Enfermedad Inflamatoria Intestinal de colon de larga

Transcripción

1 Curso interactivo sobre endoscopia avanzada para el seguimiento y tratamiento de los pacientes con alto riesgo de cáncer colorrectal. Barcelona febrero 2011 Enfermedad Inflamatoria Intestinal de colon de larga evolución: Bases clínicas Dra Elena Ricart Hospital Clínic, Barcelona

2 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

3 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

4 Riesgo de CCR en Colitis Ulcerosa N= pacientes 116 estudios RR global: 3.7 (95%CI: ) RR pancolitis: 5.4 (95%CI: Eaden JA. Gut 2001.

5 Riesgo de CCR en Colitis Ulcerosa Estudio Área geográfica Cohorte Incidencia cruda anual (%) Incidencia acumulada 30 años (%) RR (IC 95%) Palli 2000 Italia ND 1.79 ( ) Bernstein 2001 Canadá ND 2.75 (1.9-4) Winther 2004 Dinamarca ( ) Jess 2006 USA ( ) Lakatos 2006 Hungría ND

6 Riesgo de CCR en Colitis Ulcerosa Estudio Área geográfica Cohorte Incidencia cruda anual (%) Incidencia acumulada 30 años (%) RR (IC 95%) Palli 2000 Italia ND 1.79 ( ) Bernstein 2001 Canadá ND 2.75 (1.9-4) Winther 2004 Dinamarca ( ) Jess 2006 USA ( ) Lakatos 2006 Hungría ND -Uso más generalizado de programas de vigilancia endoscópica -Quimioprotección atribuible a aminosalicilatos -Mejor control de la inflamación. -Estudios poblacionales recientes incluyen pacientes más benigna y leve.

7 Riesgo de CCR en Enfermedad de Crohn RR: 2.5 (95%CI: ) RR: 4.5 (95%CI: ) Canavan. AP&T 2007

8 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

9 Factores de riesgo de displasia en la EII Tiempo de evolución Extensión Colangitis esclerosante primaria Hª familiar de CCR esporádico Edad de inicio Gravedad de la inflamación Tratamiento médico

10 Factores de riesgo de displasia en la EII Tiempo de evolución: 8-10 años. Iniciar el despistaje antes aumenta costes y reduce el beneficio Extensión: RR en colitis extensa: (95%CI: ) RR en colitis izquierda: 2.8 (95%CI: ) RR en proctitis: 1.7 (95%CI: ) Ekbom. N Engl J Med 1990

11 Factores de riesgo de displasia en la EII Colangitis esclerosante primaria CU+CEP CU años Broomé. Hepatology 1995 Metaanálisis: riesgo 4 veces superior comparado con pacientes sin CEP. (Soetniko. Gastrointest Endosc 2002)

12 Factores de riesgo de displasia en la EII Hª familiar de CCR esporádico Aumenta 2-3 veces el riesgo: RR 2.5 (95%CI: ) Si <50 años: RR 9.2 (95%CI: ) Edad de inicio Askling. Gastroenterology 2001 Riesgo acumulado tras 35 años de evolución: Diagnóstico<15 años de edad: 35% Diagnóstico años de edad: 25% (Ekbom. NEJM 1990) Estudios negativos Greenstein. Gastroenterology 1979 Friedman. Gastroenterology 2001

13 Factores de riesgo de displasia en la EII Gravedad de la inflamación en CU Datos iniciales negativos (Eaden. AP&T 2000; Pinczowski. Gastroenterology 1994) Estudios posteriores: RR: ( ) (Rutter. Gastroenterology 2004) Estenosis: RR 5.7 ( ) (Rutter. Gut 2004) Colon tubular: RR 28.4 ( ) (Rutter. Gut 2004) Gravedad de la inflamación en EC Intestino delgado: RR 66.7 ( ) (Ekbom. Lancet 1990) Enfermedad perianal

14 Factores de riesgo de displasia en la EII Tratamiento médico: QUIMIOPROFILAXIS

15 Despistaje de displasia INICIO INTERVALO (10-20 AÑOS) INTERVALO (>20 AÑOS) ECCO (2008) 8-10 años 2 años 1-2 años AEG (2009) 8-10 años 3 años 2 años OMC (2009) 8-10 años 2 años 1 año AGA (2010) 8 años 1-3 años 1-3 años S. Británica (2010) 10 años 3-5 años 3-5 años GETECCU 10 años 2 años 2 años *Desde el diagnóstico y anualmente si CEP asociada

16 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

17 Fisiopatología Aneuploidía Metilación APC IMS K-ras COX-2 C-src DCC/ DPC4 P-53 Mucosa normal Adenoma incipiente Adenoma intermedio Adenoma tardío CARCINOMA CCR ESPORÁDICO P53 mut Aneuploidía Metilación IMS COX-2 P53 PH DCC C-src K-ras APC Negativo para displasia Indefinido para displasia Displasia de bajo grado Displasia de alto grado CARCINOMA CANCER ASOCIADO A EII

18 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

19 Clasificación Macroscópica Dysplasia Flat Raised Adenoma-like DALM Non-adenoma-like DALM Adenoma Harpaz. Arch Pathol Lab Med 2010

20 Clasificación Microscópica CLASIFICACIÓN DE RIDDELL Negativo para displasia Positivo para displasia: Displasia de alto grado Displasia de bajo grado Indefinido para displasia Adenocarcinoma (Riddell. Hum Pathol 1983) CLASIFICACIÓN DE VIENNA Negativo para displasia Indefinido para displasia Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Adenoma/displasia de alto grado Carcinoma in situ Sospecha de carcinoma invasivo Neoplasia (Schlemper. Gut 2000)

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24 Historia natural Low-grade tubuloglandular adenocarcinoma Negative Indefinite dysplasia Low-grade dysplasia High-grade dysplasia Conventional adenocarcinoma

25 Historia natural Interpretación correcta de la displasia Displasia prevalente vs incidente Displasia recurrente Focalidad de la displasia

26 Riesgo de progresión de la displasia Riesgo de desarrollar CCR en pacientes con displasia de bajo grado OR 9 (IC 95% 4.0,20.5) Thomas T. Alimentary Pharmacol Therapeutic 2007;25:657-68

27 Riesgo de progresión de la displasia Riesgo de desarrollar DAG ó CCR en pacientes con displasia de bajo grado NNC 8 CCR NNC 6 DAG 5,2 años OR 11.9 (IC 95% 5.2,27) Thomas T. Alimentary Pharmacol Therapeutic 2007;25:657-68

28 Historia natural: Interpretación correcta St Mark s Hospital (Connell. Gastroenterology 1994) N=249 LGD N=52 no displasia Revisión a ciegas : 249 LGD: 16% evolucionan a HGD o CCR LGD verdaderas : 54% evolucionan a HGD o CCR

29 Historia natural: Displasia indeterminada En colonoscopia inicial, progresión a CCR: 13-18% (Rutter. Gastroenterology 2006) En colonoscopias de seguimiento, progresión a CCR: 28% (Bernstein. Lancet 1994) DD entre epitelio reactivo y LGD: Aumento del tamaño de núcleos Estratificación nuclear Nucleolos prominentes Hipercromatismo Mitosis

30 Historia natural: Displasia prevalente vs incidente. Displasia recurrente. Focalidad Prevalente: progresión a HGD (29%) o CCR (13%) Incidente: progresión a HGD (16%) o CCR (8%) (Bernstein. Lancet 1994) Recurrente: (Woolrich. Gastroenterology 1992) N=22 A los 2 años: 7 (31%) con displasia (4 LGD, 2 HGD, 1 CCR) 15 (69%) sin displasia. A los 7 años: 6 desarrollaron HGD o CCR Focalidad: Unifocal/Multifocal. Hª natural desconocida

31 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

32 Tratamiento profiláctico. Quimioprevención: 5-ASA Imposibilidad de estudios 5-ASA vs placebo Eficacia para mantener remisión 5260 pacientes durante 10 años para demostrar eficacia pacientes/brazo para comparar 2.4 vs 4.8 Estudios epidemiológicos Estudios experimentales Estudios clínicos

33 Quimioprevención: 5-ASA Velayos. AJG 2005

34 Quimioprevención: 5-ASA Velayos. AJG 2005

35 Quimioprevención: 5-ASA. Mecanismos de acción

36 Quimioprevención: Acido Ursodesoxicólico N=52 CEP+CU - ác. Deoxicólico -(-) vías carcinogénesis -Antioxidante -Estabiliza membranas mitocondriales Urodesoxicólico 13-15mg/kg meses N=3 (10%) desarrollan neoplasia Placebo N=8 (35%) desarrollan neoplasia RR de displasia o cáncer ursodesoxicólicovsplacebo: 0.26 (95%CI: ) p=0.034 Pardi. Gastroenterology 2003

37 Quimioprevención: Ácido fólico Papel central en la metilación y síntesis de nucleótidos. Implicación en la carcinogénesis de diversos tumores, especialmente el CCR. Deficiencia crónica relacionada con incremento del riesgo de CCR. Ingesta elevada relacionada con disminución del riesgo de adenomas y CCR. (Giovannucci. J Nutr 2002) En ausencia de estado carencial, puede promover la progresión de lesiones paraneoplásicas o neoplásicas (Kim. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008)

38 Quimioprevención: Ácido fólico Estudio retrospectivo de cohortes N=98 pacientes con CU de larga evolución Tratamiento con ác. fólico al menos 6 meses Disminución no significativa del riesgo de displasia o CCR del 28% (RR ajustado=0.72; 95%CI: ) Efecto dosis-respuesta. Efecto máximo con 1g/d vs 0.4g/d (RR=0.4; 95%CI: ) vs (RR=0.76;95%CI: ) Lashner. Gastroenterology 1997

39 Quimioprevención: Inmunomoduladores Cohorte retrospectiva de 315 pacientes con CU 96 pacientes (30.5%) fueron tratados con 6MP o AZA a dosis completas durante una media de 7.4 años No hubo diferencias entre los tratados y no tratados respecto a la progresión de cualquier grado de neoplasia (RR=1.06;95%CI: ) o neoplasia avanzada (RR=1.30;95%CI: ) Matula. Clin Gastroenterol Hepatol 2005

40 Tratamiento profiláctico. Quimioprevención En CU, 5-ASA se asocia a una disminución del riesgo de CCR, y del riesgo de displasia y CCR (variable conjunta) La prevención de CCR con 5-ASA debería considerarse en pacientes con CU Estudios experimentales sugieren efectos anticarcinogénicos dosis-dependiente El efecto se asocia a su uso regular a una dosis mínima de 1.2g/d El ácido ursodesoxicólico(13-15mg/d) debería considerarse en pacientes con EII y CEP Los folatospodrían se útiles en la prevención de CCR en pacientes con CU Los inmunomoduladores no han demostrado tener un efecto preventivo beneficioso No existen datos sobre fármacos biológicos

41 Displasia y CCR en EII Frecuencia Factores de riesgo Fisiopatología Clasificación e historia natural Tratamiento profiláctico Tratamiento de la displasia

42 Tratamiento DALM resecable No resecable Colon tubular, pseudopólipos

43 Seguimiento DALM Lesión elevada y resecada Intervalo inicial Control posterior en ausencia de lesiones ECCO (2008) 3m 6m AEG (2009) 3-6m 6m OMC (2009) 3m 6m AGA (2010) 6m 6m S. Británica (2010) No definido No definido GETECCU 3m 6m (12m si dos consecutivas negativas)

44 Tratamiento de la displasia plana DAG DBG Intentar resección Colonoscopia a los 6 meses Displasia indefinida Colonosco pia a los 6 meses DAG o DBG Negativo DBG Negativo Colectomía Colonoscopia a los 6 meses Colonoscopia/1-3 años según riesgo

45 Seguimiento Displasia INDEFINIDA LGD PLANA UNIFOCAL (colonoscopia inicial) LGD PLANA UNIFOCAL (colonoscopias siguientes) ECCO (2008) 3-6m 3-6m? (3-6m) AEG (2009) 3-6m 3-6m 6m OMC (2009) 6m 3-6m 6m AGA (2010) 3-6m si probable m si probable - 3-6m No definido S.Británica (2010) 3m 12m 12m GETECCU 6m 3-6m 6m (12m si dos consecutivas neg.)

46 Criterios para decidir vigilancia 1. El diagnóstico precoz comporta mejor pronóstico (supervivencia, función, QoL) 2. El sistema permite la realización del programa y la provisión de tratamiento para resultados positivos 3. Los pacientes con diagnóstico precoz positivo seguirán las recomendaciones terapéuticas 4. Los componentes del programa de detección han probado su eficacia 5. Las características de la enfermedad justifican la acción 6. El coste, precisión y aceptabilidad del programa de vigilancia son adecuados para el propósito Sackett, Clinical Epidemiology 1991

47 CONCLUSIONES Los pacientes con EII del colon de larga evolución tienen mayor riesgo de desarrollar un CCR El riesgo es mayor en colitis extensa e intermedio en colitis distal. No hay riesgo en pacientes con proctitis El comienzo precoz de la enfermedad y la asociación con una CEP pueden tener un riesgo incrementado La inflamación mantenida de forma crónica y la historia familiar de CCR también contribuyen al riesgo

48 CONCLUSIONES Las colonoscopias de despistaje permiten una detección más precozde CCR y un mejorpronóstico No existen evidencias claras que el programa de despistaje aumente la supervivencia en pacientes con CU El programade despistajedebeiniciarsea los 8-10 añosdel diagnóstico para reevaluar la extensión. Si la colitis es extensa deben realizarse endoscopias periódicamente(1-2 años) Si existe unacep, el programadebeiniciarsedesdeel diagnóstico

49 CONCLUSIONES La DAG y el adenocarcinomasobre mucosaplana son indicaciones de colectomía Un pacientecon DBG sobre mucosaplana debeescogerentre colectomíao repeticiónde la endoscopiaen un plazode 3-6 meses Una lesiónelevadadebesercompletamenteextirpada. En ausencia de displasia en la mucosa adyacente, debe realizarse un seguimiento endoscópico frecuente y meticuloso Si la resecciónendoscópicano es posibleo existe displasiaen la mucosa adyacente debe recomendarse la colectomía

50 CONCLUSIONES La quimioprevencióncon 5-ASA podría reducir la incidencia de CCR En pacientes con CEP se recomienda el uso de ácido ursodesoxicólico para prevenir el CCR

51 Informar al paciente de la evidencia actual sobre el beneficio de programas de vigilancia adecuados y que intervenga en la toma de decisiones. Y, si lo incluimos, hacerlo bien: - Colonoscopia inicial - Intervalos entre exploraciones - Procedimiento (biopsias, cromoendoscopia ) -Plan de actuación según hallazgos (colectomía, acortar intervalos)

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