Criterios de diagnóstico y técnicas de Imagen para el estudio del Hepatocarcinoma ( HCA)

Transcripción

1 Criterios de diagnóstico y técnicas de Imagen para el estudio del Hepatocarcinoma ( HCA) Curso: Métodos Diagnósticos y Clasificación del Hepatocarcinoma Junio 16, 2010 Dr. Yukiyosi Kimura Fujikami Jefe de Radiología General e Intervencionista CT Scanner Lomas Altas, México D.F., México

2 HCA TC : Nuevas Estrategias TC Multicorte ( CT MC ) Protocolos trifásicos:» Arterial» Arterio Portal» Parenquimatosa Aplicaciones de imagen en 3 D

3 Criterios de Dx en TC MC Significado del patrón de opacificación en cirrosis 26 pacientes con cirrosis 58 lesiones 37 hipervasculares : todos tuvieron HCA VPP de lesión hipervascular en cirrosis = 100% VPP de lesión hipovascular = 81% *Lee HM et al. AJR 1997;169:

4 Criterios de Dx. en reconstrucciones MIP y 3 D Demuestran la vascularidad y arteria nutricia del tumor

5 Criterios de Dx. en reconstrucciones MIP y 3 D

6 Criterios de Dx. en reconstrucciones MIP y 3 D

7 Quimioembolización Superselectiva Microcatéter 3F

8

9 Angio TC 1 mes AFP 65

10 TC MD Criterios adicionales Cápsula peritumoral Infiltración grasa del tumor Fístulas arteriovenosas intratumorales Invasión tumoral VH y/o VP Hipertensión portal Metástasis

11 Criterios adicionales en TC MC I Cápsula tumoral Anillo periférico alrededor del tumor Hipovascular (fase arterial) hipervascular (fase portal)

12 Criterios adicionales en TC MC II Infiltración grasa Grandes áreas lipomatosas dentro del HCA Raras : 1.6 % en series asiáticas, menos en occidente * * Stevens WR et al.radiology 1994;191:513

13 Criterios adicionales en TC MC III Fístula arterio portal Opacificación de la VP durante la fase arterial Tinción de vasos paralelos a la VP ( Okuda )

14 CT MC Criterios Adicionales IV Invasión Venosa DD de Trombo blando vs Tumoral Incremento de densidad del trombo con contraste Lesión focal + Invasión venosa: alta posibilidad de HCC

15 Criterios adicionales en TC MC V Metástasis Pulmón : 55 %, + cuando invasión de VH / IVC Adenopatía abdominal: 41 % Metástasis óseas : 28 %

16 CT Sensibilidad de TC en HCA Autor año SENS % Observaciones Miller no helicoidal Baron fase portal 95 fase arterial Lim < 2cm 82 > 2 cm Teefey < 1.5 cm 88 > 1.5 cm en hígados explantados

17 Oncología Intervencionista Intervencionismo Vascular El diagnóstico angiográficos percutáneos, ha sido reemplazado, con técnicas no invasivas como la AngioTC y el PET TC Gracias a estos avances tecnológicos, un mayor número de pacientes tienen un diagnóstico mas preciso y son candidatos para recibir los beneficios de tratamientos percutáneos intervencionistas

18 Protocolo Trifásico de Hígado

19 3 D

20 HEPATOCARCINOMA MODALIDADES DE TRATAMIENTO Tratamiento Conservador Cirugía: Resección y transplante hepático Ablación con etanol o ácido acético Termoablación con Radiofrecuencia (TARF) Embolización (TAE) o Quimioembolización transarterial selectiva (TACE) Crioterapia Otros : Coagulación microondas, laser, quimioterapia intralesional, radioembolización microesferas con ytrium 90..

21 Oncología Intervencionista Carcinoma Hepatocelular (CHC) TerapéuticaTranscatéter Liberación de agentes embolizantes al través de un catéter Embolización o Quimioembolización Transarterial TACE Radioembolización (ytrium 90) Terapéuticas de Ablación Radiofrecuencia, microondas, láser

22 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL SELECTIVA (TACE) Mecanismos: Flujo Vascular por V. Porta 75% y A. Hepática 25% CHC: Tumor hipervascular Arteria Hepática 95% La embolización arterial necrosis isquémica tumor El efecto de la QT sobre los tumores es proporcional a la curva de tiempo y concentración de la droga La inyección intra arterial de la QT su concentración de 10 a 100 veces que por la vía sistémica La embolización simultánea prolonga la acción de la QT hasta semanas

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24 Seguimiento con TC 3 meses volumen 41%

25 Cateterismo Selectivo Arteria Hepática Derecha

26 TC Protocolo Trifásico Hígado AngioTC y 3D Control PostTACE (1 mes) Microesferas con Doxorrubicina

27 Arteria frénica derecha, origen en el tronco celíaco

28 2 Quimioembolización superselectiva (31Marzo 2010)

29 Quimioembolización (TACE) con microesferas mezcladas con Doxorrubicina

30 Control TC Final

31 Intermediate HCC: BCLC Treatment Strategy HCC Very Early Stage (0) Early Stage (A) Intermediate Stage (B) Advanced Stage (C) End Stage (D) 1 HCC <2 cm in situ 1 or 3 nodules <3 cm, PST 0, CP A/B Multinodular, PST 0, CP A/B Portal invasion N1, M1, PST 1 2, CP A/B PST >2, CP C Single HCC Portal Pressure/ Bilirubin Increased 3 Nodules =3 cm Associated Diseases Normal No Yes Resection Liver Transplantation PEI/RFA TACE Sorafenib Curative Treatments (30%) 5 y Survival: 40 70% PST = performance status; N = nodes; M = distant metastasis; CP A/B/C = Child Pugh A/B/C. Adapted from Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100: Randomized Controlled Trials (50%) Median Survival mo Symptomatic Treatment (20%) Survival < 3 mo 42

32 QUIMIOEMBOLIZACION TRANSARTERIAL RESULTADOS Estudio en 254 pacientes: SELECTIVA (TACE) Sobrevida: TACE: 64, 38, 27 y 27% (1, 2, 3 y 4 años) Sin Tx: 18, 6, 5% Lo y Cols. CHC irresecables en pacientes Child B* Sobrevida: TACE: 57, 31 y 26% (1, 2 y 3 años) Sin Tx: 32, 11 y 3% Llovet y cols. 112 pacientes con VHC** Sobrevida: TACE: 82 y 63% (1 y 2 años) ETA: 75 y 50% TX Conservador: 63 y 27% *Hepatology 2002 y ** Lancet 2002

33 Oncología Intervencionista Carcinoma Hepatocelular (CHC) TerapéuticaTranscatéter Liberación de agentes embolizante al través de un catéter Quimioembolización Transarterial TACE Radioembolización (ytrium 90) Terapéuticas de Ablación Radiofrecuencia, micro ondas, láser

34 Termoablación por Radiofrecuencia RADIOFRECUENCIA Flujo de corriente eléctrica que resulta en la agitación de iones que se convierten en calor ( C) Produce deshidratación celular y desnaturalización de las proteínas con necrosis coagulativa Guía por Ultrasonido o Tomografía Computada

35 Termoablación por Radiofrecuencia RESULTADOS 171 pacientes CHC + cirrosis hepática Child A y Criterio de Milán (1 lesión < 5 cm. o 3 lesiones < 3 cm) Sobrevida a 1,3 y 5años: Sin recurrencia tumoral 96.6, 94.6 y 84.4% Con recurrencia tumoral 96.6, 74.8 y 42.1% La adecuada selección de pacientes y eliminación de la recurrencia local son factores primordiales para lograr pronósticos favorables Takahashi et al. Oncology 2007; 72:

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37 March 2003 December 2003 May 2004 February 2006 May 2007 Sepiember 2007

38 RAF + TACE Ventajas: Potencial: Mejor control o curación del tumor (sinergismo de efectos térmico/vascular) Tratamiento de microlesiones satélites Lesiones no identificadas previamente

39 RAF + TACE Ventajas Objetivos del tratamiento: Curación: lesiones 3 cm Tratamiento paliativo: lesiones 5 cm Reducción de estadio para resección quirúrgica Puente para transplante de hígado Lesiones de 3 a 5 cm? Lau W, et al. Ann Surg 2004

40 Embolización superselectiva + RAF

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42

43 TC Control 1 mes

44 Masculino 61 años tratado con RAF (cirugía)

45 TACE + RAF

46 RAF Y TACE Resultados Small hepatocellular carcinoma: Is radiofrequency ablation combined with transcatheter arterial chemoembolization more effective than radiofrequency ablation alone for treatment? Estudio prospectivo, aleatorizado (4 años seguimiento) Comparan pacientes: 43 RFA vs. 46 RFA + TACE HCC 3 cm Conclusión: Terapias equivalentes para CHC 3 cm Sobrevida global (100, 100, 84.8, 72.7%) Sobrevida libre tumor (71, 60, 49, 37%) Recurencia local (14, 17, 17, 17%) Shibata et al. Radiology Sep;252(3):905 13

47 HEPATOCARCINOMA Conclusión Intermedios Avanzados ONCOLOGIA INTERVENCIONISTA Opciones de tratamiento: Diferenciación entre casos intermedios y avanzados: Síntomas relacionados al cáncer (PST 2) Patrón de invasión macrovascular y Enfermedad Extrahepática Quimioembolización (TACE) Pacientes no elegibles para cirugía y ablación percutánea Sobrevida muy variable, dependiendo de la reserva funcional de hígado. Candidatos ideales: función hepática preservada

48 HEPATOCARCINOMA Conclusión Intermedios Avanzados Opciones de tratamiento: Quimioembolización (TACE), RAF y métodos Combinados Ofrecen una mayor sobrevida sobre aquellos pacientes tratados en forma conservadora La recurrencia tumoral sigue siendo un tema crítico La terapéutica del Cáncer está involucrándose en nuevas áreas, una de las cuales es la Oncología intervencionista, que abre nuevas oportunidades de tratamiento de tumores con técnicas de mínima invasión

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50 SIDI Cancún Noviembre 2009

51 Gracias