HEPATITIS C. Dr. Alfredo Martínez CEMIC

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Teresa Araya Gutiérrez
hace 8 años
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1 HEPATITIS C Dr. Alfredo Martínez Laboratorio de Virología Clínica CEMIC

2 PORQUE BUSCAMOS LA HEPATITIS C? ESTE INDIVIDUO TIENE HCV? ESTA PERSONA (POTENCIAL DONANTE DE SANGRE) PUEDE ESTAR EXPUESTO A HCV? QUE EFECTOS TIENE LA INFECCION POR HCV EN EL HIGADO? CUAL ES LA PROBABILIDAD QUE EL TRATAMIENTO SEA EFECTIVO EN ESTE PACIENTE? EXISTEN TRATAMIENTOS EFECTIVOS?

QUE EFECTOS TIENE LA INFECCION POR HCV EN EL HIGADO?

3 QUIENES SON LOS CANDIDATOS A ESTUDIAR EL HCV? 1- AQUELLOS QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION POR HCV 2- AQUELLOS CON RESULTADOS DE SU FUNCION HEPATICA ANORMAL 3- LOS DONANTES DE SANGRE 4- PACIENTES INFECTADOS CON TERAPIA ANTIVIRAL

POR HCV 2- AQUELLOS CON RESULTADOS DE SU FUNCION HEPATICA

4 INDICE 1-EL VIRUS 2-EPIDEMIOLOGIA 3-DIAGNOSTICO 4-HCV Y TRANSFUSION

5 1-EL VIRUS Hepacivirus (Flaviviridae) enveloped viral particle ss (+) RNA high genomic variability (6 genotypes, >100 subtypes) high dynamics (10e12 variants/day)

6 El Genoma del HCV Cleavage Enzyme Cleavage Site (aa No) Host signal peptidas e 191/ /384? Host (signalas e-like) =750? NS2 protease (cis) =810 =1025 (cis) 1657/1 1711/ NS3 protease (tran s) 1972/ /24 21 C nt nt Protein Size (Kda) E1 gp31-35 Virion Structural Proteins E2 gp68-72 NS2 NS3? a NS4b a NS5b aa Nonstructural (NS) proteins nt poly (U) or Poly (A) Putative fuction RNAbinding Nucleocapsid Envelope glycoprotins Zn 2+ metalloproteinase Ser Protease/ Helicase?? Replicas function RNA-dependant RNA polymerase

E1 gp31-35 Virion Structural Proteins E2 gp68-72 NS2 NS3?

9 FIG. 2. HCV genome organization, polyprotein processing, and protein topology. (A) The HCV genome is a single-stranded RNA encoding a single large open reading frame (ORF) of roughly 3,000 amino acids, flanked by structured 5 and 3 NCRs. The translation of the open reading frame, via the activity of an IRES element in the 5 NCR, generates a large polyprotein that is organized with structural proteins in the amino-terminal third of the polyprotein, followed by the NS replication proteins. The polyprotein undergoes a complex co- and posttranslational series of cleavage events, catalyzed by both host and viral proteases, to produce the 10 individual HCV proteins. (B) The topology of the HCV proteins relative to the ER membrane.

The translation of the open reading frame, via the activity of an IRES element in the 5 NCR, generates a large polyprotein that is organized with structural proteins in the

10 Variabilidad genómica del HCV (I) Cuasiespecies TIPOS (1-6) Recombinant es (1b - 2k) Subtipos (a,b,c ) Aislamientos

11 Variabilidad del HCV (III) Cambios menores: RNA polimerasa viral: 1 c/ nt/sitio/año (genómico) Presión de selección de la Rta. Inmune (Ag) CUASIESPECIES CAMBIOS MAYORES Rta. inmune Recombinación

12 2- EPIDEMIOLOGIA

13 HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE PROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE PERSONAS PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

3% (170 MILLONES DE PERSONAS PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA

14 LA PREVALENCIA DE INFECCION EN USA ES DE 1.6% UN 3.3% DE LOS NACIDOS ENTRE EN USA ESTÁN INFECTADOS CON HCV HAY RIESGO AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOS EN EN AFROAMERICANOS DE ESTA COHORTE HAY UNA PREVALENCIA DE 6.42% Susanna Naggie et Al. Top Antivir Med December ; 20(5):

AUMENTADO 4 VECES ENTRE LOS NACIDOS EN 1945-1965 EN AFROAMERICANOS DE ESTA

15 IMPACTO DE LA INFECCION

17 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD EDAD SEXO FACTORES ETNICOS COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS ENFERMEDADES ASOCIADAS - AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA - DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD INFLUENCIA GENÉTICA ALCOHOLISMO VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN

DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA - DIABETES

19 3- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV ENSAYOS SEROLÓGICOS - PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI HCV (ELISA) ALTA ESPECIFICIDAD (99%) FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS - RIBA. TENDENCIA A DESAPARECER

(99%) FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS POBLACIONES DE BAJA

20 Resultados Falsos Positivos del Elisa Para HCV Donantes de Sangre Año Número de Donantes Anti-HCV (+) por Elisa Anti-HCV (+) por RIBA (1.05%) 112/202 (55%) (0.86%) 69/125 (55%) (0.95%) 70/137 (51%) Total (0.96%) 251/464 (54%) Fundación Favaloro, Medicina Transfusional

05%) 112/202 (55%) 1994 14648 125 (0.86%) 69/125 (55%) 1995 14639 137 (0.

21 Enzimoinmunoensayos Para la Detección de Anti-HCV Core E 1 E 2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 1º Gen c º Gen core NS3 NS4 3º Gen core NS3 NS4 NS5 4º Gen Antígenos + Anticuerpos HCV Ag Antígeno de CORE HCV

22 INMUNOENSAYOS

23 Limitaciones del Anti-HCV No mide la presencia de virus circulante No distingue entre infección aguda, crónica o resuelta Es negativo en alrededor del 10% de los pacientes con infección crónica C No es útil para el diagnóstico de infección aguda (seroconversión en semanas) En poblaciones de bajo riesgo la tasa de resultados falsos positivos es alta

24 Falso positivo? Anti-HCV (+) La Pregunta Inicial Verdadero positivo? Pacientes sanos No antecedentes parenterales ALT normal Pruebas Suplementarias: RIBA-LIA (en desuso) HCV RNA Transfusiones o drogas IV Incremento de ALT Enfermedad hepática

25 Marcadores serológicos durante la infección por HCV Concentración Relativa Infección Período de Ventana RNA-HCV Ag core de HCV HCVAc/Ag 4 a Anti-HCV 3 ra Anti-HCV 2 da Anti-HCV 1 ra Cut-off Días

26 Ag CORE HCV ES UNA FOSFOPROTEINA DE LA NUCLEOCAPSIDE DE 191 aa UN ENSAYO CUANTITATIVO ARCHITECT HCV Ag CORE ( ABBOTT) UNA SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

27 Ag CORE HCV VENTAJAS DISTINGUE INFECCION ACTIVA ES UN INMUNOENSAYO Y NO NAT MONITOREA PACIENTES INMUNO DEPRIMIDOS (DIALISIS) DESVENTAJAS SENSIBILIDAD HCV CORE Ag < NAT LIMITE DE DETECCION 1000 IU/mL PERIODO DE VENTANA SIMILAR NAT DIAS

28 MÉTODOS SUPLEMENTARIOS RIBA O LIA Mayor Especificidad y menor Sensibilidad que EIA de 3º Generación

29 Figure 1. Locations of hepatitis C virus (HCV) encoded antigens and peptides used in anti-hcv immunoassays and recombinant immunoblot assays. Abbreviations: CIA, chemiluminescence immunoassay; EIA, enzymeimmunoassay; RIBA, recombinant immunoblot antibody assay; UTR, untranslatedregion. CID 2012:55 (Suppl 1) Kamili et al

30 Una Población Difícil Anti-HCV positivo RIBA indeterminado HCV RNA negativo Falso positivo o expuesto no virémico? (infección de larga data) Analizar el patrón de reactividad Verdaderos (+): c22 y c33 Falsos (+): c100 y NS5

31 MÉTODOS DE BIOLOGÍA MOLECULAR Detección de RNA genómico viral Infección viral activa viral activa Detectable en suero entre 1-2 semanas de infección. En cronicidad existen estados virémicos y avirémicos

32 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC ENSAYOS MOLECULARES DETECCIÓN RNA-HCV CUALITATIVA CUANTITATIVA PCR ENSAYOS CUALITATIVOS ENSAYOS CUANTITATIVOS LIMITE INF. DE DETECCIÓN 50 UI / ML LIMITE INF. DE DETECCIÓN UI / ML PCR EN TIEMPO REAL

33 TÉCNICAS CUANTITATIVAS Útiles antes de iniciar el tratamiento y tienen valor predictivo de respuesta y duración del mismo. Primer Estándar Internacional de RNA HCV 1a de UI/mL (OMS,1998).

34 ENSAYOS MOLECULARES

35 Utilidad Clínica del HCV RNA Marcador directo de replicación viral Diagnóstico de infección aguda Diagnóstico de infección oculta Transmisión vertical Transmisión por órganos sólidos Recurrencia de HCV post-trasplante Confiabilidad de los productos sanguíneos Accidentes de trabajo Monitoreo del tratamiento antiviral

36 ENSAYOS PARA GENOTIPIFICACION 6 GENOTIPOS 1 MAS FRECUENTE PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO

37 GENOTIPOS

38 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV INFECCIÓN AGUDA RNA -HCV 2da. SEMANA DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN ANTI HCV 8-12 SEM. DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

39 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL HCV DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA AGUDA - ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN - GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA -POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA CRÓNICA - SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA O HALLAZGO DE ANTI HCV

40 INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE HCV ANTI HCV RNA-HCV INTERPRETACIÓN POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA DEPENDIENDO DEL CONTEXTO CLÍNICO POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN FALSO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANA INFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO SUPRIMIDOS NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN

41 BIOPSIA HEPÁTICA APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO DEL DAÑO HEPÁTICO IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER TRATAMIENTO. REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS

42 BIOPSIA HEPÁTICA EVALUA GRADO: ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA ESTADIO: EXTENSIÓN DE LA FIBROSIS

43 BIOPSIA HEPÁTICA NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON GENOTIPO 1 IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y DECIDIR TRATAMIENTO

44 BLANCO DE TRATAMIENTO

45 RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE EL TRATAMIENTO RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO. RÁPIDA ( RVR). RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-HCV A LA TEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL) RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO. (RVT COMPLETA) RESPUESTA AL FINAL RNA-HCV NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48 DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO. RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-HCV NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉS SOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.

47 Very rapid virologic response (vrvr)

48 4-HCV Y TRANSFUSION

49 PREVALENCIA DE HCV Global estimates of HCV ~ 200,000,000 persons. Under 2% total. Percent Prevalence USA ~ 1.8% Germany ~ 0 6%, Canada ~ 0 8% France ~ 1 1% Australia ~ 1 1% Japan ~ % -community micro epidemics Italy ~ 2 2% Egypt blood donors 10.8% PREVALENCIA GLOBAL ES DE 2.5 % Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29(Suppl 1): Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect. 2011; 17:

52 HCV HCV RNA RNA log log Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas Doubling Time Viral :10,8 a 17 horas VENTANA GENOMICA

53 MUCHAS GRACIAS!

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