1 Introducción Recomendaciones didácticas Documento para los alumnos...4

Transcripción

1 Cadena de errres Unidad didáctica 7 - Ejercici Cadena de errres 1 Intrducción Recmendacines didácticas Dcument para ls alumns...4 Materiales dcentes 1

2 Cadena de errres 1 Intrducción Se presentan la lectura titulada Una cadena de errres. Es un relat de Sir Liam Dnaldsn, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente difundida en la revista Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud, que sirve de paradigma y reflexión de cóm sencillas prácticas seguras pueden evitar tragedias que duran tda una vida. El ejercici tiene pr finalidad - Prmver una actitud psitiva hacia ls prcedimients que mejran la seguridad de ls pacientes. - Prmver la utilización de ls efects adverss que han currid en trs entrns asistenciales, para aprender al respect. Materiales dcentes 2

3 Cadena de errres 2 Recmendacines didácticas Aunque puede utilizarse en tras circunstancias, el ejercici está plantead para una lectura individual, seguida de una discusión en grup sbre las siguientes cuestines: - La accesibilidad a ls servicis sanitaris, tiene relación cn la seguridad del paciente? - Sn preciss dispsitivs y recurss sfisticads para mejrar la seguridad del paciente - Qué perspectivas tienen ls pacientes del errr y ls falls? La duración prevista para la lectura y discusión psterir es de minuts. Materiales dcentes 3

4 Cadena de errres 3 Dcument para ls alumns Ejercici Cadena de errres Lea individualmente el siguiente artícul de Liam Dnaldsn, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y difundid en la revista Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud. Psterirmente, reflexine y argumente sbre las siguientes cuestines: - La accesibilidad a ls servicis sanitaris, tiene relación cn la seguridad del paciente? - Sn preciss dispsitivs y recurss sfisticads para mejrar la seguridad del paciente? - Qué perspectivas tienen ls pacientes del errr y ls falls? Dnaldsn L. Cadena de errres Perspectivas de salud 2005; 10: 1 Dispnible en: Numer21_last.htm En 1994, Evangelina Vásquez, una estudiante de psgrad en la Universidad Nacinal de Méxic, estaba embarazada cn su primer hij. En su primer examen prenatal, en la clínica universitaria, le advirtiern que su tip de sangre era A negativ, le cmunicarn que su embaraz tenía riesgs y que iba a necesitar un cntrl especial. El cntrl siguiente de Vásquez fue en una clínica pública, dnde una enfermera le infrmó que su tip de sangre era A psitiv. Ella cuestinó ls resultads, per el persnal de la clínica la tranquilizó y la envió a su casa. A ls nueve meses, cuand empezó el trabaj de part, ingresó a un hspital públic. Durante ls ds días que pasó internada tuv cntraccines fuertes y rmpió blsa de aguas; a pesar de td, en el hspital la mandarn a su casa prque n tenía dilatación. Después de una nche de ansiedad decidió ir a una clínica privada, dnde un médic diagnsticó sufrimient fetal y rdenó una cesárea de emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9 de marz de Per ls prblemas n terminarn allí. A pesar del diagnóstic de sufrimient fetal, el hspital di de alta a la madre y al niñ apenas ds días después del nacimient, recuerda Vásquez, mientras relata la cadena de errres médics. "Sabían que mi bebé tenía prblemas per n l vigilarn de cerca. Tenía manchas amarillas en el cuerp, per ns mandarn a casa y me dijern que le diera bañs de sl. Al día siguiente tenía fiebre, y su respiración era agitada. L llevé a tr hspital, cerca de mi casa, dnde me dijern que había sufrid dañ cerebral permanente cm cnsecuencia del sufrimient fetal y la ictericia del recién nacid". Hy en día, Uriel, de 9 añs, muestra cnsiderables retrass en el desarrll, camina cn dificultad y sufre de mvimients invluntaris. Gracias a ls medicaments se ha pdid cntrlar su hiperactividad y las cnvulsines. Nueve añs de atención médica y terapia especiales le han cstad a la madre casi td su sueld cm funcinaria de la Universidad. Per l que es "realmente triste," dice la madre, es que Td est habría pdid evitarse cn csas sencillas. Si me hubieran puest alg tan simple cm una inmunglbulina n habría tenid sufrimient fetal ni ictericia. Y una simple prueba de sangre pdría haber diagnsticad la ictericia, que Materiales dcentes 4

5 Cadena de errres pdía tratarse cn rays ultravileta. Esas csas tan sencillas y una bservación más inmediata habrían significad que mi hij pdría llevar hy una vida nrmal". Materiales dcentes 5

6 Cadena de errres Dcument para ls alumns Ejercici Cadena de errres Lea individualmente el siguiente artícul de Liam Dnaldsn, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y difundid en la revista Perspectivas de Salud de la Organización Panamericana de la Salud. Psterirmente, reflexine y argumente sbre las siguientes cuestines: - La accesibilidad a ls servicis sanitaris, tiene relación cn la seguridad del paciente? - Sn preciss dispsitivs y recurss sfisticads para mejrar la seguridad del paciente? - Qué perspectivas tienen ls pacientes del errr y ls falls? Dnaldsn L. Cadena de errres Perspectivas de salud 2005; 10: 1 Dispnible en: Numer21_last.htm En 1994, Evangelina Vásquez, una estudiante de psgrad en la Universidad Nacinal de Méxic, estaba embarazada cn su primer hij. En su primer examen prenatal, en la clínica universitaria, le advirtiern que su tip de sangre era A negativ, le cmunicarn que su embaraz tenía riesgs y que iba a necesitar un cntrl especial. El cntrl siguiente de Vásquez fue en una clínica pública, dnde una enfermera le infrmó que su tip de sangre era A psitiv. Ella cuestinó ls resultads, per el persnal de la clínica la tranquilizó y la envió a su casa. A ls nueve meses, cuand empezó el trabaj de part, ingresó a un hspital públic. Durante ls ds días que pasó internada tuv cntraccines fuertes y rmpió blsa de aguas; a pesar de td, en el hspital la mandarn a su casa prque n tenía dilatación. Después de una nche de ansiedad decidió ir a una clínica privada, dnde un médic diagnsticó sufrimient fetal y rdenó una cesárea de emergencia. Uriel, su bebé, nació el 9 de marz de Per ls prblemas n terminarn allí. A pesar del diagnóstic de sufrimient fetal, el hspital di de alta a la madre y al niñ apenas ds días después del nacimient, recuerda Vásquez, mientras relata la cadena de errres médics. "Sabían que mi bebé tenía prblemas per n l vigilarn de cerca. Tenía manchas amarillas en el cuerp, per ns mandarn a casa y me dijern que le diera bañs de sl. Al día siguiente tenía fiebre, y su respiración era agitada. L llevé a tr hspital, cerca de mi casa, dnde me dijern que había sufrid dañ cerebral permanente cm cnsecuencia del sufrimient fetal y la ictericia del recién nacid". Hy en día, Uriel, de 9 añs, muestra cnsiderables retrass en el desarrll, camina cn dificultad y sufre de mvimients invluntaris. Gracias a ls medicaments se ha pdid cntrlar su hiperactividad y las cnvulsines. Nueve añs de atención médica y terapia especiales le han cstad a la madre casi td su sueld cm funcinaria de la Universidad. Per l que es "realmente triste," dice la madre, es que Td est habría pdid evitarse cn csas sencillas. Si me hubieran puest alg tan simple cm una inmunglbulina n habría tenid sufrimient fetal ni ictericia. Y una simple prueba de sangre pdría haber diagnsticad la ictericia, que Materiales dcentes 4

7 Cadena de errres pdía tratarse cn rays ultravileta. Esas csas tan sencillas y una bservación más inmediata habrían significad que mi hij pdría llevar hy una vida nrmal". Materiales dcentes 5

8 Julia Herrer, cirujana de guardia Unidad didáctica 7 - Ejercici Julia Herrer, cirujana de guardia 1 Intrducción Recmendacines didácticas Punts clave Dcument para ls alumns...6 Materiales dcentes 1

9 Julia Herrer, cirujana de guardia 1 Intrducción Se presentan el relat de la Dra. Julia Herrer, una jven cirujana que relata la experiencia acntecida durante una de sus primeras guardias El ejercici tiene pr finalidad - Prmver una actitud psitiva hacia la cmunicación y el trabaj en equip. - Analizar ls factres que influyen durante el trabaj de nche en ls hspitales. - Cuestinar cuand se debe de slicitar ayuda a alguien cn mayr experiencia, frmación cn menr grad de cansanci. Materiales dcentes 2

10 Julia Herrer, cirujana de guardia 2 Recmendacines didácticas Aunque puede utilizarse en tras circunstancias, el ejercici está plantead para una lectura individual, seguida de una discusión en grup sbre las siguientes cuestines: - Pr qué cree que la Dra. Herrer n llamó al Dr. Usabiaga? - Qué papel juega la cmunicación en el trabaj en equip? - En que medida influye el cansanci y la fatiga en el trabaj? - En qué medida influyen la experiencia de tda una residencia cn el Dr. Escuder? - Qué factres determinan las decisines médicas: el cncimient, ls valres, ls recurss dispnibles? Si bien el relat se basa en un cas real, puede ser interesante prmver la discusión sbre experiencias prpias de ls asistentes sbre el trabaj ncturn y la cmunicación cn trs prfesinales y superires jerárquics. El tiemp previst de discusión es de minuts. Materiales dcentes 3

11 Julia Herrer, cirujana de guardia 3 Punts clave - Las persnas deben ser capaces de recncer las situacines de cansanci, fatiga y estrés que les dificultan el desempeñ de su actividad. - Es imprtante prmver y practicar la cmunicación sbre dudas y errres. - El trabaj durante perids prlngads de tiemp, especialmente durante la nche, facilita la aparición de errres. - La fatiga y el estrés sn un factr de riesg, tant para ls pacientes cm para ls prpis prfesinales. - Cnsejs para sbrevivir a las guardias (Hrrcks N, Punder R and Wrking Grup, 2006): Hechs: Cnsejs: Ls turns de nche exigen a ls prfesinales sanitaris estar alerta, mientras que sus ritms circadians les inclinan hacia el sueñ. Trabajar de nche genera una deuda de sueñ. Ls médics jóvenes mal drmids tienen más falls de atención y cmeten más errres clínics y diagnóstics incrrects. Ls médics jóvenes tienen más accidentes de tráfic cuand están cansads. El agtamient dificulta el aprendizaje reciente. - Prepárese para la guardia: Cnstruya una rutina de sueñ nrmal exitsa. Prcure drmir más, antes de la guardia. Intente drmir una siesta antes de la nche. - Sbreviva durante la nche: Duerma perids de minuts para neutralizar la fatiga. Su nivel de alerta mejrará en un ambiente bien iluminad. N haga grandes cmidas cuand tenga que trabajar pr la nche. Use las bebidas cn cafeína cn cautela. - Trate de recuperarse: Si vive lejs, cnsidere ls riesgs de cnducir cansad. Cuand llegue a casa intente drmir. Acstúmbrese a drmir durante el día. Reduzca la deuda de sueñ al mínim. Lectura sugerida: Materiales dcentes 4

12 Julia Herrer, cirujana de guardia - Hrrcks N, Punder R and Wrking Grup. Wrking the night shift: preparatin, survival and recvery A guide fr junir dctrs. Lndn: Ryal Cllege f Phisicians f Lndn, (Acces 29 de agst de 2006).Dispnible en ). Materiales dcentes 5

13 Julia Herrer, cirujana de guardia 4 Dcument para ls alumns Ejercici: Julia Herrer, cirujana Lea individualmente el siguiente relat y psterirmente, reflexine y argumente sbre las siguientes cuestines: - Pr qué cree que la Dra. Herrer n llamó al Dr. Usabiaga? - Qué papel juega la cmunicación en el trabaj en equip? - En que medida influye el cansanci en la frma de trabajar? - En qué medida influyen las experiencias de la residencia cn el Dr. Escuder? - Qué factres determinan las decisines médicas: el cncimient, las experiencias previas, el cansanci, ls valres, ls recurss dispnibles? Relat de la Dra. Herrer Sy cirujana. Tras acabar mi perid de residencia en un gran hspital, cmencé a trabajar en un hspital cmarcal cntratada durante ls meses de veran. Una de mis primeras nches de guardia, tdavía la recuerd pr la gran cantidad de trabaj que hub y prque tuve que hacerla, tras haber estad celebrand hasta la madrugada de la nche anterir mi primer cntrat cm cirujana- acudió al Servici de Urgencias, a las 5 de la madrugada, Encarna, una mujer de 28 añs de edad, aquejada de un intens dlr abdminal. Al palpar su abdmen su snrisa desapareció y al realizar la manibra de Blumberg gimió cn dlr. Su abdmen cntinuaba rígid y el aument de dlr se repetía cada vez que palpaba y descmprimía la presión en la fsa ilíaca derecha. - Apendicitis aguda? Me pregunté. El Dr. Millán, el tr cirujan de guardia y la residente n estaban dispnibles pr estar realizand una intervención urgente a un jven que había recibid una puñalada. Slicité una analítica de sangre y administré un analgésic suave para n enmascarar las características del dlr. La paciente estaba sudrsa, ligeramente deshidratada y fue incapaz de prprcinar una muestra de rina. Cuand llegarn ls resultads de ls análisis nrmales-, mi instint me dij que pdría tratarse de una urgencia gineclógica, aunque la paciente n relataba ningún antecedente de interés ni sspecha de estar embarazada. Sin embarg, -l cnfies-, me daba pánic llamar al Dr. Usabiaga, el ginecólg de guardia, un afamad prfesinal de uns cincuenta añs, cncid pr su sarcasm e intlerancia cn residentes y médics jóvenes, sbretd cn las médicas! De hech, me recrdaba al Dr. Escuder, jefe del Servici en el que me frmé. Un virtus del bisturí, per un individu distante, despreciable y sin ninguna capacidad de dialg, cuy placer principal cnsistía en humillar a ls residentes y tratar de cnvencerles de su incapacidad para dedicarse a la cirugía. Ds hras más tarde, cuand tuve el valr de llamarl, ya que el estad de la paciente emperaba, el Dr. Usabiaga, diagnsticó un embaraz ectópic, intervin urgentemente a la mujer y le extraj casi ds litrs de sangre de la cavidad abdminal. Afrtunadamente, Encarna se recuperó sin prblemas en pcs días y el Dr. Usabiaga, estuv amable, educad y n me hiz ningún cmentari negativ. Me culpabilice pensand que n debería haber hech celebracines antes de la guardia; que debería estar mejr frmada; que debería haber sndad a Encarna Materiales dcentes 6

14 Julia Herrer, cirujana de guardia para hacerle una prueba del embaraz; que debería ser mens tímida y haber cnsultad antes al Dr. Usabiaga, al mens cmentarl cn el Dr. Millán; que debería... Sin embarg, actué así. Desde entnces, prcur acudir a mis turns de guardia después de haber descansad bien y pedir ayuda a mis cmpañers siempre que la necesit. Materiales dcentes 7

15 Cuand las csas n funcinan cm siempre Unidad didáctica 7 - Ejercici Cuand las csas n funcinan cm siempre 1 Intrducción Recmendacines didácticas Actividad sugerida Dcument para ls alumns...5 Materiales dcentes 1

16 Cuand las csas n funcinan cm siempre 1 Intrducción A partir de una histria basada en hechs que nunca deberían ser reales e inspirada en la ntificación de un cas descrit en: Mrbidity and Mrtality Runds n the web de la AHRQ se plantea un ejercici que tiene ls siguientes bjetivs: - Prmver una actitud psitiva hacia la utilización de ls sucess adverss que han currid (incidentes y accidentes) para aprender al respect y mejrar el entrn asistencial. - Recncer ls factres que cnvierten un suces advers (incidente accidente) en un suces centinela. - Describir ls factres que pueden cntribuir a la aparición de un efect advers. - Diferenciar entre causa subyacente prfunda y causa superficial aparente. - Distinguir las causas raíz invlucradas cn mayr frecuencia en la aparición de efects adverss Opcinalmente puede utilizarse la situación planteada para sentar las bases de un análisis mdal de falls y efects. Materiales dcentes 2

17 Cuand las csas n funcinan cm siempre 2 Recmendacines didácticas Aunque puede utilizarse en tras circunstancias, el ejercici requiere para su us: - Lectura individual de la histria - Discusión en grups de 4-5 persnas de ls factres que han cntribuid a la misma y de las prpuestas de mejra. - Presentación de las cnclusines de cada grup y discusión de las mismas. El text se acmpaña de una presentación de apy en PwerPint. El tiemp mínim previst para la lectura del cas y la discusión psterir es de 90 minuts. Puede plantearse un esbz de cartgrafía de ls hechs utilizand tablas de narración crnlógica de ls hechs persna-tiemp y las tablas facilitadas en el anex: Instruments de utilidad para el análisis de causas raíz. Materiales dcentes 3

18 Cuand las csas n funcinan cm siempre 3 Actividad sugerida Cn el fin de cmprbar la utilidad de ls efects adverss para mejrar la práctica clínica y la imprtancia que tiene al respect, la discusión abierta de errres, falls rganizativs,... pueden cnsultarse ls múltiples cass dispnibles en la web: Mrbidity and Mrtality Runds n the web de la AHRQ, en la que diferentes cass, aparecen clasificads pr especialidades y cmentads pr experts (Acces 29 de agst de 2006). Dispnible en Materiales dcentes 4

19 Cuand las csas n funcinan cm siempre 4 Dcument para ls alumns Ejercici: Cuand las csas n funcinan cm siempre Lea la siguiente histria y cnsidere las siguientes cuestines - Qué factres cntribuyern a que se anestesiara al Sr. Valera? - Se trata de un errr de persnas de un fall del sistema? - Se trata de un suces centinela? - Se trata de un incidente accidente? - Pdría prducirse en el hspital en que trabajams? - Cuáles sn ls pass que se dan, desde que se sienta la indicación de una intervención quirúrgica de urgencia hasta que se realiza? - En el cas que se cnsiderara cnveniente analizar las causas raíz, precise ls siguientes punts: Infrmación a recger. Grup de trabaj. Mapa de ls hechs. Diferencie causas próximas de causas raiz. - Plantee las accines de mejra priritarias para que tal hech n vuelva a suceder. El cas: Juan Valera, varón de 73 añs fue ingresad urgentemente en el servici de Cirugía Vascular de un hspital a las 5 hras de la madrugada del día 10 de septiembre de 2005 pr padecer dlr intens en una pierna. Al realizarse una angigrafía ese mism día a las 9 hras, esta demstró que padecía enfermedad arterial periférica susceptible de revascularización mediante intervención quirúrgica. El Dr. Guimera, residente de cirugía vascular de 4º añ, slicitó una cnsulta, previa a la intervención, al servici de Cardilgía. Esta fue realizada sbre las hras, pr el Dr. Sarasqueta, un cardiólg amable cn bastantes añs de ejercici quien decidió practicarle un eccardigrama de esfuerz a fin de valrar el riesg del paciente para ser intervenid. A la espera de cncer ls resultads del eccardigrama, el Dr. Guimera infrmó sbre las hras al paciente de la necesidad de intervenirle cn urgencia y antó la rden E A (en ayunas) en la hja de curs clínic Tras btener la firma del señr Valera del dcument de cnsentimient infrmad, y de acuerd cn el jefe del servici el Dr. Espuelas, se prgramó prvisinalmente la intervención quirúrgica para primera hra de la mañana siguiente. Casi sbre las 15 hras, el Dr. Sarasqueta llamó pr teléfn al Dr. Guimera para cmunicarle que el eccardigrama mstraba alteracines graves que precisaban de cateterism cardíac y pr tant sería necesari retrasar la intervención prevista. Así mism, le indicó que a la mañana siguiente le enviaría el infrme cmplet pr escrit y, muy prbablemente, esa misma mañana, le harían el cateterism. El Dr. Guimera llamó al Quirófan para infrmar de la cancelación de la intervención prevista para el día siguiente. Materiales dcentes 5

20 Cuand las csas n funcinan cm siempre Cuand el Dr. Guimera y el Dr. Espuelas pasarn sala a las 16 hras de esa tarde, el paciente estaba sl y drmid. Pr ell, decidiern retrasar la discusión cn él de las actuacines a seguir hasta la mañana siguiente. Antarn el cambi de planes en la hja de curs clínic crrespndiente per n hablarn cn el persnal de enfermería de la planta. El paciente cntinú cn la recmendación de E A (en ayunas) antada en su histria clínica en previsión de realizar el cateterism cardíac al día siguiente. A las 17 hras el Dr. Espuelas se fue a su casa y el Dr. Guimera cmenzó su turn de guardia que cncluiría a las 9 hras de la mañana siguiente. Debid a circunstancias pc claras, la intervención n fue desprgramada del parte quirúrgic y a la mañana siguiente el paciente fue trasladad a quirófan para ser intervenid a las 8.15 hras, tal cm estaba inicialmente previst. Entretant, al pasar sala antes de terminar su turn de guardia, el Dr Guimera n se extrañ de que el señr Valera n estuviera en la habitación ya que asumió que se le estaba practicand el cateterism cardíac. A las 9 hras y diez minuts, el Dr. Guimera se iba a su casa. Mientras tant, en el quirófan, cn el fin de n retrasar el prgrama quirúrgic del día, el señr Valera recibió la preparación prequirúrgica necesaria pr parte del persnal de enfermería y el anestesista, el Dr. Rubiales, le aplicó anestesia general sbre las 9.15 hras. Extrañad de que n se presentara el cirujan, a las 9.30 hras el anestesista sugirió a la Sra. Julia Medel, la enfermera instrumentista, que llamara pr teléfn al Servici para recrdársel. La secretaria del Servici, Sra. Lucia Almendrs, le indicó que la intervención del señr Valera había sid retrasada prque le estaban haciend un cateterism cardíac ya que tenía una enfermedad cardiaca grave. Cnscientes del errr, el paciente fue despertad sin cmplicacines y en días psterires se le practicó cn éxit el cateterism cardíac y un bypass arterial periféric. Materiales dcentes 6