Evaluacion Endoscopica del Tracto Digestivo: Displasias del Tracto Gastro-Intestinal Correlacion Clinico - Patologica

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Vicente Núñez Fidalgo
hace 8 años
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1 Evaluacion Endoscopica del Tracto Digestivo: Displasias del Tracto Gastro-Intestinal Correlacion Clinico - Patologica 1 Gregorio Chejfec, MD Profesor de Patologia Universidad de Illinois - Chicago

2 2 DISPLASIA Cambios neoplasicos confinados al epitelio 1949 Introducido por Ober (citado por Papanicolau) 1949 Warren-Sommers: Patogenesis de la colitis ulcerativa 1953 Regan Displasia-carcinoma in situ del cervix 1967 Morson-Pang: Biopsia rectal para el control de cancer en colitis ulcerativa

colitis ulcerativa 1953 Regan Displasia-carcinoma in situ del cervix 1967

3 3 Displasia en Enfermedad Inflamatoria: Comite de Displasia CLASIFICACION: 1. Negativo para displasia 2. Indefinido para displasia 3. Positivo para displasia: - Alto grado - Bajo grado Ridell R et al. Human Pathology, 1983; 14:

4 4 Displasia de Bajo Grado (Indefinido) Agrandamiento nuclear Hipercromatismo nuclear Aglomeramiento de nucleos Baja actividad mitotica Distorcion de las criptas Reduccion de celulas mucinosas Los cambios se extienden desde la base de las criptas hasta la superficie del epitelio

mitotica Distorcion de las criptas Reduccion de celulas mucinosas Los

5 5 Displasia de Alto Grado Hipercromatismo marcado Agrandamiento nuclear marcado Estratificacion nuclear marcada Perdida de polaridad Alta actividad mitotica Distorcion de las criptas Los cambion ocupan las criptas desde la base hasta la superficie

Perdida de polaridad Alta actividad mitotica Distorcion de

6 6 Displasia Asociada a Colitis Ulcerativa 1. Mucosa plana: no es detectada por endoscopia 2. Mucosa elevada: detectada por endoscopia Displasia relacionada a la extension del compromiso y duracion de la enfermedad 5% despues de 10 años 25% despues de 20 años

Mucosa elevada: detectada por endoscopia Displasia relacionada a

7 7 Displasia Elevada: DALM Displasia asociada a una lesion o masa A. DALM sin aspecto de adenoma: Masa grande, iregular, sesil; estricturas, nodulo pobremente definido B. DALM con aspecto de adenoma: Polipoide, bien circumscrito, inflamacion, mezcla de criptas normales y displasticas en el tallo, sobreexpresion de p53 Diagnostico diferencial: adenoma esporadico

8 8 Displasia Asociada a la Colitis Ulcerativa Surveillance: Recomendacion de la AGA Comenzar 8 años despues del inicio de una pancolitis Comenzar 15 años despues en pacientes con hemicolitis izquierda Practicar una colonoscopia cada 1 2 años TRATAMIENTO: Non adenoma-like DALM: colectomia Adenoma-like DALM: polypectomia

despues en pacientes con hemicolitis izquierda Practicar una colonoscopia cada

9 9 Displasia asociada a Crohn s Riesgo similar al de la colitis ulcerativa 2-16% de incidencia de displasia en pacientes con Crohn s Hallazgos histologicos similares a los de la colitis ulcerativa Adenocarcinoma ocurre en la enfermedad de Crohn en el intestino delgado (25%) y el colon 75% en estricturas y en segmentos excluidos que muestran cambios displasticos adyacentes a los tumores

ulcerativa Adenocarcinoma ocurre en la enfermedad de Crohn en el intestino delgado (25%) y el

10 DISPLASIA DE BAJO GRADO - INDEFINIDO 10

11 DISPLASIA DE ALTO GRADO 11 ADENOCARCINOMA

12 CIRROSIS COLANGITIS CRONICA ESCLEROSANTE 12

13 SEUDOPOLIPOSIS EN COLITIS ULCERATIVA 13

14 DISPLASIA ASOCIADA CON LESION / MASA 14 ADENOCARCINOMA EN COLITIS ULCERATIVA

15 15 Displasia Gastrica Caracteristicas histologicas similares a las displasias del colon: de bajo grado, alto grado, indeterminada A. Mucosa chata: displasia B. Polipo: adenoma Cambios de fondo en la mucosa: gastritis cronica, metaplasia intestinal TIPOS DE METAPLASIA INTESTINAL: A. Completa (tipo I): Villi-Paneth cells B. Incompleta (tipo II): mixta gastrica-intestinal C. Incompleta (tipo III): mucosa colonica

Polipo: adenoma Cambios de fondo en la mucosa: gastritis cronica, metaplasia intestinal TIPOS DE

16 CARCINOMA INTRAMUCOSO

17 DISPLASIA ALTO GRADO

18 GASTRECTOMIA SUBTOTAL

19 GASTRITIS CRONICA METAPLASIA INTESTINAL

20 Clasificacion de Displasia Gastrica 16 AMERICANA JAPONESA PADUA VIENNA Benigno reactivo Benigno, sin atipia 1. Negativo 1. Negativo para Incluye: metaplasia 1.0 Normal neoplasia-displasia intertinal, epitelio regenerativo 1.1 Reactivo e hiperplasico 1.2 Metaplasia Intestinal Metaplasia completa Metaplasia incompleta Indefinido Benigno, con atipia 2. Indefinido para displasia 2. Indefinido para Frecuentemente asociado a 2.1 Hiperproliferacion foveolar neoplasia-displasia inflamacion activa o en 2.1 Metaplasia intestinal un polipo hiperplasico hiperproliferativa Displasia de Limitrofe, entre benigno 3. Neoplasia No-invasiva 3. Neoplasia no-invasiva, Bajo grado y maligno 3.1 Displasia de bajo grado bajo grado Lesiones displasicas con 3.2 Displasia de alto grado atipia arquitectonica atipia citologica y de 4. Neoplasia no-invasiva arquitectura Incluyen lesiones de alto grado sospechosas de CA 4.1 Adenoma-displasia Incluyen carcinoma de alto grado sin invasion 4.2 Carcinoma no-invasivo (carcinoma in-situ) Displasia de Altamente sospechoso para 4. Sospechoso para carcinoma 4.3 Sospechoso para Alto grado carcinoma invasivo carcinoma invasivo 5. Neoplasia invasiva 5.1 Carcinoma intramucoso 5.2 Carcinoma submucoso o mas profundo Carcinoma Carcinoma invasivo 5. Adenocarcinoma invasivo

Indefinido para displasia 2. Indefinido para Frecuentemente asociado a 2.1 Hiperproliferacion foveolar neoplasia-displasia inflamacion activa o en 2.

21 17 Abraham, Montgomery, Sing: Am J Surg Path 2002; 26: Adenomas 34 tuvieron mucosa intestinal: 56% 25 tuvieron mucosa gastrica: 41% 2 fueron indeterminados: 3% Los adenomas intestinales tuvieron mas displasias de alto grado, gastritis cronica y carcinoma con polipo Hubieron 5 adenocarcinomas separados co-existentes, adenomas separados Recomendacion: extirpacion completa de los adenomas y muestreo extenso de la mucosa gastrica

22 Norman R. Barrett Mayo Clinic Lecture Noviembre Epitelio columnar en el esofago se encontro en: a) Hernia Hiatal Deslizante b) Verdadero epitelio ectopico, v.g. esofago proximal c) Extendiendose desde la union esofago-gastrica incapacidad del revestimiento embrionario del esofago de alcanzar la madurez normal Tambien enfatizo la importancia de la esofagitis de reflujo en la patogenesis de la metaplasia

23 Metaplasia Adenocarcinoma de Esofago 19 Pre Barrett 1952 B.C. Morson Mucosa gastrica ectopica Adenocarcinoma 1954 J.V. Thomas Metaplasia glandular Adenocarcinoma 1959 R.A. Armstrong 1963 R.H. Adler 1964 J.L. Dawson 1968 J.L. Lortat-Jacob Post-Barrett

24 20 Adenocarcinoma en Esofago de Barrett INCIDENCIA vs. PREVALENCIA Incidencia : 10 46% e.g. Naef AP (1975): 140 casos de Barrett : 12 adenocarcinomas 10% incidencia

25 21 FACTORES QUE INFLUENCIAN LA PROGRESION 1. Presencia de sulfomucinas 2. Ausencia de O-acetyl-mucina 3. Presencia de antigeno carcinoembrionario 4. Presencia de oncogenes (ras, p53) 5. Factores de crecimiento y desarrollo: serotonina, motilina, secretina, calcitonina 6. Anormalidades cromosomicas: trisomia, perdida del cromosoma Y 7. Niveles elevados de ciclooxigenasa

26 22 Reid BJ, Haggitt RC: Gastroenterol 1992; 102, 1212 CAMBIOS HISTOLOGICOS SECUENCIALES 62 pacientes con Barrett epithelium Seguimiento clinico de 32 meses CYTOMETRIA DE FLUJO 9 pacientes HGD / Adenocarcinoma: aneuploidy increased G2 tetraploid population 49 pacientes LGD: no aneuploidy or increased G2 tetraploid population Inestabilidad Genomica clonos anormales de celulas displasticas

27 BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO 23

28 BARRETT: DISPLASIA ALTO GRADO 24

29 BARRETT: CARCINOMA ULCERADO 25

30 BARRETT: CARCINOMA EXOFITICO 26

31 BARRETT: CARCINOMA POLIPOIDE / INFILTRANTE 27

32 28 May, 2001 June, 2003 BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE

33 BARRETT: EVOLUCION RAPIDA A CARCINOMA POLIPOIDE 29

34 30 VA Hines Surveillance Study 1979 Present 7,318 Endoscopias 51,222 Especimenes Histologicos 1,707 Barrett esophagus

35 BARRETT: HALLAZGOS ENDOSCOPICOS 31

36 32 Distribucion del Barrett en Base a la Primera Endoscopia Distribution of Barrett's According to First Endoscopy N = patients 105 patients ND HGD 6% 33% 61% LGD/ID 1,036 patients

37 33 Seguimiento en los Pacientes con Displasia de Alto Grado que no Progresaron Fate of Patients with HGD Who Did Not Progress N = 87 Died N = 28 Alive N = 59 32% 68%

38 Seguimiento de 18 pacientes con Displasia de Alto Grado que desarrollaron Carcinomas 34 Fate of 18 Patients with HGD Who Developed Cancer N = 18 Died of Esophageal Cancer N = 1 Surgery-ablation therapy Alive and Cured N = 9 6% 44% 50% Died from Non-Cancer Causes N = 8

39 35 Seguimiento de los Pacientes con Displasia de Alto Grado Fate of Patients with HGD N = 105 Cancer found within first year (During The Hunt) 6/105 Cancer found after the first year (During Surveillance) 12/105 6% 11% 83% No progression to Cancer (During The Hunt or Surveillance 87/105

40 36 Incidence of AdCa During 13 Years of Surveillance 37/ % 11.4% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0.0% 1.3% Flat ND Flat LGD Flat HGD Entire Barrett Population 2.2%

41 References Gastrointestinal Dysplasias Lauwers Gy, Shimizo M, Correa P. Evaluation of gastric biopsies for neoplasia. Differences between Japanese and Western pathologists Am J Surg Pathol 1999; Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia Gut 2000; 47: Rugge M, Correa P, Dixon MF. Gastric dysplasia The Padova international classification Am J Surg Path 2000; 24: Abraham SC, Montgomery EA, Sing VK. Gastric adenomas Am J Surg Path 2002; 26: Riddell R, Goldman H et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease Hum Pathol 1983; 14: Bernstein CN, Blanchard JF, Kliever E et al. Cancer risk in inflammatory bowel disease Cancer 2001; 91:854-86

42 References continued Torres C, Autonioli D, Odze RD. Polypoid dysplasaia and adenomas in inflammatory bowel disease Am J Surg Pathol 1998; 22: Sigel JE, Petras RE, Lashner BA. Intestinal adenocarcinomas in Crohn s disease Am J Surg Pathol 1999; 23: Schnell T, Sontag SJ, Chejfec G et al. Long term nonsurgical management of Barrett s Esophagus with high grade dysplasia Gastroenterology 2001; 120: Barrett NR. The lower esophagus lined by columnar epithelium Surgery 1957; 41: Chejfec G. Atypias, dysplasias of the esophagus and stomach Semin Diagn Pathol 1985; 2: Montgomery E, Bronner MP, Goldblum JR. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett s esophagus Hum Pathol 2001; 32:368-78

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