Urgencias tiroideas: Coma mixedematoso

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Domingo Parra Toro
hace 7 años
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1 Urgencias tiroideas: Coma mixedematoso Hernando Vargas-Uricoechea. Medicina interna-endocrinología; MSc epidemiología. Doctor en ciencias de la salud. Candidato a Ph.D en biología molecular. Profesor asociado, Depto de medicina interna. Universidad del Cauca.

2 Criterios de búsqueda. Pub Med Medline Ovid Cochrane LILACS EMBASE BIOSIS Myxedema coma studies. Systematic review. Cohorts. Clinical trials. Meta-analysis. AND or OR Therapy. Diagnosis. Management. 102 studies: 91 Narrative review. Clinical trial. Meta-analysis Systematic review

3 Historia Dr. Jean D. Wilson ("Fatal Myxedema" on 12/2/65) and Dr. Daniel W. Foster ("Thyroid Storm" on 4/13/78). The other is that although myxedema coma and thyroid storm are at the opposite ends of the spectrum of thyroid disease, they share several principles in common. Both present as an acute decompensation of a chronic deficiency/excess state. This decompensation is hallmarked by a precipitating event. And therapy is targeted at: 1) treating the decompensating event, 2) restoring circulating thyroid hormone levels to normal, and 3) supporting respiratory, circulatory, cardiac, and temperature regulation.

4 Coma mixedematoso: Hipotiroidismo descompensado Definición Es una pérdida de la función cerebral, que resulta de un nivel severamente disminuido en los niveles de TH en la sangre; se considera una complicación grave del hipotiroidismo, el cual amenaza la vida y representa uno de los espectros más serios en la enfermedad tiroidea. Epidemiología Tasa de mortalidad 80%. Ocurre <0,1% de hipotiroideos. Más frecuente en población caucásica y en hispanos. Más frecuente en mujeres que en hombres, relación 5-10:1. A mayor edad mayor frecuencia (raro en <50 años). Más frecuente en temporada de invierno.

5 Factores precipitantes de coma hipotiroideo (Coma Mixedematoso) Suspensión de LT4. Anestésicos. Sedantes. Narcóticos. Amiodarona. Carbonato de Litio. Infecciones-sepsis. ACV. ICC. Hipotermia. Traumas. Acidosis. Hipoglucemia. Hiponatremia. Hipercapnia. Sangrado GI. Ingesta de col china.

6 Signos y síntomas más frecuentes en coma hipotiroideo (Coma mixedematoso) Coma. Disnea. Cutis seco. Macroglosia. Debilidad generalizada. Sobrepeso/obesidad. ROT disminuidos. Convulsiones. Derrame pericárdico. Derrame pleural. Atonía vesical. Hipotermia <33 C. Edema generalizado. Piel amarillenta. Bradicardia. Ruidos cardiacos velados. Constipación. Cabello delgado y seco. Voz ronca, uñas quebradizas. Mixedema laríngeo. Íleo-Megacolon. Depresión o psicosis.

7 Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

8 Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso)

9 Signos y síntomas más frecuentes en coma mixedematoso) N Engl J Med.2015;372;8.

10 Hipotiroidismo y factor precipitante T4 y T3 Bajas Retención de líquidos Inotropismo y cronotropismo Hipotermia Estupor Hiponatremia Shock cardiogénico Falla respiratoria Empeoramiento Estado mental Coma

11 The Wolff Chaikoff effect and escape mechanism Vargas-Uricoechea H, et al. Thyroid Disorders: Basic Science and Clinical Practice, DOI / _3

12 Características bioquímicas en hipotiroidismo y en CM Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo leve Hipotiroidismo florido y CM

13 Escala de tamizaje para coma mixedematoso Chiong Y, et al. Translational Research. 2015;166:

14 Comparación del porcentaje de pacientes con el test de tamizaje de 6 criterios para coma mixedematoso entre la literatura. Criterio Dutta et al. (n=23) Rodríguez et al. (n=11) Yamamoto et al. (n=8) Chiong Y. (n=10) Vargas H. (n=10) AEM 100% 100% 100% 100% 100% Hipotermia 100% 100% 75% 40% 80% Bradicardia % 87.5% 60% 90% TSH elevada 83% 81.81% 100% 90% 100% T4L o T4T bajas 100% 100% 100% 20% 100% Enfermedad precipitante 100% 100% 100% 50% 90%

Sistema de puntaje diagnóstico para coma mixedematoso Disfunción termorregulatoria (T C) Disfunción cardiovascular Efectos en el SNC Interpretación: Score >60: Coma

15 Sistema de puntaje diagnóstico para coma mixedematoso Disfunción termorregulatoria (T C) Disfunción cardiovascular Efectos en el SNC Interpretación: Score >60: Coma mixedematoso. Score 45-59: A riesgo de CM. Hallazgos a nivel GI Score <45: Descarta. Alteraciones metabólicas Evento precipitante Popoveniuc G, et al. Endocr Pract. 2014;20:

16 Qué solicitar en coma mixedematoso? Laboratorio TSH, T4L, T3L, Anti-TPO, Anti-Tg. Hemograma, glucemia, creatinina, AST, ALT. F.Alcalina, BD, BI anti-vha, anti-vhc, HbsAg, Parcial de orina, urocultivo, hemocultivos, Punción lumbar, Vit B12, Ácido Fólico, Ferritina, FSH, LH, E2, Test. Total, Prolactina, ACTH, Cortisol, IGF-1, Gases arteriales. Imágenes Rx tórax, ECG, EcoKG, Eco abdominal, TAC cerebral,

17 Variables utilizadas para el cálculo del APACHE II score El estado de conciencia (Glasgow score) y la severidad de la enfermedad (determinada por APACHE II score) al ingreso fueron los principales factores que determinaron los resultados post-tratamiento. Rodríguez L, et al. J Endocrinology.2004;180:

18 Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso 1. Manejo idealmente en UCI. 2. Monitoreo CV y pulmonar continuo. 3. Medidas de soporte ABC. 4. Tratar la hipotermia con medidas pasivo-activas (mantas, LEV tibios). 5. Manejo de la hiponatremia según volemia del paciente (Restricción, furosemida).

19 Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso 6. Tratamiento con hormona tiroidea: Levotiroxina (T4): Dosis de carga μg IV, y después μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). Si la respuesta es subóptima considerar el uso concomitante de liotironina (T3): dosis de 5 μg IV C/8 hr. Si no se dispone de T4 y/o T3 IV, iniciar Levotiroxina por SNG (300 mcg por tres días y después dosis entre mcg/día, o suplementar a 1,6-3,4 µg/kg/día)

20 Recomendaciones para el manejo del coma mixedematoso 7. Terapia con corticoesteroides: (Medir primero nivel de cortisol y ACTH basal) e iniciar hidrocortisona 100 mg IV, seguido de 50 mg IV C/6-8 hr. Mantenimiento de la terapia esteroidea: a. Si cortisol basal >25 μg/dl, descontinúe la terapia. b. Si cortisol basal < 25 μg/dl, continúe la terapia y considere test con ACTH. 8. Considerar uso de vasopresores: (Dopamina) según estado hemodinámico.

21 Factores de pobre pronóstico en coma mixedematoso Hipotermia persistente >3 días. Temperatura corporal inicial <33.88 C. Bradicardia <44 LPM. Sepsis asociada. IAM. Hipotensión Persistente. APACHE II score elevado al ingreso. Necesidad de ventilación mecánica. Coma precipitado por uso de sedantes

22 Conclusiones En el manejo del coma mixedematoso, el uso de Levotiroxina es la piedra angular del mismo: Dosis de carga μg IV, y después μg IV/ día (Hasta que la vía oral esté habilitada). El uso adecuado de esteroides (hidrocortisona) y el manejo del estado hemodinámico complementan el tratamiento con Levotiroxina. La hipotermia prolongada (>3 días) y un Score Apache elevado determinan el pronóstico en el paciente con coma mixedematoso.

23 Muchísimas gracias!!!!

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