HEPATOCARCINOMA Tratamiento con

Transcripción

1 HEPATOCARCINOMA Tratamiento con Radiofrecuencia y/o Quimioembolización? Dr. Yukiyosi Kimura Fujikami CT Scanner Lomas Altas Radiología Intervencionista Grupo CT Scanner

2 HEPATOCARCINOMA 4 cáncer mas común en el mundo 3 causa de muerte relacionada a cáncer (500K) 70 a 80% de los tumores malignos primarios del hígado Portadores crónicos de Hepatitis B riesgo x 217 Hepatitis C: 200 millones en todo el mundo 2 millones en EUA Otras causas: hemocromatosis, colangitis esclerosante, E. de Wilson, aflatoxinas Africa: hepatomas en jóvenes y niños sin cirrosis

3 HEPATOCARCINOMA La sobrevida de pacientes con cirrosis y CHC sin Tx. es de 13 meses y solo el 33% alcanza los 2 años La sobrevida de pacientes con CHC no resecables, está en el rango de 3 a 6 meses La resección Qx. del HCH es puede lograr la remisión completa, aunque solo el 15% de los pacientes son candidatos. La recurrencia post-qx es muy alta (70%) La respuesta del HCH a la Quimioterapia sistémica, es limitada de solamente un 15%

4 HEPATOCARCINOMA MODALIDADES DE TRATAMIENTO Tratamiento Conservador Cirugía: Resección y transplante hepático Ablación con etanol o ácido acético Termoablación con Radiofrecuencia (TARF) Embolización (TAE) o Quimioembolización transarterial selectiva (TACE) Crioterapia Otros : Coagulación microondas, laser, quimioterapia intralesional, radioembolización microesferas con ytrium-90, quimioterapia

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6 Termoablación por Radiofrecuencia RADIOFRECUENCIA Flujo de corriente eléctrica que resulta en la agitación de iones que se convierten en calor ( C) Produce deshidratación celular y desnaturalización de las proteínas con necrosis coagulativa Guía por Ultrasonido o Tomografía Computada

7 Termoablación con Radiofrecuencia RAF Utilizada en cirugía desde 1920 Beneficio en Manejo de arritmias cardiacas y focos neurológicos de hiperactividad en epilepsia Diferentes tipos de electrodos y tecnología Primeras experiencias por Rossi y McGahan Morbilidad y Mortalidad: 0.2 y 1.7% respectivamente Uso principalmente en CHC y Metástasis de CA colon

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10 Sistema RAF Bipolar Cortesía Dr Guimaraes M Area de Ablación 3.5 cm ~ 3 min. 5 cm ~ 5 min. 7 cm ~ 12 min.

11 Cool - tip

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13 Perfusión HiTT >Volumen Cool Tip Cluster Radiotherap Forma esférica TIPOS DE AGUJAS RITA Reproducibilidad TAMAÑO Y FORMA DE LA NECROSIS PRODUCIDA

14 Disipación de calor por la vecindad de un vaso sanguíneo (efecto heat sink )

15 Ablacion del hígado por RAF (Heat-Sink effect) Los vasos disipan el calor mas rápidamente que lo que puede ser generado! Vasos peritumorales < 3 mm > 3 mm Exito 93% Sesiones múltiples 1% Recurrencia 4% 52% 13% 26% La extension y eficacia de la ablacion son afectadas por el heat-sink effect o disipación del calor Mueller et al. 2003

16 HEPATOCARCINOMA RAF: Factores predictivos de éxito: tamaño, tipo de tumor, localización Tamaño de lesión Ablación completa < 2.5 cm > 90% cm 70 90% cm 50 70% > 5.0 cm < 50% McGahan JP, et al. Am J Roentgenol, 2001

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20 Mayo 2004 Mayo 2004 Marzo 2003 Diciembre 2003 Mayo 2004

21 Febrero 2006 Mayo 2007 Septiembre 2007

22 Termoablación por Radiofrecuencia RESULTADOS 171 pacientes CHC + cirrosis hepática Child A y Criterio de Milán (1lesión < 5 cm. o 3 lesiones < 3 cm) Sobrevida a 1,3 y 5años: Sin recurrencia tumoral 96.6, 94.6 y 84.4% Con recurrencia tumoral 96.6, 74.8 y 42.1% La adecuada selección de pacientes y eliminación de la recurrencia local son factores primordiales para lograr pronósticos favorables Takahashi et al. Oncology 2007; 72:

23 RESULTADOS Termoablación por Radiofrecuencia EXPERIENCIA EN MEXICO: > 500 pacientes (2003) Casuística Personal en 65 pacientes Éxito técnico: Todos Etiología: 50 CHC 12 Otros tumores: Mets. de CA de colon, 3 (Mets.Tumor páncreas (VIP), AML, HFN) Tamaño tumor > 5 cm o multicéntricos: mayoría de los pacientes

24 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL SELECTIVA Mecanismos: Flujo Vascular por V. Porta 75% y A. Hepática 25% CHC: Tumor hipervascular y Arteria Hepática 95% La embolización arterial necrosis isquémica tumor El efecto de la QT sobre los tumores es proporcional a la curva de tiempo y concentración de la droga La inyección intra-arterial de la QT su concentración de 10 a 100 veces que por la vía sistémica La embolización simultánea prolonga la acción de la QT hasta semanas

25 Embolización superselectiva

26 Embolización Hepática 23 Oct 08

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28 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL SELECTIVA Quimioembolización Mezcla: QT (doxorrubicina) + lipiodol + Gelfoam o PVA

29 microesferas tris-acril-gelatina Embosphere (Biosphere medical) Esferas flexible compresibles Hidrofílicas No agregantes Translucidas en suspensión

30 Bead Block Microesferas suaves y deformables Macrómero derivado del PVA 85% agua y 30% compresible 1 a 4 ml. de esferas suspendidas en alícuotas en 5 ml de solución salina Jeringas precargadas Se agregan 3 a 5 ml de medio de contraste Mezclar hasta lograr una suspensión uniforme

31 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL RESULTADOS SELECTIVA (TACE) Estudio en 254 pacientes: Sobrevida: TACE: 64, 38, 27 y 27% (1, 2, 3 y 4 años) Sin Tx: 18, 6, 5% Lo y Cols. CHC irresecables en pacientes Child B* Sobrevida: TACE: 57, 31 y 26% (1, 2 y 3 años) Sin Tx: 32, 11 y 3% Llovet y cols. 112 pacientes con VHC** Sobrevida: TACE: 82 y 63% (1 y 2 años) ETA: 75 y 50% TX Conservador: 63 y 27% *Hepatology 2002 y ** Lancet 2002

32 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL SELECTIVA (TACE) RESULTADOS Meta-análisis de sobrevida de pacientes con CHC tratados con quimioembolizacion transarterial: 1 año: 70% 3 años: 40% 5 años: 10% Soulen MC. Semin Interv Radiol 1997; 14:

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34 HEPATOCARCINOMA Intermedios- Avanzados Opciones de tratamiento: Diferenciación entre intermedios y avanzados: Síntomas relacionados al cáncer (PST -2) Patrón de invasión macrovascular y Enfermedad Extrahepática Quimioembolización (TACE) Pacientes no elegibles para cirugía y ablación percutánea Sobrevida muy variable y dependiendo de la reserva funcional de hígado. Candidatos ideales con función hepática preservada

35 HEPATOCARCINOMA Intermedios - Avanzados Opciones de tratamiento: Quimioembolización (TACE) Ofrece una mayor sobrevida sobre aquellos pacientes tratados en forma conservadora La recurrencia tumoral sigue siendo un tema crítico

36 Ventajas de la Combinación RAF + TACE Potencial: Mejor control o curación del tumor (sinergismo de efectos térmico/vascular) Tratamiento de microlesiones satélites Lesiones no identificadas previamente

37 Ventajas de la Combinación RAF + TACE Objetivos del tratamiento: Curación: lesiones 3 cm Tratamiento paliativo: lesiones 5 cm - Reducción de estadio para resección quirúrgica - Puente para transplante de hígado Lesiones de 3 a 5 cm? Lau W, et al. Ann Surg 2004

38 Embolización superselectiva + RAF

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41 TC Control 1 mes

42 HEPATOCARCINOMA RESULTADOS Mejores resultados combinación RAF + QUETA (CAM/Ethiodol,PVA) Tumores > 2.5 cm 32 Tumores, en 26 pacientes (18 HC, 14 Mets.) Éxito técnico: 100% Complicaciones: Bacteremia 2, Fístula BC 1, Infarto Lóbulo izquierdo 1, Hematoma inguinal 1 Seguimiento a 1 año: Control en 26/32 pacientes con tumores hasta 6 cm: 81% Soulen TW, Clark CM, Tuite SW et al. SIR Marzo 2004

43 RAF Y TACE Resultados Small hepatocellular carcinoma: Is radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization more effective than radiofrequency ablation alone for treatment? Estudio prospectivo, aleatorizado (4 años seguimiento) Comparan pacientes: 43 RFA vs. 46 RFA + TACE HCC 3 cm Conclusion: Terapias equivalentes para HCC 3 cm - Sobrevida global (100, 100, 84.8, 72.7%) - Sobrevida libre tumor (71, 60, 49, 37%) - Recurencia local (14, 17, 17, 17%) Shibata et al. Radiology Sep;252(3):905-13

44 HEPATOCARCINOMA CASOS CLINICOS

45 Julio 2003 Caso 1 JLPH 29 años CHC Agosto 2003 Embolización 1

46 Mayo 2004 Abril 2004 Embolización 2

47 Agosto 2004

48 JLPH 30 años, CHC PET-CT 7 Junio 2005

49 Noviembre 2006

50 3ª Embolización Diciembre 2006 Embolización Hepática 7 Dic 06

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52 Control TC Enero 2007

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54 Caso 2 TB. AngioTC Diagnóstico AFP > 7,000

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56 Quimioembolización Microcatéter 3F

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58 Angio TC 1 mes AFP 65

59 Feb 2005 Oct 2007 Caso 3 MVB, MUJER 71 años, Hepatitis C, Cirrosis AFP >80,000

60 NOVIEMBRE 2007 ARTERIOGRAFIA, TACE Y RAF

61 TACE

62 TACE + RAF

63 ENERO 2008 CONTROL POSTACE + RAF AFP 800 (PREVIO > 80,000) --> SORAFENIB

64 AGOSTO 2008 CONTROL IRM AFP 10,000 DETERIORO CLINICO

65 Simple Fase Arterial

66 Fase venosa Fase Tardía

67 2 TACE AGOSTO 2008

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69 OCT 2006 FCL Masc 67 a Caso 4

70 TC CONTROL 12 SEPT 07

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72 HEPATOCARCINOMA Consideraciones del Manejo a largo plazo TC Dinámico. Protocolo trifásico (Recurrencia o TACE incompleto) Pruebas de funcionamiento hepático AFP no siempre útil en seguimiento a largo plazo Enfermedad extrahepática. Tratamiento Estenosis arteriales (angioplastía) Nuevas alternativas de tratamiento Radioembolización?

73 Muchas Gracias! Dr. Yukiyosi Kimura Fujikami Radiología Intervencionista