRGICO POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR CA COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSICO SÍNDROME PEUTZ- JEGHERS SÍNDROME POLIPOSIS JUVENIL APC, 5q2 (>90%); MYH (8%) Genes MMR: MLH1 Y MSH2 (90%) MSH6 (10%) PMS1, PMS2, MLH3, MSH3. LKB1/STK11 19p13.3 (18-63%) SMAD4/SPCA, 18q21.1 (50%); BMPR1A, 10q22.3 >100 pólipos adenomatosos colorrectales o mutación demostrada de ACP Mutación MMR demostrada o Criterios Amsterdam I ò II Hamartomas del tracto GI Y Al menos dos de los siguientes: Enfermedad intestino delgado Pigmentación mucocutanea Historia familiar de PJS 3 pólipos juveniles en colon y pólip.juveniles en TGI O Cualquier núm de pólipos con historia familiar de JPS Pólipos adenomatosos en colon o recto; 100% riesgo de ca colon a los 40 a. sin cirugía Pocos o ningún pólipo CR Tumor de lado derecho (60-70%) Tumores sincrónicos/metacrónicos Riesgo de CCR: 80% Pólipos hamartomatosos GI (90% i.delgado; 50% colon; obstrucción, sangrado) Múltiples pólipos hamartomatosos en TGD 15% riesgo cáncer CR a los 35 años; 68% a los 65 años Desmoides Osteomas Odontomas Quistes sebáceos o epidermoides Neoplasias periampulares HCEPRetina (70-80%) Tumores extracolónicos: endometrio, intestino delgado, uréter, pelvis renal Pigmentación mucocutánea (perioral: 95%) Aumento de riesgo de enfermedades malignas (I.Delgado; gástrico;pancreas colon; esófago,etc) Tumores de estómago, páncreas, duodeno Histología tubular, vellosa o tubulovellosa Frecuentem. mucinoso o céls. en anillo Hiperplasia de las fibras musculares lisas pólipos; Consejo genético Sigmoidoscopia precoz (10-12 años) Sigmoidoscopia cada 1-2 años para individuos de riesgo no testados. Hasta los 40 años? Endoscopia duodenal si + Consejo genético Si mutación demostrada o reúne criterios: colonoscopia a los años (o 10 años antes del caso familiar más joven); después cada 2 años; a partir de los 40 años: anual. Consejo genético Colonoscopia en la pubertad; a partir de los 25 años: cada 2-3 años. Consejo genético Colonoscopia al final de la adolescencia, con EGD y TGI; si negativo: repetir cada 3 años; si positivos: biopsia de pólipos y de mucosa Colectomia/panproctocolectomía total: Con ileostomía Con anastomosis ileoanal Con anastomosis ileo-rectal 1.Paciente afectado(con mutación demostrada o criterios Amsterdam): 1.1 Cáncer colon o adenoma displásico: considerar colectomía total con anastomosis ileorrectal o colectomía segmentaria con colonoscopia anual 1.2 Cáncer recto: considerar panproctocolectomìa con anastomosis ileoanal o Resección anterior baja y colonoscopia anual 2. Paciente asintomático (sin lesión) pero con criterios o mutación: Considerar colectomía total o colonoscopia cada 1-3 años. No se recomienda la colectomía profiláctica Resección endoscópica Resección colónica segmentaria Valorar enteroscopia intraoperatoria 1.Enfermedad local y escasos síntomas: tto.endoscópico y vigilancia 1-3 años. 2. enfermedad difusa o síntomas importantes: colectomía total con anastomosis; vigilancia recto 1-3 años. HCEPRetina: hiperplasia congénita epitelio pigmentario de la retina