DOCUMENTO DE ALCANCE Y OBJETIVOS (Versión de trabajo 31 de marzo de 2011)

Transcripción

1 Este documento hace parte de la propuesta para la convocatoria BANCO PROYECTOS PARA DESARROLLO DE GUIAS DE ATENCION INTEGRAL (GAI) BASADAS EN LA EVIDENCIA 1. TITULO DE LA GUÍA Guía de Atención Integral (GAI) para la detección temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con 2. OBJETIVO GENERAL Generar recomendaciones para la detección temprana en mujeres, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en Colombia. 3. ANTECEDENTES El Ministerio de la Protección Social (MPS) como parte de la reforma integral del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), planeó el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) en áreas prioritarias para la salud de la población colombiana. Resultado de un proceso de selección adelantado entre 2009 y 2010, la propuesta presentada por el Instituto Nacional de Cancerología (INC) fue seleccionada para desarrollar la Guía de Atención Integral para la detección temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con, en conjunto con la Sociedad Colombiana de Mastología, Asociación Colombiana de Hemato-Oncología, la Asociación Colombiana de Radiología, la Sociedad Colombiana de Patología, la Asociación Colombiana de Enfermería Oncológica, la Asociación Colombiana de Cuidado Paliativo, la Asociación Colombiana de Rehabilitación, el Instituto de Salud Pública de México y el respaldo de FEDESALUD. Una vez conocida la aprobación, se inicia su elaboración atendiendo las orientaciones y normas del Ministerio de la Protección Social (MPS) registradas en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Las recomendaciones objeto de la guía se basan en una revisión y calificación de la evidencia disponible al momento de desarrollarla y tiene el propósito de racionalizar los gastos de atención que ocasiona la detección, tratamiento y rehabilitación de estos pacientes.

2 4. JUSTIFICACIÓN El cáncer de mama es un crecimiento anormal e incontrolable de las células mamarias usualmente como resultado de mutaciones en genes que controlan la proliferación y muerte celular. En la mayoría de los casos, estas mutaciones ocurren debido a eventos aún no plenamente entendidos con efectos acumulativos durante el tiempo de vida de la persona. El tumor resultante tiene la característica de invadir localmente los tejidos sanos vecinos así como enviar células tumorales a órganos a distancia, con una destrucción progresiva de los mismos 1. Según estimaciones locales, durante el periodo , Colombia tuvo una tasa cruda de incidencia anual de 32.6 por habitantes y una tasa cruda corregida de mortalidad anual de 9.5 por muertes 2. Según datos reportados por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC por su sigla en inglés) 3 la incidencia anual estandarizada por edad es de 31.2 por mujeres y la mortalidad de 10 por muertes de mujeres. Actualmente, es el cáncer de mayor incidencia del sexo femenino con una mortalidad similar a la del cáncer de cérvix. La disminución en las tasas de mortalidad en países desarrollados se explica por la introducción de los programas organizados de tamización y por importantes avances en el tratamiento de quimioterapia citotóxica y hormonoterapia. Este fenómeno no se ve reflejado de la misma forma en países en desarrollo con recursos limitados, en donde se ha incrementado la mortalidad. Probablemente debido a la falta de programas de alto cubrimiento para la detección temprana. Resulta por tanto relevante que en nuestro país se diseñen o adapten Guías de Atención Integral (GAI) de tamización, diagnóstico y tratamiento. Las guías de práctica clínica son estrategias que facilitan la toma de decisiones clínicas frente a la atención de una patología determinada, sus recomendaciones se basan en una revisión sistemática y exhaustiva de la literatura, que se complementa (en caso necesario) por la opinión y consenso de expertos en el tema, adicionalmente incluye actores implicados en los diferentes tópicos que enmarcan la patología. 1 Breast Cancer. Daniel F. Roses. 2nd. Edition. Elsevier 2 Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en Colombia, Constanza Pardo Ramos, Ricardo Cendales Duarte Republica de Colombia. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Bogotá, Colombia GLOBOCAN 2008.Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; Available from:

3 En Colombia el cáncer de mama es una preocupación de salud pública y se hace necesaria la estandarización de la atención bajo preceptos de eficiencia, calidad y oportunidad, teniendo en cuenta lineamientos que involucren los diferentes escenarios de atención con una buena utilización de los avances tecnológicos y científicos en campos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, acoplados de manera racional con los recursos disponibles que posee el país para tal efecto. Actualmente existe una gran cantidad de literatura sobre detección temprana, tratamiento y rehabilitación en cáncer de mama. Atendiendo las recomendaciones y acuerdos de organismos internacionales sobre la pertinencia de adaptar guías, al momento de elaborar el protocolo de la GAI de cáncer de mama, se hizo una búsqueda sistemática de GPC. Los resultados se muestran en la siguiente tabla: # Elaboradores n Título 1 American College of Physicians 1 Screening Mammography for Women 40 to 49 Years of Age: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians 2 American Cancer Society (ACS) 1 American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as an Adjunct to Mammography 3 American College of Radiology (ACR) 9 ACR Appropriateness Criteria nonpalpable mammographic findings (excluding calcifications) 4 American College of Radiology (ACR) ACR Practice guideline for the performance of a breast ultrasound examination 5 American College of Radiology (ACR) ACR Practice guideline for the performance of contrastenhanced magnetic resonance imaging (mri) of the breast 6 American College of Radiology (ACR) ACR Practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography 7 American College of Radiology (ACR) ACR Practice guideline for the performance of stereotactically guided breast interventional procedures 8 American College of Radiology (ACR) ACR Practice guideline for the performance of ultrasoundguided percutaneous breast interventional procedures 9 American College of Radiology (ACR) Practice guideline for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma 10 American College of Radiology (ACR) Practice guideline for determinants of image quality in digital mammography 11 American College of Radiology (ACR) Practice guideline for the management of ductal carcinoma insitu of the breast (dcis) 12 American Society of Breast Disease (ASBD) 13 American Society of Clinical Oncology 1 The Use of Magnetic Resonance Imaging of the Breast (MRIB) for Screening of Women at High Risk of Breast Cáncer 8 American Society of Clinical Oncology 2003 Update on the Role of Bisphosphonates and Bone Health Issues in Women With Breast Cáncer

4 # Elaboradores n Título 14 American Society of Clinical Oncology American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Cancer Follow-Up and Management Guidelines in the 15 American Society of Clinical Oncology 16 American Society of Clinical Oncology 17 American Society of Clinical Oncology 18 American Society of Clinical Oncology 19 American Society of Clinical Oncology 20 American Society of Clinical Oncology Adjuvant Setting American Society of Clinical Oncology 2007 Update of Recommendations for the Use of Tumor Markers in Breast Cáncer American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Role of Bone-Modifying Agents in Metastatic Breast Cáncer American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifene, and Aromatase Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor Positive Breast Cáncer American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cáncer American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cáncer 21 British Association of Quirurgical 2 Surgical guidelines for the management of breast cáncer Oncology (BASO) 22 British Association of Quirurgical Oncoplastic breast surgery e - A guide to good practice Oncology (BASO) 23 Cancer Care Ontario (CCO) 13 Adjuvant Ovarian Ablation in the Treatment of Premenopausal Women with Early Stage Invasive Breast Cáncer 24 Cancer Care Ontario (CCO) Adjuvant Taxane Therapy for Women with Early-stage, Invasive Breast Cancer: A Clinical Practice Guideline 25 Cancer Care Ontario (CCO) Baseline Staging Tests in Primary Breast Cáncer Practice Guideline Report # Cancer Care Ontario (CCO) Breast Irradiation in Women with Early Stage Invasive Breast Cáncer Following Breast Conserving Surgery 27 Cancer Care Ontario (CCO) Fulvestrant for Systemic Therapy of Locally Advanced or Metastatic Breast Cancer in Postmenopausal Women: Guideline Recommendations 28 Cancer Care Ontario (CCO) Magnetic Resonance Imaging Screening of Women at High Risk for Breast Cancer: A Clinical Practice Guideline 29 Cancer Care Ontario (CCO) Management of Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: A Clinical Practice Guideline 30 Cancer Care Ontario (CCO) Surgical Management of Early-Stage Invasive Breast Cáncer 31 Cancer Care Ontario (CCO) The Role of Aromatase Inhibitors in Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women with Hormone Receptor-positive Breast Cancer: Guideline Recommendations 32 Cancer Care Ontario (CCO) The Role of Gemcitabine in the Management of Metastatic Breast Cáncer 33 Cancer Care Ontario (CCO) The Role of HER2/neu in Systemic and Radiation Therapy for Women with Breast Cancer: A Clinical Practice Guideline # Elaboradores n Título

5 # Elaboradores n Título 34 Cancer Care Ontario (CCO) The Role of Trastuzumab (Herceptin ) in the Treatment of Women with HER2/neu-overexpressing Metastatic Breast Cáncer 35 Cancer Care Ontario (CCO) The Role of Trastuzumab in Adjuvant and Neoadjuvant Therapy in Women with HER2/neu-overexpressing Breast Cáncer 36 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud CENETEC México 1 Prevención y diagnóstico oportuno de cáncer de mama en el primer nivel de atención - Versión extendida y versión de referencia 37 Departament de Salut de Cataluña 1 Oncoguía de mama Actualización 2008 Guías de práctica clínica en cáncer de Cataluña 38 European Society for Medical Oncology 5 BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Recommendations (ESMO) 39 European Society for Medical Oncology (ESMO) Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up 40 European Society for Medical Oncology (ESMO) Primary breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up 41 European Society for Medical Oncology Progress and promise: highlights of the international expert (ESMO) 42 European Society for Medical Oncology (ESMO) consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007 Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Insitute for Clinical Systems Improvement 1 Health Care Guideline: Diagnosis of Breast Disease (CSI) 44 Journal Watch Medicine that matters 1 Women s Health CLINICAL PRACTICE GUIDELINE WATCH 45 Ministerio de Salud de Chile (MSC) 1 Guía Clínica Cáncer de Mama National Breast and Ovarian Cáncer Centre and Australian Cáncer Network 1 The pathology reporting of breast cáncer A guide for pathologists, surgeons, radiologists and oncologists 47 National Comprehensive Cáncer Network 1 Breast Cancer VI2010 (NCCN) 48 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria bone metastases. 49 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria conservative surgery and radiation-stage I and II breast carcinoma 50 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria locally advanced breast cáncer 51 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria palpable breast masses 52 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria postmastectomy radiotherapy 53 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - ACR Appropriateness Criteria stage I breast carcinoma 54 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Breast cancer. In: Suspected cancer in primary care: guidelines for investigation, referral and reducing ethnic disparities 55 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Breast self-examination. 56 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Hereditary breast and ovarian cancer syndrome

6 57 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Hormone therapy and breast cancer. In: Menopause and osteoporosis update 2009 # Elaboradores n Título 58 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Recommendations from the EGAPP Working Group: can tumor gene expression profiling improve outcomes in patients with breast cancer? 59 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Risk assessment and genetic counseling for hereditary breast and ovarian cancer: recommendations of the National Society of Genetic Counselors 60 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - The prophylactic use of filgrastim in patients with breast cáncer 61 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - The use of bevacizumab in metastatic breast cáncer 62 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancers 63 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary - Zoledronic acid as adjuvant therapy in combination with adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with early-stage hormone receptor positive breast cáncer 64 National Guideline Clearinhouse (NGC) Guideline Summary -The continued use of trastuzumab beyond disease progression in patients with metastatic breast cáncer 65 National Library of Guidelines (NHS) 1 Quality assurance guidelines for surgeons in breast cáncer screening 66 National Insitute of Clinical Excellence (NICE) 4 Familial breast cancer The classification and care of women at risk of familial breast cancer in primary, secondary and tertiary care Update July National Insitute of Clinical Excellence (NICE) NICE clinical guideline 41 (Partial update of NICE clinical guideline 14): Familial breast cáncer 68 National Insitute of Clinical Excellence (NICE) NICE Clinical guidelines CG80 Breast cancer (early & locally advanced): diagnosis and treatment 69 National Insitute of Clinical Excellence (NICE) NICE Clinical guidelines CG81 Advanced breast cancer: diagnosis and treatment 70 New Zealand Guidelines Group (NZGG) 1 Management of early breast cáncer 71 Society Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) 1 Progesterone-Only and Non-Hormonal Contraception in the Breast Cancer Survivor: Joint Review and Committee Opinion of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and the Society of Gynecologic Oncologists of Canada. 72 The Breast Health Global Initiative (BGHI) 1 Normas Internacionales Para la Salud de Mama y el Control 73 U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) 74 U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) del Cáncer de Mama 2 Effects of Mammography Screening Under Different Screening Schedules: Model Estimates of Potential Benefits and Harms Screening for Breast Cáncer: U.S. Preventive Services Task Force (carpeta: guía en cuatro archivos)

7 Los hallazgos de esta búsqueda deja ver que existe amplia evidencia para llevar a cabo la evaluación y posterior adaptación de las recomendaciones, en el hipotético caso en el que una pregunta de interés del GDG no se responda con el material disponible, se conducirá un proceso de revisión de estudios primarios y secundarios que den respuesta al punto específico. 5. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGE a) Mujeres de población general susceptibles a ser tamizadas. b) Mujeres con riesgo de tener cáncer de mama. c) Mujeres y hombres con en cualquier estadio. 6. ÁMBITO ASISTENCIAL Profesionales de la salud que intervengan en el proceso de detección temprana,. La guía para pacientes se encuentra establecida para mujeres blanco de tamización y pacientes diagnosticados con cáncer de mama. 7. ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES Detección temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con. 8. PRIORIZACIÓN DE PREGUNTAS Y DESENLACES Con el fin de realizar un ejercicio documentado de priorización de preguntas y desenlaces se efectuó el siguiente proceso: 1. Construcción de una matriz con un listado preguntas preliminares extraídas de las principales GPC internacionales y nacionales que se relacionaban con los aspectos clínicos a tratar en la presente guía. 2. Envío del anterior documento a los miembros candidatos del grupo desarrollador.

8 3. Discusión de preguntas y desenlace en reunión de consenso no formal el 5 de diciembre de La mecánica de la reunión fue la siguiente: a) Notificación del objetivo de la reunión. b) Explicación de los dominios de trabajo para la construcción de las preguntas a saber: detección temprana, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama. c) Sesión de comentarios y sugerencia por parte de los profesionales participantes. d) Documentación de los resultados por parte del relator de la reunión. Las preguntas seleccionadas en la primera fase pueden ser consultadas en el Anexo 1 a este documento. 9. PAPEL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL (SGSS) Se espera que esta guía de atención integral no solo tenga una repercusión en los desenlaces clínicos y preferencias de los pacientes con cáncer de mama, sino que permita optimizar, racionalizar y distribuir el uso de los recursos destinados para la atención de pacientes con esta condición o a riesgo de padecerla. 10. INFORMACIÓN ADICIONAL La información del progreso de la guía también estará disponible en el sitio Web del Instituto Nacional de Cancerología en el link de Guías en desarrollo ( ANEXO 1. PREGUNTAS SELECCIONADAS TAMIZACIÓN 1. Cuál es la estrategia más efectiva para realizar tamización de cáncer de mama en la población general? 2. Cuál es la estrategia más efectiva para realizar detección temprana de cáncer de mama en población a riesgo?

9 3. Cuál es la estrategia más efectiva para la detección temprana de cáncer de mama en mujeres sintomáticas? 4. Cuáles son las indicaciones de los procedimientos diagnósticos invasivos de mujeres de acuerdo a su clasificación BIRADS? 5. Cuál es la estrategia más efectiva de seguimiento de pacientes clasificadas como BIRADS II y III? 6. Cuál es la estrategia más efectiva para mejorar la oportunidad en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de mama? 7. Cuál es la mejor estrategia de manejo del paciente de alto riesgo para cáncer de mama? NEOPLASIAS IN SITU 8. Cuál es la estrategia más efectiva para el diagnóstico de neoplasia ductal in situ? 9. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento de neoplasia ductal in situ? 10. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento de neoplasia ductal in situ? 11. Cuáles son las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela en carcinoma ductal in situ? 12. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento de pacientes con neoplasia lobulillar in situ? 13. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento de pacientes con carcinoma ductal in situ? ESTADIOS TEMPRANOS 14. Cuál es la estrategia más efectiva para el manejo de alteraciones psicológicas en pacientes con cáncer de mama temprano? 15. Cuál es la estrategia más efectiva para la estadificación clínica de pacientes con cáncer de mama invasor? 16. Cuáles son los mínimos requisitos para el procesamiento de muestras de patología en pacientes con cáncer de mama? 17. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento con quimioterapia en pacientes con cáncer de mama? 18. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento con radioterapia en pacientes con cáncer de mama? 19. Cuáles son las indicaciones de radioterapia en pacientes mastectomizadas con cáncer de mama temprano?

10 20. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento sistémico adyuvante en pacientes con cáncer de mama de acuerdo a factores clínicos, histológicos y biológicos? 21. Cuáles son las indicaciones del tratamiento primario o neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama temprano? 22. Cuáles son las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama tempranos? 23. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama temprano? 24. Cuáles son las indicaciones para completar vaciamiento axilar cuando se han comprobado metástasis axilares por biopsia? 25. Cuál es el papel en el pronóstico de pacientes con cáncer de mama, de los depósitos metastásicos pequeños en ganglios centinela? 26. Cuál es el intervalo de tiempo óptimo entre la realización de la cirugía definitiva y el inicio de terapia adyuvante? 27. Cuál es la estrategia más efectiva para la prevención de linfedema en pacientes con cáncer de mama? 28. Cuál es la estrategia más efectiva para reducir problemas postquirúrgicos de movilidad del brazo y hombro en pacientes con cáncer de mama? 29. Cuál es la estrategia más efectiva para el manejo de síntomas menopáusicos en pacientes con cáncer de mama invasivo o con carcinoma ductal in situ? ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS 30. Cuál es la estrategia más efectiva para la estadificación clínica de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 31. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento sistémico primario o neoadyuvante de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 32. Cuál es el papel del tratamiento quirúrgico primario en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 33. Cuáles son las indicaciones del tratamiento con quimioterapia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 34. Cuáles son las indicaciones del tratamiento con radioterapia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 35. Cuáles son las indicaciones del tratamiento con hormonoterapia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 36. Cuáles son las indicaciones del tratamiento con terapia dirigida en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado?

11 37. Cuál es la estrategia más efectiva para la reconstrucción mamaria en el manejo de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 38. Cuáles son las indicaciones de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? 39. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado? ENFERMEDAD METASTÁSICA 40. Cuál es la estrategia más efectiva para la estadificación de pacientes con cáncer de mama metastásico? 41. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento sistémico en pacientes con cáncer de mama metastásico? 42. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento locoregional en pacientes con cáncer de mama metastásico? 43. Cuál es la estrategia más efectiva para evaluar pacientes con cáncer de mama recurrente? 44. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento multidisciplinario en pacientes con cáncer de mama recurrente locoregional? 45. Cuál es el papel de la reevaluación del estatus HER2 y de receptores endocrinológicos dada progresión de la enfermedad? 46. Cuál es el papel de los cuidados de soporte en pacientes con cáncer de seno avanzado? OTRAS 47. Cuál es la estrategia más efectiva para el diagnóstico del cáncer de mama en mujeres embarazadas? 48. Cuál es la estrategia más efectiva para el tratamiento del cáncer de mama en mujeres embarazadas? 49. Cuál es la estrategia más efectiva para el seguimiento del cáncer de mama en mujeres embarazadas? 50. Cuál es el papel de la cirugía reconstructiva en el manejo del cáncer de mama? 51. Cuál es la estrategia más efectiva para el manejo de la mama contralateral en cirugía reconstructiva de mama? 52. Cuál es la estrategia más efectiva para la preservación de la función ovárica (fertilidad) en mujeres con cáncer de mama sometidas a quimioterapia? 53. Cuál es la estrategia más efectiva para un adecuado manejo nutricional en pacientes con cáncer de mama?

12 54. Cuál es el papel de las terapias complementarias en el manejo de pacientes con cáncer de mama55. Cuál es la estrategia más efectiva para el manejo del dolor de pacientes con en cualquier estadio? 56. Cuál es la estrategia más efectiva para el apoyo paliativo? PREGUNTAS ECONÓMICAS 57. Cuál es la razón de costo efectividad de diferentes estrategias de tamización para cáncer de mama? (mamografía y examen clínico de la mama). 58. Cuál es la costo efectividad de diferentes esquemas de tratamiento quimioterapéutico adyuvante de primera línea en cáncer de mama temprano HER 2+? 59. Cuál es la razón de costo efectividad de diferentes esquemas de hormonoterapia adyuvante para cáncer de mama temprano? 60. Cuál es la razón de costo efectividad de diferentes esquemas de tratamiento quimioterapéutico en cáncer de mama avanzado o metastásico HER 2 +? 61. Cuál es la razón de costo efectividad del bevacizumab en cáncer de mama avanzado o metastásico HER7 2 -? 62. Cuál es la razón de costo efectividad de diferentes esquemas de tratamiento hormonal en cáncer de mama metastásico receptor hormonal positivo? 63. Cuál es la razón de costo efectividad de los bifosfonatos en el manejo de pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas?.