OBESIDAD Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Transcripción

1 OBESIDAD OCTUBRE 2 DEL 2014 MANIZALES. OBESIDAD Y RIESGO CARDIOVASCULAR DORA INES MOLINA DE SALAZAR MD FACP DOCENTE TITULAR FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD UNIVERSIDAD DE CALDAS. DIRECTORA CENTRO DE INVESTIGACION CLINICA IPS MEDICOS INTERNISTAS DE CALDAS. OCTUBRE DEL 2014.

2 Calabro: J Cardiovasc Med (Hagerstown), Volume 9(5).May CLUSTER DE RIESGO CARDIOMETABÓLICO Glucosa HDL TG ECV LDL Insulino resistencia DMT2 PA Marcador Inflamación Obesidad Abdominal

3 Obesidad y Enfermedad CV La obesidad es un serio problema de salud pública que ha alcanzado proporciones epidémicas en muchos países desarrollados. La prevalencia de las patologías CV. está directamente relacionada con el alarmante incremento de las tasas de obesidad y sus consiguientes alteraciones metabólicas como la resistencia insulínica y las dislipemias (1). 1. Rana JS, Nieuwdorp M, Jukema JW, Kastelein JJ. Cardiovascular metabolic syndrome - an interplay of, obesity, inflammation, diabetes and coronary heart disease. Diabetes Obes Metab 2007; 9:

4 QUE ES HOY OBESIDAD? Obesidad es una enfermedad crónica Obesidad es un riesgo incrementado de morbimortalidad. Obesidad es un estado inflamatorio de bajo grado Obesidad es la expansión del tejido adiposo que provoca daño en la salud. Obesidad es la acción metabólica secundaria del tejido ectópico graso

5 Grasa Corporal Ideal NORMAL OBESIDAD MUJERES : 20 a 25 % > 33 % HOMBRES : 15 a 20 % > 25 % Bray G. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998.

6 OBESIDAD TIPOS DE TEJIDO ADIPOSO

7 Clasificación por ubicación del tejido adiposo La clasificación realizada por J. Vague en obesidad androide y obesidad ginecoide, establece las diferencias de especialización de la célula adiposa de acuerdo a su ubicación. Hoy se clasifica las formas de obesidad de acuerdo al tipo celular y a sus características diferenciales.

8 Visceral obesity is associated with insulin resistance Glucose disposal (mg/kg LBM/min) Women Men 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 Glucose disposal (mg/kg LBM/min) ,000 10,000 15,000 20,000 Visceral adipose tissue (volume per unit surface area; ml/m 2 ) Total subcutaneous adipose tissue (volume per unit surface area; ml/m 2 ) Banerji et al. Am J Physiol 1997; 273: E425-E432 LBM: lean body mass

9 PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE TEJIDOS ADIPOSO SUBCUTÁNEO Y VISCERAL Característica Visceral Subcutáneo Cantidad Menor Mayor Ubicación Profunda Superficial Metabolismo Activo Lento Drenaje Portal Sistémico Asociación Morbilidad Mayor Menor Receptor Predominante -adrenérgicos 2 -adrenérgicos Lipólisis Catecolaminas Mayor Menor Secreción Leptina Menor Mayor Secreción PAI-1 Mayor Menor Secreción IL-6 Mayor Menor Expresión PPAR- Menor Mayor Receptor Glucocorticoides Mayor Menor Valenzuela A. Obesidad. Ed Mediterráneo. Dic 2001

10 CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LOS ADIPOCITOS VISCERALES/ ADIPOCITOS PERIFERICOS T.A. VISCERAL = MUY ACTIVO Receptores -adrenérgicos Receptores 2 -adrenérgicos Receptores Glucocorticoideos Receptores insulínicos T.A. SUBCUTÁNEO ABDOMINAL ACTIVIDAD METABOLICA LENTA T.A. SUBCUTANEO FEMOROGLÚTEO ACTIVIDAD METABOLICA MUY BAJA Receptores 2 -adrenérgicos Receptores -adrenérgicos

11 OBESIDAD CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL

12 Características de la grasa visceral La grasa visceral está constituida por : a. Adipocitos de gran tamaño que presentan mayor capacidad de almacenamiento de TG. b. Son adipocitos más vascularizados y con mayor inervación simpática. c. Presentan gran número de receptores -3- adrenérgicos, lo que facilita su mayor actividad metabólica. (1) 1. Lonnqvist F, Thorne A, Nilsell K, Hoffstedt J, Arner P. A pathogenetic role of visceral α- adrenoreceptors in obesity. Clin nvest. 1995;95:

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14 TEJIDO ADIPOSO VISCERAL y RESPUESTA A ESTIMULOS Alta sensibilidad a la LIPÓLISIS Relativa insensibilidad a señales ANTILIPOLITICAS Debido a Isoformas de Receptores Insulínicos de baja afinidad por la hormona AGL AGL AGL AGL AGL AGL Lefebvre AM,et al Depot-Specific defferences in adiposite tissue gene expression in lean and obese subjets. Diabetes 1998;47:98-103

15 TEJIDO ADIPOSO VISCERAL y SUSTRATO DEL RECEPTOR DE INSULINA (IRS-1) Baja expresión del Substrato del Receptor de la Insulina ( IRS-1 ) Respuesta reducida de la Insulina en el Tejido adiposo de los epiplones I.R. Lefebvre AM,et al Depot-Specific defferences in adiposite tissue gene expression in lean and obese subjets. Diabetes 1998;47:98-103

16 ADIPOCITOS VISCERALES Y GLUCOCORTICOIDES GRAN EXPRESION DE RECEPTORES PARA GLUCOCORTICOIDES INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEIN LIPASA (LPL) LIPOLISIS redistribución Fried SK. et al Lipoprotein lipase regulation by insulin and glucocorticoid in subcutanius and omental adiposse tissues of obese women and men J Clin Invest 1993;92:

17 LPL y Proteina estimuladora de acilación LPL ASP LIPOGÉNESIS depósito graso visceral flujo elevado de ácidos grasos libres hacia el hígado El aumento de actividad enzimática LPL y del metabolito del factor C3a del complemento (proteína estimuladora de la acilación), predisponen a un aumento del depósito graso visceral, lo que provoca un flujo elevado de ácidos grasos libres hacia el hígado, a diferencia del tejido adiposo subcutáneo, cuyos ácidos grasos libres se orientan hacia tejidos periféricos.

18 ADIPOCITOS VISCERALES y CORTISOL Enzima 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 Producción de altas concentraciones de cortisol local Bujalska IJ.. et al Cushing disease of the omentum? Lancet 1997;349:

19 GRASA VISCERAL Y CORTISOL 11 HSD-1 Cortisona 11-dehidrocorticoesterona Cortisol Corticoesterona Ratones transgénicos que sobre-expresan selectivamente la enzima 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 ( 11 HSD-1 ) en tejido adiposo blanco, desarrollan obesidad visceral acompañada de un síndrome metabólico ( resistencia insulínica, diabetes, hiperlipemia, hiperleptinemia e hiperfagia ) Masuzaki H, et al. A transgenic model of visceral obesity and the metabolic syndrome. Science Dec 2001;

20 Otras características de la grasa visceral El drenaje venoso del tejido adiposo visceral se efectúa a través del sistema portal (1), lo que posibilita comunicación directa con el hígado. El 80% de la sangre que llega al hígado procede de la vena porta (2) y ese porcentaje se incrementa de manera muy importante en el período post-prandial. 1. Rosell R, Belfrage E. Blood circulation in adipose tissue. Physiol Rev. 1979;59: Campra JL, Reynolds TB The hepatic circulation. En: Arias M, Popper H, Schachter D, Shafritz DA, editores. The liver: biology and pathobiology. New York: Raven Press; p

21 Otras Diferencias de función del TAV Los adipocitos viscerales presentan una mayor respuesta a las catecolaminas (1) y una menor respuesta a la acción de la insulina, lo que explica que haya un predominio de la lipólisis sobre la lipogénesis en comparación con lo que sucede en el tejido adiposo subcutáneo. 1. Misra A, Garg A, Abate N, Peshock RM, Stray-Gundersen J, Grundy SM. Relationship of anterior and posterior subcutaneous abdominal fat to insulin sensitivity in nondiabetic men. Obes Res. 1997;5:93-9.

22 Siete características metabólicas del tejido adiposo visceral 1.- LIPOLISIS MEDIADO POR CATECOLAMINAS 3. ALTA TASA DE RECAMBIO DE TG ALMACENADOS => alto grado de lipólisis. 4. PREDOMINIO de receptores adrenergicos (lipoliticos ) sobre los 2 -adrenergicos (antilipoliticos ). 7.- DRENAJE PORTAL 5. DISMINUCIÓN del numero de receptores Insulinicos ( lipogénicos) => aumento síntesis hepática de TG 2.- ACTIV. ANTI LIPOLITICA MEDIADO POR INSULINA 6. PREDOMINIO de receptores de 6.- ACIDOS glucocorticoides GRASOS NO => mayor impacto ESTERIFICADOS del EN estrés PLASMA crónico sobre el deposito graso => almacen. de TG por actividad de LPL

23 OBESIDAD COMO EL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL LLEVA A LA INSULINORRESISTENCIA

24 AGL en ayuno (µmol/l) Los ácidos grasos libres plasmáticos son mayores en personas con resistencia a la insulina independientemente del Peso (IMC) Delgado Obeso n=252 n=172 n=84 n=198 Sensible a la insulina Resistente a la insulina AGL= ácidos grasos libres Datos de la base de datos del EGIR, cortesía del Profesor Ele Ferrannini.

25 Consecuencias Hepáticas provocadas por el aumento del Tejido Adiposo Visceral y su Drenaje Portal ácidos grasos libres vía portal hacia el hígado Consecuencias: - clearence hepatico de insulina hiperinsulinemia - gluconeogénesis hiperglicemia - síntesis de TG sintesis y produccion de VLDL - hígado graso Resultado de todo ello: Insulinorresistencia hepática e Hiperinsulinemia compensadora

26 Consecuencias metabólicas Hepáticas provocadas por el aumento de AGL provenientes del TAV. AGL Vía Porta Hígado Tejido Adiposo Abdominal 1. Clearance hepático de insulina HIPERINSULINEMIA 2. Gluconeogénesis hepática HIPERIGLICEMIA 3. Síntesis y secreción de VLDL ESTEATOSIS HEPATICA Insulinorresistencia Hepática e Hiperinsulinemia compensadora

27 Consecuencia del Aumento de los Ácidos Grasos Libres Circulantes A NIVEL MUSCULAR: Almacenamiento de TG intramuscular Captación muscular de glucosa LPL TG intramiocelulares Insulinorresistencia muscular

28 OBESIDAD COMO EL TEJIDO ADIPOSO VISCERAL LLEVA A UN ESTADO DE INFLAMACIÓN

29 TEJIDO ADIPOSO E INFLAMACIÓN La inflamación se define como la respuesta defensiva tisular ante una injuria. Cada día hay más argumentos para pensar que la inflamación participa en el inicio y mantención de la aterosclerosis. Importantes mediadores de la inflamación son sintetizados por el tejido adiposo. La obesidad puede ser vista como un estado inflamatorio leve crónico. Visser M. Elevated C-Reactive Protein Level in Overweight and Obese Adults. JAMA 1999

30 Adipoquinas y Citoquinas Adipoquinas como hormonas del tejido adiposo, producidas por los adipocitos. Citoquinas, son sustancias activas producidas por las células inflamatorias del tejido adiposo (linfocitos, macrófagos) cuando se inflama por obesidad.

31 Macrofagos del tejido adiposo Los macrófagos del tejido adiposo se clasifican en dos tipos: a) Los residentes, que están normalmente presentes en el tejido adiposo, b) Los reclutados, que son atraídos hacia el tejido adiposo desde la circulación por mecanismos poco conocidos, relacionados con el fenómeno de adipositis crónica propio de la obesidad. Ambos tipos de macrófagos se pueden identificar con marcadores celulares específicos. Saltiel AR et al Increased inflammatory properties of adipose tissue macrophages recruited during diet-induced obesity. Diabetes 2007; 56:

32 1. Weisberg SP et al. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest : Xu H et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J Clin Invest : Obesidad, Macrófagos e Inflamación Las personas delgadas tienen pocos macrófagos en su tejido adiposo y son sólo los macrófagos normalmente residentes, que no están activados y no segregan citoquinas. En los obesos la cantidad de macrófagos es mucho mayor, por el gran número de reclutados que van llegando desde la sangre

33 Cambios producidos por la Obesidad en el tejido adiposo La obesidad aumenta el tamaño de los adipocitos hasta su máxima distensión, aumenta la lipólisis, libera AGL y al mismo tiempo estos adipocitos entran rápidamente en apoptosis, desencadenando una inflamación local en el tejido adiposo, y aumento de la infiltración de macrófagos ( adipositis) (1). Los adipocitos aumentan la producción local de moléculas de adhesión como MCP-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1 ), que va a reclutar a nuevos macrófagos que se dirigen solamente hacia el tejido adiposo, no hacia el hígado ni el músculo, (2) aumentando el proceso inflamatorio crónico de bajo grado. 1. Yki-Järvinen H et al Adipose Tissue Inflammation and Increased Ceramide Content Characterize Subjects With High Liver Fat Content Independent of Obesity. Diabetes 2007 (56): Sell H, Eckel J. Monocyte chemotactic protein-1 and its role in insulin resistance. Curr Opin Lipidol 2007; 18:

34 El adipocito con stress metabólico por su distención, favorece la conversión de pre-adipocitos y aumenta la produción de la proteina quimioatrayente de monocitos (MCP1) que atrae a más macrófagos, además del aumento de la producción de adipoquinas y citoquinas como IL-6, FNT-, factores que perpetúan la inflamación..

35 Obesidad, Macrófagos e Inflamación El reclutamiento de macrófagos inicia la producción de varias citoquinas, lo que aumenta la producción de TNF a nivel local y aumenta la resistencia insulínica a nivel sistémico (TNF tiene un efecto antiinsulínico importante). Wellen KE and Hotamisligil GS. Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest 2003, 112:

36 Obesidad, Macrófagos e Inflamación Al mismo tiempo se liberan citoquinas hacia la circulación sistémica, exportando la resistencia insulínica. Estas citoquinas liberadas en hígado, aumentan la producción de PCR, fenómeno característico de las personas con obesidad, SM, IR y diabetes. Wellen KE and Hotamisligil GS. Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest 2003, 112:

37 Tejido Adiposo e Inflamación Interleucina-6 Interleucina-1 TNF- PCR Efectos de las citocinas Inflamación Expresión de moléculas de adhesión vascular Proteínas hepáticas de la fase aguda de la inflamación Coagulación sanguínea Resistencia a la insulina Actividad eje hipotálamo-hipófisis-adrenal Actividad LPL Valenzuela A. Obesidad ATEROSCLEROSIS

38 Relación entre Tejido Adiposo Abdominal Insulinorresistencia Tejido Adiposo Abdominal AGL Vía Porta Hígado Clearance hepático de insulina Producción hepática de glucosa Resistina?? Leptina IL-6 Factor Necrosis Tumoral Alfa Adiponectina Efecto Randle Almacenamiento de TG intramuscular Captación muscular de glucosa LPL Hiperinsulinemia Insulinoresistencia Síntesis y secreción de VLDL

39 DEFINICION DE INSULINORESISTENCIA ESTADO CARACTERIZADO POR LA DISMINUCIÓN DE LA ACCIÓN BIOLÓGICA DE LA INSULINA SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, LÍPIDOS Y PROTEINAS, JUNTO A LA DISMINUCIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA DE LA INSULINA CON DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SOBRE EL ENDOTELIO VASCULAR.

40 INSULINORRESISTENCIA Es la incapacidad de la insulina de poder ejercer sus acciones sobre sus órganos blancos: hígado, músculo y tejido adiposo. Ella se expresa en la práctica diaria por un incremento de la insulina plasmática, que puede ser fácilmente cuantificable. La insulinorresistencia es un factor de riesgo no sólo para diabetes tipo 2, sino también para otras enfermedades, tales como HTA, dislipidemias, hipercoagulabilidad, etc.

41 INSULINORRESISTENCIA FISIOLÓGICA PATOLÓGICA Pubertad Embarazo Envejecimiento Obesidad D. M. Tipo 2 SOP Enf. Renales Enf. Hepáticas Otras

42 INSULINORRESISTENCIA CLASIFICACIÓN PRE-RECEPTOR INSULÍNICO ( Insulina mutada, Anticuerpos ) RECEPTOR INSULÍNICO ( Mutación receptor) POST-RECEPTOR INSULÍNICO ( SOP, Obesidad, DM Tipo 2 )

43 INSULINORRESISTENCIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Reaven G, Drug 1999;58(Supp 1):19-20

44 OBESIDAD COMO LA INSULINORESISTENCIA LLEVA A DIABETES

45 Primer Nexo entre Obesidad y diabetes. ROS: especies reactivas de oxigeno La inducción de especies reactivas del oxígeno (ROS) y la inflamación (activación de NF-kB) es generada por obesidad, ácidos grasos libres, leptina, los procesos inflamatorios, factores genéticos y otros la ingesta de macronutrientes, el consumo de cigarrillos y el estrés mental. La interferencia con la señalización de la insulina (resistencia a la insulina) conduce a hiperglicemia y a cambios proinflamatorios. [aumentados por el TNF- y la IL-6]. La inflamación en las células conduce a la disfunción de las células, que en combinación con la resistencia a la insulina conduce a la diabetes tipo 2. Dandona P, Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance,obesity and diabetes Immunology Vol.25 No.1 January 2004

46 Islotes pancreáticos Cambios relevantes provoca la inflamación de bajo grado de la obesidad en los islotes pancreáticos en pacientes con DMT2, que llevan a la reducción de la secreción de insulina y es gatillo de apoptosis de las células β, lo que conduce a la disminución de masa de los islotes. (1,2) Los mediadores de estos efectos son multifactoriales y es probable la participación de citoquinas producidas por las propias células β. (3) Como en el tejido adiposo, los macrófagos se acumulan en los islotes y son una fuente importante de citocinas proinflamatorias que bloquean la función de las células β. (4) 1. Ehses JA, Boni-Schnetzler M, Faulenbach M, Donath MY. Macrophages, cytokines and beta-cell death in Type 2 diabetes. Biochem Soc Trans. 2008;36(pt 3): Donath MY, Boni-Schnetzler M, Ellingsgaard H, Halban PA, Ehses JA. Cytokine production by islets in health and diabetes: cellular origin, regulation and function. Trends Endocrinol Metab. 2010;21(5): Maedler K, et al. Glucose-induced beta cell production of IL-1beta contributes to glucotoxicity in human pancreatic islets. J Clin Invest. 2002;110(6): Ehses JA, et al. Increased number of islet-associated macrophages in type 2 diabetes. Diabetes. 2007;56(9):

47 La inflamación es uno de los nexos entre IR, obesidad y diabetes. ROS: especies reactivas de oxigeno LEPTINA Activación NF-k obesidad Glucosa en circulación Ácidos grasos libres ROS Citoquinas inflamatorias y reactantes de fase aguda Señalización de insulina Destrucción de célula Factores genéticos Dandona P, Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance,obesity and diabetes Immunology Vol.25 No.1 January 2004

48 Segundo nexo entre Obesidad y Diabetes Lipotoxicidad y Célula Beta inos= SINTETASA OXIDO NITRICO Bell D. Am J Med. 2003; 115 (8A): 20S.

49 Respuesta Beta-celular a la Obesidad Prentki M, et al. J Clin Invest. 2006; 116: 1802.

50 En suma: hay 2 formas del porqué la Obesidad lleva a la Diabetes Porque en la expansión de la obesidad visceral, hay AGL aumentados que superan la oferta energética sobre la glucosa, formando oxido nítrico y apoptosis secundaria del islote. Porque la IR secundaria a la obesidad mantiene un estado inflamatorio de bajo grado con incremento de citoquinas y adipoquinas proinflamatorias aumentando ROS que bloquean la función de la célula beta..

51 OBESIDAD CIMIENTO DEL SINDROME METABÓLICO COMO LA INSULINORESISTENCIA LLEVA A HIPERTENSIÓN ARTERIAL

52 Rol de la IR y de la Hiperinsulinemia compensadora y su relación con HTA en el Síndrome Metabólico Rol de la insulinoresistencia y de la hiperinsulinemia compensadora en el sindrome plurimetabólico Antecedentes genéticos Insulinoresistencia Obesidad sedentarismo Hiperinsulinemia Intolerancia a la glucosa Diabetes 2 Hipertensión >Reabsorción Na >Ca musc. liso >actividad SNS Dislipidemia Aumento de TG, LDL-b Bajo HDL Hiperuricemia < excreción urinaria >Coagubilidad aumento de PAI-1 Fibrinógeno

53 TAV, IR, Hiperinsulinemia e HTA A. El tejido adiposo visceral, posee un sistema reninaangiotensina-aldosterona local. En el estado de hiperinsulinemia, la actividad de este sistema está aumentada. B. En los individuos obesos con hiperinsulinemia hay una reducción en los niveles del péptido natriurético atrial, (papel protector contra la hipertensión arterial, gracias a sus efectos natriuréticos y vasodilatadores).

54 IR e hiperinsulinemia provoca HTA por alteración en la señal de insulina 1. La IR con hiperinsulinemia se acompaña de proliferación extracelular de depósito de lípidos en la matriz renal y la médula interna. 2. El aumento la presión renal, determina el colapso parenquimatoso y obstrucción al flujo de orina. 3. El flujo tubular lento aumenta la reabsorción de sodio. Se ponen en marcha mecanismos compensatorios, como la acción de la angiotensina II. 4. Estos mecanismos persistentes, determinan pérdida gradual de nefrones, glomeruloesclerosis y, eventualmente, enfermedad renal terminal. 5. La pérdida de nefrones contribuye a la HTA, perpetuando así eventos que conducen a la tensión arterial aún más elevada y al daño renal.

55 Hipertensión y Obesidad (Reaven G, Diabetes Care 1994; N Engl J Med 1996) AGL portal clearance hepático de insulina Depositos de grasa visceral reabsorción Na+ insulina pl. SNS Volumen plasmático renina y AT II vasoconstricción gasto cardiaco Hipertensión arterial

56 Los hallazgos más comunes en la práctica clínica 1. Los pacientes obesos por lo general tienden a la retención de sodio y agua y, por tanto, aparece edema (especialmente mujeres) las cuales no consultan por HTA, sino para pedir diuréticos (o autoadministrarse) debido a que la "hinchazón" les provoca la sensación de aumento de peso. 2. La pérdida de peso mayor se obtiene en la primera semana, cuando se realiza una dieta baja en calorías y se debe principalmente al aumento de la diuresis, la pérdida de sodio y de agua.

57 Renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y su antagonista fisiológico (péptido natriurético ) en la obesidad la ingesta excesiva de calorías, el sedentarismo, los factores genéticos Visceral Adiposity SRAA Sistema de peptidos Natriureticos Presión Anormal /natriuresis (hipertension) Efectos Metabolicos Daño de Organos

58 OBESIDAD CIMIENTO DEL SINDROME METABÓLICO COMO LA INSULINORESISTENCIA LLEVA A DISLIPIDEMIA

59 Dislipidemia del obeso 1. Aumento de VLDL por hipertrigliceridemia 2. Aumento de LDL densas y pequeñas 3. Aumento de la degradación de HDL a nivel hepático

60 Mecanismos de Producción de la Dislipidemia en la Obesidad Y en el Síndrome Metabólico

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62 OBESIDAD EN SUMA

63 Adiposidad Visceral : Inflamacion de bajo grado neoglucogenesis, Esteatosis y lipotoxicidad hepatica Insulino resistancia Intolerancia a la glucosa trombofilia Aterogenesis dislipidemia Cambio en la relación presiónnatriuresis Retensión de sodio diabetes mellitus tipo 2 Aumento de la PA

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65 La hipertensión arterial esta menos controlada de lo que se creía. La hipertensión arterial en nuestros países esta mal tratada La hipertensión arterial sigue con sus eventos adversos cardiovasculares. En búsqueda del 25 x 25 de la OMS

66 GRACIAS Centro de Investigación Clínica Asociación IPS Médicos Internistas de Caldas Calle 66 #23B-03 Manizales

67 GRACIAS Centro de Investigación Clínica Asociación IPS Médicos Internistas de Caldas Calle 66 #23B-03 Manizales