BENEFICIOS. Guía de Inscripción en Medicare Advantage. Miles de médicos y especialistas. Amplia red de hospitales

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1 BENEFICIOS 2014 Guía de Inscripción en Medicare Advantage Miles de médicos y especialistas Amplia red de hospitales Cobertura para una larga lista de medicamentos recetados UnitedHealthcare Dual Complete TM (PPO SNP) District of Columbia: condado de District of Columbia H

2 Índice Introducción...3 Explicación de la elegibilidad...4 Un Vistazo a los Beneficios...5 Servicios disponibles para usted sin costo adicional9 Beneficios adicionales a Medicare Original Aproveche al máximo su seguro de salud...13 Lista de medicamentos del plan Lista de medicamentos The Listo plan para drug inscribirse list Instrucciones para inscribirse...45 Formulario de confirmación de la cita de ventas Formulario de inscripción...51 Lista de verificación de inscripción...83 Recibo de inscripción...87 The Más plan información drug list del plan Calificación de planes Resumen de beneficios...93 Información importante Qué puede esperar después de inscribirse Casi 9 de cada 10 miembros RECOMENDARÍAN su plan de UnitedHealthcare a un amigo. Encuesta de reclamos internos de UHC, 2012

3 Un plan. Más beneficios QUE MEDICARE ORIGINAL El cuidado de la salud puede ser complicado. Eso es especialmente cierto cuando recibe beneficios tanto de Medicare como de Medicaid. UnitedHealthcare Dual Complete está diseñado para ayudarle a obtener la cobertura que necesita y comprender todos los beneficios que podría recibir. Esta guía sencilla de leer está diseñada para facilitar la inscripción. Encontrará lo que necesita para inscribirse, incluyendo un resumen de beneficios, un formulario de inscripción y listas de verificación para ayudarle a dar los próximos pasos. Detalles del plan: Todos sus beneficios en un solo plan, incluyendo cobertura hospitalaria, médica y de medicamentos recetados Atención personalizada, incluyendo recordatorios útiles, coordinación del cuidado, un amable servicio al cliente y más Cuidado preventivo que incluye una evaluación de la salud sin costo para ayudarle a aprovechar al máximo los beneficios de su plan Ahora incluye HouseCalls. Consulte el interior para encontrar más información. Una amplia red, que le ofrece una gran variedad de médicos y especialistas Un sitio web simple diseñado para ayudarle a administrar su salud y los detalles de su plan de salud en internet Tiene preguntas? Su agente de ventas local con licencia tiene respuestas. El agente local siempre está a su disposición para responder sus preguntas y ayudarle a inscribirse en el plan que mejor se adapte a sus necesidades. Comuníquese con su agente hoy mismo. Si no tiene un agente de ventas local con licencia, llame al: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana Se habla español. O inscríbase por internet en Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. Y0066_130731_145012SP UHEX14CH _000

4 Explicación de la ELEGIBILIDAD Según su nivel de necesidad, hay diferentes niveles de elegibilidad. Las personas que reúnen los requisitos de este plan tienen las Partes A y B de Medicare y reciben los beneficios de Medicaid de su estado. Es posible que usted tenga pocos costos o ninguno en este plan, porque el estado los paga todos o casi todos. La mayoría de los estados ofrecen los siguientes niveles de elegibilidad: Sólo beneficiario calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): personas cuyos ingresos son inferiores o iguales al nivel federal de pobreza y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI, por sus siglas en inglés). Un beneficiario sólo QMB califica para que Medicaid pague sus primas, deducibles, copagos y coaseguro de Medicare (sin incluir la Parte D), pero no califica para ningún beneficio adicional de Medicaid. Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus): personas cuyos ingresos son inferiores o iguales al nivel federal de pobreza y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI). Un beneficiario QMB Plus tiene derecho a todos los beneficios disponibles para un QMB, así como a los beneficios disponibles en el plan Medicaid estatal. Sólo beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): personas cuyos ingresos son superiores al nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) pero inferiores al 120% de éste, y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI). Un beneficiario sólo SLMB califica para que Medicaid pague sus primas de la Parte B de Medicare únicamente. Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB Plus): personas cuyos ingresos son superiores al nivel federal de pobreza (FPL) pero inferiores al 120% de éste, y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI). Un beneficiario SLMB Plus califica para que Medicaid pague sus primas de la Parte B de Medicare y además, califica para los beneficios completos de Medicaid. Otras personas con elegibilidad doble para beneficios completos (FBDE, por sus siglas en inglés): personas que no cumplen los requisitos de ingresos y recursos para ser QMB o SLMB. Una persona FBDE reúne los requisitos de Medicaid ya sea categóricamente o a través de grupos de cobertura opcionales según la situación de persona necesitada, niveles especiales de ingresos para personas que están internadas en una institución o programas de exención para cuidado en el hogar y la comunidad. La siguiente tabla muestra cuáles son los beneficios de Medicare que están cubiertos por Medicaid en cada nivel de elegibilidad. Nivel de elegibilidad Prima de la Parte A Prima de la Parte B Costo compartido de Medicare Beneficios completos de Medicaid Sólo QMB Sí Sí Sí No QMB Plus Sí Sí Sí Sí Sólo SLMB No Sí No No SLMB Plus No Sí Varía según el estado Sí FBDE No Varía según el estado Varía según el estado Sí Soluciones de Medicare de UnitedHealthcare Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. Y0066_130716_084616SP 4 UHEX14MP _001

5 Un Vistazo a los Beneficios UnitedHealthcare Dual Complete (PPO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan. Para obtener información completa, consulte su Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Costos del plan Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos (cubiertos por Medicare) Su costo dentro de la red (a menos que se indique lo contrario) Se muestran los valores para beneficiarios con elegibilidad doble y beneficios completos Su costo fuera de la red (a menos que se indique lo contrario) Se muestran los valores para beneficiarios con elegibilidad doble y beneficios completos Médico de cuidado primario $0 de copago $0 de copago (PCP, por sus siglas en inglés) Especialista $0 de copago $0 de copago Evaluación cardiovascular $0 de copago $0 de copago Examen de cáncer colorrectal $0 de copago $0 de copago Examen de cáncer de próstata $0 de copago $0 de copago (PSA) Examen de detección de cáncer de mama $0 de copago $0 de copago Cuidado para pacientes hospitalizados Cuidado en una instalación de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) $0 de copago por día por días ilimitados $0 de copago por día: días del 1 al 100 $0 de copago por estadía $0 de copago por día: días del 1 al 100 Cirugía para pacientes $0 de copago $0 de copago ambulatorios Suministros para pruebas de $0 de copago $0 de copago diabetes Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago Pruebas de laboratorio $0 de copago $0 de copago Prueba de diagnóstico (no $0 de copago $0 de copago radiológica) Prueba de diagnóstico $0 de copago $0 de copago (radiológica) Radiografías $0 de copago $0 de copago Y0066_130703_150821S_FINAL_H

6 Servicios de ambulancia $0 de copago $0 de copago Sala de emergencias (en todo el $0 de copago $0 de copago mundo) Cuidado requerido de urgencia $0 de copago $0 de copago Beneficios médicos Su costo dentro de la red (a menos que se indique lo contrario) Su costo fuera de la red (a menos que se indique lo contrario) Beneficios y programas adicionales no cubiertos por Medicare Cuidado de los pies $0 de copago; 4 consultas al año* 30% de coaseguro; 4 consultas al año* Evaluación de glaucoma $0 de copago $0 de copago Exámenes rutinarios de la vista $0 de copago; 1 cada 2 años* 30% de coaseguro; 1 cada 2 años* Artículos de óptica $0 de copago por cobertura hasta $150 cada 2 años por lentes/ marcos y lentes de contacto* $0 de copago por cobertura hasta $150 cada 2 años por lentes/ marcos y lentes de contacto* Exámenes orales $0 de copago; 1 cada 6 meses* $0 de copago; 1 cada 6 meses* Limpieza rutinaria de los dientes $0 de copago; 1 cada 6 meses* $0 de copago; 1 cada 6 meses* Radiografías dentales Cuidado dental completo $0 de copago; la frecuencia se determina con base en las recomendaciones del dentista* $0 de copago por restauraciones rutinarias, extracciones y coronas* $0 de copago; la frecuencia se determina con base en las recomendaciones del dentista* $0 de copago por restauraciones rutinarias, extracciones y coronas* Límite de beneficios dentales $1,000 por año* $1,000 por año* Transporte (rutinario) Viajes a o de las citas médicas sin ningún costo adicional 24 viajes de ida anualmente* 75% de coaseguro* Catálogo de beneficios de productos de salud NurseLine SM $75 de crédito trimestral por las compras del catálogo aprobado de productos para la salud Hable con una enfermera registrada (RN, por sus siglas en inglés), las 24 horas del día, los 7 días de la semana *Beneficios combinados dentro y fuera de la red Si usted no es un beneficiario con elegibilidad doble con beneficios completos, revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura para los costos compartidos correspondientes. 6

7 Medicamentos recetados Si no reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), usted paga la parte del costo de la Parte D de Medicare descrita en el Resumen de Beneficios y en la Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), usted pagará: Deducible anual de farmacias $0 30 días de suministro surtido de una farmacia de venta al por menor dentro de la red Genéricos (incluyendo $0, $1.20, $2.55 de copago, o 15% del costo total medicamentos de marca tratados como genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.60, $6.35 de copago, o un 15% del costo total Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas, una organización Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. UHDC14PP _001 7

8 Exenciones de responsabilidad para 2014 Su plan puede contener uno o más de los siguientes: NurseLine SM OptumHealth SM es una compañía de salud y bienestar que proporciona información y apoyo como parte de su plan de salud. Las enfermeras de NurseLine SM no pueden diagnosticar un problema ni recomendar un tratamiento específico y no son un sustituto del cuidado que provee su médico. Los servicios de NurseLine SM no son un programa de seguro y pueden ser descontinuados en cualquier momento. Información general Los beneficios, la red de proveedores,el formulario, la red de farmacias, la prima y los copagos o el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Este plan está disponible a quienquiera que tenga tanto asistencia médica de parte del estado y Medicare. Las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. La información de beneficios que se provee es un breve resumen, y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid u otro tercero se responsabilice de ella. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. 8

9 Servicios disponibles PARA USTED SIN COSTO ADICIONAL Con nuestros servicios adicionales de cuidado, usted recibirá más beneficios sin tener que pagar más. Apoyo extra puede significar más tranquilidad y también, más valor por su dinero. Es simplemente otra manera en que el plan le ayuda a llevar una vida más saludable. Un programa de salud y bienestar que va hasta donde usted esté. Como parte de su membresía en un plan de salud de Medicare de UnitedHealthcare, su plan incluye nuestro programa HouseCalls. HouseCalls está diseñado para apoyar y complementar el cuidado que le brinda su médico habitual a través de la visita a su domicilio de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia. Un profesional de cuidado de la salud experto trabajará con usted para ayudarle a comprender cuál es su estado de salud actual y le brindará la información que necesite para mantener o mejorar su salud. Usted puede hacer preguntas y avanzar sin apuro, a su propio ritmo. Lo mejor de todo es que no hay ningún costo adicional por una visita de HouseCalls. Una visita de HouseCalls no sustituye sus otras citas médicas y de ninguna manera pretende reemplazar el cuidado que usted recibe de su médico habitual. Sin embargo, la tecnología disponible para nuestros profesionales de cuidado de la salud puede permitir identificar carencias en su cuidado. Qué puede esperar de una visita de HouseCalls. Un profesional de cuidado de la salud experto revisará su historial médico y medicamentos, le realizará un examen físico, identificará riesgos para la salud y le brindará educación sobre su salud. Puede conversar en persona sobre sus dudas de salud con un profesional y hacerle preguntas. Recibirá una planilla llamada Pregúntele a su Médico, que puede llevar a la próxima visita a su médico. El 99% de los miembros encuestados indicaron que estaban satisfechos con la visita* El 96% de los encuestados dijeron que la visita a domicilio les resultó útil* Una vez que se confirme su inscripción en un plan de UnitedHealthcare, si usted tiene preguntas sobre HouseCalls o desea programar su cita de HouseCalls, llámenos: , TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7:30 p.m. y los sábados, de 8 a.m. a 6:30 p.m., hora del este. *Datos de la encuesta de miembros de UnitedHealthcare sobre HouseCalls de agosto del Y0066_131002_153204SP 9

10 Servicios disponibles PARA USTED SIN COSTO ADICIONAL (CONTINUACIÓN) Obtenga ayuda para pagar sus costos médicos, recetas, recibos de luz, impuestos, etc. Su plan se asoció con My Advocate, anteriormente conocida como Social Service Coordinators, para determinar si usted podría reunir los requisitos para programas que puedan ayudarle con sus gastos. Hay muchos programas locales, estatales y federales disponibles para personas calificadas que pueden ayudarle con: Costos médicos Recibos de calefacción Programas de comidas Servicios a domicilio Medicamentos recetados Vivienda/alquiler Servicios legales Facturas de teléfono Muchos adultos de edad avanzada y beneficiarios de Medicare pueden calificar para obtener ayuda que no están recibiendo. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. UHEX14MP _001 10

11 Beneficios adicionales a MEDICARE ORIGINAL Vamos más allá de lo básico para brindar beneficios adicionales diseñados para ayudarle a mejorar su salud y bienestar. Con el plan UnitedHealthcare Dual Complete, usted recibe todos los beneficios que ofrece Medicare Original y también beneficios y servicios extras especialmente seleccionados para ayudarle a llevar una vida más saludable: todo sin costo adicional. Copago de $0 por exámenes de la vista rutinarios. Cobertura de la vista Los exámenes de la vista pueden ayudar a prevenir enfermedades graves. Estas enfermedades pueden amenazar su vista y su salud. No hay ningún costo adicional para usted por exámenes de la vista. Nuestra cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista rutinario cada 2 años. Crédito de $150 para lentes de contacto cada 2 años O un par de lentes y marcos cada 2 años $1,000 para pagar servicios completos y más. Servicios dentales preventivos y completos Cubrimos los exámenes dentales de rutina recomendados. Además, cubrimos hasta $1,000 más por año para otros procedimientos que pueda necesitar. Sin ningún costo para usted. Nuestra cobertura dental puede incluir: Exámenes regulares y limpiezas cada 6 meses Serie completa de radiografías de rutina dos veces por año Servicios de restauración como coronas Extracciones dentales y mucho más Más beneficios para más tranquilidad. Todo esto se traduce en una cobertura diseñada para satisfacer sus necesidades, tanto si está enfermo como si está tratando de mantenerse bien. Usted obtiene más beneficios sin pagar más. Y puede disfrutar de la tranquilidad de saber que tiene acceso a una gama completa de servicios y apoyo dedicados a su salud y bienestar. Y0066_130731_150200SP_FINAL 13 11

12 Beneficios adicionales a MEDICARE ORIGINAL (CONTINUACIÓN) De esta manera, usted obtiene más valor por el dinero que destina al cuidado de la salud y más de la atención personal que se merece: Le escucharemos Le ayudaremos a comprender sus beneficios Le brindaremos apoyo para que se sienta bien Hasta $300 en créditos para comprar los productos que necesite. Catálogo de productos de salud Obtenga hasta $75 cada 3 meses para comprar los productos que necesite. Se los entregaremos directamente a usted, sin costo de envío ni impuestos. Nuestro catálogo ofrece productos como: Cepillos de dientes y vendajes Medicina para la tos y vitaminas Termómetros, monitores de presión arterial y mucho más Hasta 24 viajes en una sola dirección por año. Transporte Ya sea que viva en la ciudad o en el campo, nuestro plan ofrece hasta 12 viajes de ida y vuelta desde y hacia lugares patrocinados por el plan. Sin ningún costo para usted. Con nuestro plan, tendrá transporte para: El consultorio de su médico Su farmacia Muchas otras instalaciones médicas aprobadas Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato. UHEX14MP _000 12

13 Aproveche al máximo SU SEGURO DE SALUD Nuestros beneficios están diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Si sigue estos pasos simples, podría aprovechar al máximo su cobertura. 1 Ahorre dinero utilizando proveedores de cuidado de la salud dentro de la red. Cuando use proveedores de cuidado dentro de la red, los costos directos de su bolsillo serán de $0. Es posible que cueste más 2 3 Proveedor de cuidado fuera de la red Las visitas a médicos fuera de la red pueden costar más que las visitas a médicos dentro de la red. Miembro inscrito en este plan Proveedor de cuidado dentro de la red $ 0 Sin costo adicional Los servicios cubiertos por el plan que se reciben de un médico dentro de la red no tienen costos directos de su bolsillo. Hágase una evaluación de necesidades de salud. Después de inscribirse, lo llamaremos para conversar sobre sus necesidades específicas de cuidado de la salud. La información que nos dé sobre su salud y hábitos de estilo de vida nos ayudará a ponerlo en contacto con los programas y servicios diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Visite a su médico para realizarse exámenes médicos regulares. Los exámenes médicos regulares podrían ayudarle a mantenerse en buen estado de salud. Las siguientes son algunas recomendaciones de cuidado preventivo: 3 Anual Examen físico Vacuna contra la gripe Pruebas de detección de enfermedades Examen cardiovascular 3 Hombres Análisis de la próstata 3 Mujeres Mamografía con examen clínico de mama Examen pélvico 1 La cantidad de los costos directos de su bolsillo se basa en su situación ante Medicaid. Si su situación ante Medicaid cambia, podría afectar los costos directos de su bolsillo. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare. Y0066_130916_081445SP UHEX14MP _001 13

14 NOTAS 14

15 Lista de Medicamentos DEL PLAN UnitedHealthcare se ha portado maravillosamente con nosotros. Son muy rápidos para pagarnos los reclamos. Saben responder muy bien a todas las preguntas que hacemos. Carole C., Carrollton, Georgia miembro de un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare Y0066_130718_141421SP

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17 2014 Lista de Medicamentos Ésta es una lista alfabética de los medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de marca aparecen remarcados y los medicamentos genéricos en texto normal. Un medicamento genérico es un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Cada medicamento se encuentra en uno de cinco niveles, el cual se indica después del nombre del medicamento. Cada nivel tiene un copago o coaseguro diferente. Para ver una descripción completa de los niveles, consulte su Resumen de Beneficios. LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 8-MOP,,T4 # A A-Hydrocort,,T3 Abacavir,,T4 Abelcet,,T5 Abilify (9.75mg/1.3ml inyección),,t4 Abilify (solución oral, tableta),,t5 Abilify Discmelt,,T5 Abilify Maintena (300mg iny ección),,t5 Abraxane,,T5 Absorica,,T5 Abstral,,T5 Acarbose,,T2 Acebutolol HCl,,T2 Acetaminophen/Caffeine/ Dihydrocodeine Bitartrate,,T3 Acetaminophen/Codeine,,T2 Acetazolamide,,T2 Acetazolamide ER,,T3 Acetazolamide Sodium (inyección),,t3 Acetic Acid (solución ótica),,t2 Acetylcysteine (solución para inhalar),,t2 ActHIB,,T3 Actemra (200mg/10ml inyección),,t5 Acthar HP,,T5 Actimmune,,T5 Actiq,,T5 Actonel,,T3 Acyclovir (cápsula, suspensión, tableta),,t2 Acyclovir (ungüento),,t4 Acyclovir Sodium (500mg inyección),,t2 Adacel,,T3 Adagen,,T5 Adapalene,,T3 Adcirca,,T5 Adriamycin (2mg/ml inyección),,t3 Advair Diskus,,T3 Advair HFA,,T3 Afeditab CR,,T2 Afinitor,,T5 Aggrenox,,T3 Akne-Mycin,,T4 Ala-Cort,,T3 Albenza,,T3 Albuterol Sulfate (solución para nebulizador),,t2 Albuterol Sulfate (jarabe, tableta),,t2 Albuterol Sulfate ER,,T2 Alclometasone Dipropionate,,T2 Alcohol Preps (almohadilla),,t2 Aldurazyme,,T5 Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta),,t2 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 Y0066_130529_152310_FINAL_9S , 8 17

18 Alendronate Sodium (solución oral),,t4 Alfuzosin HCl ER,,T2 Alimta (500mg inyección),,t5 Alinia,,T4 Alkeran (inyección),,t4 Allopurinol (tableta),,t2 Allopurinol Sodium (inyección),,t2 Alocril,,T4 Alomide,,T4 Aloxi,,T4 Alphagan P (0.1% solución oftálmica),,t3 Alprazolam (tableta de liberación inmediata),,t2 Alrex,,T3 Altabax,,T4 AmBisome,,T5 Amantadine HCl,,T2 Amcinonide,,T2 Amethia,,T3 Amethyst,,T3 Amifostine,,T5 Amikacin Sulfate (1gm/4ml inyección, 50mg/ml inyección),,t3 Amiloride HCl,,T2 Amiloride/ Hydrochlorothiazide,,T2 Aminophylline,,T2 Aminosyn 8.5%/ Electrolytes,,T4 Aminosyn II,,T4 Aminosyn II 8.5%/ Electrolytes,,T4 Aminosyn M,,T4 Aminosyn-HBC,,T4 Aminosyn-PF,,T4 Amiodarone HCl (50mg/ml inyección, tableta),,t2 Amitiza,,T3 Amitriptyline HCl,,T2 Amlodipine Besylate,,T1 Amlodipine Besylate/ Benazepril HCl,,T4 Ammonium Chloride,,T4 Ammonium Lactate,,T2 Amnesteem,,T3 Amoxapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta),,t2 Amoxapine (150mg tableta),,t2 Amoxicillin,,T2 Amoxicillin/Potassium Clavulanate,,T2 Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER,,T2 Amphetamine/ Dextroamphetamine (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t2 Amphetamine/ Dextroamphetamine (tableta),,t3 Amphotericin B,,T3 Ampicillin,,T3 Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección),,t3 Ampicillin/Sulbactam (10gm; 5gm inyección, 2gm; 1gm inyección),,t3 Ampyra,,T5 Anagrelide HCl,,T2 Anastrozole,,T2 Ancobon,,T5 Androderm,,T3 Androgel (50mg/5gm gel),,t3 Androgel Pump (1.62% gel),,t3 Androxy,,T3 Antara,,T3 Anzemet (tableta),,t5 Apidra,,T3 Apidra SoloStar,,T3 Apokyn,,T5 Apraclonidine,,T3 Apri,,T3 Apriso,,T3 Aptivus,,T5 Aralast NP (400mg inyección),,t5 Aranelle,,T3 Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección),,t5 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 18

19 Aranesp Albumin Free (25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección),,t4 Arcalyst,,T5 Arcapta Neohaler,,T4 Argatroban (100mg/ml inyección, 125mg/125ml; 0.9% inyección),,t5 Arixtra (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección),,t5 Arixtra (2.5mg/ 0.5ml inyección),,t4 Aromasin,,T4 Arranon,,T5 Arzerra (100mg/5ml inyección),,t5 Asmanex,,T4 Astepro,,T3 Astramorph,,T3 Atelvia,,T4 Atenolol,,T1 Atenolol/Chlorthalidone,,T1 Atgam,,T5 Atorvastatin Calcium,,T2 Atovaquone/Proguanil HCl (250mg; 100mg tableta),,t3 Atripla,,T5 Atropine Sulfate (0.05mg/ml inyección, 0.1mg/ml inyección),,t2 Atrovent HFA,,T4 Aubagio,,T5 Augmented Betamethasone Dipropionate,,T2 Avandamet,,T4 Avandaryl,,T4 Avandia,,T4 Avastin (100mg/4ml inyección),,t5 Avelox (inyección),,t4 Avelox (tableta),,t3 Avelox ABC Pack,,T3 Aviane,,T3 Avita,,T3 Avodart,,T3 Avonex,,T5 Azactam in Iso-Osmotic Dextrose,,T4 Azasan,,T4 Azasite,,T3 Azathioprine,,T2 Azathioprine Sodium (inyección),,t3 Azelastine HCl (solución nasal),,t3 Azelastine HCl (solución oftálmica),,t3 Azilect,,T3 Azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta),,t2 Azopt,,T3 Azor,,T3 Aztreonam (1gm inyección),,t3 B BACiiM,,T2 Bacitracin,,T2 Bacitracin/Polymyxin B,,T2 Baclofen,,T2 Bactocill in Dextrose (1gm/ 50ml inyección),,t4 Bactocill in Dextrose (2gm/ 50ml inyección),,t5 Balsalazide Disodium,,T3 Balziva,,T3 Banzel (200mg tableta),,t4 Banzel (suspensión, 400mg tableta),,t5 Baraclude (solución oral),,t4 Baraclude (tableta),,t5 Benazepril HCl,,T1 Benazepril HCl/ Hydrochlorothiazide,,T1 Benicar,,T3 Benicar HCT,,T3 Benlysta (120mg inyección),,t5 Benztropine Mesylate,,T2 Bepreve,,T4 Besivance,,T3 Betamethasone Dipropionate,,T2 Betamethasone Valerate (crema, loción, ungüento),,t2 Betamethasone Valerate (esp uma),,t4 Betaseron,,T5 Betaxolol HCl (solución oftálmica),,t2 Betaxolol HCl (tableta),,t2 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 19

20 Bethanechol Chloride,,T2 Betimol,,T4 Betoptic-S,,T4 Beyaz,,T4 BiCNU,,T4 BiDil,,T3 Bicalutamide,,T2 Bicillin C-R,,T4 Bicillin L-A,,T4 Biltricide,,T3 Binosto,,T4 Bisoprolol Fumarate,,T2 Bisoprolol Fumarate/ Hydrochlorothiazide,,T2 Bleomycin Sulfate (30 unidades inyección),,t3 Blephamide,,T4 Blephamide S.O.P.,,T4 Boniva (inyección),,t4 Boostrix,,T3 Bosulif,,T5 Botox (100 unidades inyección),,t5 Brevicon,,T4 Briellyn,,T3 Brilinta,,T3 Brimonidine Tartrate,,T2 Bromday,,T4 Bromfenac,,T3 Bromocriptine Mesylate,,T3 Brovana,,T4 Budeprion SR,,T2 Budesonide (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t5 Budesonide (solución para inhalar),,t3 Bumetanide,,T2 Buphenyl,,T5 Buprenorphine HCl,,T3 Buprenorphine HCl/Naloxone HCl,,T4 Buproban,,T2 Bupropion HCl,,T2 Bupropion HCl SR,,T2 Bupropion HCl XL,,T2 Buspirone HCl,,T2 Busulfex,,T5 Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine (325mg; 50mg; 40mg tableta),,t3 Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula),,t3 Butorphanol Tartrate,,T3 Byetta,,T3 Bystolic,,T3 C Cabergoline,,T3 Calcipotriene (crema),,t4 Calcipotriene (solución externa, ungüento),,t3 Calcitonin-Salmon,,T3 Calcitriol (cápsula, inyección, solución oral),,t2 Calcium Acetate (cápsula),,t3 Camila,,T3 Campral,,T4 Camptosar (100mg/5ml inyección),,t4 Canasa,,T3 Cancidas,,T5 Capastat Sulfate,,T4 Capex,,T4 Caprelsa,,T5 Captopril,,T2 Captopril/ Hydrochlorothiazide,,T2 Carac,,T4 Carafate (suspensión),,t4 Carbaglu,,T5 Carbamazepine,,T3 Carbamazepine ER,,T3 Carbidopa/Levodopa,,T2 Carbidopa/Levodopa ER,,T2 Carbidopa/Levodopa ODT,,T2 Carboplatin (150mg/15ml inyección),,t3 Carimune Nanofiltered (3gm inyección),,t5 Carteolol HCl,,T2 Cartia XT,,T3 Carvedilol (12.5mg tableta, 25mg tableta, 3.125mg tableta, 6.25mg tableta),,t1 Cayston,,T5 Cedax (cápsula),,t4 CeeNU (10mg cápsula, 40mg cápsula),,t4 Cefaclor (cápsula),,t2 Cefaclor ER,,T2 Cefadroxil,,T2 Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg inyección),,t3 Cefdinir,,T3 Cefepime (1gm inyección, 2gm inyección),,t3 Cefotaxime Sodium (10gm inyección),,t3 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 20

21 Cefotetan,,T4 Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección),,t3 Cefoxitin Sodium (1gm; 4% inyección, 2gm; 2.2% inyección),,t4 Cefpodoxime Proxetil,,T3 Cefprozil,,T3 Ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección),,t3 Ceftazidime/Dextrose,,T3 Ceftriaxone Sodium,,T3 Cefuroxime Axetil (tableta),,t2 Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección),,t2 Celebrex,,T3 Cellcept,,T5 Cellcept Intravenous,,T4 Celontin,,T4 Cephalexin (250mg cápsula, 500mg cápsula, suspensió n reconstituida, tableta),,t2 Cerezyme (200 unidades inyección),,t5 Cerubidine,,T4 Cervarix,,T4 Cesamet,,T5 Cetirizine HCl (jarabe),,t2 Chantix,,T4 Chantix Starting Month Pak,,T4 Chemet,,T4 Chenodal,,T5 Chloramphenicol Sodium Succinate,,T3 Chlordiazepoxide HCl,,T2 Chlordiazepoxide/ Amitriptyline,,T2 Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse,,T2 Chloroquine Phosphate,,T3 Chlorothiazide,,T2 Chlorothiazide Sodium (inyección),,t2 Chlorpromazine HCl (inyección, tableta),,t2 Chlorthalidone (25mg tableta, 50mg tableta),,t2 Cholestyramine Light (paquete),,t2 Chorionic Gonadotropin,,T3 Ciclopirox,,T3 Ciclopirox Nail Lacquer,,T3 Ciclopirox Olamine,,T3 Cidofovir,,T5 Cilostazol,,T2 Ciloxan (ungüento),,t4 Cimetidine,,T2 Cimetidine HCl,,T2 Cimzia,,T5 Cinryze,,T5 Cipro (suspensión oral),,t4 Cipro HC,,T4 Ciprodex,,T3 Ciprofloxacin (400mg/40ml inyección),,t2 Ciprofloxacin ER,,T3 Ciprofloxacin HCl,,T2 Ciprofloxacin I.V. in D5W (200mg/100ml; 5% inyección),,t2 Cisplatin (100mg/100ml inyección),,t3 Citalopram Hydrobromide (solución oral),,t3 Citalopram Hydrobromide (tableta),,t1 Cladribine,,T5 Claforan (1gm inyección),,t4 Claravis,,T3 Clarithromycin,,T3 Clarithromycin ER,,T3 Clindamycin HCl,,T2 Clindamycin Phosphate (150mg/ml inyección),,t3 Clindamycin Phosphate (crema),,t2 Clindamycin Phosphate (solución externa, espuma, gel, loción, hisopo),,t3 Clindamycin Phosphate in D5W,,T4 Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel),,t3 Clinimix 2.75%/Dextrose 5%,,T4 Clinimix 4.25%/Dextrose 10%,,T4 Clinimix 4.25%/Dextrose 20%,,T4 Clinimix 4.25%/Dextrose 25%,,T4 Clinimix 4.25%/Dextrose 5%,,T4 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 21

22 Clinimix 5%/Dextrose 15%,,T4 Clinimix 5%/Dextrose 20%,,T4 Clinimix 5%/Dextrose 25%,,T4 Clinimix E 2.75%/Dextrose 10%,,T4 Clinimix E 2.75%/Dextrose 5%,,T4 Clinimix E 4.25%/Dextrose 25%,,T4 Clinimix E 4.25%/Dextrose 5%,,T4 Clinimix E 5%/Dextrose 15%,,T4 Clinimix E 5%/Dextrose 20%,,T4 Clinimix E 5%/Dextrose 25%,,T4 Clinisol SF 15%,,T4 Clobetasol Propionate (solución externa, gel, loción, ungüento, champú),,t2 Clobetasol Propionate (espuma),,t3 Clobetasol Propionate E,,T2 Clobex (líquido),,t4 Cloderm Pump,,T4 Clolar,,T5 Clomipramine HCl,,T2 Clonazepam,,T2 Clonazepam ODT,,T4 Clonidine HCl (parche semanal),,t3 Clonidine HCl (tableta),,t2 Clopidogrel,,T2 Clorazepate Dipotassium,,T2 Clorpres,,T4 Clotrimazole,,T2 Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate,,T2 Clozapine,,T3 Co-Gesic,,T3 Codeine Sulfate (tableta),,t3 Colcrys,,T3 Colestipol HCl (gránulos),,t3 Colestipol HCl (tableta),,t2 Colistimethate Sodium,,T5 Colocort,,T3 Coly-Mycin M,,T4 Coly-Mycin S,,T4 CombiPatch,,T4 Combigan,,T3 Combivent,,T3 Combivent Respimat,,T3 Combivir,,T5 Cometriq,,T5 Complera,,T5 Compro,,T2 Comvax,,T3 Constulose,,T2 Copaxone,,T5 Copegus,,T5 Cordran Tape,,T4 Cortifoam,,T4 Cortisone Acetate,,T2 Cortisporin (crema, ungüento),,t4 Cortisporin (suspensión),,t4 Cosmegen,,T5 Coumadin (inyección),,t4 Coumadin (tableta),,t3 Creon,,T3 Crestor,,T3 Crinone,,T4 Crixivan,,T3 Cromolyn Sodium (concentrado),,t5 Cromolyn Sodium (solución para nebulizador),,t3 Cromolyn Sodium (solución oftálmica),,t2 Cryselle,,T3 Cubicin,,T5 Cuvposa,,T4 Cyclafem 1/35,,T3 Cyclafem 7/7/7,,T3 Cyclessa,,T4 Cyclophosphamide (tableta),,t3 Cycloset,,T4 Cyclosporine (cápsula),,t3 Cyclosporine (inyección),,t3 Cyclosporine Modified,,T3 Cymbalta,,T4 Cyproheptadine HCl (tableta),,t4 Cystadane,,T5 Cystagon,,T4 Cystaran,,T5 Cytarabine (500mg inyección),,t3 Cytarabine Aqueous (100mg/ml inyección),,t3 Cytarabine Aqueous (20mg/ ml inyección),,t2 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 22

23 D DDAVP (inyección),,t5 Dacarbazine (200mg inyección),,t3 Dacogen,,T5 Daliresp,,T4 Danazol,,T3 Dantrolene Sodium (cápsula),,t3 Dapsone,,T3 Daptacel,,T3 Daraprim,,T3 Daunorubicin HCl (5mg/ml inyección),,t2 Demeclocycline HCl,,T3 Demser,,T5 Denavir,,T4 Depo-Estradiol,,T4 Depo-Medrol (20mg/ml inyección),,t4 Depo-Provera,,T4 Depo-SubQ Provera 104,,T4 Desipramine HCl,,T3 Desmopressin Acetate,,T3 Desogen,,T4 Desonate,,T4 Desonide,,T2 Desoximetasone (crema, gel, 0.25% ungüento),,t3 Dexamethasone (tónico, tableta),,t2 Dexamethasone Intensol (solución oral),,t2 Dexamethasone Sodium Phosphate (4mg/ml inyección),,t2 Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica),,t2 Dexilant,,T4 Dexmethylphenidate HCl,,T3 Dexrazoxane (500mg inyección),,t5 Dextroamphetamine Sulfate (tableta),,t3 Dextroamphetamine Sulfate ER,,T3 Dextrose 10% Flex Container,,T3 Dextrose 10%/NaCl 0.2%,,T3 Dextrose 10%/NaCl 0.45%,,T3 Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%,,T3 Dextrose 5%,,T3 Dextrose 5%/Lactated Ringers,,T2 Dextrose 5%/NaCl 0.2%,,T3 Dextrose 5%/NaCl 0.225%,,T3 Dextrose 5%/NaCl 0.33%,,T3 Dextrose 5%/NaCl 0.45%,,T3 Dextrose 5%/NaCl 0.9%,,T3 Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%,,T3 Diazepam (gel),,t4 Diazepam (solución oral, tableta),,t2 Diazepam Intensol (solución oral),,t2 Dibenzyline,,T4 Diclofenac Potassium,,T2 Diclofenac Sodium (solución oftálmica),,t2 Diclofenac Sodium DR,,T2 Diclofenac Sodium ER,,T2 Diclofenac Sodium/ Misoprostol,,T4 Dicloxacillin Sodium,,T2 Dicyclomine HCl (cápsula, solución oral, tableta),,t2 Didanosine,,T3 Dificid,,T5 Diflorasone Diacetate,,T2 Diflunisal,,T2 Digoxin (0.25mg tableta),,t2 Digoxin (inyección),,t2 Digoxin (solución oral, 0.125mg tableta),,t2 Dihydroergotamine Mesylate (inyección),,t3 Dilantin,,T3 Dilantin Infatabs,,T3 Dilatrate SR,,T4 Dilt-CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t3 Dilt-XR (180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t3 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 23

24 Diltiazem CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t3 Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección, tableta),,t2 Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t3 Diovan (160mg tableta, 320mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta),,t3 Dipentum,,T5 Diphenoxylate/Atropine,,T2 Disulfiram,,T3 Diuril,,T4 Divalproex Sodium,,T2 Divalproex Sodium DR,,T2 Divalproex Sodium ER,,T2 Docefrez,,T5 Docetaxel (80mg/4ml inyección, 80mg/8ml inyección),,t5 Donepezil HCl (10mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable, 10mg tableta, 5mg tableta),,t2 Doribax (500mg inyección),,t4 Dorzolamide HCl,,T2 Dorzolamide HCl/Timolol Maleate,,T2 Doxazosin Mesylate,,T2 Doxepin HCl,,T2 Doxil,,T5 Doxorubicin HCl (2mg/ml inyección),,t3 Doxycycline (75mg cápsula, suspensión reconstituida),,t3 Doxycycline Hyclate (cápsula, inyección, tableta),,t3 Doxycycline Hyclate DR,,T3 Doxycycline Monohydrate (150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta),,t3 Dronabinol (10mg cápsula),,t5 Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula),,t3 Drospirenone/Ethinyl Estradiol,,T3 Droxia,,T4 Dulera,,T4 Duramorph,,T3 Durezol,,T3 Dymista,,T3 Dyrenium,,T4 E E.E.S. 400,,T2 E.E.S. Granules,,T3 Econazole Nitrate,,T2 Edarbi,,T4 Edarbyclor,,T4 Edecrin,,T4 Edurant,,T5 Effient,,T3 Elaprase,,T5 Elelyso,,T5 Elidel,,T4 Eligard (22.5mg inyección, 30mg inyección, 7.5mg inyección),,t4 Eligard (45mg inyección),,t5 Eliphos,,T3 Eliquis,,T4 Elitek (1.5mg inyección),,t5 Ella,,T4 Ellence (200mg/100ml inyección),,t5 Elmiron,,T4 Eloxatin (100mg/20ml inyección),,t5 Elspar,,T4 Emcyt,,T4 Emend (cápsula),,t3 Emoquette,,T3 Emsam,,T5 Emtriva,,T4 Enalapril Maleate,,T2 Enalapril Maleate/ Hydrochlorothiazide,,T2 Enbrel,,T5 Endocet,,T3 Endodan,,T3 Engerix-B,,T3 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 24

25 Enoxaparin Sodium (100mg/ ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección),,t5 Enoxaparin Sodium (300mg/ 3ml inyección, 30mg/ 0.3ml inyección, 40mg/ 0.4ml inyección, 60mg/ 0.6ml inyección, 80mg/ 0.8ml inyección),,t4 Enpresse,,T3 Entacapone,,T3 Entocort EC,,T5 Enulose,,T2 EpiPen,,T3 Epinastine HCl,,T3 Epirubicin HCl (50mg/25ml inyección),,t3 Epitol,,T3 Epivir (solución oral),,t3 Epivir HBV,,T3 Eplerenone,,T3 Epogen,,T4 Epzicom,,T5 Equetro,,T4 Eraxis (100mg inyección),,t5 Erbitux (100mg/50ml inyección),,t5 Erivedge,,T5 Errin,,T3 Ery Pad 2%,,T2 Ery-Tab,,T3 EryPed,,T3 Erythrocin Lactobionate (500mg inyección),,t4 Erythrocin Stearate,,T4 Erythromycin (solución externa, gel, ungüento),,t2 Erythromycin Base,,T2 Erythromycin Ethylsuccinate,,T2 Erythromycin/Benzoyl Peroxide,,T2 Escitalopram Oxalate,,T2 Estrace (crema),,t4 Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta),,t2 Estradiol Valerate (20mg/ml inyección, 40mg/ml inyección),,t3 Estring,,T4 Estrostep Fe,,T4 Ethambutol HCl,,T3 Ethosuximide,,T3 Etidronate Disodium,,T3 Etodolac,,T2 Etodolac ER,,T2 Etopophos,,T5 Etoposide (inyección),,t3 Eurax,,T4 Evista,,T3 Exalgo (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas),,t3 Exelderm,,T4 Exelon (solución oral),,t4 Exelon (parche 24 horas),,t4 Exemestane,,T3 Exforge,,T3 Exforge HCT,,T3 Exjade,,T5 Extavia,,T5 F FML (ungüento),,t4 FML Forte,,T4 Fabrazyme (35mg inyección),,t5 Famciclovir,,T3 Famotidine (inyección, suspensión reconstituida, 20mg tableta, 40mg tableta),,t2 Famotidine Premixed,,T3 Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta),,t5 Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta),,t4 Fanapt Titration Pack,,T4 Fareston,,T5 Faslodex,,T5 Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable),,t3 Fazaclo (12.5mg tableta dispersable),,t3 Felbamate (400mg tableta),,t4 Felbamate (suspensión, 600mg tableta),,t5 Felbatol,,T5 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 25

26 Felodipine ER,,T3 Femcon Fe,,T4 Femring,,T4 Fenofibrate (tableta),,t2 Fenofibrate Micronized,,T2 Fenoprofen Calcium,,T2 Fentanyl (parche),,t3 Fentanyl Citrate Oral Transmucosal,,T5 Fentora,,T5 Ferriprox,,T5 Finacea,,T3 Finasteride (5mg tableta),,t2 Firazyr,,T5 Firmagon (120mg inyección),,t5 Firmagon (80mg inyección),,t4 Flagyl ER,,T4 Flarex,,T4 Flavoxate HCl,,T3 Flecainide Acetate,,T2 Flovent Diskus,,T3 Flovent HFA,,T3 Fluconazole,,T2 Fluconazole in Dextrose (56mg/ml; 400mg/200ml inyección),,t2 Flucytosine,,T5 Fludarabine Phosphate (50mg inyección),,t4 Fludrocortisone Acetate,,T2 Flunisolide,,T2 Fluocinolone Acetonide,,T2 Fluocinolone Acetonide Body Oil,,T2 Fluocinonide (solución externa, gel, ungüento),,t2 Fluocinonide-E,,T2 Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección),,t3 Fluorouracil (crema, solución externa),,t3 Fluoxetine DR,,T4 Fluoxetine HCl,,T2 Fluphenazine Decanoate,,T3 Fluphenazine HCl (concentrado, tónico),,t2 Fluphenazine HCl (inyección, tableta),,t2 Flurbiprofen,,T2 Flurbiprofen Sodium,,T2 Flutamide,,T3 Fluticasone Propionate (crema, loción, ungüento),,t2 Fluticasone Propionate (suspensión),,t2 Fluvoxamine Maleate (tableta),,t2 Folotyn (40mg/2ml inyección),,t5 Fomepizole,,T5 Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección),,t5 Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección),,t4 Foradil Aerolizer,,T3 Fortaz (1gm/50ml; 5% inyección, 2gm/50ml; 5% inyección),,t4 Forteo,,T4 Foscarnet Sodium,,T3 Fosinopril Sodium,,T2 Fosinopril Sodium/ Hydrochlorothiazide,,T2 Fosphenytoin Sodium (100mg pe/2ml inyección),,t3 Fosrenol,,T5 Fragmin (10000 unidades/ ml inyección, unidades/0.5ml inyección, unidades/0.6ml inyección, unidades/0.72ml inyección, unidades/ml inyección, 7500 unidades/0.3ml inyección),,t5 Fragmin (2500 unidades/ 0.2ml inyección, 5000 unidades/0.2ml inyección),,t4 FreAmine III (8.5% inyección),,t4 Furosemide,,T2 Fusilev,,T5 Fuzeon,,T5 G Gabapentin,,T2 Gabitril,,T4 Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml inyección),,t3 Gablofen (40000mcg/20ml inyección),,t5 Galantamine Hydrobromide,,T3 Gamastan S/D,,T3 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 26

27 Gammagard Liquid,,T5 Gammaplex (10gm/200ml inyección),,t5 Gamunex-C (1gm/10ml inyección),,t5 Ganciclovir,,T4 Gardasil,,T3 Gastrocrom,,T5 Gattex,,T5 Gauze Pads,,T3 GaviLyte-C,,T2 GaviLyte-G,,T2 GaviLyte-N/Flavor Pack,,T2 Gelnique,,T3 Gemcitabine HCl (1gm inyección),,t5 Gemfibrozil,,T2 Gemzar (1gm inyección),,t5 Generess Fe,,T4 Generlac,,T2 Gengraf,,T3 Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección),,t5 Genotropin Miniquick (0.2mg inyección),,t4 Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección),,t5 Gentak (ungüento),,t2 Gentamicin Sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica),,t2 Gentamicin Sulfate/NaCl (0.9mg/ml; 0.9% inyección, 1.4mg/ml; 0.9% inyección),,t3 Gentamicin Sulfate/NaCl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% inyección),,t2 Geodon (inyección),,t4 Gianvi,,T3 Giazo,,T5 Gildagia,,T3 Gilenya,,T5 Glassia,,T5 Gleevec,,T5 Glimepiride,,T2 Glipizide (tableta de liberación inmediata),,t1 Glipizide ER,,T2 Glipizide/Metformin HCl,,T2 Glucagen HypoKit,,T4 Glucagon Emergency Kit,,T3 Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección, tableta),,t3 Glyset,,T4 Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección),,t3 Granisetron HCl (tableta),,t3 Granisol,,T3 Griseofulvin Microsize,,T3 Griseofulvin Ultramicrosize,,T4 Guanidine HCl,,T4 Gynazole-1,,T4 H Halaven,,T5 HalfLytely Bowel Prep/ Flavor Packs,,T3 Halobetasol Propionate,,T3 Halog,,T4 Haloperidol,,T2 Haloperidol Decanoate (inyección),,t2 Haloperidol Lactate (inyección),,t2 Havrix,,T3 Hectorol,,T3 Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 1000 unidades/ml inyección, unidades/ ml inyección, 5000 unidades/ml inyección),,t3 Heparin Sodium/D5W (5%; 40 unidades/ml inyección),,t3 Heparin Sodium/NaCl (100 unidades/ml; 0.45% inyección, 50 unidades/ml; 0.45% inyección),,t3 Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix,,T3 HepatAmine,,T4 Hepatasol,,T4 Hepsera,,T5 Herceptin,,T5 Hexalen,,T5 Humalog (ampolleta),,t3 Humalog KwikPen,,T3 Humatrope,,T5 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 27

28 Humira,,T5 Humira Starter Kit,,T5 Humulin (ampolleta),,t3 Humulin Pen,,T3 Hycamtin (inyección),,t5 Hydralazine HCl,,T2 Hydrochlorothiazide,,T2 Hydrocodone/ Acetaminophen (solución oral, 300mg; 10mg tableta, 300mg; 5mg tableta, 300mg; 7.5mg tableta, 325mg; 10mg tableta, 325mg; 5mg tableta, 325mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg; 2.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta),,t3 Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg; 200mg tableta),,t3 Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 2.5% loción, 1% ungüento, 2.5% ungüento, tableta),,t3 Hydrocortisone (enema),,t3 Hydrocortisone Butyrate,,T2 Hydrocortisone Valerate,,T3 Hydrocortisone/Acetic Acid,,T3 Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata),,t2 Hydroxychloroquine Sulfate,,T2 Hydroxyurea,,T2 Hydroxyzine HCl (inyección, tableta),,t2 Hydroxyzine Pamoate,,T2 I IPOL,,T3 Ibandronate Sodium,,T3 Ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta),,t2 Iclusig,,T5 Idamycin PFS (20mg/20ml inyección),,t5 Idarubicin HCl (10mg/10ml inyección),,t5 Ifosfamide (1gm inyección),,t3 Ilaris,,T5 Ilevro,,T3 Imipenem/Cilastatin,,T3 Imipramine HCl,,T2 Imipramine Pamoate,,T3 Imiquimod,,T4 Imovax Rabies (H.D.C.V.),,T3 Incivek,,T5 Increlex,,T5 Indapamide,,T2 Infanrix,,T3 Infergen (15mcg/0.5ml inyección),,t5 Inlyta,,T5 Innopran XL,,T4 Insulin Syringes, Needles,,T3 Intelence (100mg tableta, 200mg tableta),,t5 Intralipid (1.7%; 30% inyección),,t4 Intralipid (2.25%; 20% inyección),,t4 Intron-A ( unidades/ml inyección),,t4 Intron-A W/Diluent (10mu inyección),,t5 Introvale,,T3 Intuniv,,T4 Invanz,,T4 Invega,,T4 Invega Sustenna (117mg/ 0.75ml inyección, 156mg/ ml inyección, 234mg/ 1.5ml inyección),,t5 Invega Sustenna (39mg/ 0.25ml inyección, 78mg/ 0.5ml inyección),,t4 Invirase (cápsula),,t4 Invirase (tableta),,t5 Ionosol-B/Dextrose 5%,,T4 Ionosol-MB/Dextrose 5%,,T4 Iopidine (1% solución oftálmica),,t4 Ipratropium Bromide (solución para inhalar),,t2 Ipratropium Bromide (solución nasal),,t2 Ipratropium Bromide/ Albuterol Sulfate,,T2 Irbesartan,,T2 Irbesartan/ Hydrochlorothiazide,,T2 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 28

29 Irinotecan (100mg/5ml inyección),,t3 Isentress (25mg tableta masticable),,t3 Isentress (tableta, 100mg tableta masticable),,t5 Isolyte-M/Dextrose 5%,,T3 Isolyte-P/Dextrose 5%,,T4 Isolyte-S,,T4 Isoniazid,,T3 Isordil Titradose (40mg tableta),,t4 Isosorbide Dinitrate,,T2 Isosorbide Dinitrate ER,,T2 Isosorbide Mononitrate,,T2 Isosorbide Mononitrate ER,,T2 Isotonic Gentamicin (0.8mg/ ml; 0.9% inyección, 1.2mg/ ml; 0.9% inyección),,t2 Isradipine,,T3 Istalol,,T4 Istodax,,T5 Itraconazole,,T4 Ixempra Kit (45mg inyección),,t5 Ixiaro,,T3 J Jakafi,,T5 Jantoven,,T2 Janumet,,T3 Janumet XR,,T3 Januvia,,T3 Jentadueto,,T4 Jevtana,,T5 Jolivette,,T3 Junel,,T3 Junel Fe,,T3 Juxtapid,,T5 K K-Tabs,,T3 KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%,,T3 KCl 0.15%/D5W/LR,,T3 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%,,T3 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%,,T3 KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%,,T3 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%,,T3 KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%,,T3 Kadcyla (100mg inyección),,t5 Kadian (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,t5 Kaletra (100mg; 25mg tableta),,t4 Kaletra (solución oral, 200mg; 50mg tableta),,t5 Kalydeco,,T5 Kariva,,T3 Kelnor,,T3 Kenalog,,T4 Kepivance,,T5 Ketek,,T4 Ketoconazole (crema, champú, tableta),,t2 Ketoconazole (espuma),,t4 Ketoprofen,,T3 Ketoprofen ER,,T3 Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ ml inyección),,t3 Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica),,t3 Kineret,,T5 Kionex (polvo),,t2 Klor-Con 10,,T3 Klor-Con 8,,T3 Klor-Con M15,,T3 Klor-Con M20,,T2 Kombiglyze XR,,T3 Korlym,,T5 Kristalose,,T4 Kuvan,,T5 Kynamro,,T5 L Labetalol HCl,,T2 Lacrisert,,T4 Lactated Ringers Irrigation,,T3 Lactated Ringers Viaflex,,T3 Lactulose,,T2 Lamictal ODT (tableta dispersable),,t4 Lamictal Starter Kit,,T4 Lamisil (paquete),,t4 Lamivudine,,T3 Lamivudine/Zidovudine,,T5 Lamotrigine (tableta de liberación inmediata),,t2 LISTA DE MEDICAMENTOS DEL PLAN 29

30 Lamotrigine (tableta masticable),,t3 Lanoxin (0.125mg tableta),,t4 Lanoxin (0.25mg tableta),,t4 Lansoprazole,,T4 Lantus,,T3 Lantus SoloStar,,T3 Lastacaft,,T3 Latanoprost,,T2 Latuda,,T4 Lazanda,,T5 Leena,,T3 Leflunomide,,T2 Lessina,,T3 Letairis,,T5 Letrozole,,T2 Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección, tableta),,t3 Leukeran,,T3 Leukine,,T5 Leuprolide Acetate,,T3 Levalbuterol HCl (0.31mg/ 3ml solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/0.5ml solución para nebulizador),,t4 Levemir,,T3 Levemir FlexPen,,T3 Levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta),,t2 Levetiracetam ER,,T3 Levobunolol HCl (0.5% solución oftálmica),,t2 Levocarnitine (inyección),,t4 Levocarnitine (solución oral, tableta),,t3 Levocetirizine Dihydrochloride (tableta),,t4 Levofloxacin,,T3 Levofloxacin in D5W (5%; 500mg/100ml inyección),,t3 Levonest,,T3 Levonorgestrel/ Ethinyl Estradiol (0.03mg; 0.15mg tableta),,t3 Levora,,T3 Levorphanol Tartrate,,T3 Levothroid,,T3 Levothyroxine Sodium (tableta),,t2 Levoxyl,,T3 Lexiva (suspensión),,t4 Lexiva (tableta),,t5 Lialda,,T3 Lidocaine (ungüento),,t3 Lidocaine 2% Viscous Solution,,T3 Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección),,t3 Lidocaine HCl (solución externa),,t3 Lidocaine HCl (gel),,t3 Lidocaine/Prilocaine (crema),,t3 Lidoderm,,T3 Lincocin,,T4 Lindane,,T3 Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección),,t3 Lioresal Intrathecal (10mg/ 5ml inyección),,t5 Liothyronine Sodium,,T2 Liposyn III,,T4 Lisinopril,,T1 Lisinopril/ Hydrochlorothiazide,,T1 Lithium Carbonate,,T2 Lithium Carbonate ER,,T2 Lithium Citrate,,T2 Lo Loestrin Fe,,T4 LoKara,,T3 LoSeasonique,,T4 Locoid (loción),,t4 Locoid Lipocream,,T4 Lodosyn,,T4 Loestrin Fe (20mcg; 75mg; 1mg tableta),,t4 Loperamide HCl (cápsula),,t2 Lorazepam (tableta),,t2 Lorazepam Intensol (solución oral),,t2 Loryna,,T3 Losartan Potassium,,T1 Losartan Potassium/ Hydrochlorothiazide,,T1 Lotronex,,T5 Lovastatin,,T2 Lovaza,,T4 Low-Ogestrel,,T3 Loxapine Succinate (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula),,t2 Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genérico T1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5 30