- PDF Free Download

Transcripción

1 Dra. Indira Centeno Marzo. 2013

2 RECUENTO HISTORICO DE CONSENSOS

3 CONSENSOS SOP ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group*. Thessaloniki, Greece ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Amsterdam.2011 Enfatizar estilo de vida, reducción de peso, hábitos tabáquicos. Primera línea de tratamiento para Inducción de ovulación es el Citrato de Clomifeno. Segunda línea de tratamiento si el CC falla es Gonadotropinas exógenas o LOS Tercera línea de tratamiento es FIV Transferencia de embrión único Uso de Metformin debe restringirse a pacientes con intolerancia glucosada Uso de inhibidores de Aromatasas como IO no tienen suficiente evidencia Ambos mantienen los criterios de Rotterdam

4 RECUENTO HISTORICO DE CONSENSOS ww.intervalolibre.wordpress.com

5 Consenso NIH.2012 El nombre de SOP lo enfocan sobre su morfología, lo cual no es necesario ni suficiente para el Dx del mismo. El NIH propone asignar una nomenclatura que refleje el complejo metabólico y la interacción hipotalámica, hipofisaria, ovárica y adrenal que caracteriza al síndrome y sus implicaciones reproductivas. Recomienda mantener la amplitud de los criterios Dx de Rotterdam (NIH y AE-PCOS), mientras se identifique específicamente el fenotipo: Exceso de andrógenos + disfunción ovulatoria Exceso de andrógenos + morfología de ovarios poliquísticos Disfunción ovulatoria + morfología de ovarios poliquísticos Exceso de andrógenos + disfunción ovulatoria + morfología de ovarios poliquísticos

6 Consenso NIH.2012 FENOTIPOS SOP A B C D E F G H I J Terminología Criterios Dx NIH AE- PCOS/Rotte rdam 1 Exceso de Andrógenos Hiperandrogenemia Hiperandrogenismo Disfunción Ovulatoria Oligo-anovulación Morfología OPx Opx Rotterdam 2 Criterios NIH 1990 Criterios Rotterdam 2003 Criterios AE- PCOS.2006 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Modified from Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009;91(2):

7 Criterios del SOP pacientes de la consulta de EG del HUC ( ) Fenotipo 1 y 2: Fenotipo 3: Fenotipo 4: A F (HA y OA C/S Opx) G-I: (HA, Ov, Opx) J (OA, Opx, S HA) 75,75% 72,72% OLIGOMENORREA 81,8% HIPERANDROGENISMO OPX POR US Tirado L, Martinez J. Tesis de fellow endocrino-ginecológico.2010

8 Fenotipos del SOP pacientes de la consulta de EG del HUC ( ) 70,00% FENOTIPOS DE SOP 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Fenotipo 1 Fenotipo 2 Fenotipo 3 Fenotipo 4 10,00% 0,00% Fenotipo 1 Fenotipo 2 Fenotipo 3 Fenotipo 4 Tirado L, Martinez J. Tesis de fellow endocrino-ginecológico.2010

9 Hirsutismo /Acné Oligoanovulación Obesidad Depresión y ansiedad Infertilidad Diabetes ECV Manifestaciones clínicas en las distintas etapas de la vida P N NIÑEZ ADOLESCENCIA AÑOS REPRODUCTIVOS PERI Y POSTMENOPAUSIA NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH Evidence-based Methodology Workshop on Polycystic Ovary Syndrome December 3 5, 2012

10

11 SOP/ ADOLESCENCIA No hay acuerdo general en cuanto a la forma de diagnosticar el SOP en la adolescencia: Hasta el 85% de los ciclos menstruales son anovulatorios durante el primer año después de la menarquia, y hasta el 59% hasta 3 años post menarquia. El acné es común durante los años de la adolescencia, mientras que el hirsutismo asociado a SOP se desarrolla más tardíamente. La hiperandrogenemia podría ser un marcador más consistente. Solo el 40% de las adolescentes con menstruaciones irregulares, tienen ovarios poliquísticos en la ecografía Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

12 Debe cumplir con todos los criterios de Rotterdam Hiperandrogenemia TM: 2 años postmenarquía Amenorrea primaria a los 16 años Ecográficamente incluir el Vol. Ovárico Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

13 SOP/ ADOLESCENCIA Grupos de riesgo (por ejemplo, la obesidad, alteraciones de la menstruación, hirsutismo) deben ser identificados, pero los médicos debemos tener cuidado con sobrediagnóstico SOP (nivel B). Si la paciente tiene indicado el uso de ACOs, se recomienda hacer diagnóstico de hiperandrogenismo bioquímico previamente, permitiendo un diagnóstico y manejo temprano del SOP en todas las disciplinas. Manifestaciones inviduales de SOP en adolescentes (obesidad, hirsutismo, TM) deben ser tratadas (nivel B)

14 HIPERANDROGENISMO BIOQUIMICO Primera línea: Andrógenos libres (Testosterona libre e índice de androgenos libre) Testosterona Libre < 8 pg/ ml IAL: Testosterona total /SHBG x 100 VN: 1,88-3,88 nmol/l

15 HIPERANDROGENISMO Hirsutismo, considerando diferencias étnicas, es un buen marcador de hiperandrogenismo. Hirsutismo debe ser evaluado bioquímicamente No tiene valor medir andrógenos en pacientes usuaria de ACOs, salvo que se suspende el mismo por 3 meses. Niveles de andrógenos marcadamente elevados, debe hacernos considerar una causa secundaria. Tratamiento para hirsutismo debe ser prolongado (> 6 meses). Antiandrógenos no deben utilizarse sin el uso de anticonceptivos

16 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Antiandrógenos Acetato de Ciproterona Finasterida Espironolactona Flutamida Consenso Venezolano De Síndrome De Ovario Poliquístico

17 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Antiandrógenos Esteroide derivado de 17 OH progesterona Acción progestacional y anti androgénica Inhibición competitiva de la DHT a su receptor Administración Cíclica mg día 5 al 15. o continua ACO Clase D Consenso Venezolano De Síndrome De Ovario Poliquístico

18 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Antiandrógenos Agente no esteroideo. Antagonista competitivo de la unión de andrógenos a su receptor. Reduce la grasa visceral. Mejora el perfil lipídico. Dosis 62.5 a 250 mg. Toxicidad hepática. Clase D Consenso Venezolano De Síndrome De Ovario Poliquístico

19 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Antiandrógenos Diurético inhibidor de la aldosterona. Inhibe competitivamente la unión de los andrógenos a su receptor Iniciar con 100 mg día. Efectos adversos: sangrado intermenstrual congestión mamaria nauseas, mareos Clase C Consenso Venezolano De Síndrome De Ovario Poliquístico

20 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Antiandrógenos Agente no esteroideo. Antagonista competitivo de la unión de andrógenos a su receptor. Reduce la grasa visceral. Mejora el perfil lipídico. Dosis 62.5 a 250 mg. Toxicidad hepática. Clase D Consenso Venezolano De Síndrome De Ovario Poliquístico

21 Anticonceptivos Orales Estrógenos Progestinas Aumentan SHGB Disminuyen T libre Disminuyen la GnRH Disminuyen LH Disminuyen la síntesis ovárica de Andrógenos

22 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Los beneficios de los AOC son mayores que los riesgos en la mayoría de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico (Nivel B). En ausencia de otros factores de riesgo, no hay evidencia de que las mujeres con SOP usuarias de AOC, tienen mayor riesgo en comparación con las mujeres normales (Nivel C). La fertilidad futura, no se ve afectada negativamente por el AOC (Nivel C). No hay evidencia de las diferencias en la eficacia y riesgo entre los distintos progestágenos y combinaciones de EE 20µ vs.30 µg (Nivel B).

23 Anticonceptivos Orales Progestinas efecto antiandrogénico Acetato Ciproterona Dienogest Drospirenona Clormadinona Múltiples mecanismos: Une al receptor de DHT Inhibe la 5 alfa reductasa Inhiben la producción de Gonadotropinas

24 Variables Basal Final p N Peso 60,4 ± 14,1 59,9 ± 13,6 0,184 IMC 23,9 ± 5,0 23,7 ± 4,8 0,185 Score FG 5 4,5 0,038 TT 1,40 ± 0,70 0,67 ± 0,41 0,001 TL 3,0 ± 1,60 1,38 ± 0,87 0,001 DHEAS 1,65 ± 0,57 1,08 ± 0,51 0,001 A4 2,50 ± 0,92 1,55 ± 0,67 0,001 SHBG 55,4 ± 21,1 255,4 ± 150,9 0,001 Centeno I et al. Revista de la Facultad de Medicina 34 (1) 2011:60-63

25

26 FSH Estrogenos Inhibina B LH Insulina Andrógenos Factores de Crecimiento Inadecuada estimulación folicular Supresión de secreción de FSH Incremento tónico secreción de LH Supresión de la secreción de FSH Hiperandrogenemia Arresto de crecimiento folicular Hiperandrogenemia Arresto de crecimiento folicular Secreción anormal de FSH y LH Arresto del crecimiento folicular Apoptosis anormal Arresto de folículos en crecimiento esteroidogénesis Van der Spuy Z. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004;18(5):

27 Ovulación = Nacimiento vivo? OVULACION FERTILIZACION IMPLANTACION VIABILIDAD FETAL NIÑO VIVO Pobre calidad ovocitaria Anormalidad endometrial Efecto hiperinsulinemia Efecto gestacional: diabetes, HTA Legro R, Myers E. Human Reproduction 2004;19(8):

28 Embarazo Mayor incidencia de complicaciones, incrementan con la obesidad, resistencia a la insulina Asesoramiento pre concepcional Tasa de abortos??? Diabetes Gestacional, HIE y complicaciones asociadas Producto presenta mayor morbi-mortalidad No hay evidencia de mejoría de tasa de nacidos vivos o dismininución de complicación de embarazos con el uso de metformin Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

29 Algoritmo en manejo de fertilidad del SOP 1er. Línea no farmacológica Cambio del estilo de vida 1er. Línea farmacológica Citrato de Clomifeno No usar IA como tratamiento de 1er. Linea 2da. Línea farmacológica / manejo quirúrgico CC + Metformin (A) Metf IMC >30 kg/ m 2 (A) Gonadotropinas (B) Laparoscopia (B) Cirugía Bariátrica (A) IMC > 35 kg/m 2 mas de 6 meses con cambio estilo de vida CAUTELA Inhibidores Aromatasas (D) Paciente resistente al CC, anov, sin otro factor asociado 3ra. Línea tratamiento pudiera ser apropiada otro tipo de intervención Evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome

30 CC Vs CC+Metformin en SOP Rausch M, etal. J Clin Endocrinol Metab.2009,94(9):

31 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Menopausia Cohorte mayor de folículos antrales (B) Niveles séricos de T menores (B) Ciclos menstruales regulares (B) Normaliza el tamaño y morfología ovárica (B) DMO, Morbimortalidad (controversial) Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

32

33 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Diferencias Étnicas en el Fenotipo Europea, Hirsutismo, Tolerancia anormal de glucosa menos frecuente Asiáticas pequeñas, IMC menor, moderadamente HA, Sd. Metabólico, DM2 Hispanas. Obesas, enfermedades metabólicas, DM 2 Africanas. Obesas HTA ; Enfermedad Cardiovascular Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

34 OBESIDAD IMC EN PACIENTES CON SOP EN LA CONSULTA DE EG EN HUC ( ) 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% NORMAL SOBREPESO OBESIDAD I OBESIDAD II OBESIDAD III

35 OBESIDAD Incremento de la incidencia (B) A mayor índice de masa corporal mayor irregularidad menstrual, hiperinsulinismo, HA (B) Mayor grasa visceral se encuentra asociado a insulinorresistencia (B) Cambios en el estilo de vida y la pérdida de peso mejora los marcadores de síndrome metabólico (A) Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

36 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO INSULINORESISTENCA Y SINDROME METABOLICO Los trastornos metabólicos asociados con SOP son los mayores predictores de diabetes prediabetes y SM (B) No todos los fenotipos de SOP tiene el mismo riesgo metabólico; la combinación de hiperandrogenemia y oligomenorrea representan el grupo en mayor riesgo (B) Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

37 Table 1. Clinical and laboratory parameters in Insulin Resistant vs Non-Insulin Resistant groups Parameter (mean) IR Group Non - IR Group P value Age (yr) NS BMI (kg/m 2 ) W/H M. Cycle (days) PAI (ng/ml) A4 ng/ml DHEAS ug/dl I.Centeno, L.A. Sanchez,M. Perez, F. Ablan Clinical profile of insulin resistant PCOS subjects. Characterization of a Latin American population. Fertility and Sterility Vol. 86, Issue 3, Supplement, Page S465 P-891 Septiembre 2006

38 Table 2. Clinical and laboratory parameters in Insulin Resistant vs Non-Insulin Resistant groups Parameter (mean) IR Group Non - IR Group Total Testosterone (ng/dl) Free Testosterone (pg/ml) NS NS Ovarian volume (ml) NS Ferriman-Galwey Score NS LH/FS ratio NS P value I.Centeno, L.A. Sanchez,M. Perez, F. Ablan Clinical profile of insulin resistant PCOS subjects. Characterization of a Latin American population. Fertility and Sterility Vol. 86, Issue 3, Supplement, Page S465 P-891 Septiembre 2006

39 CTG + Insulina: DIAGNÓSTICO Glicemia ayunas < 100 mg/dl y < 140 mgr/dl a 120 min. Insulina ayunas < 12 µui/ml y < 60 µui/ml a 120 min. HOMA-IR (glucosa basal/18 x insulina basal/22,5): < 2,5. Glucosa/ Insulina Ayunas < 4,5 120 min < 1. Consenso Venezolano de Síndrome de Ovario Poliquístico. 2007

40 % de pacientes Graph 1 Portrays Sensibility (Se), Specificity (Es), Positive predictive value (Ppv) or precision rate and Negative predictive value (Npv) of the methods used to assess Insulin Resistance (IR). 100,0 93,3 90,9 86,7 83,3 86,7 83,3 80,0 60,0 61,9 63,6 55,6 55,6 55,6 61,9 66,7 44,4 40,0 20,0 Insulina (B): 12 µui/ml Insulina (120 min): 60 µui/ml Homa: 2,5 Glicemia/Insulina:4.5 0,0 Insulina basal Insulina 120 min HOMA Índice G/I 0,0 0,0 Se Es VPP VPN Centeno I, Pizzi R, Fung L, Caceres M, Gonzalez N. ISGE. 15th World Congress. Firenze, Italy. March. 2012

41 Diabetes tipo 2 El despistaje se debe realizar en las siguientes condiciones CTG CON 75 GRAMOS BASAL Y A LOS 120 MINUTOS Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

42 Pesquisa de DM en pacientes con IMC > 25 con los siguientes factores de riesgo: Inactividad física Familiar de 1er grado con DM Raza o grupo étnico de riesgo Mujer con diabetes gestacional o feto > 4 kg. HTA C-HDL < 35 o TAG > 250 Pacientes con Síndrome de ovarios poliquísticos Hb glicosilada, intolerancia glucosada en exámenes previos Condiciones clínicas asociadas con resistencia a insulina: obesidad, acantosis nigricans Historia de enfermedad cardiovascular Diabetes tipo 2 Standards of care American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11.

43 Diabetes tipo 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS HbA1C 6,5% ó Glicemia en ayunas 126 mg/dl ó Glicemia 120min (CTG) 200 mg/dl Ó Paciente sintomático con glicemia 200 mgr/dl en cualquier momento. Standards of care American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11.

44 METFORMIN Uso de Metformin solo en mujeres con SOP con modificaciones en el estilo de vida y sin mejoría de la CTG Uso de Metformin + cambio de estilo de vida para prevención de DM tipo II Metformin y prevención primaria CV es controversial Wil R, Carmina E, Diamanti Kandarakis E, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010;95(5): Moran L, et al. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 6, December 2009

45 Enfermedad Cardiovascular Riesgo elevado, que se incrementa con el sobrepeso y la obesidad Dislipidemia, DM y intolerancia a los hidratos de carbono, son más frecuente Alteración del perfil lipídico Incremento en el riesgo cuando el dx. se realiza por NIH Evaluación periódica de dichos factores de riesgo Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

46 Enfermedad Cardiovascular SOP Riesgo Riesgo Optimo LDL (mg/dl) < 130 SOP con: obesidad, HTA, dislipidemia, fumadora, IGT, enfermedad vascular subclínica Riesgo < 130 SOP con SM Alto riesgo <100 SOP con SM y otros factores de riesgo (DM tipo II o enfermedades renales o vasculares) < 70 Wil R, Carmina E, Diamanti Kandarakis E, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010;95(5): Moran L, et al. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 6, December 2009

47 Seguimiento de FR CV en SOP CA e IMC IMC: CA: < 88 cms y < 80 cms asiáticas Perfil lipídico cada 2 años Si Tienes valores dentro de rango normal y no se ha sumado ningún factor de riesgo TTG cada 2 años Si el basal esta normal y no aparece ningún factor de riesgo Hb A1C TA Wil R, Carmina E, Diamanti Kandarakis E, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010;95(5): Moran L, et al. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 6, December 2009

48 Cambio Estilo de Vida y Perdida de Peso Modificación del estilo de vida, es la terapia de primera línea; esto incluye dieta, ejercicio, cese de hábitos tabáquicos y cambios de comportamiento. Dieta hipocalórica, baja en grasa saturada (Reducción de kcal/d; <30% caloría en grasa,<10% calorías de grasa saturada; incremento consumo de fibras). Actividad física moderada (30 minutos/ diario) Wilf R, Carmina E, Diamanti Kandarakis E, et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010;95(5): Moran L, et al. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 6, December 2009

49 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Consecuencias del SOP

50 SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO Riesgo de Cáncer No se ha confirmado aumento de riesgo de Ca de Mama Riesgo incrementado de Ca Endometrio (OR: 2.7) No se ha confirmado aumento de riesgo de Ca de Ovario Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

51 Calidad de Vida Incidencia elevada de trastornos psicológicos Deben ser descartados trastornos sexuales o alimentarios, depresión o ansiedad Consultoría apropiada debe ser ofrecida a las pacientes Consensus on women s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertility and Sterility 2012

52 Resumen NIH acepta los criterios de Rotterdam, AES y NIH 1990, siempre y cuando se especifique fenotipo estudiado. SOP en adolescentes deben cumplir todos los criterios de Rotterdam El diagnóstico de hiperandrogenismo debe ser bioquímico. (andrógenos libres) Glicemia e insulina basal y a los 120 minutos. Carga de 75 gramos en pacientes seleccionadas.

53 Resumen Valorar factores de riesgo CV y calidad de vida de la paciente El manejo terapéutico de elección no farmacológico consisten en modificaciones del estilo de vida Individualizar a la paciente para el uso de metformin Citrato de Clomifeno es el inductor de ovulación por excelencia

54 Y por su atención. Muchas Gracias