REHABILITACION PULMONAR Y ENTRENAMIENTO Marcela A. Saadia Otero Lic. en Kinesiología Prof. Nac. de Educación Física

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1 REHABILITACION PULMONAR Y ENTRENAMIENTO Marcela A. Saadia Otero Lic. en Kinesiología Prof. Nac. de Educación Física Sin lugar a dudas, una de las primeras preguntas que nos hacemos cuando nos encontramos ante pacientes que padecen enfermedades que no tratamos a diario y no estamos en contacto directo con el tratamiento es cómo empezar? Un caso típico es el de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica, cuyo tratamiento tiene una especificidad que es necesario conocer. En este trabajo se presentan herramientas y metodologías a tal efecto. Comenzaremos definiendo qué es la Rehabilitación Respiratoria (RR). La American Thoracic Society (1999) define la rehabilitación respiratoria como un programa multidisciplinario de asistencia a pacientes con patología respiratoria crónica, que se lleva a cabo de una forma individualizada intentando conseguir la máxima actividad física y social con la mayor autonomía posible según la gravedad de la patología de base. Tradicionalmente la RR es una práctica que es llevada a cabo en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), definida como bronquitis crónica y enfisema pulmonar con obstrucción de las vías aéreas demostradas con un estudio espirométrico. Pero, cabe aclarar, también puede beneficiar a pacientes con asma bronquial, enfermedad fibroquística del páncreas, cáncer de pulmón, hipertensión pulmonar primaria, enfermedades intersticiales de pulmón, desordenes neuromusculares, pre y post cirugías toráxicas y pacientes que requieran soporte ventilatorio. La finalidad de este trabajo apunta en ultima instancia a que se comprenda que la RR va más allá de un programa de ejercicios, convirtiéndose en la llave para la reinserción de pacientes pulmonares crónicos como miembros activos de la sociedad. Lo primero que debemos conocer es al paciente, cómo es la enfermedad y qué límites presentará al realizar ejercicios. Para ello nos valemos de:

2 Historia clínica Análisis de laboratorio y complementarios Examen físico Pruebas de ejercicio Test de calidad de vida La característica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que interesa a los profesionales de la salud que actuamos a través del movimiento es, entre otras, la alteración de la calidad de vida de los pacientes que la padecen, consecuente la incapacidad que presentan para desarrollar movimientos que permiten la independencia de la persona. Esta enfermedad crónica, progresiva y generalmente incapacitante, evoluciona hacia la hipoxemia, desaturación con el ejercicio, atrofia muscular generalizada por el desuso y un estado nutricional deficiente. En otras palabras la inactividad conlleva a un desacondicionamiento físico, este a su vez a una incapacidad y el círculo concluye en un incremento de la enfermedad con una marcada desmejoría de la calidad de vida del paciente. Fig.1 Prefaunt C. Varray A. Samis L. Exercise Training Improves Ventilatory and Peripheral Muscle Strength and Endurance in COPD. Am. J. Respr. Crit. Care Med : Es posible entonces romper con este círculo vicioso?

3 La respuesta indudablemente es SI, pero: Cómo? sería nuestra segunda pregunta y entonces podemos decir que el entrenamiento físico es nuestra herramienta principal con la que contamos los trabajadores del movimiento. Foto 1: Características físicas de un paciente con EPOC

4 Veamos a través de un esquema conceptual como organizar un plan de RR REHABILITACION RESPIRATORIA Concepto Objetivos Elaboración del programa de RR Conceptos básicos Carga de trabajo o entrenamiento Principios de entrenamiento Entrenamiento y rendimiento Concepto Factores que determinan el incremento del rendimiento Valoración de la condición física Pruebas de evaluación Resistencia Aeróbica Elaboración del programa de resistencia aeróbica Métodos de entrenamiento Fortalecimiento muscular Preparación de la musculatura Evaluación de la fuerza muscular Elaboración del programa de fortalecimiento Muscular Métodos utilizados Los objetivos que se plantean al iniciar un programa de RR, deben estar dirigidos a disminuir la disnea discapacitante, incrementar la tolerancia al ejercicio, la reinserción laboral y social, disminuir el número y tiempo de internaciones, disminuir

5 los recursos médicos, todo ello en definitiva para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. El planteo terapéutico sería entonces, incrementar el rendimiento físico de este grupo de pacientes, siendo posible a través de la planificación del entrenamiento. La planificación del entrenamiento comienza al aplicar los principios del entrenamiento físico los cuales son leyes genéricas que se basan en fundamentos biológicos con los que se podrán iniciar, asegurar y controlar los procesos de adaptación en el organismo. Los principios de entrenamiento que se utilizan en este programa de RR son fundamentalmente: Principio del estímulo eficaz de la carga Principio del incremento progresivo de la carga Principio de la relación optima entre la carga y la recuperación Principio de repetición y continuidad de la carga Principio de la versatilidad de la carga Principio de la individualización Principio de periodización Una vez organizado el entrenamiento del paciente y teniendo un objetivo claro y preciso que alcanzar de acuerdo a la clínica y sintomatología existente, se decidirá cuales serán los protocolos de entrenamiento a emplear para desarrollar las diferentes capacidades físicas. Respecto al desarrollo de la resistencia general aeróbica se utilizarán los métodos de entrenamiento adecuados para obtener un incremento del volumen y de la intensidad de la carga. En relación al trabajo de musculación se buscará un entrenamiento integral desarrollando resistencia muscular, fuerza muscular y estimulación de la coordinación. Sabemos que para iniciar un entrenamiento debemos hacerlo con estímulos eficaces de la carga, y para ello lo primero que deberemos realizar es una correcta evaluación de la capacidad de ejercicio del paciente. En segundo término, proponernos

6 objetivos en el tratamiento, luego organizarlos, llevarlos a cabo y por último reevaluarlos para registrar si existió un incremento en el rendimiento. EVALUACION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO PLANTEO DE LOS OBJETIVOS ORGANIZACIÓN DE LOS MISMOS ESTIMULO EFICAZ DE LA CARGA REPETICION Y CONTINUIDAD RELACION OPTIMA ENTRE LA CARGA Y LA RECUPERACION INCREMENTO PROGRESIVO DE LA CARGA ESPECIFICIDAD VERSATILIDAD INDIVIDUALIDAD EVALUACION DE RESULTADOS REEVALUACION Y REPLANIFICACION DE LA ACTIVIDAD Recordamos la definición de Matvéiev L. de "Entrenamiento": es el proceso por el cual, a partir de sucesivas adaptaciones, conducimos al individuo a la obtención de rendimientos deportivos óptimos o máximos. (Matvèiev L. El Proceso del Entrenamiento Deportivo. Ed Stadium P 11.) Esta definición se hace extensiva al paciente respiratorio crónico, el que siguiendo este mismo proceso podrá conseguir su independencia funcional (deteniendo la espiral de desacondicionamiento) para la realización de las actividades de la vida diaria y siempre teniendo en cuenta cuáles son las limitaciones que presenta al ejercicio. A estos fines, le sugiero profundizar sobre la fisiopatología de las enfermedades pulmonares crónicas.

7 PACIENTE EPOC Y RENDIMIENTO En primer lugar veremos que el rendimiento está influenciado por las capacidades condicionales, que son aquellas que trabajaremos para incrementar la eficacia de los sistemas metabólicos de los cuales el organismo obtiene energía las que realizaran una mejor y mayor coordinación intra e intermuscular e incremento de la masa muscular, etc. y las capacidades coordinativas, que determinarán la técnica correcta del ejercicio haciéndolo más eficiente y económico, adquisición fundamental para el tratamiento de los pacientes con EPOC. El aporte cognitivo del movimiento también resulta fundamental, ya que compromete todo aquello referente al conocimiento del movimiento. Veamos un ejemplo: Un paciente que sale a la calle a caminar y comienza su actividad en forma muy rápida y sin controlar sus movimientos respiratorios recorrerá un corto trayecto; si aprende de qué forma debe realizar la actividad, es decir caminar lentamente y regulando la cadencia de su ritmo respiratorio, conseguirá como objetivo recorrer mayor cantidad de cuadras sin detenerse. La capacidad psíquica responde al grado de adherencia al tratamiento o propuesta que se le presente al paciente. Intimamente relacionado con la función volitiva. También son importantes las condiciones nutricionales, habitualmente alteradas por esta patología, al iniciar el tratamiento. Dar comienzo al entrenamiento cuando los pacientes se presentan mal nutridos demandará mayor utilización de los substratos energéticos, lo cual acarreará fatiga muscular y por ende respiratoria. Tendremos en cuenta en este punto también el sexo, biotipo, edad. Por último, el apoyo familiar, el entorno socioeconómico, la profesión, los antecedentes de actividad física, serán de importancia fundamental cuando procedamos a la implementación del programa. EVALUACIONES EN EL PACIENTE EPOC Comenzamos entonces por las evaluaciones de ejercicio para poder incrementar el rendimiento.

8 Podemos decir que lo primero que evaluaremos es la capacidad de ejercicio o capacidades condicionales, sin dejar de incluir en este momento el conocimiento del paciente, interpretación de la historia clínica y los estudios que presentará el mismo en la primera consulta. El examen funcional respiratorio (EFR), la gasometría arterial (GA) y el apto cardiológico son datos esenciales para catalogar el tipo de paciente y el grado de severidad que presenta. Recordemos también que los pacientes deberán realizar todas las evaluaciones e iniciar su sesión de entrenamiento con la medicación indicada por el personal médico. La primera prueba de ejercicio que realizaremos es el Test de marcha en seis minutos (T6M), lectura sugerida: Guidelines for the Six Minute Walk Test. American Thoracic Society. Marzo Los objetivos del T6M son: Conocer si el paciente desatura o no con el ejercicio. Conocer los metros recorridos durante seis minutos. Valorar el riesgo quirúrgico (será positivo cuando recorra menos de 200 m). Planificar el entrenamiento de marcha en domicilio. Los pacientes que presenten una PO 2 menor a 60 mmhg, deberán realizar toda prueba con O 2 suplementario. Cuál es la dosis de oxígeno que deberá utilizar para realizar ejercicios? Será aquella en la que realice sus actividades sin que su saturación de oxígeno decaiga por debajo de 90%. La siguiente evaluación que realizaremos será un test incremental para determinar la carga de trabajo o de entrenamiento. Esta podrá ser realizada en cicloergómetro o cinta deslizante, en lo personal prefiero la cinta deslizante porque es una acción que se relaciona con las necesidades del paciente dentro de las actividades de la vida diaria (AVD), con lo cual estaríamos respetando el principio de especificidad. A partir de estas evaluaciones, ya podremos ubicar los objetivos del entrenamiento en cuanto al trabajo de resistencia y potencia aeróbica y la forma en la cual cumplimentarlos.

9 ENTRENAMIENTO AEROBICO EN EL PACIENTE CON EPOC METODO CONTINUO VARIABLE METODO CONTINUO CONSTANTE Un método de entrenamiento surge de la necesidad de organizar, trabajar, estimular o entrenar determinada zona metabólica, es decir se pueden realizar trabajos con estímulos que sean preponderantemente aeróbicos, aeróbico anaeróbicos o anaeróbicos. Como se observa en la figura, esquematicamente un ejercicio incremental con las curvas de consumo máximo de oxígeno (VO 2 max.), producción de dióxido de carbono (VCO 2 ) y el momento en que se produce el umbral anaeróbico (UA), de acuerdo al cociente respiratorio (CR) que se obtenga se podran estimar las diferentes zonas de trabajo. Mientras el ejercicio es de intensidad muy baja y predomina el VO 2 sobre la VCO 2 el aporte energético resulta de los hidratos de carbono (H de C), este es un ejercicio que se puede utilizar en la recuperación o vuelta a la calma, en la entrada en calor, pero no es un estímulo eficaz, se denomina aeróbico regenerativo. Con ejercicios de intensidad baja y tiempos prolongados, mayor a los treinta minutos, la fuente energética pasará a ser del aporte de las grasas, su denominación es aeróbico lipolítico. Los trabajos de intensidades mayores pero que aún mantienen un CR menor a 1, son los que se denominan aeróbicos glucolíticos donde todavía no se produjo el UA. Cuando la VCO 2 sobrepasa el VO 2, es decir que el CR es mayor a 1.1 estamos estimulando la capacidad aeróbica, son trabajos que se realizan con intensidades mayores a las que se produjo el UA y son los ejercicios de intensidad para desplazar el UA hacia la derecha. Finalizando el ejercicio incremental, llegando al VO 2 máx., el aporte energético no solamente es de los H de C de la vía oxidativa, también existe un importante aporte de la vía energética glucolítica láctica donde la producción de ácido láctico se incrementa excesivamente, la intensidad de trabajo es máxima pero la duración del ejercicio es menor, estos son los ejercicios donde se estimula la potencia aeróbica, es decir aquellos que se entrenan para incrementar el VO2 máx.. Los ejercicios por arriba de esta última zona son los denominados de potencia láctica, donde la producción de ácido láctico es máxima, en esta zona se estimula la tolerancia al lactato.

10 I N T E N S I D A D 4 VCO 2 PA TL VO 2 2 AG CA AL 0 0 AR Tiempo (min) Sabemos que para lograr un estímulo eficaz la carga, este deberá ser entre el 60% y 100% de la evaluación realizada, ya que estos son valores que están en la zona del umbral anaeróbico (zona donde comienza a preponderar el metabolismo anaeróbico respecto al aeróbico, por lo tanto la producción de dióxido de carbono (VCO 2 ) sobrepasa la curva de consumo de oxígeno (VO 2 ) o estará por encima del mismo. De esta forma estamos buscando ya sea incrementar la capacidad aeróbica (CA) desplazando el umbral anaeróbico hacia la derecha o bien incrementando el VO 2 máx. o potencia aeróbica (PA) desplazándola hacia arriba. Si pretendemos incrementar la tolerancia al lactato (TL), deberemos entrenar en la zona de la intensidad del VO 2 máx. Estas tres ultimas variables nombradas son las que nos interesa trabajar sobre todo en los pacientes que presentan limitación ventilatoria. Lo vemos en un gráfico I n t e s i d a d Zona de trabajo para incrementar la CA UA VCO 2 VO 2 Zona de trabajo para incrementar la PA Zona de trabajo para incrementar la TL Tiempo

11 Con estos elementos podemos entender el porqué de los diferentes métodos de entrenamiento que empleamos en este grupo de pacientes. Describiremos el Método Continuo Variable (MCV) - adaptado al paciente con EPOC - donde la carga es en forma continua pero se modifica la intensidad de la misma, pudiendo la persona mantener períodos de estimulo eficaz y períodos de recuperación activa (Principio de la relación optima entre la carga y la recuperación). Pondremos un Ej. del MCV y veremos qué pasa: Supongamos que en la evaluación incremental el paciente completo la carga a 3.5 km/h (100% de la carga), calculamos el 80% y el valor será de 2.8, redondeamos a 3 km/h y la carga de recuperación al 40% es decir 1.4, redondeando 1.5 km/h. Los tiempos de cada carga serán de 3 minutos, ya que sabemos que estamos trabajando el metabolismo preponderantemente aeróbico, y repetiremos este esquema 10 veces hasta completar un volumen de 30 minutos. El comportamiento de los signos vitales es el siguiente: en los momentos del trabajo al 80% la FC aumenta y la SaO 2 disminuye, pero esto se invierte en los momentos de recuperación activa. Podemos decir que estamos trabajando con estímulos eficaces con momentos de recuperación activa con un volumen total de 30 minutos. Este esquema lo repetiremos hasta que la FC y la SaO 2 comiencen a no presentar diferencias significativas entre los cambios de carga, lo cual significa que el organismo del paciente comenzó a adaptarse a la misma (es decir ahora el paciente presenta un corazón más eficiente, cada eyección sistólica será de mayor magnitud y no necesitará latir tantas veces por minuto para cumplir con los requerimientos que le exigen los tejidos activos, la diferencia arterio-venosa será menor, por lo cual el consumo de oxígeno requerido también será menor traduciéndose en un porcentaje de saturación de oxígeno más estable). Cumplimos con el principio de repetición y continuidad, pero ya deberemos cambiarlo para dar lugar al principio del incremento progresivo de la carga. Qué haremos entonces? Pues trabajaremos con la densidad de la carga, es decir modificaremos los tiempos de trabajo y recuperación. La progresión que se propone es la siguiente: 3:3 x 10 (3 minutos de trabajo al 80% - 3 minutos de trabajo al 40% repetir 10 veces, volumen total = 30 )

12 5:3 x 4 (5 minutos de trabajo al 80% - 3 minutos de trabajo al 40% repetir 4 veces, volumen total = 32 ) 10:3 x 3 (10 minutos de trabajo al 80% - 3 minutos de trabajo al 40% repetir 3 veces, volumen total = 39 ) 15:3 x 2 (15 minutos de trabajo al 80% - 3 minutos de trabajo al 40% repetir 2 veces, volumen total = 33 ) Por último cuando el paciente se adaptó a esta nueva carga ya estará en condiciones de cambiar el método de entrenamiento, pudiendo implementar el Método Continuo Constante (MCC), es decir que podrá caminar al 80% de la carga de la evaluación inicial durante 30 minutos seguidos. Para realizar este método de entrenamiento debemos respetar el principio de individualidad. Es decir: no hay un tiempo determinado para entrenar en cada carga, cada paciente requiere de su propio tiempo para lograr el objetivo de adaptación. Es importante destacar que esta es la razón por la cual, en lo personal, no adhiero a trabajos grupales con las mismas cargas de trabajo para todos los pacientes. Una vez lograda la repetición del estímulo con el MCC, deberemos reevaluar para buscar un nuevo valor del 100%. Dentro de este punto, una dificultad que suele presentarse y es importante destacar es qué hacer cuando un paciente no puede caminar ni siquiera 3 minutos. Cómo se le plantea trabajar con el MCV? Pues es sencillo, aquí la pausa de recuperación comenzará siendo pasiva, quedará parado en las rampas de la cinta sin realizar actividad alguna, hasta que el propio paciente logre darle continuidad al trabajo. Es importante que se programe cada paciente en forma diferente de acuerdo a lo que él necesita y no a lo que a nosotros nos convenga para simplificar la tarea en grupos de trabajo uniformes. También debemos resaltar un error frecuente que puede presentarse. Cuando el paciente acude a la consulta con una prueba de consumo máximo de oxígeno (VO 2 máx.) o una ergometría, la carga de trabajo a la cual llegó el paciente es una carga en la cual trabajó SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO. Por lo tanto, NO DEBEMOS tomar este valor como dato para entrenarlo ya que estará por debajo de sus posibilidades cuando entrene con oxígeno suplementario. Por supuesto que estas pruebas nos aportan

13 muchos más datos que la carga a la cual llega el paciente. Es por eso que no podemos desestimarlas y debemos saber interpretarlas, ya que nos aportarán entre otros datos los valores límites de trabajo tanto ventilatorios, cardíacos o metabólicos. MUSCULACION Otro punto que particularmente interesa describir es el trabajo de musculación. Hoy sabemos que gran parte de los pacientes con EPOC detienen las pruebas de ejercicio por fatiga de la musculatura de los miembros inferiores antes que por su disnea, mostrando la presencia de una alteración propia del músculo esquelético que se acompaña de cambios en la estructura y el metabolismo de la célula muscular, provocando alteraciones funcionales. SANO MUSCULO EPOC Foto 2 Bernard S., AJRCCM 1998;158: En la foto Nº2 vemos las características del músculo sano vs. el músculo del paciente con EPOC. Estas alteraciones fundamentalmente se producen por: HIPOXIA TISULAR ESTRÉS OXIDATIVO ALTERACIONES ELECTROLITICAS ALTERACIONES NUTRICIONALES CORTICOESTEROIDES SEDENTARISMO DESACONDICIONAMIENTO Gran parte de esta disfunción muscular periférica en los enfermos con EPOC se produce por alteraciones derivadas fundamentalmente por el desacondicionamiento físico.

14 La principal herramienta para revertir en parte esta condición es el entrenamiento específico de la masa muscular conducido a producir reacciones de adaptación morfológica y funcional para aumentar el rendimiento. La musculación comprende el entrenamiento de la resistencia y fuerza muscular, y movilidad articular y flexibilidad muscular. En este momento del programa es de destacar el trabajo que deberemos realizar con el aprendizaje motor; en otras palabras, el aprendizaje de la técnica de movimiento, que para el caso de los pacientes con EPOC conectará linealmente la destreza motriz y la coordinación de las mismas con los movimientos respiratorios. Realizar una preparación de la masa muscular evitará posibles lesiones articulares, tendinosas o musculares. Pondremos un orden para describir la preparación del entrenamiento de la musculación: 1- Control de los movimientos respiratorios, utilización de la respiración con labios fruncidos. Medios: diferentes posiciones corporales. 2- Control de los movimientos de las grandes articulaciones en coordinación con los movimientos respiratorios. Medios: diferentes posiciones corporales, respetando la técnica correcta y la ausencia de compensaciones corporales (postura). 3- Incorporar ejercicios de miembros superiores, inferiores y tronco con los movimientos respiratorios. 4- Elongación. 5- Ejercicios con el propio cuerpo. Elongación. 6- Técnica de los movimientos con aparatos de musculación sin peso adicional (conocimiento de los elementos de trabajo). Elongación. Mostraremos a modo de ejemplo algunas figuras y fotos: 1.a) Inspiración 1.b) Espiración (chistido) 2.a) Inspiración 2.b)Espiración (chistido)

15 3.a) Inspiración 3.b) Espiración (chistido) Paciente realizando ejercicios de coordinación de movimientos con brazos, piernas y movimientos respiratorios. Paciente realizando ejercicios con miembros inferiores con el propio cuerpo. Subir y bajar escalón. Recordemos que los movimientos de inspiración serán los que coincidan con los movimientos de apertura de los miembros y tronco, mientras que los movimientos espiratorios concuerdan con los de cierre o

16 ayuda espiratoria, para disminuir el trabajo respiratorio. Siempre evitar la maniobra de Valsalva. Una vez acondicionada la musculatura estamos en condiciones de comenzar a evaluar la fuerza muscular y elaborar el programa de musculación. Recordaremos siempre que los tiempos dependerán de cada paciente y de las condiciones iniciales de preparación física en que se encuentre. Esta etapa a veces puede llevar cerca de tres semanas. El método con el cual evaluaremos la fuerza es el Método de Repeticiones, que consiste en realizar entre 8 y 10 movimientos completando el arco de movimiento y sin compensaciones posturales, intentando movilizar el mayor peso posible para tal movimiento. Observemos la siguiente figura para comprender la cantidad de movimientos que realizamos con el método de evaluación y cómo organizar el programar. Dependencia de la carga (intensidad del estímulo) en función del número de repeticiones. Fisioterapia y Rehabilitación en el Deporte. Einsingbach T, Klümper A. Biederman L. 2º Ed. Española. Ed. Scriba. Barcelona P 50 POR QUE ENTRENAR LOS MIEMBROS SUPERIORES? Existen músculos del tren superior que insertados en la parrilla costal tienen un anclaje extratorácico (Ej. pectoral mayor); encontrándose fijos en este último punto pueden ejercer una fuerza hacia afuera sobre la caja torácica y de esta manera aumentar la capacidad inspiratoria del sujeto.

17 Se demostró que el ejercicio de brazos podría ser más limitante que el ejercicio de piernas y esto se debería a una alteración en el reclutamiento de los músculos de la cintura escapular desde su contribución ventilatoria durante la actividad de los brazos. Las técnicas que ayudan a disminuir los requerimientos ventilatorios durante el ejercicio de brazos o que mejoran la función de estos músculos proveerán beneficios a los pacientes con limitación ventilatoria específicamente cuando desarrollan actividad del tren superior. POR QUE ENTRENAR LOS MIEMBROS INFERIORES? Debido a que la debilidad de los músculos periféricos contribuye a la limitación en el ejercicio de los pacientes respiratorios crónicos, se propone el trabajo de fuerza en los grupos musculares de los miembros inferiores. En los últimos años el trabajo de la fuerza ha adquirido interés en los terapeutas protagonistas, al encontrarse que su desarrollo tiene relación con el rendimiento físico del individuo y además puede realizarse con menor esfuerzo ventilatorio y por lo tanto menor disnea. MEDIOS DE ENTRENAMIENTO PARA EL DESARROLLO DE LA FUERZA - Mancuernas Ejercicios con miembros superiores utilizando mancuernas. Foto Nº 1 Apertura y Foto Nº 2 Vuelos Laterales

18 - Barra Press de Pecho: Movimiento de miembros superiores con barra y pesos adicionales. - Discos con peso de diferente kilaje Pacientes realizando fortalecimiento de miembros superiores: Levantadas y miembros inferiores en la barra fija. - Aparatos de musculación Paciente ejercitando miembros inferiores en cuadricera.

19 - Propio cuerpo. Paciente realizando abdominales Ejercicio de flexoextensión de brazos facilitado con flexión de rodillas. Paciente realizando ejercicios con el propio cuerpo de miembros inferiores en barranca y de miembros superiores en banco. Llegamos al final de nuestro trabajo diario, Cómo finalizamos la sesión de entrenamiento? En primer lugar finalizaremos siempre con una completa serie de elongación de todos los grupos musculares que trabajaron los pacientes no solo analíticamente, también en forma global y no deberá tomar menos de 20 minutos. Luego daremos paso al momento de relajación, donde los recursos con que contamos son incalculables. Desde trabajos de desensibilización de la disnea (que

20 muchas veces será la primer tarea que abordemos para poner en condiciones al paciente para el éxito de su sesión de entrenamiento, dependiendo del estado actual del mismo), técnicas de sensopercepción, eutonía, respiración controlada, podemos trabajar con música adecuada para la ocasión, disminución de estímulos visuales, etc. Por último, pero no menos importante, es la implementación en el programa de rehabilitación la educación como medio para cumplir con los objetivos. Las estrategias en cuanto al comportamiento deben llevar al enfermo a conocer todos los aspectos de su enfermedad para saber cómo manejarla y comprender las ventajas de abandonar el tabaquismo activo y pasivo, llevar una dieta equilibrada que permita el desarrollo adecuado de las actividades sugeridas y del programa de ejercicios, en un entrenamiento planificado, reglado y controlado. Aprendizaje de las técnicas de conservación de energía y simplificación del trabajo. Ofrecer al enfermo la mayor cantidad de recursos posibles para la realización del programa de rehabilitación. Que reconozca los límites de sus movimientos luego de aplicar los conceptos básicos del entrenamiento físico. Uso adecuado de la medicación y manejo de los síntomas. Automanejo. Evitar factores irritantes ambientales (tabaco sobre todo) Evaluar los factores psicosociales: manejo de la ansiedad y depresión, manejo del estrés, organización de la vida en sociedad (viajes, tiempo libre, sexualidad, trabajo etc.) En pacientes terminales establecer pautas de actuación e intervención sobre decisiones futuras, y conversaciones con el paciente y/o familia en momentos de estabilidad de la enfermedad. Repasando, los objetivos fundamentales de la Rehabilitación Respiratoria y terapia física son la mejora de la sintomatología y el incremento de la actividad funcional y, consecuentemente, de la actividad personal, independencia familiar, de su entorno social y de los mismos profesionales de salud.

21 CONCLUSIONES Podemos concluir entonces, que los objetivos fundamentales de la Rehabilitación Respiratoria y terapia física son la mejora de la sintomatología y el incremento de la actividad funcional y, consecuentemente, de la actividad personal, independencia familiar, de su entorno social y de los mismos profesionales de salud. El entrenamiento de estos pacientes debe realizarse en forma personalizada. Para lograr la elaboración de un programa de rehabilitación se deben conocer y dominar los conceptos de la fisiología del ejercicio, como así también los recursos que disponemos para crear programas eficaces y atractivos para aquellos pacientes que padecen enfermedades crónicas. Cabe destacar que esta propuesta explora puntos ciegos de los tratamientos que se plantean exclusivamente sobre la base del conocimiento médico y las limitaciones del paciente y que busca resolverlos con los aportes que surgen del cruce con las disciplinas del entrenamiento deportivo. La conquista de logros en el plano físico, la comprobación de que es posible alcanzar metas y rendimientos, amplía los alcances del concepto de recuperación, que ya no se limita al aspecto orgánico, sino que se traduce en una actitud de rescate de la propia individualidad. A medida que los pacientes se afianzan en la propuesta de tratamiento desarrollan compromisos, iniciativas y sentido de pertenencia grupal, al tiempo que adquieren independencia. Se observa que si se les ofrece una metodología de trabajo, se obtienen en plazos muy cortos resultados impensados. La ampliación y difusión de este nuevo enfoque para encarar los problemas que plantea la situación de recuperación puede significar una segunda oportunidad

22 para muchos que creen no tenerla y la creación de un nuevo dominio en donde la práctica del ejercicio físico se integre finalmente como un eslabón fundamental a los conceptos desarrollados por las ciencias de la salud. La Rehabilitación Pulmonar debe realizarse en forma continua y permanente.