UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS ( TANDIL ) ARGENTINA Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales

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1 CARCINOMA COLANGIOCELULAR: UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS ( TANDIL ) ARGENTINA Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales CARCINOMA COLANGIOCELULAR Autores: Sigismondi * Sepiurka Leonardo** OBJETIVO Destacar la importancia de la citopatología en el diagnóstico del carcinoma colangiocelular FACTOR CLAVE Una vez establecido el diagnóstico la utilización de la punción aspiración con aguja fina guiada es un método sencillo y seguro que permite llegar al diagnóstico etiológico FACTORES IMPORTANTES La implementación sistemática de una metodología de trabajo desde la semiología clínica pasando por sencillos y accesibles métodos complementarios permite arribar a diagnósticos etiológicos La citopatologia es un método al que es necesario recurrir para llegar a un diagnóstico definitivo en casos de masas abdominales. * Alumno residente ** Tutor y Director del Hospital de Pequeños Animales Tortuguitas Sebastián Greco: cotutor: Hosp. de Pequeños Animales Tortuguitas Mónica Rao médica veterinaria consultora en oncología veterinaria mrao@arnet.com.ar INTRODUCCIÓN El carcinoma ductal (también denominado carcinoma colangiocelular o colangiocarcinoma) es la segunda neoplasia hepática maligna primaria más común de los caninos. El carcinoma ductal biliar se origina a partir de los conductos biliares intrahepáticos, extrahepáticos o de la vesícula biliar. (7) Este tumor se presenta en tres formas patológicas: Masiva: como una gran masa única. Nodular: nódulos pequeños ubicados en distintos lóbulos hepáticos. Difusa: infiltración de grandes porciones del hígado por tejido neoplásico, no encapsulado. (6) No se conocen las causas que pueden desencadenar este tipo de tumores, aunque se sabe que pueden ser inducidos por la exposición al o-aminoazotolueno y al insecticida sulfito orgánico, a la aramita. (3)

2 No se ha identificado una predisposición racial; su incidencia es más elevada en animales mayores de 10 años, especialmente en las hembras. En animales viejos con sintomatología clínica y hepatograma de enfermedad hepática, se debería considerar a la neoplasia hepatobiliar como diagnóstico presuntivo (6). Los pacientes con neoplasia hepática por lo general muestran signos inespecíficos de disfunción hepática u obstrucción biliar; los que suelen presentarse cuando la enfermedad se encuentra en un estado avanzado. (2) Las metástasis son de aparición temprana, siendo los ganglios linfáticos regionales, pulmones y superficies peritoneales los órganos más frecuentemente comprometidos. (1) A través de las pruebas de laboratorio y entre los posibles signos hematológicos se incluyen anemia y leucocitosis. Por lo general la anemia es arregenerativa (de enfermedad crónica), es decir, una anemia normocítica, normocrómica. En caso de rotura tumoral, el sangrado provocaría una anemia regenerativa. (2, 6, 7). Los datos bioquímicos son variables e inespecíficos de enfermedad hepática. Los incrementos en los valores de FAS y ALT varían de leves a marcados. Otros signos incluyen hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, aumento de los ácidos biliares séricos y pruebas de coagulación anormales. Pruebas de laboratorio: entre los posibles signos hematológicos se incluyen anemia y leucocitosis. Por lo general la anemia es arregenerativa (de enfermedad crónica), es decir, una anemia normocítica, normocrómica. En caso de rotura tumoral, el sangrado provocaría una anemia regenerativa. (2, 6, 7). Imagenología: la radiología abdominal confirma la hepatomegalia y ayuda a localizar la/s masa/s abdominal/es en el hígado siempre y cuando no se detecte una marcada ascitis que dificulte la visualización de los órganos (1,10,11) La radiografía torácica es de utilidad para determinar si hay metástasis pulmonar, y contribuir a estadificar clínicamente al paciente (1,10,11)... La ecografía es un procedimiento diagnóstico no invasivo, útil para evaluar la presencia de masas o tumoraciones en el hígado. Pero, recordemos, que la mera presencia de una masa no significa siempre que sea una neoplasia (1,10,11).. Las anormalidades observadas en la bioquímica sanguínea y en el hemograma, son las que corresponden a enfermedad hepática, reflejando simplemente la presencia de daño hepatocelular o colectasis biliar, pero no son suficientes para diagnosticar neoplasia. No se ha establecido correlación entre la extensión de la infiltración neoplásica y la magnitud de la elevación de las enzimas hepáticas (1,10,11). El diagnóstico definitivo de neoplasia hepática requiere biopsia y evaluación histopatológica. La citología por aspiración con aguja fina mediante guía ultrasonográfica es altamente efectiva (62%) para diagnosticar una neoplasia hepática, habiéndose informado pocos efectos colaterales. (9) También puede realizarse biopsia mediante Tru-Cut, siendo en este caso, mucho más exacto el diagnóstico (93%). Recordemos que siempre se debe realizar, previo a estas maniobras, control de los parámetros de la coagulación sanguínea, con el objeto de minimizar los riesgos de hemorragia asociada a la biopsia (1,10).. En caso de presencia de ascitis, la abdominocentesis puede brindar el material necesario para realizar la citología, procedimiento mediante el cual puede, en ocasiones, identificarse células neoplásicas (1,10).. El carcinoma colangiocelular es una neoplasia agresiva con una elevada tasa de metástasis (87.5%) (7), que pueden alojarse en los pulmones, ganglios linfáticos hepáticos y peritoneo. El pronóstico es malo, aún cuando la resección sea posible y no se observen metástasis durante la cirugía (cita).. El grado de invasión, la presencia de metástasis y la resecabilidad del tumor son los indicadores más confiables para estimar la supervivencia (1,10).. La cirugía es el tratamiento de elección para las neoplasias primarias del hígado es la remoción quirúrgica del lóbulo hepático afectado. El diagnóstico precoz aumenta la probabilidad de éxito.

3 Cuando todos los lóbulos están afectados, el pronóstico es malo (1,10,11). Quimioterapia: La quimioterapia en perros y gatos no es un medio eficaz para controlar tumores hepáticos primarios (1,10). ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL CASO

4 DESCRIPCIÓN DEL CASO 1) RESEÑA DEL ANIMAL Especie: canino Raza: mestizo Nombre: Chili Edad: 10 años Sexo: hembra Talla: mediano Peso: 16 kg. Pelaje: corto, marrón y beige 2) SEMIOLOGÍA CLÍNICA 2a) INSPECCIÓN GENERAL : se ve un animal en un mal estado general acompañado por pérdida de peso, letárgico con llamativa distensión abdominal. y disnea ANAMNESIS El paciente es traído a la clínica con historia de vómitos desde hace 2-3 días, anorexia parcial y decaimiento. En realidad la anamnesis aporta muy pocos datos que sirvan para iniciar un camino diagnóstico, a los sumo estamos presente a un animal con alguna patología no reconocible por el dueño del animal.

5 2b) INSPECCION PARTICULAR ictericia Las mucosas aparentes y las conjuntivas oculares se encuentran ictericas. Como lo muestra la foto 2c) PALPACIÓN masa epigástrica También es posible a través de esta maniobra palpar una marcad hepatomegalia producida por una masa en craneal del abdomen efusión abdominal El abdomen se encuentra distendido debido presencia de una efusión 2d) AUSCULTACIÓN rales pulmonares INTERPRETACION: la semiológia clínica, indica que las patologías estan en la cavidad torácica y abdominal, el cuadro icterico domina la signologia y sumado este a la masa epigástrica se presume que es el higado donde tiene asiento la patología. Para continuar el camino diagnóstico es necesario a métodos complementarios. 2) MÉTODOS COMPLEMENTARIOS 2a) EXAMEN DE ORINA RÁPIDO Examen físico Pig. Biliares ++++ Color anaranjado Urobilinógeno Aspecto turbio C. Cetónicos Densidad 1017 Glucosa negativo negativo negativo Examen químico ph 5,5 Proteínas* + Sangre negativo INTERPRETACION : a través de este analisis de orina se interpreta que la patología renal presente es una tubulopatía, por la baja densidad y escasa cantidad de proteínas, y con los riñones en camino a la insuficiencia renal que esta señalado por el bajo ph, aunque este puede también corresponder a una necrosis celular presente en otra parte del organismo. Lo que es llamativa es la gran cantidad de pigmentos con ausencia de Urobilinógeno lo que esta señalando que el origen de los primeros es una obstrucción posthepática

6 2b) HEMOGRAMA Hemograma Hallado valor normal Absoluto Hallado Absoluto Normal Hto % 42 (35-55) RGR (eritroc. X 10³) (5-8) RGB (leucocitos x mm³) (7-16) Neutrófilos segmentados 81% (60-77) Neutrófilos en banda 5% (0-3) Linfocitos 3% (15-35) Eosinófilos 1% (2-7) Monocitos 10% (2-7) 4420 <1500 INTERPRETACION: En este cuadro se puede observar una Leucocitosis con desviación a la izquierda acompañada por una monocitosis y linfopenia. Estas situaciones se la puede interpretar como que tienen un origen común que se producen como consecuencia de exudados inflamatorios purulentos por estimulo de las defensas, que responde a numerosas causa como bacterias, virus, enf. inmunomediadas y tumores. La presencia de monocitosis además indica que el proceso es crónico. 2c) BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Análisis solicitado resultado valor normal Urea (mg / dl) Proteínas totales (g / dl) 7,7 5,7-7,5 GPT (ALT) (UI / l) 438 <40 FAS (UI / l) 8045 <250 INTERPRETACION: el aumento llamativo de la FAS compatible con una obstrucción biliar y también se observa un aumento significativo de la GPT, que estaría indicando que existe algún tipo de daño hepático de origen por ahora desconocido. El valor de la concentración de la urea sérica elevado, es coherente con el ph y la baja densidad urinaria vista en la interpretación del analisis de orina. 3c) RADIOLOGÍA En la radiografía abdominal con foco en el hígado, se observa signo de masa a nivel del epigastrio corresponde a vesícula biliar o páncreas. Dicha masa parece desplazar la zona pilórica del estómago.

7 En tórax se observa un patrón intersticial nodular compatible con metástasis pulmonar. 2d) ECOGRAFÍA Hígado: parénquima homogéneo con ecogenicidad conservada. Bordes definidos. Tamaño conservado. Se observan las diferentes lobulaciones hepáticas por presencia de leve cantidad de líquido ascítico. Caudal al hígado se observa una masa irregular compatible con neoplasia. Vesícula Biliar: distensión muy considerable. Contenido anecoico. Pared de 1 mm de espesor. Se observa el cuello acodado y una dilatación del conducto cístico que continúa hacia caudal donde se pierde su recorrido por el gas del estómago y una masa heterogénea caudal al hígado. Compatible con obstrucción biliar extrahepática Neoplasia hepática caudal del hígado y al estómago y ventral al riñón derecho se observa una masa heterogénea de 7.43 x 6.84 cm. con zonas hipoecoicas y algunas más ecogénicas. Los bordes de la masa son poco definidos e irregulares y no se logra identificar su conexión con hígado o bazo. Compatible con neoplasia intestinal, pancreática o hepático. Se sugiere punción o laparotomía exploratoria. Linfonódulo: Se visualiza un linfonódulo hipoecoíco homogéneo ventral al riñón derecho de 2.68 x 1.76 cm.

8 Riñones: relación corteza médula conservada, bordes regulares y lisos, se observa un aumento de la ecogenicidad de ambas cortezas renales compatibles con nefritis intersticial. Lo que coincide con el diagnóstico presumido a través del análisis de orina. INTERPRETACIÓN: el informe ecográfico permite interpretar que la ictericia observada es probablemente una consecuencia de una Obstrucción Biliar Extrahepática producida como consecuencia de una masa neoplásica. CONCLUSIONES: Hasta ahora se realizo un paso diagnóstico recurriendo a la semiología básica, de allí se implementaron métodos complementarios que incluyeron el analisis de orina, la bioquímica clínica, radiología y ecografía, todos estos métodos indican claramente que la patología primaria del paciente se encuentra en el higado y por ecografía y el analisis de orina particularmente en las vías biliares. Ahora es necesario determinar la calidad de la masa tumoral y se hará a traves de una puncion biopsia hepática y su posterior estudio histopatológico. 3) PUNCIÓN BIOPSIA CON AGUJA FINA Previamente a la maniobra se realizo estudio de coagulación sanguínea (índice plaquetario, tiempo de protombina, fibrinógeno, tiempo de tromboplastina) encontrándose los mismos dentro de parámetros normales. Para la toma de la muestra se posicionó al paciente en decúbito dorsal, con su lado derecho levemente girado hacia la derecha. Debido al mal estado general no fue necesario sedarlo. Se realizó limpieza y desinfección de la zona (cráneo-ventral: proceso xifoideo hasta ombligo y hasta ventral de la arcada costal) Se inclinó el tren posterior del paciente, para que el hígado descienda y así facilitar el procedimiento (9). Con una aguja 40/7 acoplada a una jeringa de 10 cm., y mediante guía ecográfica se obtuvieron dos muestras, una de la masa abdominal observada y la otra del ganglio linfático regional. Enviándose ambas muestras para su estudio citopatológico. CONCLUSION: carcinoma colangiocelular con metástasis en el ganglio linfático regional.

9 INTERPRETACIÓN INTEGRADORA DE TODOS LOS MÉTODOS COMPLEMENTARIOS: Como conclusión final podemos decir que con recorriendo con método desde la semiología clínica ya comienza a vislumbrarse hacia donde tiene que ir el camino diagnóstico, le sigue en importancia el análisis rápido de orina que esta al alcance de cualquier clínico y refuerza estos hallazgos una simple bioquímica clínica, también es posible que este al alcance la posibilidad de realizar una radiografía en donde se ve claramente que hay una metástasis pulmonar, para finalmente reforzar todos los hallazgos a través de la ecografía, y finalmente la punción biopsia con aguja fina, que en nuestro caso fue guiada por la ecografía pero que aun se puede hacer sin peligro. Finalmente la citopatologia nos permite el diagnóstico etiológico. EUTANASIA Conocido del diagnóstico y el oscuro pronóstico los propietarios solicitan la eutanasia y debido al compromiso emocional que les producía no permitieron la necropsia CONCLUSIÓN FINAL El cuadro clínico observado seguramente haya sido consecuencia del carcinoma ductal biliar. El tumor produjo la obstrucción biliar extra hepática, provocando ictericia, hiperbilirrubinemia y bilirrubinuria. BIBLIOGRAFIA 1. Couto, C. Guillermo, Nelson, Richard W.,2000,Capítulo 35, Sintomatología de la enf. hepatobiliar, pag ; Capitulo 38, Enfermedad hepatobiliar en el perro, pag En: Medicina interna de animales pequeños, 2da. Edición, Intermédica. páginas : Johnson, Susan E Hígado y árbol biliar. En: Anderson,N.V. Gastroenterología Veterinaria, 2da edición, Intermédica., Buenos Aires. 3. Jonhson, Susan E Hepatopatías. En: Ettinger S.J. Tratado de medicina interna veterinaria, Intermedica, Volumen 2, Magne, M. L Neoplasia Hepática. En: Autor Clínicas veterinarias de Norteamérica, Práctica en pequeños animales, Enfermedades del hígado, Intermédica, Richter, Keith P Enfermedades del hígado. En: Todd R. Tams, T.R. Manual de gastroenterología en animales pequeños. Intermédica, : Sherding, Robert G; Johnson, Susan E Birchard, S. J. Et al. Enfermedades del hígado y del tracto biliar, pag En: Manual clínico de pequeñas especies. Mc. Graw Hill, : Stanley, L. Marks, 1998, Carcinoma ductal biliar. En: Tilley, L. P. Et al. La consulta veterinaria en 5 minutos,. Intemédica, Buenos Aires 8. Smith, Stephanie, Imagenología de la obstrucción biliar. Selecciones veterinarias. 9, : Kristensen AT, Weiss DJ, Klausner JS, et al Liver cytology in cases of canine and feline hepatic disease. En: Compend. Cont. Educ. Pract. Vet. 12: Ogilvie F.G; Moore A.S Transabdominal Percutaneous Liver Biopsy. Managing the Veterinary Cancer Patient, VLS Que es VLS 11. Ogilvie K.G; Moore A.S Management of primary tumor. En: Managing the Veterinary Cancer Patient: VLS