Noves estratègies en la nutrició artificial del malalt crític

Transcripción

1 Noves estratègies en la nutrició artificial del malalt crític Recomanacions per a la administració de Glutamina en nutrició artificial José Ignacio Herrero Hospital Universitari de Bellvitge

2 Glutamina. Estructura a.glutámico glutamina

3 Glutamina. Propiedades Limitaciones para su uso Baja solubilidad Fácil precipitación Inestabilidad. Dificultad almacenamiento Dipéptidos: Glu-Gly, Glu-Ala De 4 a 15 veces más solubles Estables en disolución Hidrólisis inmediata con liberación de sus aminoácidos.

4 Glutamina. Metabolismo El aminoácido libre más abundante en el organismo. Contribuye al 50% de la reserva corporal extracelular de aminoácidos. Concentración plasmática. 600 ( ) umol/. En músculo esquelético constituye más del 60%. Es el principal transportador de N 2 interórganos

5 Glutamina. Metabolismo

6 Glutamina. Metabolismo En condiciones de excesiva demanda la producción endógena de glutamina no es suficiente para los requerimientos orgánicos Reducción de niveles plasmáticos menores al 50% y deplección muscular hasta 75% Aminoácido no esencial?

7 Disminución severa del pool de glutamina en las siguientes situaciones: Desnutrición Ejercicio intenso Neoplasias (Qt y Rt) Infecciones Cirugía mayor Trauma Quemados Pancreatitis Sepsis TMO

8 Catabolismo y glutamina

9 Catabolismo y glutamina

10 Catabolismo y glutamina

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13 Efectos potenciales de la glutamina.

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17 1. Cell metabolism 1.1. Respiratory fuel 1.2. Gluconeogenesis 1.3. Urea cycle 1.4. Lipogenesis 2. Cell proliferation 3. Stimulation of anabolic pathways 4. Protein degradation 5. Cell defense and repair 5.1. Heat shock proteins (HSP) 5.2. Redox potential 5.3. Apoptosis 6. Immune function and cytokine production 7. Production of reactive oxygens pecies 8. Modulation of insulin action 8.1 Insulin secretion 9. Extracellular matrix formation La función de la glutamina va más allá de un simple combustible metabólico o precursor proteico como se creía. Regula la expresión de muchos genes relacionados con el metabolismo, la transducción de señales, la defensa y reparación celular y vías de señalización intracelular.

18 Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: a systematic review. Garcia de Lorenzo y cols. Nutrition 19: , 2003 Número de estudios TMO Glutamina enteral 2 Glutamina parent./enteral Dism TPN.No difs en estancia, rechazo o sepsis. Menos mucositis en leucemias Politrauma. 3 Reducción significativa en bacteriemia, sepsis y neumonia (B) Paciente crítico Intestino corto Dism dias estancia UCI y hospital y costos. No difs. mortalidad. Junto con poca grasa y GH, dism. la dependencia de NPT Crohn Post-quimiot. 1 1 No efectos positivos Limita y disminuye días de mucositis. (B) Postquirurgico 1 No difs en aminograma o parametros nutr.

19 Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials Paul E. Wischmeyer Current Opinion in Gastroenterology 2008, 24:

20 Glutamina enteral - p< 0,05-

21 Glutamina enteral

22 Glutamina enteral Mortalidad

23 Glutamina enteral Complicaciones infecciosas Estancia hospitalaria

24 Canadian guidelines Conclusions: 1) La NE suplementada con glutamina, puede asociarse con una reducción de mortalidad en quemados, pero inconsistente en otros pacientes 2) La NE suplementada con glutamina, puede asociarse con una disminución de complicaciones infecciosas en pacientes quemados y traumáticos 3) La NE suplementada con glutamina, se asocia con una disminución de la estancia hospitalaria

25 NPT suplementada con glutamina

26 NPT suplementada con glutamina Sobre la base de cuatro estudios de nivel 1 y 13 estudios de nivel 2, cuando se prescribe nutrición parenteral, se recomienda encarecidamente la suplementación con glutamina. No hay datos suficientes para generar recomendaciones de glutamina por vía intravenosa en pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral

27 NPT suplementada con glutamina Mortalidad

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29 NPT suplementada con glutamina Complicaciones infecciosas Estancia hospitalaria

30 Canadian guidelines Conclusions: 1) La NP suplementada con glutamina se asocia a una reducción significativa de la mortalidad en pacientes críticos 2) La NP suplementada con glutamina se asocia a una reducción significativa de las complicaciones infecciosas en pacientes críticos 3) La NP suplementada con glutamina se asocia a una disminución significativa de la estancia hospitalaria en pacientes críticos.

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33 La utilización intestinal de glutamina es muy elevada El flujo mesentérico reducido durante la sepsis empeora el transporte desde la membrana basolateral del enterocito. Reducción de proteina transportadora en la superficie intestinal El turnover rápido con células menos maduras, tendrían una capacidad absortiva limitada. Novak, Crit Care Med. 2002; 30: Salloum, Ann Surg : Whitworth. 1989; Circ Shock 27: Cremaschi. 1984; J Physiol 354:

34 Recomendaciones 2009 F3. The addition of enteral glutamine to an EN regimen should be considered in burn and trauma and mixed ICU patients. (Grade: B) G5. When PN is used in the critical care setting, consideration should be given to supplementation with parenteral glutamine. (Grade: C)

35 Should EN nutrition be supplemented with glutamine? 12.1 Glutamine should be added to a standard enteral formula in burned patients (A) and trauma patients (A) 12.2 There are not sufficient data to support enteral glutamin supplementation in surgical or heterogenous critically ill patients ClinicalNutrition (2006) 25,

36 Is there an indication for specific amino acids? Over the last 10 years an extensive evidence base for safety and beneficial clinical outcome has been built, such that its parenteral use can now be considered a standard of care. No study of intravenous L-glutamine or dipeptide has shown harmful effects in the critically ill, with doses in the range g glutamine/ 24 h being safelyt olerated and seen to restore plasma levels Recommendation: When PN is indicated in ICU patients the amino acid solution should contain g/kg/day of L glutamine (e.g g/kg/day alanyl-glutamine dipeptide) (Grade A). Clinical Nutrition 28 (2009)

37 Estudio Fredi Grau T, Bonet A, Piñeiro L, Miñambres E, Acosta J, Robles A, Irles JA, Palacios V, Herrero I, Lopez J, Martinez P. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición. SEMICYUC.

38 Fredi. Objetivos Evaluar en pacientes críticos la eficacia clínica y la seguridad de la L-alanil-L-glutamina 20% APACHE II mayor de 12 Presencia de una contraindicación para la nutrición enteral o una intolerancia probada a la misma durante 48 horas Necesidad de NTP de 5-9 días Objetivo primario: aparición de infecciones nosocomiales. Parámetros secundarios : SOFA, hiperglucemia y necesidad de insulina, duración de la estancia (UCI, hospital) y mortalidad a 30 días.

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40 Fredi. Flujo de pacientes

41 Fredi. Datos demográficos

42 Resultados. Complicaciones infecciosas

43 Fredi. SOFA y delta SOFA,4 Delta SOFA,2 0,0 -,2 p =0,2 P =0,07 -,4 -,6 -,8 Diet -1,0 Glutamine -1, Control FACTOR1

44 Fredi.Resultados Serie temporal de glucemia P<0.001

45 Resultados Serie temporal de glucemia Los pacientes tratados con dipéptido de glutamina tuvieron un mejor control de la glucemia gracias a un mayor efecto de la insulina (β = -0.54; p< ). Ello significa una reducción de los niveles de glucemia un 54% por cada dosis de insulina administrada la hora anterior.

46 Fredi. Conclusiones En pacientes críticos tratados con dipéptido Ala-Gln complementando la NPT con una dosis de 0,5 g/kg/d (correspondiente a 0,33 g de Glu). Existe disminución de la incidencia de infecciones nosocomiales, sobre todo neumonías e infecciones del tracto urinario. Ayuda al control de la hiperglucemia, y disminuye la necesidad de insulina. Existe suficiente evidencia para apoyar el uso de la glutamina por vía intravenosa administrada en dosis de 0,5 gr / kg / día ya que mejora los resultados clínicos de los pacientes críticos.

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49 E1. Immune-modulating enterals formulations (supplemented with agents such as arginine, glutamine, nucleicacid, ω-3 fatty acids, andantioxidants) should be used fort the appropriate patient population (major elective surgery, trauma, burns, head and neck cancer, And critically ill patients on mechanical ventilation), with caution in patients with severe sepsis. (For surgical ICU patients, Grade: A) (For medical ICU patients, Grade: B) ICU patients not meeting criteria for immune-modulating formulations should receive standard enteral formulations. (Grade: B)

50 Cuánto? La producción diaria en torno a grs/día La mayor parte de proteinas dietéticas contienen el 4-8% de aminoacidos en forma de glutamina Ingesta normal en torno a 10 gr/día La suplementacion de 0,5 gr/kg/dia, es segura. La dosis necesaria es desconocida pero se sugiere que para mantener la homeostasis tras un insulto catabólico se pueden necesitar entre 20 y 40 grs/dia. Labow. World J Surg. 2000; 24: Sacks. Ann Pharmacother. 1999; 33:

51 Cuándo? Desde el inicio del insulto catabolico La mayoria de estudios: de 5 a 10 dias Mantener aportes en fase de rehabilitación. La sintesis muscular proteica medida por la concentracion total de ribosomas se incrementaba solamente durante el tiempo que se administraba. Se argumenta que la administración limitada sólo a la fase aguda, no puede comportar esperanzas en cuanto a mejora de los resultados a largo plazo. Petersson. Br.J.Surg :

52 Cómo? El flujo mesentérico reducido durante la sepsis empeora el transporte desde la membrana basolateral del enterocito. Reducción de proteina transportadora en la superficie intestinal El turnover rápido con células menos maduras, tendrían una capacidad absortiva limitada. Se sugiere que hay mayores beneficios al usar la via parenteral. Novak, Crit Care Med 30: Salloum, Ann Surg 213: Whitworth, Circ Shock 27: Cremaschi, J Physiol 354:

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