SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD. Principales modelos. Oscar Echeverri, MD, ESP, ScD Septiembre 2011

Transcripción

1 SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD Principales mdels Oscar Echeverri, MD, ESP, ScD Septiembre 2011

2 DEFINICIONES Sistema: Cnjunt de elements cmpnentes interrelacinads activamente que peran cm una unidad delimitada. Tiplgía: Abierts: : Tienen un fluj de elements desde el ambiente y hacia él Cerrads: : N reciben ni gastan energía cn su alrededr Estátics: sus cmpnentes permanecen invariables Dinámics: : sus cmpnentes tienen mvimients predeterminads Cibernétics: : tienen mecanism de aut-regulación para mantener equilibri.

3 SISTEMAS EN EL SECTOR DE LA SALUD De salud: Cnjunt de factres que interactúan entre ls seres vivs y el ambiente para prducir salud. De servicis de salud: cnjunt de intervencines en el ser human y el ambiente para prteger, cnservar, prmver y mantener la salud. De servicis médics: cnjunt de intervencines para tratar persnas enfermas, recuperarlas rehabilitarlas después del dañ padecid pr el enferm y para prevenir la enfermedad.

4 Determinantes Cnductuales Valres Hábits Cstumbres Creencias Actitudes Cmprtamients SISTEMA DE SALUD SALUD DETRMINANTES AMBIENTALES Aire Agua Tierra Fueg DETERMINANTES BIOLÓGICOS Genes Edad Géner Nutrición Inmunidad Vigr Leyes naturales Y regulatrias DETERMINANTES SOCIALES Inclusión Trabaj Situación sciecnómica Oprtunidades Acces a bienes y servicis Cmunidad y amigs Libertad persnal

5 PROTECCIÓN Suministr de agua ptable Dispsición aprpiada de deshechs Cnsum segur de aliments y medicaments Fluración e higiene bucal Cntrl de agentes tóxics y radiacines Cntrl del ruid Seguridad cupacinal Seguridad vial Vigil. y cntrl de e. infeccisas (ie.its,, dengue) Abgacía y Plíticas Públicas Organización de la cmunidad Cntrl del us de tabac, alchl y tras sustancias Libre albedrí Desarrll de Capital scial Cultura Ciudadana - Respet Prvisión de vivienda digna e higiénica Estándares de Desarrll Urban * Znas verdes parquues * Andenes y znas peatnales * Ciclvías - deprtes Organización Financiamient Pag Regulacines SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD Gbernanza Plítica Ética y Valres PROMOCIÓN: Hábits Saludables Medicina Preventiva Actividad física y esparcimient Nutrición aprpiada Evitar tabac y alchl Respet pr ls demás Planificación familiar Cntrl del embaraz, part y puerperi Crecimient y desarrll Inmunizacines Salud sexual y reprductiva Tamizaje y seguimient de cass Prevención cuaternaria

6 SISTEMA DE SERVICIOS MÉDICOS Servicis de diagnóstic Servicis ambulatris Sistema de servicis médics Reglas de jueg Servicis hspitalaris Servicis de Medicina Preventiva Servicis de rehabilitación

7 Sistema de Servicis Médics: Reglas de jueg Ética y Valres Organización y suministr Financiamient Cultura Plítica SERVICIOS MÉDICOS Pag Gbernanza/ Gbernabilidad Regulacines Estad Cmprtamient

8 PRINCIPALES MODELOS DE SISTEMAS DE SERVICIOS MÉDICOS 1. Cmunitaris 3. Semashk 2.. Bismarck 3. Beveridge 4. Segurs Privads (vluntaris) 5. Pag pr derech a servicis (HMOs( HMOs) 6. Mixts

9 China, Brasil, Clmbia (CIMDER) Mdels cmunitaris Cperativas de salud: Senegal, India, Tailandia 1. Organización y suministr 1. Trabajadres cmunitaris, visitas dmiciliarias, centrs de salud, referencia 2. Financiamient* 3. Pag Dnación de man de bra y materiales Fnd cmunitari de salud (referencia cmpra de medicaments) Prepag pr familia * Apy internacinal de Fundacines, misines religisas, dnacines de Gbiern Pag de cntribucines pr servicis persnales pr medicaments. 4. Regulacines 5. Gbernanza/gbernabilidad 6. Plítica 7. Ética y valres. CAPITAL SOCIAL

10 Mdel Semashk (1918) Sistema Nacinal de Servicis Médics USSR 1. Organización y Suministr de Servicis 2. Financiación 3. Pag 4. Regulacines Planeación central (Nacinal, Oblast, ciudad, Rayón, Feldsher) Tda la infraestructura, materiales y equips suministrads pr el Estad El Estad financia ls servicis cn rentas públicas. Cntrl centralizad. Td el persnal es emplead del Estad Acces universal gratis a tds ls servicis Enfque preventiv a enfermedades sciales (alchlism) 5. Gbernanza/Gbernabilidad Centralización de decisines

11 Mdel Semashk (1918) USSR 6. Plítica Pca psibilidad del usuari de mvilizar respald plític para establecer, mantener refrmar el sistema 7. Ética Y Valres Slidaridad, mnpli estatal 8. Cmprtamient Ls usuaris sól usan ls servicis que le sn asignads (autritarism prfesinal) Adptad pr países del Asia Central: Países de la Ex Unión sviética.

12 Mdel Bismarck ( ) Sistema de Seguridad Scial cn Servicis Médics - ALEMANIA Prtección de trabajadres cntra accidentes, enfermedad, invalidez y vejez. 1. Organización y Suministr de Servicis Médics Asciación Estatal de Médics de Segurs. Cámara de Médics (educación, licencias, cntrl de calidad, hnres). Asciacines médicas de servicis ambulatris (AMA) y Hspitalaris (AMH). Si n está asciad n puede ser remunerad Cajas (fnds) de Enfermedad - n lucr-. Asciación de Fnds de Enfermedad AFE- Cntrats entre AMA Y AMH cn AFE

13 Mdel Bismarck ( ) - ALEMANIA 2. Financiación Aseguramient Obligatri (76%) hasta ciert nivel de ingress + desempleads + Jubilads Cntribución: : 14.5% del salari (50/50). Vluntari (12%) a cajas de enfermedad; (10%) Privad (indep indep., empl. publ.) Aseguradras (n lucr) Cajas de Enfermedad - CE -;; Asciación de Fnds de Enfermedad AFE Afiliación cn libre escgencia de CE

14 Mdel Bismarck ( ) ALEMANIA 3. Pag Esquema de Hnraris negciad entre AM y CE Sistema de punts (i.e: cnsulta telefónica 80 punts) MD de cnsultri: Pag pr AM MD hspitalari: pag pr AM negciad cn el hspital 4. Regulacines Afiliación a CE (libre) Cntrats: Clectivs AM Y AFE; N necesaris cn aseguradr privad. Otras

15 Mdel Bismarck ( ) ALEMANIA 5. Gbernanza/Gbernabilidad Claras plíticas, Capacidad rganizativa, técnica, apy ciudadan 6. Plítica Imprtante respald plític, mviliza pinión, refrmas frecuentes 7. Ética Y Valres Slidaridad, equidad, eficiencia 8. Cmprtamient Usuaris cnsiguen su MD y éste trata de retenerls.

16 HOLANDA: FONDO DE EQUILIBRIO DE RIESGO -FER Cntribución Gbiern (5%) FER Cntribución según ingres (50%) Pag basad en ajustadres de riesg Asegurad (45%) Prima Aseguradr Ds tercis de tdas las familias reciben subsidis según ingres (máxim 1,464 pr familia pr añ, en 2008)

17 SISTEMA DE SERVICIOS MÉDICOS (COLOMBIANO) RECTORÍA EPS IPS FINANCIACIÓN REGULACIÓN USUARIO (cliente)

18 Mdel Beveridge ( ) Sistema Nacinal de Servicis Médics - Inglaterra Principis (1948) 1. Satisfacer las necesidades de servicis médics de tds 2. Es gratis al punt de entrada 3. Basad en necesidad clínica y n en capacidad de pag. 1. Organización y Suministr de Servicis M.S.- Secretaría Reginal de salud Autridad lcal de salud (plíticas, guías) Fideicmiss de Cuidad Primari (FCP) (td el persnal se registra) * Cntrata servicis GP, servicis de especialistas y hspitalaris 2. Financiación * Impuests nacinales, Blsill.. Grants * Cmpradres: : FCP. (Presupuest asignad) * Prveedres: Hspitales, H especialistas y GP 3. Pag * Capitación (GP), salaris (especialistas), hnraris (segurs privads) p

19 Mdel Beveridge ( ) - Inglaterra 4. Regulacines. Institut Nacinal de Excelencia- NICE- : Cntrl de tecnlgía, medicaments, prcedimients Cmisión para Mejramient de la Salud: : Inspección de FCP Estándares Nacinales de Servicis: : Guías (cnfiguración y práctica de servicis), Metas de desempeñ de FCP (5 áreas). 5. Gbernanza/Gbernabilidad Capacidad técnica, gerencial y aceptación, crrupción muy limitada 6. Plítica El sectr que más mueve a ls plítics y la pinión pública 7. Ética Y Valres Slidaridad, equidad, eficiencia 8. Cmprtamient Usuaris disciplinads

20 22 (12 10) 8

21 CONCLUSIÓN 1. Ls sistemas tip Bismarck (basads en segurs) sn cstss administrativamente, pueden dar buena calidad, per n garantizan servicis para tds a csts raznables. 2. Ls sistemas tip Beveridge (basads en impuests) puede prveer servicis a tda la pblación a un cst raznable per tiene riesgs de baja calidad y tiemps largs de espera. 3. La mejr alternativa para lgrar una base financiera cnfiable y eficiente es usar una cmbinación de ambs mdels.

22 Un Sistema Bismarck-Beveridge Beveridge Un sistema cn cbertura universal, financiad pr impuests marcads, gravads prgresivamente de acuerd cn el ingres (y n en %), que van a un fnd que cntrata prveedres (sin intermediaris) para suministrar un paquete básic de beneficis, cn un mecanism de cntrl pr pacientes y cntribuyentes.

23 Cntinuará!!

24 SISTEMA DE SEVICIOS DE SALUD y MÉDICOS SS: REGLAS DE JUEGO 1. ORGANIZACIÓN Y SUMINISTRO DE SERVICIOS Dónde se lcalizan, cóm se rganizan, quién q suministra ls servicis 2. FINANCIACIÓN De dónde vienen ls fnds? Cóm se clectan? Cóm se asignan y cóm se gastan? 3. PAGO Cóm se paga a ls prveedres de servicis? 4. REGULACIONES Cóm se regulan ls actres del sistema aseguradres, prductres de insums, establecimients, prveedres?

25 SISTEMA DE SEVICIOS de SALUD Y MÉDICOS SS: REGLAS DE JUEGO 5. GOBERNANZA/GOBERNABILIDAD: Cóm las plíticas,, la gestión y la aceptación y apy prducen resultads efectivs y reducen el desperdici y la crrupción? rupción? 6. POLÍTICA: Cóm mvilizar respald plític para establecer, mantener y refrmar el sistema? 7. ÉTICA Y VALORES: Cuáles principis y valres de la sciedad sustentan el sistema? 8. COMPORTAMIENTO: Prqué y cóm influye la cnducta de usuaris y prveedres en el suministr de servicis?

26 Mdel cmunitari Ventajas: Desventajas: Frtalece la slidaridad Desarrlla el capital scial Cntrla la intermediación La educación en salud es más efectiva Pc impact en equidad pr sbrecarga a ls pbres Difícil mantener fluj de recurss Gbierns tienden a evitar cmprmis de financiamient Debilitamient si el apy extern termina Manipulación plítica

27 El Sistema Alemán CONTRIBUICIONES Nómina/salari (SS) Prima según riesg (SP) COLECTOR PAGADOR 240 CAJAS DE ENFEREMDAD 50 ASEGURADORAS PRIVADAS ELIGE COLECTOR (caja segur) POBLACIÓN 88% Segur scial (SS) 76% bligatri; ; 12% vluntari -CE 10% vluntari Segur Privad (SP) CONTROL GOB. LIMITADO FUERTE DELEGACIÓN ELECCIÓN Cntrats pred.. Clectivs N cntrats (segurs privads) PROVEEDORES Cámara de Médics Asciación estatal de MD de segurs Asciacines médicas de cuidad ambulatri y hspitalari Mixtas: públicas/privadas

28 Mdalidades de Segurs Privads de Servicis Médics 1. Sustitutivs: Cubren grups de pblación excluids del sistema públic permitids para salirse del sistema públic (Alemania, Hlanda) 2. Cmplementaris de servicis: Cubren servicis excluids del sistema Públic (Bélgica). de cargs al usuari: Cubren cargs estatutaris impuests al usuari pr el sistema públic (Francia, Dinamarca):c-pags, cutas mderadras (Clmbia) 3. Suplementaris: cubren acces rápid y mayr elección de prveedres del sistema públic (Inglaterra) del sistema privad (Medicina Prepagada en Clmbia).

29 Un Sistema Bismarck-Beveridge Beveridge 1. Cbertura universal 2. Financiación tripartita 3. Cntribución de empleadres n debe incentivar desemple emple infrmal 4. Fluj de fnds transparente (de empleads, empleadres, independientes) dientes) 5. Fnd de desemple que cubra cutas de quienes n pueden pagar 6. N subsidis para servicis médics fuera de ls pactads 7. Las cntribucines de empleads independientes pr impuests de servicis médics deben ser de acuerd cn el ingres y cubrir la familia.

30 Un Sistema Bismarck-Beveridge Beveridge Cnt. 8. Ls fnds deben ser manejads pr un ente semi-autónm baj una mandat legal clar y cntrl de ls cntribuyentes. 9. El paquete definid de beneficis deber ser un derech 10. Debe haber tpe de gast para evitar escalada de csts 11. Mecanisms para racinar tratamients n esenciales y reducir pags a prveedres que sbre gasten 12. Increments en cntribucines deben basarse en sólidas plíticas macrecnómicas. 13. La rganización de prveedres debe ser independiente de ls aseguradres 14. El gbiern dejará participar a prveedres públics, privads, ONGS

31 Ls Servicis de Salud (salud pública) Deben financiarse separadamente cn Impuests a bienes que causan dañ a la salud (tabac, alchl, aliments y bebidas ncivs, cntaminantes del aire y las aguas, etc.) y a juegs de azar. Pags de servicis públics (agua, alcantarillad, etc.). Sancines pr infracción a la Nrmatividad Asignación de regalías

32 CRITERIOS para escger el financiamient de Servicis médics 1. Cbertura Universal 2. Cntribucines tripartitas: Empleadres, empleads y Gbiern 3. Cntribucines de ls empleadres n deben desestimular incentivs para el emple. 4. Fluj de fnds de individus (empleads, independientes y empleadres) debe ser visible. 5. Ls que n pueden pagar, deben ser cubierts pr fnds de desemple, esquemas de pensines el gbiern 6. N subsidiar servicis que estén fuera del plan establecid. 7. Las cntribucines de empleads, independientes, ( ls impuests marcads para servicis médics ) deben basarse en el ingres brut y cubrir persnas dependientes de cntribuyente.

33 CRITERIOS 8. Ls impuests clectads pr gravámenes a bienes ncivs a la salud (tabac, alchl, etc.) deben ir a financiar salud pública, n servicis médics. 9. El manej de fnds debe ser pr entidad autónma cn plíticas y mandat clars, paquete de beneficis cm derech y cntrl pr cntribuyentes. 10. Mecanisms para racinar tratamients n esenciales y reducción de pags a prveedres que sbre-gastan. 11. Clectres de fnds y prveedres deben estar separads. 12. Preferencia pr prveedres privads cn lucr, sin ánim de lucr, prveedres públics debe ser cuidadsamente decidida 13. Fuentes de financiación diversificadas ayudan a reducir incentivs perverss y a distribuir la carga más equitativamente. Ejempl, impuests indirects sn pagads aún pr evasres.

34 CRITERIOS EL MODELO QUE MEJOR SATISFACE ESTOS CRITERIOS ES UN SISTEMA FINANCIADO POR IMPUESTOS MARCADOS QUE VAN A UN FONDO DE SALUD EL CUAL CONTRATA PROVEEDORES SIN INTERMEDIARIOS EN UN ESQUEMA DE BENEFICIOS DETERMINADO La cbertura universal elimina prblemas de inequidad y csts de vigilancia de cumplimient Ls cntribuyentes y pacientes deben tener agencias de cntrl del sistema y de prtección del cnsumidr. El mdel : Ahrra csts de administración y evita ls dañs a la generación de emple y el débil cntrl de csts del mdel Bismark El nivel de beneficis y ls prblemas de calidad del mdel Beveridge se cntrlan al mens parcialmente cn la cmpetencia pr la asignación de fnds del presupuest públic. Las cntribucines sól pueden crecer cm parte de una decisión macr-ecnómica del gbiern

35 Cbertura: Prprción de pblación que ptencialmente puede recibir servicis (decisión de planeación). Acces: Capacidad física, espacial, financiera, cultural de usar servicis Utilización: Prprción de usuaris que reciben servicis N tds ls cubierts tienen acces ni usan ls servicis

36 SISTEMAS DE SEGUROS FORTALEZAS Marcación exclusiva de recurss Fuertes incentivs para cntrlar csts. Financiadres y usuaris pueden influir en el tip de servicis Calidad DEBILIDADES Encarece csts de nómina Estimula trabaj infrmal Cmplejidad administrativa: registr, clección de cutas, prcesamient de beneficis y reclams, cntrat de prveedres y pags. Prblemas en cntrl de csts Incentivs para prveedres y usuaris de aumentar vlumen de servicis