BeneFits de Anthem Blue Cross

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1 BeneFits de Anthem Blue Cross Small Group Services Anthem Blue Cross [P.O. Box 9062 Oxnard, CA ] anthem.com/ca Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. MCAFR1168CES 3/09

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3 BeneFits de Anthem Blue Cross Soluciones para pequeñas empresas. Un paquete a medida. Solicitud del empleado Employee Application Los planes de atención de la salud son ofrecidos por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Complete el formulario con tinta negra o máquina de escribir, selle las páginas internas por cuestiones de privacidad y devuélvalo a su administrador de grupo. Usted (el empleado) debe completar esta solicitud. Usted es el único responsable de que la información esté completa y sea precisa. Para evitar la posibilidad de que surjan demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar la solicitud y ponerle fecha. anthem.com/ca N.º de grupo: / Group No. Health care plans offered by Anthem Blue Cross. Insurance plans offered by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Please complete using black ink/type, seal the inside pages for privacy and return to your Group Administrator. You, the employee, must complete this application. You are solely responsible for its accuracy and completeness. To avoid the possibility of delay, please answer all questions and be sure to sign and date this application. 1. Consulte con su empleador qué planes de beneficios se ofrecen y marque una opción / Please ask your employer which BeneFits plans are offered, and check your selection: From Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company / De Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: o Hospital BeneFits Únicamente beneficios de hospitalización / Hospitalization only benefits o Hospital BeneFits Plus Beneficios de hospitalización y visitas médicas limitadas / Hospitalization plus limited doctor visit benefits o Hospital BeneFits Preferred Beneficios de hospitalización, dentales y de visión, y visitas médicas limitadas / Hospitalization and limited doctor visit, dental & vision benefits o PPO $35 Copay GenRx Cobertura de PPO integral con beneficios de medicamentos genéricos únicamente / Comprehensive PPO coverage with generic-only drug benefits o Lumenos HSA 3000 (100/70) Cuenta de ahorros de salud (compatible con HSA) / Health Savings Account (HSA-Compatible) Si su empleador lo indica, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company facilitará la apertura de una cuenta de ahorros de salud a su nombre / If directed by your employer, Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will facilitate the opening of a Health Savings Account in your name. o Otro / Other: De Anthem Blue Cross / From Anthem Blue Cross: o Select $25 HMO Cobertura de HMO integral / Comprehensive HMO coverage o Otro / Other: CASBENEEAPP (3/09) *MCAFR1168CES 3/09 01* MCAFR1168CES 3/09 01

4 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. N. de seguro social o n. de identificación del cónyuge/ de la pareja / Spouse/DP Social Security or ID No. 2. Consulte con su empleador para saber si se ofrece otro tipo de cobertura / Please ask your employer if other coverage is offered: Dental: (Omita esta sección si marcó el plan Hospital BeneFits Preferred en la Sección 1). / (Skip this section if you checked the Hospital BeneFits Preferred plan in Section 1.) Consulte con su empleador para saber si las siguientes opciones de cobertura dental se encuentran disponibles. De ser así, marque una de las opciones si desea inscribirse. Ask your employer if the following dental coverage options are available. If so, please check one if you would like to enroll: De Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company / De Anthem Blue Cross / From Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: From Anthem Blue Cross: o Dental Blue BeneFits o Dental Net. Seleccione un número de consultorio dental / Please select a Dental Office number: o Otro / Other: Vida / Life: Consulte con su empleador para saber si se ofrece la cobertura de vida de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / Ask your employer if Life coverage from Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company is offered. De no ser así, omita las preguntas relacionadas con la cobertura de vida en esta solicitud. / If not, please disregard questions in this application that pertain to Life coverage. Visión / Vision: (Omita esta sección si marcó el plan Hospital BeneFits Preferred en la Sección 1). / (Skip this section if you checked the Hospital BeneFits Preferred plan in Section 1.) Consulte con su empleador para saber si las siguientes opciones de cobertura de visión se encuentran disponibles. De ser así, marque una de las opciones si desea inscribirse / Ask your employer if the following vision coverage options are available. If so, please check one if you would like to enroll: De Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company / From Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: o Blue View Vision OR o Blue View Plus *MCAFR1168CES 3/09 02* MCAFR1168CES 3/09 02

5 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. N. de seguro social o n. de identificación del cónyuge/ de la pareja / Spouse/DP Social Security or ID No. 3. Proporcione la siguiente información de inscripción (debe ser completada por el empleado) / Please provide the following enrollment information (must be completed by the employee): o Nueva inscripción de grupo / New group enrollment o Nuevo empleado / New hire o COBRA o Adición familiar / Family addition o Cambio de cobertura / Change of coverage o Cal-COBRA Fecha de entrada en vigor de COBRA/Cal-COBRA / COBRA/Cal-COBRA Effective Date: o Inscripción tardía / Late enrollment o Otro / Other: (Los solicitantes de Cal-COBRA deben presentar la prima del primer mes) (Cal-COBRA applicants must submit first month s premium) Apellido / Last Name Nombre / First Name Inicial del segundo N. de seguro social o n. de identificación / nombre / M.I. Social Security or ID No. Domicilio (no se aceptan casillas postales, a menos que se trate de una casilla postal rural) Home Address (P.O. Box not acceptable unless rural P.O. Box) N. de departamento Apt No. Estado civil / Marital Status o Soltero/a / o Casado/a / Single Married o Pareja / Domestic Partner (DP) N. de seguro social o n. de identificación del cónyuge/de la pareja Spouse/DP Social Security or ID No. Ciudad / City Estado / State Código postal / ZIP Code Cantidad de dependientes, incluido el cónyuge/ N. de teléfono particular / Home Phone No. la pareja / # of Dependents including Spouse/DP ( ) Nombre del empleador / Employer Name Ocupación/puesto / Occupation/Job Title N.º de teléfono laboral / Business Phone No. ( ) Fecha de contratación / Hire Date o Medio tiempo / Part time o Tiempo completo / Full time Salario (obligatorio) / Salary (Required) $ o Por hora / Hourly o Por semana / Weekly o Por mes / Monthly N. de horas trabajadas por semana / # of Hours Worked per Week Beneficiario del seguro de vida: Apellido / Nombre / Inicial del segundo nombre / Relación / Relationship Life Insurance Beneficiary Last Name First M.I. *MCAFR1168CES 3/09 03* MCAFR1168CES 3/09 03

6 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. N. de seguro social o n. de identificación del cónyuge/ de la pareja / Spouse/DP Social Security or ID No. 4. Cuéntenos sobre usted y los dependientes elegibles que va a inscribir / Please tell us about yourself and your eligible enrolling dependents: Un dependiente elegible es el cónyuge legal o la pareja de un empleado; el hijo de un empleado que sea el tutor legal permanente de ese hijo, para lo cual se debe haber entregado una orden judicial válida que establezca la tutela; los hijos solteros de un empleado o del cónyuge/de la pareja de un empleado que sean (I) menores de 19 años; (II) que tengan entre 19 y 24 años, que sean considerados dependientes según las normas de los impuestos federales sobre los ingresos y que sean estudiantes de tiempo completo; o (III) mayores de 19 años que sean considerados dependientes según las normas de los impuestos federales sobre los ingresos y sean incapaces de ejercer un empleo para mantenerse, por una lesión, enfermedad o afección que les causa una incapacidad física o mental. Es posible que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company soliciten la presentación anual de una constancia que demuestre el estado del estudiante o una constancia de la discapacidad permanente del hijo debido a una lesión o enfermedad física o mental. En algunas inscripciones, puede solicitarse la presentación de una constancia escrita de la relación. Por ejemplo, un suscriptor existente que agrega un cónyuge o una pareja dependiente debe proporcionar una copia del certificado de matrimonio o de la declaración de convivencia, o un documento equivalente. Para la inscripción de un hijo adoptado, se requiere la presentación de una prueba legal de la adopción (o del intento de adopción). Eligible dependent is an employee s lawful spouse or domestic partner; a child of an employee who is the permanent legal guardian of that child and for whom a valid court order establishing guardianship has been submitted; the unmarried child(ren) of the employee or, of the employee s spouse/domestic partner who are (i) under age 19 or, (ii) age [19 to age 24] who qualify as dependents for federal income tax purposes and are full-time students; or (iii) over age 19 who qualify as dependents for federal income tax purposes and incapable of self-sustaining employment due to a physically or mentally disabling injury, illness or condition. Annually, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may require written proof of student status or proof of child s continuing disability due to physical or mental illness or injury. Written proof of relationship may be required for certain enrollments. For example, an existing subscriber who is adding a dependent spouse or domestic partner must provide a copy of a Marriage Certificate, Declaration of Domestic Partnership or equivalent document. For enrollment of an adopted child, legal evidence of adoption (or intent to adopt) is required. Si el apellido de su cónyuge es diferente al suyo, es una pareja? / If spouse s last name is different than yours, is he/she a domestic partner? ADICIÓN FAMILIAR: Fecha de matrimonio o declaración de convivencia: Fecha de adopción: FAMILY ADDITION: Date of marriage or domestic partnership declaration: Date of adoption: Sexo/Sex Apellido/Last Name Nombre/First Name Inicial del segundo nombre/ MI Estatura/ Height Peso/ Weight Fecha de nacimiento Mes Día Año/ Birthdate Mo. Day Year Discapacitado/ Disabled BENEFICIOS DE HMO ÚNICAMENTE/ HMO BENEFITS ONLY: N. del médico de atención primaria/ Primary Care Physician No. Paciente actual Current Patient o Masculino/ Male o Femenino Female o Masculino/ Male o Femenino/ Female o Hijo/Son o Hija/ Daughter Empleado/Employee Spouse/DP o Hijo/Son o Hija/ Daughter o Hijo/Son o Hija/ Daughter o Hijo/Son o Hija/ Daughter Nota: Los dependientes elegibles que no residan en el domicilio indicado en la Sección 3 de la página anterior deben especificar su domicilio en una hoja de papel, por separado./ Note: Any enrolling dependent(s) who do not live at the address listed in Section 3 on previous page, please provide their address(es) on a separate piece of paper. *MCAFR1168CES 3/09 04* MCAFR1168CES 3/09 04

7 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. N. de seguro social o n. de identificación del cónyuge/ de la pareja / Spouse/DP Social Security or ID No. 5. Complete si desea rechazar la cobertura para usted y/o para cualquier dependiente elegible / Please complete if you want to decline coverage for yourself and/or any eligible dependents: Tipo de cobertura / Rechazada para / Razón por la que se rechaza: (puede solicitarse evidencia de cobertura) / Type of Coverage: Declined for: Reason for declining: (proof of coverage may be required) o Usted / Self Cobertura médica / o Hijos(s) / Child(ren) Medical coverage o Cónyuge/pareja/ Spouse/DP Cobertura dental (si se ofrece) / Dental coverage (if offered) Cobertura de visión (si se ofrece) / Vision coverage (if offered) Cobertura de vida (si se ofrece) / Life coverage (if offered) o Usted / Self o Hijos(s) / Child(ren) o Cónyuge/pareja / Spouse/DP o Usted / Self o Hijos(s) / Child(ren) o Cónyuge/pareja / Spouse/DP o Usted / Self o Hijos(s) / Child(ren) o Cónyuge/pareja / Spouse/DP o Cubierto por plan de grupo patrocinado del cónyuge/de la pareja / Covered by spouse s/domestic partner s sponsored group plan; Nombre del asegurador / Carrier name: N.º de identificación / ID#: o Cubierto por póliza individual / Covered by Individual Policy; Nombre del asegurador / Carrier name: N.º de identificación / ID#: o Cubierto por Tricare / Covered by Tricare o Cubierto por Medicare / Covered by Medicare o MediCal o Inscrito en otro plan de seguro / Enrolled in any other insurance plan; Nombre del asegurador / Carrier name: N.º de identificación / ID#: o Otro / Other: Reconozco que mi empleador me ha explicado las coberturas disponibles y sé que tengo todo el derecho a solicitar cobertura. Se me ha dado la oportunidad de solicitar esta cobertura y he decidido no inscribirme, ni tampoco inscribir a mi(s) dependiente(s) (si los hay). He tomado esta decisión voluntariamente y nadie ha intentado ejercer presión o influencia para que yo rechace la cobertura. AL RECHAZAR ESTA COBERTURA MÉDICA DE GRUPO (EXCEPTO QUE EL EMPLEADO O SUS DEPENDIENTES TENGAN COBERTURA MÉDICA DE GRUPO EN OTRA PARTE), RECONOZCO QUE ES POSIBLE QUE MIS DEPENDIENTES Y YO TENGAMOS QUE ESPERAR HASTA DOCE (12) MESES PARA SER INSCRITOS EN ESTE PLAN DE SEGURO MÉDICO O DE VIDA DE GRUPO, y, además, que tengamos una exclusión de afecciones preexistentes por seis meses, EXCEPTO QUE TENGA DERECHO A UN PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL DEBIDO A CIERTAS CIRCUNSTANCIAS MODIFICADAS (P. EJ.: LA ADQUISICIÓN DE UN DEPENDIENTE O LA PÉRDIDA DE OTRA COBERTURA POR MEDIO DE UN DEPENDIENTE). El período de espera de doce (12) meses no se aplicará: (1) si certifico en el momento de la inscripción inicial que la cobertura proporcionada por otro plan de beneficios médicos de empleadores, un programa estatal de seguro de salud para niños o un plan estatal Medicaid fue el motivo por el cual rechacé la inscripción y que pierdo la cobertura proporcionada por dicho plan de beneficios médicos de empleadores, un programa estatal de seguro de salud para niños o un plan estatal Medicaid; (2) si mi empleador ofrece varios planes de beneficios médicos, y yo elegí un plan diferente durante un período de inscripción abierta; (3) si un tribunal solicita que proporcione la cobertura de este plan a un cónyuge o un hijo menor; o (4) si tengo un nuevo dependiente como consecuencia de un matrimonio, un nacimiento, una adopción o una solicitud de adopción, casos en los cuales es posible que sea inscrito si la inscripción se solicita dentro de un plazo de 31 días a partir de la fecha del matrimonio, del nacimiento, de la adopción o de la solicitud de adopción. I acknowledge that the available coverages have been explained to me by my employer and I know that I have every right to apply for coverage. I have been given the chance to apply for this coverage and I have decided not to enroll myself and/or my dependent(s), if any. I have made this decision voluntarily, and no one has tried to influence me or put any pressure on me to decline coverage. BY DECLINING THIS GROUP MEDICAL COVERAGE (UNLESS EMPLOYEE AND/OR DEPENDENTS HAVE GROUP MEDICAL COVERAGE ELSEWHERE) I ACKNOWLEDGE THAT MY DEPENDENTS AND I MAY HAVE TO WAIT UP TO TWELVE (12) MONTHS TO BE ENROLLED IN THIS GROUP S MEDICAL AND/OR GROUP LIFE INSURANCE PLAN, as well as a six-month pre-existing condition exclusion UNLESS ENTITLED TO A SPECIAL ENROLLMENT PERIOD DUE TO CERTAIN CHANGED CIRCUMSTANCES (E.G., ACQUISITION OF A DEPENDENT OR LOSS OF OTHER COVERAGE THROUGH A DEPENDENT. The twelve (12) month wait will not apply if: (1) I certify at the time of initial enrollment that the coverage under another employer health benefit plan, a state child health insurance program, or a state Medicaid plan was the reason for declining enrollment and I lose coverage under that employer health benefit plan, a state child health insurance program, or a state Medicaid plan; (2) my employer offers multiple health benefit plans and I elected a different plan during an open enrollment period; (3) a court orders that I provide coverage under this plan for a spouse or minor child or (4) if I have a new dependent as a result of marriage, birth, adoption or placement for adoption, they may be able to be enrolled if enrollment is requested within 31 days after the marriage, birth, adoption or placement for adoption. Si rechacé la inscripción para mí o mi(s) dependiente(s) (incluso mi cónyuge o pareja) debido a la cobertura de otro plan de salud de grupo o seguro de salud, excepto por la cobertura proporcionada por un programa estatal de seguro de salud para niños o un plan estatal Medicaid, debo solicitar la inscripción en un plazo de 31 días a partir de la fecha de finalización de la otra cobertura (o después de que el empleador deje de hacer contribuciones para la otra cobertura). If I declined enrollment for myself and/or my dependent(s) (including my spouse/domestic partner) because of other health insurance or group health plan coverage except coverage under a state child health insurance program, or a state Medicaid plan, I must request enrollment within 31 days after the other coverage ends (or after the employer stops contributing toward the other coverage). Si rechacé la inscripción para mí o mi(s) dependiente(s) (incluso mi cónyuge o pareja) debido a la cobertura de un programa estatal de seguro de salud para niños o un plan estatal Medicaid, debo solicitar una inscripción para esta cobertura de grupo en un plazo de 60 días a partir de: (a) la fecha de finalización de la cobertura proporcionada por cualquiera de estos planes o (b) la fecha en que comencé a ser elegible para recibir asistencia estatal para el pago de primas de la cobertura de grupo. If I declined enrollment for myself and/or my dependent(s) (including my spouse/domestic partner) because of coverage under a state child health insurance program, or a state Medicaid plan, I must request enrollment for this group coverage within 60 days: (a) after the date my coverage under any of these plans ends; or (b) after the date I become eligible for state premium assistance for group coverage. Revise sus opciones con atención antes de rechazar esta cobertura. Debe tener en cuenta que, generalmente, las compañías que venden seguros de salud individuales solicitan una revisión de sus antecedentes médicos, por lo que es posible que deba pagar una prima más alta o que le nieguen la cobertura por completo. Please examine your options carefully before declining this coverage. You should be aware that companies selling individual health insurance typically require a review of your medical history that could result in a higher premium or you could be denied coverage entirely. X Firma si rechaza la cobertura para usted/los dependientes Fecha (mes/día/año) *MCAFR1168CES 3/09 05* MCAFR1168CES 3/09 05

8 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. 6. Cuestionario sobre la salud. Esta información confidencial no será mostrada ni entregada a su empleador. / Health Questionnaire this confidential information will not be seen or given to your employer. Indique si alguna de las personas listadas en esta solicitud / Has any person listed on this application: 1. Alguna vez recibió tratamiento, consultó por tratamiento, recibió el consejo de someterse a tratamiento o fue hospitalizada por alguna de las siguientes afecciones / Ever had, consulted for, had treatment rendered, been advised to have treatment, or received treatment or been hospitalized for any of the following conditions: Enfermedad cardiovascular o ataque cardiaco; apoplejía; trastorno renal, gástrico, intestinal o hepático; afecciones musculoesqueléticas; afección mental o nerviosa; trastornos del sistema nervioso central; diabetes; cualquier trastorno pulmonar o del sistema respiratorio; cáncer, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o complejo relacionado con el SIDA, sin incluir los resultados de la prueba de VIH / Cardiovascular disease or heart attack; stroke; disorder of the kidney, stomach, intestines or liver; musculoskeletal conditions; mental or nervous condition; central nervous system disorders; diabetes; any disorder of the lungs or respiratory system; cancer or immune deficiency disorder, AIDS, or AIDS-related complex, not including the results of HIV testing?... o Sí / 2. Durante los últimos 24 meses, se ha sometido a alguna cirugía o ha estado internado en un hospital, sanatorio, centro de convalecencia o centro de cuidado especializado, o ha tenido gastos médicos superiores a $5,000? / During the last 24 months, had surgery or been confined in any hospital, sanitarium, convalescent facility or specialized care facility or had medical expenses more than $5,000?... o Sí / 3. Durante los últimos 12 meses, ha tomado medicamentos recetados por un médico u otro profesional de la salud? / Within the last 12 months, taken medicine as prescribed by a physician or other health practitioner?...o Sí / 4. a. Alguna de las solicitantes está embarazada? / Is any female to be covered currently pregnant?... o Sí / Si la respuesta es Sí, indique la fecha de nacimiento proyectada (mes, año) / If yes, due date (month, year): b. Si usted es un solicitante masculino listado en esta solicitud, está esperando un hijo con alguien, aunque la madre no esté listada en esta solicitud? / If you are a male listed on this application, are you expecting a child with anyone, even if the mother is not listed on this application?...o Sí / 5. Alguna persona listada en esta solicitud consume productos de tabaco? / Does anyone listed on this application use tobacco products?... o Sí / *MCAFR1168CES 3/09 06* MCAFR1168CES 3/09 06

9 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. Si ha respondido Sí a todas las preguntas anteriores (de la 1 a la 4b), o a parte de ellas, complete la siguiente información (si es necesario, adjunte hojas adicionales) / If you answer to all or part of the above questions 1-4b, please complete the following (Insert additional sheets if necessary): Pregunta n.º / Question # Nombre del paciente / Name of patient Afección tratada / Condition treated Fechas de tratamiento / Dates of treatment: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún se está tratando / check here if still under treatment o Tratamiento proporcionado / Treatment rendered Medicamento y dosis / Medication and dosage taken Fechas en que se toma / Dates taken: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún está tomando / check here if still taking o PreguPregunta n.º / Question # Nombre del paciente / Name of patient Afección tratada / Condition treated Fechas de tratamiento / Dates of treatment: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún se está tratando / check here if still under treatment o Tratamiento proporcionado / Treatment rendered Medicamento y dosis / Medication and dosage taken Fechas en que se toma / Dates taken: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún está tomando / check here if still taking o Pregunta n.º / Question # Nombre del paciente / Name of patient Afección tratada / Condition treated Fechas de tratamiento / Dates of treatment: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún se está tratando / check here if still under treatment o Tratamiento proporcionado / Treatment rendered Medicamento y dosis / Medication and dosage taken Fechas en que se toma / Dates taken: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún está tomando / check here if still taking o Pregunta n.º / Question # Nombre del paciente / Name of patient Afección tratada / Condition treated Fechas de tratamiento / Dates of treatment: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún se está tratando / check here if still under treatment o Tratamiento proporcionado / Treatment rendered Medicamento y dosis / Medication and dosage taken Fechas en que se toma / Dates taken: De / Start A / End seleccione esta casilla si aún está tomando / check here if still taking o Una vez que haya completado la solicitud, quite la cinta adhesiva de las páginas internas, dóblela y envíesela a su empleador. / After completion, remove tape on inside pages, fold closed to seal, and submit application to your employer. *MCAFR1168CES 3/09 07* MCAFR1168CES 3/09 07 Una vez que haya completado la solicitud, quite la cinta adhesiva de las páginas internas, dóblela y envíesela a su empleador. Si su solicitud está incompleta, se le devolverá para que la llene. Esto puede retrasar la fecha de entrada en vigor de su cobertura. After completion, remove tape on inside pages, fold closed to seal, and submit application to your employer. Incomplete applications will be mailed back to you for completion. This may delay the effective date of your coverage.

10 Una vez que haya completado la solicitud, quite la cinta adhesiva y dóblela para cerrarla. / After completion, please remove tape and fold closed to seal. N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. 7. Otra cobertura. Asegúrese de completar esta información importante / Other Coverage please be sure to complete this important information: A. Alguna de las personas listadas en esta solicitud tiene la intención de renovar otras coberturas de grupo, si esta solicitud se acepta? / Do any persons on this application intend to continue other Group coverage if this application is accepted?...o Sí / Si la respuesta es Sí / If yes: Nombre de la persona / Name of person: Compañía de seguros / Insurance Company: B. Tiene cobertura de seguro de salud en este momento alguna de las personas que solicitan cobertura? / Does any person applying for coverage currently have health insurance coverage?...o Sí / Alguna de las personas que solicita la cobertura ha tenido cobertura de seguro de salud en cualquier momento durante los últimos seis (6) meses? / Has any person applying for coverage had health insurance coverage at any time in the past six months?...o Sí / Si la respuesta es Sí / If yes: Nombre(s) del (de los) miembro(s) de la familia/solicitante(s) / Applicant/family member name(s): Tipo de cobertura / Type of coverage: o Grupal / Group o Individual o Otra / Other: Compañía de seguros / Insurance Company: Fecha de inicio de la cobertura / Date coverage began: Fecha de finalización / Date ended: C. Tiene cobertura de seguro dental en este momento alguna de las personas que solicitan cobertura? / Does any person applying for coverage currently have dental insurance coverage?...o Sí / Si la respuesta es Sí / If yes: Nombre(s) del (de los) miembro(s) de la familia/solicitante(s) / Applicant/family member name(s): Tipo de cobertura / Type of coverage: o Grupal / Group o Individual o Otra / Other: Compañía de seguros / Insurance Company: Fecha de inicio de la cobertura / Date coverage began: Fecha de finalización / Date ended: D. Alguna de las personas que solicita la cobertura es elegible para Medicare o recibe actualmente beneficios de Medicare? / Is any person applying for coverage eligible for Medicare or currently receiving Medicare benefits?...o Sí / NOTA: Si es elegible para Medicare, es posible que Anthem Blue Cross no duplique los beneficios de Medicare. / NOTE: If you are eligible for Medicare, Anthem Blue Cross may not duplicate Medicare benefits. *MCAFR1168CES 3/09 08* MCAFR1168CES 3/09 08

11 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. PRESENTAR EVIDENCIA DE COBERTURA. / SUBMIT PROOF OF COVERAGE PARA CUMPLIR LAS LEYES FEDERALES Y ESTATALES, SE DEBE ADJUNTAR A ESTA SOLICITUD UNA EVIDENCIA DE ESTA COBERTURA. / To comply with federal and state laws, proof of this coverage must accompany this application. ENTRE LOS DOCUMENTOS QUE SE ACEPTAN COMO EVIDENCIA, SE INCLUYEN / Acceptable forms of proof are: 1. CERTIFICADOS DE COBERTURA DE UN ASEGURADOR ANTERIOR / Certificate of cov er age from prior carrier, or 2. COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN Y COPIA DEL COMPROBANTE DE NÓMINA DONDE SE MUESTRE LA DEDUCCIÓN DE LA COBERTURA MÉDICA / Copy of ID card and copy of payroll stub showing medical coverage deduction, or 3. COPIA DE LA FACTURA DE PRIMA MÉDICA MÁS RECIENTE / Copy of most recent medical premium bill TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE: SI ANTES DE INSCRIBIRSE EN NUESTRO PLAN, USTED O UN MIEMBRO DE SU FAMILIA PADECIERON UNA AFECCIÓN MÉDICA PARA LA CUAL LES RECOMENDARON O SUMINISTRARON ASESORAMIENTO, DIAGNÓSTICO, CUIDADO O TRATAMIENTO MÉDICOS DURANTE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, Y USTED NO LO NOTIFICA O PROPORCIONA EVIDENCIA QUE ACREDITE SU COBERTURA ANTERIOR, PUEDE ESTAR SUJETO A UNA EXCLUSIÓN DE AFECCIONES PREEXISTENTES DE SEIS MESES (NO SE APLICA A LOS HMO) ESTO SIGNIFICA QUE ES POSIBLE QUE DEBA ESPERAR, AL MENOS, SEIS MESES ANTES DE QUE EL PLAN LE BRINDE COBERTURA PARA ESA AFECCIÓN (NO SE APLICA AL EMBARAZO, NI A UN NIÑO QUE SE INSCRIBE EN EL PLAN DENTRO DE UN PLAZO DE 31 DÍAS DESPUÉS DEL NACIMIENTO, DE LA ADOPCIÓN O DE LA SOLICITUD DE ADOPCIÓN). EN ALGUNOS CASOS, LA EXCLUSIÓN PUEDE SER DE HASTA 12 MESES, O DE HASTA DE 18 MESES PARA QUIENES SE HAN INSCRITO TARDE. SIN EMBARGO, LA DURACIÓN DEL PERÍODO DE ESPERA PUEDE REDUCIRSE POR LA CANTIDAD DE DÍAS DE LA COBERTURA ACREDITABLE ANTERIOR; ESTO SIGNIFICA NO HABER TENIDO UNA INTERRUPCIÓN DE LA COBERTURA DE SALUD ANTERIOR QUE HAYA DURADO MÁS DE 63 DÍAS, EN EL CASO DE LOS PLANES INDIVIDUALES, O DE 180 DÍAS, EN EL CASO DE LOS PLANES DE BENEFICIOS PATROCINADOS POR EL EMPLEADOR O RELACIONADOS CON EL EMPLEADOR. SE SOLICITA LA PRESENTACIÓN DE EVIDENCIA DE COBERTURA ACREDITABLE PARA REDUCIR EL PERÍODO DE ESPERA, QUE INCLUYA UNA COPIA DEL CERTIFICADO U OTRA DOCUMENTACIÓN QUE PODAMOS AYUDARLO A OBTENER DE SU PLAN O SU PROVEEDOR ANTERIOR SI ES NECESARIO. USTED TIENE DERECHO A OBTENER EVIDENCIA DE COBERTURA ACREDITABLE DE SU PLAN O SU PROVEEDOR ANTERIOR. PÓNGASE EN CONTACTO CON [SMALL GROUP ENROLLMENT & BILLING SERVICES] AL [ ] SI TIENE PREGUNTAS ACERCA DE LAS AFECCIONES PREEXISTENTES. Please note: If you or a family member have/had a medical condition before coming to our plan for which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended or received within the last six months and you do not advise and provide proof of prior coverage, you may be subject to a six-month preexisting condition exclusion (does not apply to HMOs). That means that you might have to wait at least six months before the plan will provide coverage for that condition (does not apply to pregnancy nor to a child who is enrolled in the plan within 31 days after birth, adoption or placement for adoption). In some cases, the exclusion may last up to 12 months, or as long as 18 months for late enrollees. However, the length of the waiting period can be reduced by the number of days of prior creditable coverage, which means not experiencing a break in qualified prior health coverage that lasted more than 63 days for an Individual plan or 180 days for an employer-sponsored or employer-related plan. Proof of creditable coverage is required to reduce a waiting period, including a copy of the certificate or other documentation, which we can help you obtain from a prior plan/issuer if needed. You have the right to obtain proof of creditable coverage from your prior plan/issuer. Please contact our [Small Group Enrollment & Billing Services] at [ ] if you have any questions regarding preexisting conditions *MCAFR1168CES 3/09 09* MCAFR1168CES 3/09 09

12 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. 8. Contratos y convenios. El contrato que aparece a continuación debe ser firmado por el EMPLEADO que solicita cobertura. / Agreements and Understandings - The following Agreement is to be signed by the EMPLOYEE applying for coverage. ESTOY DE ACUERDO: A mi leal saber y entender, toda la información incluida en este formulario es correcta y verdadera. Entiendo que esta solicitud y toda la información que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company obtengan antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura constituyen la base sobre la cual se puede emitir la cobertura de acuerdo con el plan. Autorizo a mi empleador para que deduzca de mi sueldo la contribución (si se aplica) necesaria para cubrir el costo de este plan. Certifico que trabajo permanentemente en el establecimiento de mi empleador. I AGREE: To the best of my knowledge and belief, all information on this form is correct and true. I understand that this application and any information Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company obtains prior to the effective date of coverage is the basis on which coverage may be issued under the plan. I authorize my employer to deduct from my earnings the contribution (if any) required to apply toward the cost of this plan. I certify that I am working at my employer s place of business in permanent employment. Entiendo que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura y que no se brindará ninguna cobertura hasta que ANTHEM BLUE CROSS y/o ANTHEM BLUE CROSS LIFE and HEALTH INSURANCE COMPANY hayan aceptado y aprobado la presente solicitud y cualquier solicitud presentada por mi empleador. I understand that my employer s application will determine coverage and that there is no coverage unless and until this application and any application made by my employer have been accepted and approved by ANTHEM BLUE CROSS and/or ANTHEM BLUE CROSS LIFE and HEALTH INSURANCE COMPANY. SOLICITO LA COBERTURA DE PPO: Entiendo que seré responsable de pagar una mayor parte de mis costos médicos cuando utilice un proveedor no participante. Si se selecciona un plan PPO y se utiliza un proveedor no participante, los pagos médicos se basarán en el menor porcentaje de la tarifa negociada y yo seré responsable de pagar cualquier monto que supere ese pago. I AM APPLYING FOR PPO COVERAGE: I understand that I am responsible for a greater portion of my medical costs when I use a nonparticipating provider. If a PPO Plan is selected and a nonparticipating provider is used, medical payments will be based upon the lesser percentage of the negotiated fee rate and I will be responsible for any amount over that payment. SOLICITO LA COBERTURA DE HMO: Entiendo que seré responsable de pagar los servicios prestados que no estén autorizados por mi grupo médico primario. I AM APPLYING FOR HMO COVERAGE: I understand that I am responsible for paying for services rendered that are not authorized by my primary medical group. PROHIBICIÓN DE LA PRUEBA DE VIH: La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros de salud soliciten o usen una prueba de VIH como condición para otorgar el seguro de salud. HIV TESTING PROHIBITED: California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of obtaining health insurance. CANCELACIÓN O MODIFICACIÓN DE LA COBERTURA. LEA CON ATENCIÓN. Al firmar abajo, doy fe de que he revisado la información proporcionada en esta solicitud y acepto sus cláusulas como condición de cobertura. Declaro que, a mi leal saber y entender, todas las respuestas a las preguntas de esta solicitud son verdaderas y precisas, y entiendo que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company se basarán en dichas respuestas para aprobar esta solicitud. Entiendo que las declaraciones falsas o la no comunicación de nueva información médica antes de la fecha de entrada en vigor pueden derivar en el cobro de una prima o en un cambio sustancial. Las declaraciones falsas o las omisiones importantes en esta solicitud pueden originar un aumento de las primas, la denegación de beneficios o la cancelación de coberturas. Entiendo que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company pueden cancelar la cobertura en virtud de esta solicitud si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones: (a) se descubren declaraciones falsas en una solicitud o la declaración de salud; y/o (b) se comete un acto fraudulento. CANCELLATION OR MODIFICATION OF COVERAGE. PLEASE READ CAREFULLY. I attest by signing below that I have reviewed the information provided on this application and accept its provisions as a condition of coverage. I represent that the answers given to all questions on this application are true and accurate to the best of my knowledge and belief and I understand they will be relied upon by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company in accepting this application. I understand that misstatements or failures to report new medical information prior to the effective date may result in a material change or premium. Material misrepresentations or significant omissions in this application may result in increased premiums, benefits being denied or coverage(s) being cancelled. I understand that Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may cancel any coverage under this application due to any of the following: (a) any material misrepresentation discovered on an application or health statement; and/or (b) an act of fraud that has been committed. *MCAFR1168CES 3/09 10* MCAFR1168CES 3/09 10

13 N. de seguro social o n. de identificación / Social Security or ID No. Lea con atención (SE REQUIERE LA FIRMA) / Please Read Carefully - SIGNATURE REQUIRED REQUISITO DE ARBITRAJE OBLIGATORIO Entiendo que si mi cobertura es proporcionada conforme a un plan de beneficios patrocinado por el empleador y dicho plan está exento de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados (ERISA) de 1974 o si tengo una disputa que no está regida por la ley ERISA, estaré sujeto a la siguiente cláusula de arbitraje obligatorio. REQUIREMENT FOR BINDING ARBITRATION I understand that if my coverage is provided pursuant to an employer-sponsored benefit plan that is exempt from Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) or if I have a dispute that is not governed by ERISA that I will be subject to the following binding arbitration provision. La siguiente cláusula no se aplica a las acciones de clase: SI ESTÁ SOLICITANDO UNA COBERTURA, TENGA EN CUENTA QUE ANTHEM BLUE CROSS Y ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY REQUIEREN EL ARBITRAJE OBLIGATORIO PARA RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS, INCLUIDAS, ENTRE OTRAS, LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN O A LA PÓLIZA, O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN O LA PÓLIZA Y LAS RECLAMACIONES POR MALA PRAXIS MÉDICA, SI EL MONTO EN DISPUTA EXCEDE EL LÍMITE DE LA JURISDICCIÓN DEL TRIBUNAL DE PEQUEÑAS RECLAMACIONES. Se entiende que cualquier disputa, incluidas las disputas sobre la prestación de servicios conforme al plan o a la póliza y cualquier otro problema relacionado con el plan o la póliza, como las disputas sobre mala praxis médica (es decir, sobre si cualquier servicio médico prestado conforme al presente contrato fue innecesario, no autorizado o se prestó de forma inapropiada, negligente o incompetente), se determinará según la asignación a arbitraje de acuerdo con lo dispone la legislación de California, y no por medio de un juicio o un proceso en un tribunal, excepto que la legislación de California disponga la revisión judicial de los procesos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional de resolver dicha disputa en un tribunal ante un jurado y, en su lugar, aceptan el uso de arbitraje. ESTO SIGNIFICA QUE USTED Y ANTHEM BLUE CROSS Y/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY RENUNCIAN AL DERECHO DE ACCEDER A UN JUICIO POR JURADOS, TANTO PARA RECLAMACIONES POR MALA PRAXIS MÉDICA COMO PARA CUALQUIER OTRA DISPUTA, INCLUIDAS LAS DISPUTAS RELACIONADAS CON LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN O LA PÓLIZA, O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN O LA PÓLIZA. The following provision does not apply to class actions: IF YOU ARE APPLYING FOR COVERAGE, PLEASE NOTE THAT ANTHEM BLUE CROSS AND ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY REQUIRE BINDING ARBITRATION TO SETTLE ALL DISPUTES INCLUDING BUT NOT LIMITED TO DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY AND CLAIMS OF MEDICAL MALPRACTICE, IF THE AMOUNT IN DISPUTE EXCEEDS THE JURISDICTIONAL LIMIT OF SMALL CLAIMS COURT. It is understood that any dispute including disputes relating to the delivery of services under the plan/policy or any other issues related to the plan/policy, including any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration. THIS MEANS THAT YOU AND ANTHEM BLUE CROSS AND/OR ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY ARE WAIVING THE RIGHT TO A JURY TRIAL FOR BOTH MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS, AND ANY OTHER DISPUTES INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY. Firma del empleado (obligatoria) Signature of Employee (Required) X Fecha (MM/DD/AA) Date (MM/DD/YY) *MCAFR1168CES 3/09 11* MCAFR1168CES 3/09 11

14 Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Notice of Language Assistance 12

15 Anthem Blue Cross Language Assistance Notice 13

16 Small Group Services Anthem Blue Cross [P.O. Box 9062 Oxnard, CA ] anthem.com/ca Los planes de atención de la salud son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Concesionarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. *MCAFR1168CES 3/09 14* MCAFR1168CES 3/09 14

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