Boletín de la Asociación Madrileña de Otorrinolaringología

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1 Boletín Número 10 de la Asociación Madrileña de Otorrinolaringología Junio

2 ISSN X Calle Velázquez 94, 1º Madrid Editores: Ernesto Soler Lluch María Luisa Mozota Núñez Manuel Gómez Serrano Comité Ejecutivo AMORL Presidente - Guillermo Plaza Mayor Secretario General - Carlos Domingo Carrasco Tesorero - Jesús Martínez Salazar Vocal - José Miguel Aparicio Fernández Vocal - Ernesto Soler Lluch Vocal - María Luisa Mozota Núñez Vocal - Carlos Almodóvar Álvarez Vicesecretario Adjunto - Manuel Gómez Serrano 2

3 INDICE EDITORIAL 7 Pag ABSCESO RETROFARINGEO EN ENFERMEDAD DE ROSAI- DORFMAN Pinacho Martínez, P; Martínez Pascual, P; García López, I; Muñoz Muñoz, P; LowyBenoliel, A. RECIDIVA DE ADENOCARCINOM ETMOIDAL EN TERRITORIO DE DÍFICIL MANEJO Vaduva, C; Muerte Moreno, I; de Toro Gil, L; Rodrigañez Riesco, L; Molina Quirós, C. ADENOCARCINOMA NASOSINUSAL AVANZADO: MANEJO AGRESIVO VS CONSERVADOR Friedlander, E; Pinacho Martínez, P; Da Costa Belisario, JM; Muñoz Muñoz, P;Martín Oviedo, C. AGRANULOCITOSIS POR METAMIZOL Narciso Martínez, G; Rodríguez Lorenzo, N. I.; León Ramos, A. M.; Cañar Parra, G. A.; García González, E. ASPERGILOSIS INVASIVA DE SENO MAXILAR: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ANTIFÚNGICO TEMPRANO. Cubillos del T, LE ; Escobar M, D; Santillán C, JM; Ahumada A, F; Villacampa A, JM; Fernández G, F; Horna C, J; Cenjor Español, C. CARCINOMA EPI MIOEPITELIAL DE GLÁNDULA SUBMAXILAR Vásquez Hincapié, C; Delgado Vargas, B.; Tejeda Batista, J.M.; Giribet Fernández, A.; Souviron Encabo, R CARCINOMA DE GLÁNDULA SALIVAL MENOR ANÁLOGO AL SECRETOR MAMARIO Pérez Marrero N.; Pulido, N; Bau, P; Ribero T. 26 CONDRORRADIONECROSIS LARÍNGEA SIMULANDO RECIDIVA/PERSISTENCIA TUMORAL: TRATAMIENTO MEDIANTE COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO María Villarreal, I; Sáenz J; García- ChillerónR;Fernández C; García- Berrocal, JR. DISFAGIA POR PARKINSONISMO FARMACOLÓGICO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL: ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE DEGLUCIÓN Y RESOLUCIÓN DEL CUADRO. Fuentes Pérez, B; BellmuntFontanet, A.M; Sarrió Solera, P; Martínez Portes, E; RoánRoán J.M

4 ENFERMEDAD DE ROSAI- DORFMAN CON MANIFESTACION EXTRAGANGLIONAR: NASOSINUSAL. LARINGEA Y TRATAMIENTO QUIRURGICO CONSERVADOR. Escobar Montatixe, D; Encinas Vicente, A; Santillán Coello, JM; Ahumada Alarcón, F; Cubillos del Toro, L; Villacampa Aubá, JM; Cenjor Español, C. 36 SINUSOPATIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD DE DORSAI DORFMAN (HISTIOCITOSIS SINUSOIDAL CON LINFADENOPATIA MASIVA). Muñoz Freitez J.M; Narciso Martinez G.; Schwarman Huerta R.; Rodríguez Lorenzo N.I.; Melchor Díaz M.A. 39 ESCROFULA CERVICAL EN NIÑO SECUNDARIA A MICOBACTERIUM GENAVENSE. Carrillo Sotos A., Reyes Burneo P., Giribet Fernández-Pacheco A., Delgado Vargas B.,Lloris Romero-Salazar A., Barbera Durban R. 43 ESTENOSIS SUBGLOTICA AUTOINMUNE: GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS. Méndez Brenderbache, Desiree. Duque Silva, Jorge. Vargas Iglesias, Elvylins. Arístegui Torrano, Ignacio. Ortega del Álamo, Primitivo. JS. 45 EVALUACIÓN INSTRUMENTAL DE LA DISFAGIA MECÁNICA CAUSADA POR OSTEOFITOS CERVICALES ANTERIORES. Santillán J, Ahumada F, Escobar D, Cubillos L, Benavides M. 49 FISTULA ESPONTANEA DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO BILATERAL CASO CLINICO. Disla Aybar AB, Muñoz Freitez JC, Schwarmann Huerta R, León Ramos AM, García Fernández A. 52 GLOMANGIOPERICITOMA ( HEMANGIOPERICITOMA LIKE) EN CAVIDAD NASAL. Elizabeth Amarillo, Rosario Monescillo, Estefania Hernández, Mónica Granda, Juan Javier Álvarez. 56 GRANULOMA NECROTIZANTE EN EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS NASAL PRIMARIA. REPORTE DE UN CASO. Nieves Isabel Rodríguez Lorenzo, Gustavo Alejandro Cañar Parra, Liliana Carles Espinosa, Ana Bella DislaAybar, C Luis Almodóvar Álvarez INJERTO DE DORSO ÓSEO CON FASCIA LATA PARA RECONSTRUCCIÓN DE FRACTURA NASAL ABIERTA CONMINUTA Jorge Mario Duque Silva, JM,; Méndez Brenderbache, D., Vargas Iglesia, E., Aristegui Torredano, I., Ortega del Álamo, P. LEIOMIOMA VASCULAR CERVICAL PROFUNDO. Patricia Bau Rodríguez, Natasha Pérez Marrero, Natalia Pulido Fonseca, Fernando García Alcántara, JS Dra. Teresa Rivera Rodríguez

5 MASA PULSATIL EN OIDO MEDIO: DIAGNOSTICO Y MANEJO QUIRURGICO DEL GLOMUS TIMPANICO. F. Ahumada, J. Santillán, D. Escobar, L. Cubillos, F. Guerra. 72 MENINGIOMA SUPRASELAR INTERVENIDO VIA CENS. Sarrió Solera, P; Martínez Portes, E; Fuentes Pérez, B; Bellmunt Fontanet, AM; Gimeno Hernández, J. MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA MEDIANTE ELECTROCOCLOGRAFÍA DE CIERRE DE DEHISCENCIA DE CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR. Muerte Moreno, Iván; Rodrigáñez Riesco, Laura; de Toro Gil, Laur; Vaduva, Cristina; Martín Sanz, E Hospital Universitario de Getafe MUCOPIOCELE FRONTAL IZQUIERDO Giribet Fernández Pacheco A., Frágola Arnau C., Delgado Vargas B., Lloris, Romero-Salazar., Carrillo Sotos A COFOSIS SECUNDARIA A NEUMOLABERINTO POR MANIOBRA DE VASALVA. Reynoso Paulino LM, Prada Pendolero J, Ostilla de Stefano V, Bilbao Garitagoitia N, Sierra Grañon MC. Médico Adjunto. OTITIS MEDIA COMPLICADA CON ENCEFALITIS Y ABCESO CEREBRAL IPSILATERAL. Juan Javier Álvarez; Gustavo Eisenberg; Elizabeth Amarillo; Estefania Hernández; Mónica Granda PARAGANGLIOMA VAGAL CERVICO-MEDIASTÍNICO Muñoz Muñoz, Paula; Martínez Pascual, Paula; García López, Irene; Pinacho Martínez, Paloma;ScolaYurrita, Bartolomé. 95 PARAGANGLIOMA VAGAL: A PROPOSITO DE UN CASO. Martínez P, Emanuel. Fuentes P, Bryan. Sarrio S, Pablo. Bellmunt F, Ángela. Iglesias M, María de la Cruz. PARÁLISIS FACIALPOSTRAUMÁTICA. DESCOMPRESIÓN TARDÍA DEL NERVIO FACIALAUTORES. Lloris Romero-Salazar, A.,Polo López, R., Delgado Vargas, B.,Reyes Burneo, P., VásquezHincapié, C. PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA MÚLTIPLE DESCOMPENSADA. QUÉ PODEMOS APORTAR LOS ORL? Blanca Mateos, Paula Aragón, Adriana Pardo, Elena León, Carolina Alfonso POLINEUROPATÍA CRANEAL EN SÍNDROME DE RAMSAY- HUNT ATÍPICO. Da Costa Be J, Muñoz Muñoz P, Friedlander E, García L I, ScolaYurrita. PROPTOSIS AGUDA SECUNDARIA A DOS PATOLOGÍAS RARAS DEL SENO FRONTAL: PNEUMOSINUS FRONTALIS DILATANS ASOCIADO A CEFALEA POR VIAJE EN AVIÓN

6 Cañar Parra, G., DislaAybar, A. B., Espinosa Liliana, C., Martínez Gianmarco, N., García Fernández, A. QUISTE BRANQUIAL DE PRIMER ARCO: A VECES LAS APARIENCIAS ENGAÑAN Hernández-García, E., Amarillo Espitia, E., Álvarez, JJ., Granda, M., Pérez Martín, N. QUISTE EPIDÉRMICO EPIGLÓTICO: UNA LOCALIZACIÓN INUSUAL Pulido Fonseca, N., Bau Rodríguez, P., Pérez Marrero, N., Rivera Rodríguez, T. RHINOMUCOR Santillán Sánchez SINEQUIA INTERARITENOIDEA OSIFICADA COMO CAUSA DE ESTENOSIS GLOTICA POSTERIOR Vargas Yglesias, E, Duque Silva, J., Méndez Brenderbache, D., Maeso Plaza, A., Ortega del Álamo TIENEN ETNIA LAS ENFERMEDADES? Arístegui Torrano, I., Duque Silva, JM., Méndez Brenderbache, D., Vargas Yglesias, E., Maeso Plaza, A., Ortega del Alamo. TUMOR CARCINOIDE DE OÍDO MEDIO Delgado Vargas, B.; Polo López, R.; Lloris Romero Salazar, A.; Giribet Fernández Pacheco, A.; Carrillo Sotos, A. ÚLCERA DE PALADAR BLANDO DE ORIGEN DESCONOCIDO Rodrigáñez Riesco, L; Toro Gil, L; Muerte Moreno, I; Vaduva, C; Rodríguez Rivero, A. VÉRTIGO VÉRTIGO ATÍPICO. ETIOLOGÍA POCO FRECUENTE. Granda Rosales, M., Amarillo, E., Hernández, ME., Álvarez, JJ., Plaza Mayor, G. PAROXÍSTICO POSICIONAL BENIGNO ASOCIADO A OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS. Bellmunt, A., Sarrió, P, Martínez, E., Fuentes B., Iglesias MC ARTÍCULO ORIGINAL: SÍNDROME DE DEHISCENCIA DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR: NUESTRA EXPERIENCIA Gundín Rivas. G., Mansilla González, MT., Sánchez Barrueco, A., Soler Lluch, E. ARTÍCULO ORIGINAL CARCINOMA EPIDERMOIDE PRECOZ DE CUERDAS VOCALES. EL VALOR DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA. Mozota Núñez, JR; Martín González, C; Mozota Núñez, ML

7 EDITORIAL Queridos compañeros, Editamos un nuevo número del Boletín, desde el cual hemos querido ofrecer la oportunidad de publicar en un entorno cercano. Como sabéis, se han incluido siempre los posters de los Congresos anuales, y de la Reunión de residentes, así como los artículos originales que habéis enviado. Éste será el último número de la actual Junta Directiva de la AMORL, que se renovará en el Congreso del día 19 de junio. Deseamos desde aquí todo lo mejor a la Junta entrante, estando seguros de que conseguirá continuar y mejorar la labor de esta nuestra publicación. Un saludo, Los editores 7

8 III CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS. ABSCESO RETROFARINGEO EN ENFERMEDAD DE ROSAI- DORFMAN Pinacho Martínez, P; Martínez Pascual, P; García López, I; Muñoz Muñoz, P;LowyBenoliel, A. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Rosai-Dorfman, también conocida como histiocitosissinusal con linfadenopatía masiva es una enfermedad hematológica benigna, que afecta mayoritariamente a niños varones menores de 10 años(1). Se trata de una enfermedad rara, producida por una hiperproliferaciónhistiocitaria de etiología desconocida (2). El 85% de los pacientes presentan algún tipo de afectación nodal, siendo las linfadenopatías cervicales bilaterales no dolorosas la presentación clínica más precoz y común de esta enfermedad. A esta clínica se asocia fiebre, hipergammglobulinemiapoliclonal, pérdida de peso y otros síntomas típicos de enfermedades inflamatorias (1). En el territorio de cabeza y cuello se encuentran también las localizaciones extranodales más frecuentes de esta enfermedad, afectándose sobre todo la piel (2), órbita y vías respiratorias superiores (en especial nariz y senos paranasales, siendo frecuente la presencia de pólipos o engrosamiento mucoso) (1). CASO CLÍNICO: Paciente de 3 años, diagnosticada de Enfermedad de Rosai-Dorfman desde hace 1 año, a raíz de un cuadro febril acompañado de adenopatías laterocervicales, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia (diagnóstico confirmado histológicamente mediante biopsia ganglionar, figuras 1 y 2). Figura 1: Biopsia ganglionar. Tinción Hematoxilina- Eosina: Proliferación de histiocitos (1.a)y fenómeno de linfofagocitosis (1.b), típicos de la Enfermedad de RosaiDorfman. 8

9 Figura 2: Biopsia ganglionar. Tinción de inmunohistoquímica: positividad para las proteínas S100 (2.a) y CD68 (2.b), compatible con Enfermedad de RosaiDorfman. Permanece asintomática en sucesivas revisiones, aunque con persistencia de adenomegalias laterocervicales y submandibulares bilaterales, móviles y no adheridas a planos profundos, con estudios analíticos en rangos de normalidad. Acude a Urgenciasderivada porsu pediatra por un cuadro de fiebre intermitente de dos semanas de evolución con empeoramiento en las últimas 24 horas, mal estado general, anorexia y dificultad para girar el cuello. El cuadro comenzó con rinorrea y urticaria, que cedió con tratamiento sintomático. Desde entonces ha presentado febrícula alterna con fiebre de hasta 38,5ºC. EXPLORACIÓN Eupneica, normohidratada. Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. Otoscopia, cavidad oral y orofaringe sin signos de focalidad infecciosa. No trismus ni sialorrea. Se observa tortícolis izquierda y se palpan adenopatías laterocervicales bilaterales de predominio izquierdo, móviles y no adheridas a planos profundos. No presenta fluctuación ni empastamiento cervical. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica sanguínea: leucocitosis /µl, 81.5% neutrófilos, inmunoglobulina G sérica 1490 mg/dl. - Estudios microbiológicos: hemocultivos negativos, serologías negativas para EBV, CMV y Toxoplasma. Quantiferon negativo. - Ecografía cervical: imágenes ganglionares bilaterales disminuidas en tamaño y número respecto a ecografía previa. - TAC cervical: adenopatías cervicales bilaterales. Colección de 2,6x2,7x4,8 cm en espacio retrofaríngeo izquierdo, que se extiende desde la nasofaringe hasta el borde superior del hioides. Aparente invasión del espacio prevertebral. En la región más inferior del absceso se observan adenopatías (8,3mm) pareciendo que el absceso correspondiera a una adenopatía abscesificada (figuras 3 y 4). 9

10 Figura 3: TAC cervical con contraste, cortes axiales.colección de 2,6x2,7x4,8 cm en espacio retrofaríngeo izquierdo con aparente invasión del espacio prevertebral. Figura 4: TAC cervical con contraste, corte sagital. Colección retrofaríngea que se extiende desde el nivel de la nasofaringe hasta el borde superior del hueso hioides. JUICIO CLÍNICO Absceso retrofaríngeo izquierdo secundario a linfadenitis cervical en Enfermedad de Rosai-Dorfman. TRATAMIENTO Se ingresa para tratamiento intravenoso (amoxicilina-clavulánico, fluidoterapia, antitérmicos y corticoides) ydrenaje quirúrgico del absceso por vía transoral. Durante la cirugía se obtuvo gran cantidad de material purulento, remitiéndose muestras para estudio microbiológico. Se realizó disección roma del espacio retrofaríngeo dejando sonda nasogástrica. 10

11 EVOLUCIÓN Satisfactoria, con desaparición de la fiebre y de la tortícolis así como recuperación progresiva de la nutrición vía oral. El estudio microbiológico del absceso resulta positivo para Streptococcusviridanssensible a penicilina. La paciente es dada de alta con tratamiento con amoxicilina oral tras 7 días de ingreso hospitalario. En los sucesivos controles en Consulta, se observa resolución del cuadro agudo. Actualmente sigue controles periódicos por parte de Oncohematología Infantil por su patología de base. DISCUSIÓN: Los abscesosretrofaríngeos son colecciones de material purulento localizadas entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral. En este espacio se encuentran cadenas de ganglios linfáticos (nódulos de Gillette) que, como consecuencia de una infección de vías aerodigestivas altas, pueden dar adenitis cervicales supurativas que afecten a dicho espacio originando abscesos. Esta entidad es más frecuente en la población infantil dado que el desarrollo de esas cadenas ganglionares es mayor y sufre una regresión posterior con la edad. La presencia de una colección retrofaríngea derivada de las adenomegalias presentes en la Enfermedad de RosaiDorfman ha sido descrita en la literatura en una sola ocasión (1), y en ese caso en el drenaje quirúrgico se obtuvo un líquido seroso con cultivos negativos, por lo que evolucionó favorablemente con tratamiento corticoideo, sin necesidad de antibiótico. La posibilidad de desarrollar un absceso como consecuencia de una infección del área ORL que afecte a las adenitis crónicas subyacentes a esta enfermedad parece razonable.sin embargo, la hipertrofia amigdalar que puede aparecer en estos niños como consecuencia de la hiperplasia linfoide propia de su enfermedad de base, puede dificultar el diagnóstico clínico de los procesos retrofaríngeos. Analizando nuestro caso podemos concluir que pese a que el paciente presentaba linfadenopatías cervicales previas en el contexto de su enfermedad, la sintomatología no estaba producida por una inflamación estéril de las mismas, típica del curso de la histiocitosis, sino por una sobreinfección de las adenomegalias, que requirió drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico. Como otorrinolaringólogos debemos tener en cuenta que esta enfermedad se suele manifestar en forma de linfadenopatías cervicales, y por tanto debemos incluirla en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales en la infancia, donde las adenopatías de causa infeccioso-inflamatoria son las más frecuentes seguidas de las malformaciones congénitas y las causas tumorales(3). En el caso de la Enfermedad de Rosai- Dorfman el diagnóstico definitivo será histológico, mediante biopsia ganglionar y en la mayoría de los casos la enfermedad remite espontáneamente con el paso de los años (1). BIBLIOGRAFÍA 1. Carter JM, Patel A, Evans SS, Lakey M, Rodriguez KH. Retropharyngealphlegmon in RosaiDorfmanDisease. Int J PediatrOtorhinolaryngol Feb; 78(2): Georget E, Gauthier A, Brugel L, Verlhac S, Remus N, Epaud R, MadhiF.Acute cervical lymphadenitis and infections of theretropharyngeal and parapharyngealspaces in children.bmcearnosethroatdisord Sep 5; 14:8. 3. Maia RC, de Meis E, Romano S, Dobbin JA, Klumb CE. Rosai-Dorfman disease: a report of eight cases in a tertiary center and a review of the literature. Braz J Med Biol Res Jan; 48(1):

12 III CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS. RECIDIVA DE ADENOCARCINOM ETMOIDAL EN TERRITORIO DE DÍFICIL MANEJO Vaduva, C;Muerte Moreno, I;de Toro Gil, L;Rodrigañez Riesco, L;Molina Quirós, C. Servicio de ORL de Hospital Universitario de Getafe, Madrid CASO CLÍNICO Motivo de consulta: insuficiencia respiratoria nasal izquierda y rinorrea sanguinolenta Antecedentes personales: dislipemia mixta, EPOC, cardiopatía isquémica crónica estable, obesidad, reflujo gastro-esofágico. Antecedentes quirúrgicos: colocación de 3 stents coronarios, intervenido de carcinoma de pulmón (bilobectomia pulmón derecho) en Antecedentes laborales: trabajador de la madera (parquet) durante más de 30 años Enfermedad actual: Paciente de 65 años que acude a la consulta de ORL en noviembre de 2013 por presentar insuficiencia respiratoria nasal izquierda y rinorrea sanguinolenta que ha empeorado en los últimos 2 meses, refractaria al tratamiento médico. No otros síntomas asociados. Exploración física: Rinoscopia anterior: Hipertrofia de cornetes inferiores. Septum centrado. Fibroscopia:. Fosa nasal izquierda: cornete medio polipoideo. Pólipos anteriores en meato medio. Masa friable que proviene de receso esfenoetmoidal y obstruye coana. Cavum libre. Resto de la exploración normal. (fig.1) Fig.1 Exploración fibroscópica inicial: A: flecha blanca: cornete medio polipoideo B: flecha negra: masa friable posterior Ante dichos hallazgos se toma biopsia bajo anestesia local con endoscopio rígido. Se solicita de manera preferente estudio radiológico (tomografía y resonancia magnética), preoperatorio urgente e interconsulta al Servicio de Oftalmología. 12

13 Tomografía de senos paranasales: Se demuestra masa de gran tamaño que ocupa totalmente fosa nasal izquierda, provocando adelgazamiento y expansión de paredes óseas del etmoides, que sugieren una lesión poco agresiva, de lento crecimiento. La tumoración oblitera la coana izquierda, provoca obstrucción del meato medio y de los infundíbulos frontales y esfeno-etmoidales, con ocupación completa de las celdas etmoidales anteriores y posteriores, rotura de lámina papirácea sin extensión orbitaria. Afectación parcial de los senos maxilar y esfenoidal. El resto de la exploración es normal. Resonancia magnética: (fig.2) Masa localizada en la fosa nasal izquierda, de 45 mm de diámetro máximo, que parece depender de la pared lateral, con epicentro en el meato medio. A nivel posterior sobrepasa la coana alcanzando el espacio aéreo de la nasofaringe. La tumoración afecta a las celdas etmoidales anteriores y posteriores, pero no invade el seno maxilar, ni tampoco los senos frontal y esfenoidal. Fig.2 Resonancia magnética de senos paranasales. Interconsulta Oftalmología: Movilidad ocular conservada. No diplopía. No alteración de reflejos pupilares Anatomía patológica: Compatible con adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal con focos sugestivos de infiltración. Diagnóstico: Adenocarcinoma etmoidal estadio T2N0M0 [1] Plan de tratamiento: Etmoidectomía centrípeta endoscópica izquierda con resección total de la lesión y radioterapia postoperatoria complementaria. Evolución: En el control postoperatorio el paciente presentó una buena evolución (fig.3), permaneciendo asintomático en controles periódicos ambulatorios. Tras 12 meses de seguimiento, en Fig.3 Fibroscopia postoperatoria: sin signos de tumor exploración endoscópica se observa una lesión de menos de medio cm de diámetro en tercio posterior de mucosa septal izquierda de la que se toma biopsia. Mucosa etrmoidal de aspecto aparentemente sano. Se solicita nueva resonancia de senos paranasales (fig.4) y tomografía con emisión de positrones. Resonancia de senos paranasales:se identifica una masa heterogénea en región etmoidal posterior (30x15x 7 mm), mal definida, muy próxima a la lámina papirácea 13

14 izquierda y la cribosa que capta contraste y sugiere la presencia de recidiva tumoral a dicho nivel. Tomografía con emisión de positrones: leve aumento del metabolismo glucídico a nivel etmoidal posterior izquierdo. Sin afectación en otras localizaciones Biopsia mucosa septal: adenocarcinoma tipo intestinal, moderadamente diferenciado con microinfiltraciónsubepitelial. Se consulta con el Servicio de Neurocirugía para el manejo quirúrgico de la lesión etmoidal posterior, por su cercanía con la arteria carótida interna y Fig.4 Resonancia magnética de senos paranasales: recidiva etmoides posterior plantean un abordaje combinado craneofacial. Valorada la morbilidad de la vía combinada y la mínima extensión de la lesión etmoidal, se decide reintervención por vía endoscópica con el fin de realizar exploración de la zona, septectomia y exéresis total de tejido en etmoides posterior, evitando así, en primer término, el procedimiento neuroquirúrgico. Anatomía patológica lesión etmoidal posterior:recidiva superficial de adenocarcinoma sin infiltración del estroma subepitelial. Resección subtotal de septum: sin evidencia histológica de tumor. El paciente se encuentra asintomático y está siendo sometido a seguimiento endoscópico estricto sin evidencia en la actualidad de nueva recidiva. DISCUSIÓN La relación causal del polvo de la madera en el desarrollo del adenocarcinoma etmoidal y la aparición de recidivas en los primeros años de seguimiento ha sido descrito clásicamente en la literatura, Sin embargo la experiencia sobre esta patología es limitada debido a su baja incidencia. [2] Las recidivas de este tipo de neoplasias localizadas en etmoides posterior son de difícil abordaje, requiriendo procedimientos combinados de mayor morbilidad con el Servicio de Neurocirugía: posible compromiso de estructuras intracraneales, la arteria carótida interna y el seno cavernoso.[3] En nuestro caso, la detección precoz de la recidiva permitió la realización de procedimientos mínimamente invasivos evitando la necesidad de un abordaje intracraneal y consiguiendo la resección total de la lesión en un solo tiempo quirúrgico. BIBLIOGRAFIA: 1. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York Llorente JL, López F, Suárez C, Hermsen MA. Sinonasal carcinoma: clinical, pathological, genetic and therapeutic advances. Nat Rev ClinOncol 2014; 11: Robbins KT, Ferlito A, Silver CE, et al. Contemporary management of sinonasal cancer. Head Neck 2011; 33:

15 III CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS. ADENOCARCINOMA NASOSINUSAL AVANZADO: MANEJO AGRESIVO VS CONSERVADOR Friedlander, E; Pinacho Martínez, P; Da Costa Belisario, JM; Muñoz Muñoz, P;Martín Oviedo, C. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. INTRODUCCIÓN: Los tumores nasosinusales son poco frecuentes y representan aproximadamente 3% de todos los tumores de cabeza y cuello. El adenocarcinoma es el segundo tipo histológico más frecuente en la región nasosinusal [1]. El lugar de origen más común suele ser los senos etmoidales y las fosas nasales. La rareza de estos tumores hace que hasta la fecha no existan protocolos de actuación establecidos, sobre todo en estadios avanzados, donde el papel de cirugía se hace más cuestionable, y por tanto resulta difícil evaluar y predecir el pronóstico de estos pacientes [2,3]. CASO CLÍNICO: Paciente de 35 años con antecedentes personales de hipogonadismo y rabdomiosarcomaembriónario etmoidal estadio clínico III en junio 1993 tratada mediante quimio y radioterapia con buena respuesta al tratamiento. Posteriormente presentó una recidiva en forma de adenopatía laterocervical que fue tratada mediante quimioterapia con buena evolución. En 2006 presenta un mucocele frontal derecho tratado quirúrgicamente mediante abordaje endoscópico, sin complicaciones. La àciente se encuentra asintomática desde entonces. En octubre 2014 la acude a Consulta de ORL por sensación de insuficiencia respiratoria nasal progresiva, sobre todo por fosa nasal derecha. En la exploración física se aprecia una masa friable y sangrante al tacto en fosa nasal derecha por lo que se decide realizar biopsia y se solicitan TAC y RMN urgentes de cabeza y cuello. El estudio anatomopatológico es informado como sospecha de recidiva de un rabdomiosarcomamesenquimal, sin embargo el material es insuficiente para realización de técnicas de tipificación adicionales por lo que se realiza nuevas tomas de la masa. En el TAC y la RMN se objetiva una voluminosa tumoración etmoidal con extensión hacia fosa nasal y protrusión sobre la órbita derecha sin claros signos de infiltración orbitaria, con extensión intracraneal que engloba los bulbos ofatorios y probable infiltración de la cara basal frontal derecha (Figura 1). Tras repetidas tomas de biopsia, el estudio anatomopatológico definitivo es de adenocarcinoma nasosinusal moderadamente diferenciado con zonas de morfología neuroendocrina. 15

16 Figura 1: RMN, secuencia T1 con Gadolinio: tumoración etmoidal con extensión hacia fosa nasal y protrusión sobre la órbita derecha sin claros signos de infiltración orbitaria, con extensión intracraneal que engloba los bulbos ofatorios y probable infiltración de la cara basal frontal derecha Se realiza valoración conjunta con el servicio de neurocirugía y la paciente descarta la opción quirúrgica como intervención inicialdebido a la gran agresividad yefectomutilante de la cirugía propuesta sin poder garantizar un buen resultado. Se plantea el caso en comité de tumores y se decide valorar la opción de quimioterapia intraarterial como tratamiento, por lo que se realiza un estudio angiográfico para comprobar la vascularización de la masa tumoral, pero debido a la falta de aporte vascular de la lesión se descarta esta opción. Igualmente se descarta la reirradición.se decide un protocolo conservador con quimioterapia mediante Cisplastino y Adriamicina.Tras 3 ciclos de quimioterapia se aprecia una importante respuesta tumoral. En RMN de control se aprecian pequeños restos tumorales (Figura 2). Una vez acabado el tratamiento quimioterápico, será evaluada de nuevo la opción quirúrgica, ya que se podría realizar con mínima lesión a tejidos sanos circundantes. Figura 2: RMN post quimioterapia. Se observa una importante respuesta al tratamiento, con disminución significativa de la masa tumoral. 16

17 DISCUSIÓN El diagnóstico de los tumores nasosinusaleses difícil dada su localización. En muchas ocasiones el diagnóstico es tardío ya que en estadios iniciales el paciente no presenta sintomatología. La presentación clínica más frecuente es la obstrucción nasal, epistaxis de repetición y rinorrea unilateral [1]. Estos tumores clásicamente se han relacionado con la exposición a polvos de madera y serrín en hasta 90% de los casos [4] pero también con tabaco y alcohol [1]. El manejo de pacientes con adenocarcinoma nasosinsual avanzado es complejo en ausencia de protocolos de actuación establecidos. En estadios iniciales la resección quirúrgica parece ser la opción más beneficiosa desde punto de vista de supervivencia [2]. La resección quirúrgica en estados avanzados es controvertida. En nuestro caso, la paciente rechazó la intervención quirúrgica inicial y optó por tratamiento conservador. Finalmente, a falta de estudios con grandes series y resultados a largo plazo comparando el tratamiento quirúrgico frente a los tratamientos conservadores, el manejo de pacientes con adenocarcinoma nasosinusal avanzado ha de ser multidisciplinar, incluyendo todos aquellos profesionales que pueden ofertar una terapia para aumentar la supervivencia de estos pacientes y ser individualizado. BIBLIOGRAFÍA 1. Bhayani MK, Yilmaz T, Sweeney A, Calzada G, Roberts DB, Levine NB, DeMonte F, Hanna EY, Kupferman ME. Sinonasal adenocarcinoma: a 16-year experience at asingle institution. Head Neck Oct;36(10): Lund VJ, Chisholm EJ, Takes RP, Suárez C, Mendenhall WM, Rinaldo A, Llorente JL, Terhaard CH, Rodrigo JP, Maughan E, Ferlito A. Evidence for treatment strategies in sinonasal adenocarcinoma. Head Neck Aug;34(8): Gabriele AM, Airoldi M, Garzaro M, Zeverino M, Amerio S, Condello C, Trotti AB. Stage III-IV sinonasal and nasal cavity carcinoma treated with three-dimensional conformal radiotherapy. Tumori May-Jun;94(3): Moreau JJ, Bessede JP, Heurtebise F, et al. [Adenocarcinoma of the ethmoid sinus in woodworkers. Retrospective study of 25 cases]. Neurochirurgie 1997;43: [Article in French]. 17

18 III CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS. AGRANULOCITOSIS POR METAMIZOL Narciso Martínez, G; Rodríguez Lorenzo, N. I.; León Ramos, A. M.; Cañar Parra, G. A.;García González, E. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. CASO CLÍNICO Anamnesis: Mujer de 75 años, diabética, se encontraba en tratamiento con amoxicilina/clavulánico, paracetamol y metamizol por faringoamigdalitis bacteriana.por poca mejoría, al 3er día, se cambia tratamiento antibiótico a clindamicina. Posteriormente, es derivada al servicio de urgencias por persistencia de odinodisfagia, fiebre y cifras de glucemia alteradas. Exploración física: La paciente se encontraba en malas condiciones generales, deshidratada y taquicárdica. En la faringoscopia encontramos placas de aspecto necrótico en amígdalaizquierda, la amígdala derecha con exudados blanquecinos y leve asimetríaamigdalina unilateral izquierda, sin aumento de volumen en pilares amigdalinos o paredes faríngeas. En la exploración cervical se encontraron adenopatías <1cm en zona II izquierdas. Se encontró además ulceras en mucosa vaginal. Pruebas complementarias: En la analítica de urgencias destaca, leucocitos: 300/mm 3, neutrófilos: 100/mm 3, linfocitos: 100/mm 3, PCR:36mg/L, Hemoglobina: 9.1 g/dl, plaquetas: /mm 3.Sin presencia de blastos. Por la asimetríaamigdalina se solicitó TC cervical, en donde se observa profundo a la amígdalaizquierda área flemonosa de 9 x 10 x 12mm y adenopatías de aspecto reactivo. Diagnóstico: Faringoamigdalitis bacteriana complicada con flemón periamigdalino izquierdo en contexto de agranulocitosis por Metamizol. Tratamiento: Se solicitó ingreso en la unidad de cuidados intensivos, donde se suspendió el metamizol, se inició tratamiento IV de amplio espectro (amikacina, meropenem y daptomicina) y Filgrastim (factor estimulante de colonias de granulocitos). Al 2do día de ingreso presento mayor desplazamiento medial de la amígdala izquierda, se realizó, amigdalectomía y drenaje de absceso periamigdalino. Evolución: Posterior a la intervención quirúrgica la paciente evolucionó satisfactoriamente, sin complicaciones postoperatorias ycon recuento leucocitario de 1700/mm 3 al 3todía de ingreso y normalizándose el 7mo día de ingreso.sin embargo, requirió, varias semanas de ingreso para curas de las ulceras vaginales. 18

19 DISCUSIÓN El metamizol es una pirazolona con probada eficacia analgésica, antipirética y antiespasmódica. Relativamente segura. Una de las reacciones adversas más temidas es la agranulocitosis. La agranulocitosisidiosincrática medicamentosa es una reacción rara y potencialmente mortal. Definida como el recuento de granulocitos menor a 500/mm 31. Los fármacos comúnmente asociados son: Antibióticos (betalactamicos, cotrimoxazol), antiagregantes plaquetarios (ticlopidina), drogas antitiroideas (metimazol), sulfazalazina, antipsicóticos(clozapina), drogas antiepilépticas (carbamazepina), y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (metamizol) 2. Los reportes de agranulocitosis por metamizol ha ido en aumento, sin embargo, la incidencia no ha sido cuantificada adecuadamente 3. Por el riesgo de agranulocitosis, el metamizol ha dejado de comercializarse en Estados Unidos, Reino Unido, Australia, Japón, Canadá y Suecia en la década de los Actualmente en España y Alemania su venta está sujeta a prescripción médica. A pesar de su uso controversial, en España es una alternativa de prescripción común para el manejo del dolor. El mecanismo por el cual se produce puede ser inmunoalérgico, con aparición de los síntomas a partir de la segunda toma, sin importar la dosis. O tóxico, con aparición desde el primer momento y dependiente de la dosis 4. Las manifestaciones clínicas más comunes de la agranulocitosis son neumonía, gastritis y otorrinolaringológicas 2. Entre las cuales encontramos rinosinusitis, otitis, faringitis, amigdalitis o estomatitis 1,2. Hasta 2/3 de los pacientes ingresados presentan marcada afectación del estado general pudiendo desarrollar sepsis 2. Habitualmente no se realizan pruebas para demostrar la responsabilidad del medicamento 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Hamerschlak N, Cavalcanti AB. Neutropenia, agranulocytosis and dipyrone. Sao Paulo Med J. 2005;123(5): doi: /s Salgado P, Suarez-de-la- A, Hernandez- C, Ruiz E. Letter to the editor Severe Mucor necrotizing fasciitis associated to dipyrone-induced agranulocytosis. 2015;28(1): Hoffmann F, Meinecke P, Freitag MH, Glaeske G, Schulze J, Schmiemann G. Who gets dipyrone (metamizole) in Germany? Prescribing by age, sex and region. J Clin Pharm Ther. 2015:n/a n/a. doi: /jcpt Brette M-D, Monteil J-P. Manifestaciones otorrinolaringológicas de las hemopatías del adulto. EMC - Otorrinolaringol. 2004;33:1 13. doi: /s (04)

20 III CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS. ASPERGILOSIS INVASIVA DE SENO MAXILAR: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ANTIFÚNGICO TEMPRANO. Cubillos del Toro, LE ; Escobar Montatixe, D; Santillán Coello, JM; Ahumada Alarcón, F; Villacampa Aubá, JM; Fernández Galán, F; Horna Castañeiras, J; Cenjor Español, C. Servicio de Otorrinolaringología y PCF. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Quirón- Salud. Madrid. INTRODUCCIÓN Las sinusitis fúngicas se categorizan en cinco tipos de manifestaciones: invasiva, crónica invasiva, bola fúngica, saprofítica y alérgica. Entre estas, la sinusitis fúngica invasiva está prácticamente confinada a pacientes con inmunidad alterada (trasplantados, diabéticos, enfermedades hematológicas ). Se debe sospechar esta entidad en pacientes inmunodeprimidos que desarrollan fiebre acompañada de síntomas sinusales como inflamación periorbitaria, algia facial u obstrucción nasal. La endoscopia puede mostrar áreas de necrosis en mucosas incluso hifas, pero lo más habitual es que aparezca como inflamación y edema siendo cambios indistinguibles de otras causas de sinusitis. Ante la sospecha se debe realizar tomografía axial computarizada(tac) facial, que en la gran mayoría de casos no muestra diferencias significativas respecto a una sinusitis bacteriana salvo la erosión ósea y la invasión de tejidos blandos. También pude presentar áreas de densidad hueso por depósito cristales (1), orientativo de micosis sinusal. El tratamiento de la sinusitis fúngica invasiva se centra en la reversión de los factores predisponentes (inmunodepresión celular), tratamiento antifúngicocorrecto (anfotericina B y voricanozol) y debridamiento quirúrgico mediante cirugía endoscópica nasal (2). Se presenta una paciente con antecendente de trasplante renal que desarrolló una aspergilosis de seno maxilar unilateral y fue tratada mediante cirugía endoscópica y tratamiento antifúngico. CASO CLÍNICO Se trata de una paciente de 59 años con antecedente personal de transplante renal normofuncionante en el momento actual, en tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y ácido micofenólico, que acudió a consultas remitida por su médico de cabecera refiriendo hipoestesia y tumoración malar izquierda de unas tres semanas de evolución. Esto se acompañaba de dificultad respiratoria nasal por fosa izquierda con rinorrea acuosa y lagrimeo ipsilateral, en ausencia de fiebre. A la exploración presentaba tumoración de consistencia ósea inferior y medial al arco cigomático izquierdo dolorosa a la palpación, y una rinoscopia anterior con desviación septal izquierda. En la fibroscopia se observó fosa nasal izquierda con obliteración mucosa completa. 20

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