UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA EXPERIENCIA DEL CÁNCER DE MAMA MASCULINO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA TESIS QUE PRESENTA DR. PABLO CÉSAR IGLESIAS GONZÁLEZ PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA ASESORES: ASESOR CLÍNICO: DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO MÉDICO RADIO-ONCÓLOGO INCan ASESOR CLINICO: DRA. LESVIA OLIVIA AGUILAR CORTAZAR MÉDICO RADIO-ONCÓLOGO INCan MÉXICO, D.F. OCTUBRE 2013

2 REGISTRO NACIONAL DE TESIS DE ESPECIALIDAD Delegación Unidad de INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Adscripción Autor Apellido paterno IGLESIAS Materno GONZÁLEZ Nombre PABLO CÉSAR Matrícula Especialidades IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA Fecha Grado. 28/02/2014 No. de Registro

3 EXPERIENCIA DEL CÁNCER DE MAMA MASCULINO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Resumen Introducción: El cáncer de mama masculino es una rara enfermedad, la cual, representa el 0.7% del total de todos los canceres de mama y es responsable del 0.1% de las muertes por cáncer en hombres. En los últimos 25 años su incidencia ha aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por habitantes. La edad media de diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos ocurren en hombre menores de 40 años. El retraso en el diagnóstico es muy común debido a la ignorancia de la presentación de esta enfermedad en el hombre, por lo que el diagnóstico ocurre en la mayoría de los casos en una etapa clínica III o IV. La gran mayoría de los tumores son de origen ductal, siendo el 10% carcinoma in situ. El tratamiento es multimodal: mastectomía con disección axilar o determinación de ganglio centinela, y de acuerdo a los factores de pronostico se administrara radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia. Objetivo General: Demostrar la experiencia imagenológica y clínica y que la incidencia del Cáncer de mama en pacientes masculinos en el Instituto Nacional de Cancerología ha incrementado a la par como en el resto del mundo la bibliografía reciente lo refiere. Diseño del Estudio: Retrospectivo, transversal y observacional. Se seleccionarán previa valoración de criterios de inclusión y exclusión, los resultados histopatológicos del expediente electrónico del Instituto Nacional de Cancerología de los pacientes que previamente se seleccionen de los datos estadísticos del servicio de Imagenología de las biopsias realizadas en el periodo de Enero 2010 a Diciembre del 2013 con diagnóstico de Ca. de mama en pacientes masculinos. Posteriormente se revisarán los archivos de imagen (MG y US) en el PACS del Instituto a manera de obtener datos de interés epidemiológico. Conclusión: La incidencia de Ca. de mama en nuestro país es similar a la reportada en el mundo, alrededor de 0.1 a 1.1% de total de todos los tumores en el hombre. En este estudio se encontró una edad promedio de presentación del cáncer de 66,7 años, siendo el Carcinoma ductal infiltrante la extirpe histológica mas frecuente con un 66%. El 66% de los tumores fueron de grado intermedio, así como el mismo porcentaje para las características fenotípicas Luminal A. La mama derecha fue la mama mas afectada y la etapa clínica IIA fue la etapa de presentación en el 55.5% de todos los casos. Mastográficamente y ultrasonográficamente los nódulos fueron los hallazgos imagenológicos mas frecuentemente encontrados, así como la nodulación palpable la clínica mas representativa. Las metástasis axilares se encontraron en el 22.2% de los pacientes al momento del diagnóstico y en el mismo porcentaje, se encontraron pacientes con otros tumores asociados. Palabras Clave: Reporte histopatológico, MG (Mastografía), US (Ultrasonido), Cáncer de mama, PACS ( Picture Archiving and Communication System).

4 COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD NÚMERO DE REGISTRO HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS DRA. SYLVIA VERONICA VILLAVICENCIO VALENCIA SUBDIRECTORA DE EDUCACION MÉDICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. DRA. YOLANDA VILLASEÑOR NAVARRO JEFE DE SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DRA. LESVIA OLIVIA AGUILAR CORTAZAR MÉDICO ONCO-RADIÓLOGO ADSCRITO AL AREA DE IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

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6 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN II. ANTECEDENTES III. MARCO TEÓRICO IV. JUSTIFICACIÓN V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA VI. HIPÓTESIS VII. OBJETIVO VIII. MATERIAL Y MÉTODOS IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS X. RECURSOS PARA EL ESTUDIO XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO XII. RESULTADOS XIII. DISCUSION XIV. CONCLUSIONES XV. ANEXOS 1. CLASIFICACIÓN TNM, ESCALA SBR 2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 3. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES XVI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

7 AUTORES Investigador Principal: Dr. Pablo César Iglesias González, residente del curso de alta especialidad en Imagen e intervención en mama en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Tutores Clínicos: Dra. Yolanda Villaseñor Navarro, jefe del servicio de Radiología y médico Radio-Oncólogo al servicio de Imagen e Intervención en mama en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Dra. Lesvia Olivia Aguilar Cortazar, médico Radio-Oncólogo adscrito al servicio de imagen e Intervención en mama en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). SERVICIO Servicio de Radiología e Imagen del Instituto Nacional de Cancerología (INCan).

8 I. INTRODUCCION El cáncer de mama masculino es una rara enfermedad, la cual, representa el 0.7% del total de todos los canceres de mama y es responsable del 0.1% de las muertes por cáncer en hombres. En los últimos 25 años su incidencia ha aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por habitantes. La edad media de diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos ocurren en hombre menores de 40 años. Existen diversos factores de riesgo, los mas importantes son: disfunción gonadal, hiperestrogenismo, obesidad, ingesta elevada de alcohol; sin embargo, la ginecomastia no parece incrementar el riesgo. La presentación mas común en estos pacientes es la presencia de una masa palpable, sin embargo, pueden estar presentes el engrosamiento de la piel, la retracción del pezón y en un 50% la presencia de ganglio axilares palpables. El retraso en el diagnóstico es muy común debido a la ignorancia de la presentación de esta enfermedad en el hombre, por lo que el diagnóstico ocurre en la mayoría de los casos en una etapa clínica III o IV. La gran mayoría de los tumores son de origen ductal, siendo el 10% carcinoma in situ. El tratamiento es multimodal: mastectomía con disección axilar o determinación de ganglio centinela, y de acuerdo a los factores de pronostico se administrara radioterapia y hormonoterapia/quimioterapia. El tratamiento sistémico deriva de los grandes estudios aleatorizados hechos en la mujer.

9 II. ANTECEDENTES El cáncer mamario en hombres es una enfermedad rara e infrecuente de investigación limitada. El primer caso documentado fue descrito en Inglaterra en el siglo XIV por Jonh Ardene ( ), esta condición causa 1% de todos los carcinomas de mama y menos de 1% de las neoplasias malignas en hombres. 16 En Estados Unidos, en el 2009, se reportaron casos nuevos de cáncer mamario en hombres y 440 muertes por dicha condición, esta entidad es responsable de 0.1% de las muertes por cáncer en dicho sexo. La incidencia anual de cáncer mamario en hombres en Estados Unidos y Europa es de 1 caso por habitantes, su incidencia varia en grupos geográficos y étnicos. 1 Se ha reportado un mayor número de casos en África (Uganda y Zambia), con unas tasas de incidencia anual de 5 y 15%, respectivamente, esto puede deberse a los trastornos hepáticos que condicionan hiperestrogenismo, como ocurre en la infección por virus de hepatitis B o C, lo contrario se observa en Japón donde hay menos de 5 casos por millón de habitantes. Durante años la incidencia del cáncer de mama en el hombre había permanecido estable, sin embargo actualmente parece haber un incremento substancial de 0.86 a 1.06, por habitantes en los últimos 26 años. 1,2. El cáncer mamario en hombres es mas prevalente en judíos, el grupo con mayor incidencia de la enfermedad ( 2 a 3 casos por al año ). Dicha propensión es el resultado de factores genéticos, específicamente, mutación en el gen BRCA2. En la mayoría de las poblaciones orientales blancas, la proporción entre cáncer mamario femenino y masculino es de 100:1, a diferencia de la población afroamericana de Estados Unidos, en la cual es de 100:1,4, y la raza africana, en la cual la proporción es de 100:6. El programa de seguimiento y resultados

10 (Surveillance, Epidemiology, and End Result, SEER ) del National Cancer Institute (NCI) de los Estados Unidos, demostró un incremento del 26% en la incidencia de cáncer mamario en hombres en el periodo La incidencia en el aumento del cáncer mamario con la edad visto en las mujeres, está ausente en los hombres. Debido a la ausencia de programas de cribado en hombres, el cáncer de mama masculino se diagnostica a edad mas avanzada y con una presentación clínica mas grave en comparación con las mujeres, así como con un mayor tamaño tumoral y afectación linfática mas frecuente. La edad media al diagnóstico de cáncer de mama en los hombres es 63,4 años. 1,3 La American Cancer Society estima que para el cáncer de mama en hombres en los Estados Unidos para el año 2013, 2240 nuevos casos de cáncer de mama invasivo serán diagnosticados en los hombres, 410 hombres morirán a causa de cáncer de mama. El cáncer de mama es aproximadamente 100 veces menos común en los hombres que en las mujeres. Para los hombres, el riesgo de contraer cáncer de mama es de 1en El número de casos de cáncer de mama en hombres en relación con la población, ha sido bastante estable durante los últimos 30 años. El pronostico para los hombres con cáncer de mama una vez se pensó que era peor que para las mujeres, pero los estudios recientes no han encontrado que esto sea cierto. De hecho, los hombres y las mujeres con la misma etapa de cáncer de mama, tienen una perspectiva bastante similar para la supervivencia. 4

11 II. MARCO TEÓRICO La etiología del cáncer mamario en hombres no es clara. La mayoría de los afectados no tienen factores de riesgo asociados; no obstante, en la patogenia se han implicado factores genéticos, hormonales y ambientales. En síndrome de Klinefelter es el factor de riesgo mas fuerte para desarrollar cáncer mamario en hombres y ocurre en 1 de hombres. Es un trastorno autosómico dominante, en que se hereda un cromosoma X adicional, lo que resulta en el cariotipo 47XXY. Este síndrome se encuentra asociado a ginecomastia, atrofia testicular, altas concentraciones séricas de gonadotrofinas y bajo nivel de testosterona. En riesgo de desarrollar cáncer de mama en el síndrome de Klinefelter es 20 a 50 veces mayor que en la población general. Este síndrome puede estar presente en 3 a 7,5 % de los casos de cáncer mamario en hombres. 1 Síndromede Klinefelter. Este síndrome se encuentra frecuentemente implicado en el cáncer mamario en hombres. Su cariotipo 47 XXY ocurre en 1 de cada 1000 hombres, clínicamente los pacientes presentan un hábito eunuco, ginecomastia, testículos pequeños y niveles elevados de hormona folículo estimulante. Cerca del 4% de los pacientes con cáncer mamario en hombres tienen este síndrome. Se cree que este riesgo incrementado es debido a la proliferación constante del epitelio ductal, a la estimulación hormonal o a la administración exógena de testosterona, la cual es convertida a estrógenos en el tejido adiposo periférico. Síndrome de Cowden. Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por hamartomas, principalmente de la piel, mucosas y tiroides. Está relacionado con un riesgo de por vida de un 25-50% de desarrollar cáncer de mama en las mujeres afectadas, y carcinoma de la glándula tiroides. Esta enfermedad se presenta en uno de cada 250,000 personas, y se debe a una mutación en el gen

12 supresor PTEN. Han sido reportados 2 casos de cáncer mamario en hombres relacionados con este síndrome, que presentaban mutaciones en la línea germinal del PTEN. CHEK2. Es una proteína que regula el ciclo celular, al igual que BRCA 1 y 2, se encarga de verificar la reparación del DNA, mutaciones en esta cinasa incrementan el riesgo en 10 veces de presentar cáncer mamario en hombres. 2 El cáncer mamario masculino, puede resultar de la predisposición de mutaciones de línea germinal en el BCR2 y, con menor frecuencia del BCRA1. Mutaciones del BRC2 dentro de las familias, indica una probabilidad de desarrollar cáncer de mama masculino de 60 a 70%, mientras que las mutaciones del BRCA1 varia de entre 10 a 16%. La frecuencia de encontrar mutaciones en BRCA2 y BRCA1 son diferentes en la diversidad étnica de población, van del 4 al 40% para el BRCA2 y solo 4% para el BRCA1. Las mutaciones de BCRA1 y BRCA2 han sido identificadas en países específicos o grupos étnicos, sobre todo en poblaciones genéticamente aisladas tales como los Islandenses y los judíos Ashkenazi. En Islandia, la mutación del BCRA2 esta implicada en el 40% de todos los canceres de mama en el hombre. La mutación del gen BRCA2, actualmente es considerada como el principal factor de riesgo genético para desarrollar cáncer de mama en el hombre. La edad media al diagnostico del cáncer de mama en portadores de la mutación del BRCA2 es 58,8 años. Hay evidencia que apoya la implicación de mutación en CHEK2 para el desarrollo de cáncer de mama en el hombre, un punto de control del ciclo celular que juega un papel en la reparación del ADN. Se ha estimado que mutaciones en CHECK2, confieren un riesgo aumentado de hasta 10 veces, en hombres no tienen mutaciones de BRCA1 y BRCA2. El Gen AR, un gen que codifica al receptor de Andrógeno, se ha sugerido que desempeña un papel en la

13 predisposición al desarrollo de cáncer de mama masculino, pero no parecen contribuir de manera significativa al desarrollo del mismo. El gen CYP17, que codifica para el citocromo P540c17, es una enzima que esta involucrada en la síntesis de estrógenos y variantes de andrógenos. Su mutación se ha relacionado con un mayor riesgo para el desarrollo del cáncer de mama en hombres. 3 La exposición a la radiación, el alcohol, la enfermedad hepática, el tratamiento estrogénico, la obesidad, las condiciones testiculares son otros factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama masculino. Algunos informes han sugerido un aumento del riesgo en los hombres que trabajan en ambientes calurosos, tales como fábricas de acero. Esto puede deberse a la exposición a altas temperaturas por mucho tiempo, periodos en los que se ven afectados los testículos, que a su vez, afectarían los niveles de hormonales. Los hombres muy expuestos a los humos de gasolina también tienen un incremento en el riesgo. 4 La presentación mas común del cáncer de mama en el hombre es la presencia de una masa palpable. El engrosamiento de la piel y la retracción del pezón también pueden estar presentes. Se ha encontrado la presencia de adenopatías axilares palpable en el 50% de los casos. CARACTERISTICAS MAMOGRAFICAS: Aproximadamente el 85% de los canceres primarios de mama masculinos son carcinomas ductal invasores. En la mamografía se presentan como masas irregulares de alta densidad de contornos bien definidos. Los márgenes suelen ser espiculados, lobulados o microlobulados. La mayoría de los canceres de mama en los hombres, surgen del centro de los conductos y tienen una disposición retroaereolar. Se pueden semejar a una ginecomastia, sin embargo la

14 ubicación excéntrica no suele ser típico de la ginecomastia y debe ser sospechosa de malignidad. Las microcalcificaciones son observadas con menos frecuencia en los hombres en comparación con la mujeres, se producen principalmente en los componentes tumorales del carcinoma ductal in situ, que no se presenta con frecuencia en los cánceres de mama masculinos. La retracción de la piel, el engrosamiento cutáneo y el aumento de la trabeculación son signos secundarios útiles y que traducen un mal pronostico. 5,6 Existe poca experiencia con el uso de la mastografía, de acuerdo a Vetto 7, la mamografía no demuestra un beneficio en pacientes menores de 50 años, este estudio reportó un alto porcentaje de falsos positivos, debido a ginecomastia y quistes epidérmicos. En el varón sano las principales características son: un halo radio lúcido (grasa) con algunas bandas de tejido conectivo o ductal que se extiende desde el pezón. La ginecomastia se observa como una masa triangular o redondeada de bordes definidos en forma de flama, de mayor densidad, bilateral y simétrica en la región retroareolar. La mastografía es una técnica diagnóstica efectiva con una sensibilidad y especificidad del 90%. El cáncer esta caracterizado por una tumor bien definido, con márgenes espiculados, lobulado y acentuado por distorsión en la arquitectura, las microcalcificaciones son menos comunes en el hombre que en la mujer, pero cuando están presentes, son largas, redondas y dispersas. 2,7 CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS: Suelen presentarse como masas hipoecoicas, de orientación no paralela, de márgenes angulados, microlobulados o espiculados. Se pueden observar algunas microcalcificaciones puntiformes de alta densidad y presentan sobra acústica posterior, sin embargo, esta ultima característica, no es útil para distinguir lesiones benignas frente a malignas, ya que se han encontrado neoplasias que

15 por el ultrasonido no muestran ninguna característica acústica posterior. La ultrasonografía es útil en la evaluación de las masas sospechosas. Una masa retroaereolar en la mamografía, puede ser vista claramente excéntrica posterior a pezón por el ultrasonido, el engrosamiento de la piel y la retracción del pezón pueden ser también fácilmente valorados por ultrasonido. El ultrasonido, también es útil para valorar lesiones localizadas en el tercio posterior, las cuales, pueden ser difíciles de valorar por mastografía. Al evaluar una lesión mamaria sospechosa, el ultrasonido de la región axilar se debe de realizar de forma rutinaria. Los ganglios linfáticos axilares, se encuentran afectados hasta en un 50% de los pacientes con cáncer de mama. Otros investigadores, han también documentado que el cáncer de mama suele presentarse como masas complejas, las cuales tienen componente solido-quístico, y la mayoría de ellas han reportado ser carcinoma ductal papilar in situ. Por lo tanto, una masa circunscrita en la mamografía con componentes quísticos en la ecografía en un paciente del sexo masculino, debe ser considerada sospechosa de malignidad. 5 El ultrasonido no aporta mayor información ni ofrece ventaja sobre la mastografía, por lo que su uso es limitado básicamente a caracterizar mejor la imagen en base a su aspecto descriptivo. De acuerdo con diferentes autores la biopsia con aspiración con aguja fina (BAAF) es un método adecuado para la toma de muestras, pero tiene un gran porcentaje de falsos positivos, debido a la hiperplasia epitelial. Sin embargo, es preferible tomar la biopsia con aguja de corte ante cualquier lesión sospechosa. La opción entre una u otra deberá basarse en la práctica y experiencia institucional de cada centro. No existe un consenso sobre la ruta diagnóstica ante un hombre con tumor en la mama, debido al escaso tejido mamario y a la rareza de la enfermedad. 2,7,8,9

16 MARCADORES TUMORALES Las variables pronosticas están bien definidas en el cáncer de mama en la mujer, y estas incluyen: tamaño del tumor, compromiso ganglionar, tipo histológico, grado nuclear y receptores hormonales. Se conocen marcadores tumorales en el cáncer de mama en la mujer ya establecidos y que aun siguen en investigación, estos son protooncogenes ( por ejemplo p53 y HER-2/neu ), proteínas reguladoras del ciclo celular ( por ejemplo ciclina D1 y MIB-1 ) y marcadores de apoptosis ( por ejemplo bcl-2 y bax ), los cuales, han dado lugar a conocimientos acerca de la biología de la enfermedad y la utilización de los mismos como marcadores pronósticos. La historia natural del cáncer de mama en el hombre en estudios recientes ha mostrado que la presencia de marcadores moleculares y su significado pronostico en varones comparado con el carcinoma de mama en las mujeres es limitado. Los carcinomas de mama masculinos surgen en un diferente medio hormonal en comparación con la mujer, pero parecen comportarse de manera similar. 10 HISTOPATOLOGIA Alrededor del 90% de todos los tumores de mama masculinos son carcinomas ductales invasivos. La mama carece de UDLT ( Unidad ductolobulillar terminal ), menos que el hombre se exponga a altas dosis endógenas y/o estrógenos exógenos, puede desarrolla en un 1,5% carcinomas lobulillares. El carcinoma lobulillar el hombres se ha asociado a síndrome de Klinefelter. El carcinoma ductal in situ y lobulillar in situ representan casi el 10% de todos los carcinomas en la mama masculina. La gran mayoría de los cáncer mamarios en hombres son de bajo grado ( 68-78% ). Los receptores de estrógeno son mas frecuentes que los de progesterona ( 80-90% vs 73-81%). La proporción hormona-receptor

17 incrementa su expresividad con la edad, como sucede en el sexo femenino. La expresión de los receptores de andrógenos va en rangos de 39-95% de acuerdo con lo reportado en la literatura. En relación a protocogen HER2/neu, se debe de tener en cuenta que es menos probable su expresión en los hombres ( aproximadamente un 5%), sin embargo en estudios recientes de inmunohistoquímica, se encontró un 15% de sobreexpresión en los canceres de mama masculinos. Los canceres de mama que tienen mutacion del BRCA2, parecen estar relacionados con la sobreexpresión de HER2/neu, y estos, tienen grados histológicos altos. Estos datos sugieren que las características fenotípicas especificas de un comportamiento agresivo, están asociados a carcinomas ligados a mutaciones de BRCA2. 3,11,12 TRATAMIENTO CIRUGIA Como ocurre en la mujer, el tratamiento durante muchos años fue la mastectomía radical, sin embargo, recientemente se ha optado por tratamientos menos radicales como la mastectomía radical modificada y la mastectomía simple, sin observarse un detrimento en la supervivencia.la escisión amplia en el hombre siempre se acompaña de resección del complejo areola pezón debido a la pequeña cantidad de tejido mamario, además de no ser el mejor método para el control local de la enfermedad. Para el cáncer de mama invasor, la disección ganglionar de la axila se realiza siempre. Existe controversia para el uso del ganglio centinela en pacientes con ganglios clínicamente negativos. Esta técnica ha demostrado ser factible y exitosa en hombres como ocurre en mujeres y probablemente llegue a ser un procedimiento de rutina en el futuro.

18 RADIOTERAPIA La radioterapia loco-regional adyuvante ha sido administrada con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, probablemente debido a que el diagnóstico de la enfermedad se realiza en una etapa clínica más avanzada, por lo que se pensaba, que el comportamiento en hombres era más agresivo. No obstante, no hay evidencia clínica que etapa por etapa, el pronóstico en varones sea diferente al de las mujeres. En mujeres, la radioterapia disminuye el riego de recurrencia local en dos terceras partes de los casos y mejora la supervivencia. Las indicaciones del manejo postoperatorio con radioterapia son: tamaño tumoral, extensión a la piel, areola, músculo pectoral mayor, número de ganglios afectados, multifocalidad, alto grado tumoral, índice de proliferación elevado, extensión vascular peritumoral y márgenes quirúrgicos positivos. Como curre en la mujer, la dosis estándar de radioterapia es de 50 Gy en 25 fracciones, los campos de radioterapia son similares a los que se aplican a la mujer. Las indicaciones para radioterapia no deberán ser diferentes entre hombres y mujeres, ya que estudios retrospectivos han demostrado que la radioterapia postoperatoria en hombres también disminuye el porcentaje de recurrencia locoregional a 5 años. 2,13,14,15. TERAPIA SISTEMICA El Tamoxifén (TAM) es generalmente aceptado como el manejo estándar de la terapia endocrina adyuvante en el cáncer de mama en el hombre. El TAM mejora la supervivencia en mujeres con cáncer de mama y receptores de estrógenos positivos. Debido a que el cáncer de mama en el hombre contiene receptores hormonales en 90% de los casos, el manejo hormonal adyuvante en el hombre, deberá ser una parte integral del tratamiento. Ningún ensayo clínico sorteado ha

19 evaluado la utilidad del TAM adyuvante en hombres, pero diversos estudios retrospectivos han comparado el desenlace de hombres manejados con o sin TAM adyuvante, Goss reportó una mejoría en el período libre de enfermedad y en la supervivencia global en hombres manejados con TAM adyuvante. En otro estudio se demostró que la administración de TAM durante un período de uno a dos años en pacientes con cáncer de mama etapa clínica II-III, presentaron un incremento en la supervivencia global. Mientras que los estudios clínicos en la mujer han demostrado que la duración óptima de manejo con TAM es de 5 años, probablemente los estudios mencionados previamente subestimaron el beneficio del manejo con TAM, ya que en ambos estudios, la duración del tratamiento fue menor a 5 años. Otras modalidades utilizadas con beneficio potencial en este escenario clínico son la orquiectomía y el uso de inhibidores de aromatasa combinados con ablación gonadal. El papel de la quimioterapia adyuvante en el hombre es aun más limitada, pero algunos datos justifican su utilidad. El Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, dio manejo con ciclofosfamida, metrotexate y 5 flourouracilo (CMF) a 24 pacientes con cáncer de mama EC II con ganglios negativos, la supervivencia global a 5 años en esta cohorte de pacientes fue de 80%, la cual fue mejor que los controles históricos. La experiencia del MD Anderson en los Estados Unidos fue la siguiente: de 51 hombres con cáncer de mama tratados, 84% recibieron manejo adyuvante, 6% neoadyuvante y el 9% ambos tratamientos. En 81% de los pacientes el manejo fue a base de antracíclicos y el resto taxanos y CMF. La supervivencia global a 5 años fue de 86% y 70%, para pacientes con ganglios positivos y negativos, respectivamente. En los pacientes que tuvieron ganglios positivos, la administración de quimioterapia adyuvante disminuyó el riesgo de muerte (RM, 0.78), aunque esta diferencia no fue significativa. La supervivencia global fue mejor en los pacientes que recibieron manejo hormonal adyuvante (RM, 0.45, p=

20 0.01). De los 11 pacientes con metástasis a la axila, que recibieron manejo con CMF adyuvante presentaron una supervivencia global a 5 años, superior al 85%, mejor que sus controles históricos. En una estudio descriptivo, Wang-Rodríguez, no encontró ninguna diferencia en los pacientes que recibieron manejo adyuvante (quimioterapia/radioterapia) comparado con aquellos que no recibieron tratamiento adyuvante independientemente de su etapa clínica, este autor discute que el beneficio probable no se observó debido al sesgo de selección que había en sus pacientes, ya que todos los pacientes recibieron quimioterapia independientemente de la presencia o ausencia de receptores hormonales. El papel de los taxanos o la densidad de dosis de la quimioterapia, no ha sido bien dilucidada. Es probable que estudios sorteados bien ponderados no se realicen nunca en hombres con cáncer de mama, pero debido a los excelentes resultados de la quimioterapia adyuvante observada en mujeres, y al beneficio observado con este tratamiento en los estudios descriptivos en el hombre, se concluye que se deberá ofrecer un manejo con quimioterapia adyuvante a los hombres con cáncer de mama con riesgo intermedio a alto de recurrencia, especialmente aquellos con ganglios positivos y receptores hormonales negativos. Actualmente no existe ningún reporte del beneficio de trastuzumab adyuvante en pacientes con CMH, sin embargo, debido al enorme beneficio demostrado en mujeres (27-30), este tratamiento deberá considerarse en hombres de alto riesgo, con HER2 positivo. 2,14,15. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA Durante décadas el manejo hormonal ha sido la piedra angular del tratamiento en pacientes con cáncer de mama metastásico en el hombre. Los primeros manejos utilizados fueron quirúrgicos: orquiectomía, adrenalectomía, hipofisectomía. Después de la0primera descripción de la orquiectomía por Farrow en 1942, esta

21 modalidad de tratamiento llegó a ser estándar. Los pacientes que responden a la orquiectomía, tienen mayores probabilidades de responder a una segunda línea de manejo con adrenalectomía o hipofisectomia y de incrementar su supervivencia. La quimioterapia ofrece beneficio al paliar los síntomas en pacientes con refractariedad al manejo hormonal, el porcentaje de respuesta varía siendo tan baja como de un 13% para monodroga (5-fluorouracilo) hasta 67% con poli quimioterapia (5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida). PRONOSTICO Los factores pronósticos más importantes son la etapa clínica inicial y la presencia de enfermedad ganglionar. La supervivencia global a 5 años es alrededor del 40-65%, pero cuando la dividimos por etapa clínica: a la etapa clínica I, es del %, para la etapa II 50-80%, y para la etapa III es del 30-60%. Algunos estudios sugieren que el pronóstico de hombres y mujeres con cáncer de mama es distinto, sin embargo, cuando se compara etapa por etapa clínica entre los dos grupos, no existe ninguna diferencia entre sexos. Probablemente se observe un pronóstico adverso en el varón, debido a la mayor proporción de pacientes que se presenta en una etapa clínica más avanzada. 2,15.

22 IV. JUSTIFICACION El cáncer de mama masculino es una rara enfermedad, la cual, representa el 0.7% del total de todos los canceres de mama y es responsable del 0.1% de las muertes por cáncer en hombres. En los últimos 25 años su incidencia ha aumentado un 26%, de 0.86 a 1,08 por habitantes. La edad media de diagnóstico es 67 años, y menos del 6% de los casos ocurren en hombre menores de 40 años. En México, no se cuenta con una estadística actual y confiable de esta enfermedad, de que manera que es pertinente se realizar una investigación retrospectiva, descriptiva y transversal acerca de experiencia e incidencia del Cáncer de Mama masculino en un periodo de 3 años en el Instituto Nacional de Cancerología, una institución que es un vector de atención de tercer nivel de esta enfermedad en nuestro país, a manera de poder tener un panorama de cómo nos encontramos en relación con la enfermedad y que sirva de paradigma para futuras investigaciones pertinentes al tema, a manera de contribuir en el conocimiento universal acerca de su diagnóstico y tratamiento. V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuál será la incidencia del Cáncer mamario en pacientes masculinos en el Instituto Nacional de Cancerología, el periodo comprendido de Enero del 2010 a Agosto del 2013? VI. HIPÓTESIS La incidencia del Cáncer mamario en pacientes masculinos en el Instituto Nacional de Cancerología ha incrementado en los últimos 26 años en relación al incremento mundial como lo documenta la literatura.

23 VII. OBJETIVO OBJETIVO GENERAL Demostrar la experiencia imagenológica y clínica y determinar que la incidencia del Cáncer de mama en pacientes masculinos en el Instituto Nacional de Cancerología ha incrementado a la par como en el resto del mundo como la bibliografía reciente lo refiere. OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir la experiencia imagenológica y clínica y determinar incidencia de pacientes masculinos, que atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo comprendido entre Enero del 2010 a Agosto del 2013, cuenten con diagnóstico histopatológico de Cáncer de mama. VIII. MATERIAL Y MÉTODOS 1. DISEÑO DEL ESTUDIO: Retrospectivo, Transversal y Observacional. 2. UNIVERSO DE TRABAJO: Todos los reportes Histopatológicos del Expediente Electrónico, así como archivos de Imagen (MG y US) de pacientes masculinos con diagnóstico de Ca. de mama dentro del periodo comprendido de Enero del 2010 a Agosto del VARIABLES: 1) VARIABLES DEPENDIENTES

24 A) Nódulo Definición Conceptual: En medicina, se define como una pequeña agrupación de células. Definición Operacional: Es una lesión ocupante de espacio de bordes convexos, que debe de ser visualizada por Mastografía en proyección MLO como en CC. B) Asimetría Definición Conceptual: Carencia de simetría. Definición Operacional: En la mastografía, zona de densidad focal aumentada que carece de bordes convexos y que es vista en proyección tanto MLO como CC. C) Distorsión de la arquitectura Definición Conceptual: Alteración de la arquitectura normal de cualquier elemento másico. Definición Operacional:

25 Zona en donde la arquitectura normal de la mama esta alterada sin que se observe la presencia de nódulos. Ello incluye líneas o espiculaciones que se irradian desde un punto, y retracción focal o desestructuración del parénquima adyacente. Puede ser observada por Mastografía y Ultrasonido. Por mastografía debe observarse tanto en MLO como en CC. D) Calcificaciones Definición Conceptual: Depósito de sales de Calcio en los tejidos. Definición Operacional: Pequeñas imágenes puntiformes radioopacas, de diferentes morfologías que se encuentran solitarias o asociadas a nódulos, distorsiones o zonas de asimetrías en el parénquima mamario, las cuales se observan en proyecciones MLO o CC. E) Lesión heterogénea Definición Conceptual: Cambio anormal en la morfología o estructura del cuerpo humano, el cual presenta una heterogeneidad estructural de presentación. Definición Operacional:

26 Lesión vista por Ultrasonido mamario, la cual se caracteriza por ser de componente sólido o quístico, así como presencia de calcificaciones, márgenes imprecisos y elementos acústicos posteriores. F) Estadio Clínico Definición Conceptual: Es una estrategia para agrupar a los pacientes según la extensión de su enfermedad. Definición Operacional: Se clasificará en los siguientes estadios clínicos de acuerdo a la clasificación internacional TNM (ver Anexo). a) Etapa Clínica 0 (Tis,N0,M0). b) Etapa Clínica IA (T1b,N0,M0). c) Etapa Clínica IB (T0,N1mi,M0 o T1b,N1mi,M0). d) Etapa Clínica IIA (T0,N1c,M0 o T1b,N1c,M0 o T2,N0,M0). e) Etapa Clínica IIB (T2,N1,M0 o T3,N0,M0). f) Etapa Clínica IIIA (T0,N2,M0 ot1b,n2,m0 o T2,N2,M0 o T3,N1,M0) g) Etapa Clínica IIIB (T4,N0,M0 o T4,N1,M0 o T4,N2,M0). h) Etapa Clínica IIIC (Cualquier T,N3, M0). i) Etapa Clínica IV (Cualquier T, Cualquier N, M1)

27 2) VARIABLES INDEPENDIENTES A) Reporte Histopatológico Definición conceptual: Documento emitido por el personal de salud Especializado en lectura de la morfología a nivel celular-tisular en la sospecha del Cáncer. Es el Gold estándar para el diagnóstico de tumores y lesiones tisulares. B) Mastografía Definición conceptual: Exploración diagnóstica de Imagen por rayos X de la glándula mamaria, en aparatos llamados mastógrafos (en dosis de alrededor de 7 msv). A) Ultrasonido Mamario Definición conceptual: Estudio de imagen de la glándula mamaria, que utiliza ondas sonoras ( no ionizantes ) para la formulación de imágenes con fines diagnósticos. 4. SELECCIÓN DE LA MUESTRA: a) Muestreo por conveniencia. b) Criterios de selección:

28 I. Criterios de inclusión: Pacientes que se encuentren en las estadísticas Imagenológicas con diagnóstico comprobado de Ca. de mama y que se encuentren dentro del periodo de estudio. Reporte Histopatológico comprobado de Ca. de mama dentro del expediente electrónico de pacientes masculinos atendidos en el Instituto dentro del periodo de estudio. Pacientes que cuenten con archivos de Imagen (MG y US) en el PACS del Instituto Nacional de Cancerología y que se encuentren dentro del periodo de estudio. II. Criterios de exclusión: Pacientes que se encuentren dentro de las estadísticas Imagenológicas con Ca. de mama dentro del periodo de estudio y que no cuenten con reporte histopatológico documentado en expediente electrónico o estudios de Imagen (MG y US ) en el PACS del Instituto. 5. PROCEDIMIENTOS: Se hará una revisión exhaustiva de las estadísticas Imagenológicas de todas las biopsias realizadas en pacientes masculinos en el periodo comprendido entre Enero del 2010 a Diciembre del 2013 que cuenten con diagnostico sugestivo o comprobado de Ca. de mama. Posteriormente, se procederá a revisar el expediente electrónico de todos aquellos pacientes seleccionados dentro del periodo de estudio, para comprobar

29 su reporte Histopatológico. Una vez revisado el reporte y comprobado el diagnóstico, se procederá a determinar la extirpe histológica del Carcinoma, a manera de obtener la extirpe mas frecuente de todos las neoplasias encontradas. Así mismo, se procederá a documentar la edad del paciente, de manera que se determine la edad de presentación del Cáncer, así como la presentación cínica del mismo. Posteriormente y con el diagnóstico confirmado de Ca. de mama, se procederá a la revisión de los estudios de Imagen de los pacientes en el PACS del instituto, a manera de obtener la forma de presentación mas frecuente por MG y US. Toda la información obtenida tras el análisis será vertida en la hoja de recolección de datos para su posterior análisis. (Ver anexo A).

30 IX. CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente trabajo se efectuará tomando en cuenta las recomendaciones emitidas por la declaración de Helsinki para estudios biomédicos y los parámetros establecidos por la SSA para la investigación biomédica en la República Mexicana en El estudio fue revisado para su aprobación por el Comité Local de Investigación del Instituto Nacional de Cancerología de México. Se informará ampliamente a cada uno de los pacientes sobre las características del estudio y cada paciente firmará una carta de consentimiento informado para la realización del estudio. La realización del estudio no modifica las condiciones clínicas del paciente.

31 X. RECURSOS PARA EL ESTUDIO RECURSOS HUMANOS: Médicos de base adscritos al área de Imagen e Intervención en mama del Instituto Nacional de Cancerología. Personal del Archivo clínico Imagenológico del Instituto Nacional de Cancerología. RECURSOS MATERIALES: Archivos estadísticos del servicio de Imagenología de las biopsias realizadas en el periodo de estudio. Expediente Electrónico de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología. Archivos de Imagen (MG y US) del PACS del Instituto, de los pacientes seleccionados dentro del periodo de estudio.

32 XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico de los datos incluirá los valores absolutos de las variables cuantitativas expresadas en promedio +/- desviación estándar y con las frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas expresadas en proporciones. Se harán pruebas para determinar el tipo de distribución que sigue las variables del estudio, en caso de no encontrar, en las que si lo requieran,distribución normal se realizarán pruebas no paramétricas. Se contó con un total de 11 pacientes, de los cuales 9 cumplieron con los criterios de inclusión y 2 no los cumplieron, por lo tanto fueron excluidos del estudio.

33 XII. RESULTADOS La edad de los pacientes fue entre 77 y 47 años, con un promedio de 64.7 años y una mediana de 70 años. De los 9 pacientes estudiados,1 paciente se encontró en el grupo de edad de años ( 11.1%), 2 pacientes años ( 22.2%), 1 paciente en el de años (11.1%) y 5 pacientes en el grupo de años (55.5%). (Ver gráfico 1).!"#$%&'()')(*(' !"#$"% $"#&"% &"#'"% '"#("% Gráfico 1. Frecuencia de pacientes por grupo de edad. De los 9 pacientes estudiados, 5 pacientes (55.5%) reportaron presencia de nódulos palpables en evolución, 2 pacientes (22.2%) refirieron aumento de tamaño de la mama afectada, 1 paciente (11.1%) presentó retracción del pezón y salida de material sanguinolento por el mismo y 1 paciente (11.1%) debutó con aumento de tamaño de la región axilar. (Ver gráfico 2.)

34 !"#$#%&'()*%+(,-%)('+,$-+./&'#+'0&%$-+.'#+'%)' 2+74".')84%)2' 1+/2)334".'#+%'(+5".'3&.' 6)%4#)'#+'-)/+24)%'(&2'+%' -46-&' 11.1% 11.1%,$-+./&'#+'0&%$-+.'#+'%)' -)-)' 22.2%!"#$%&'()%()*%+' 55.5% Gráfico 2. Forma de Presentación Clínica. De los 9 pacientes estudiados, se encontraron las siguientes extirpes histológicas: en 7 pacientes se encontró Carcinoma ductal infiltrante (77.7%), en 1 de los pacientes se encontró Carcinoma lobulillar infiltrante (11.1%), y en 1 pacientes se encontró una extirpe mixta ( 50% de Carcinoma lobulillar infiltrante, 40% de Carcinoma Ductal infiltrante y 10% producción de mucina), correspondiendo al 11.1% del total de pacientes estudiados. ( Ver gráfico 3).!"#$%&!'($)#*+,-$./' 11.1% 11.1% 66.6 %!"#$!%#$ &#'()$ Gráfico 3. Extirpes histológicas encontradas.

35 De las 9 extirpes histológicas obtenidas, se encontraron de acuerdo al SBR (Escala de Scarff-Bloom-Richardson modificada) (Ver Anexo 1), los siguientes grados histológicos: en 6 pacientes se encontró grado 2 (moderadamente diferenciados) (66.6%), en 1 paciente se encontró grado 1 (bien diferenciado (11.1%), en 1 paciente se encontró grado 3 (poco diferenciado) (11.1%) y en 1 paciente se encontraron grados 1 y 2 (bajo y moderadamente diferenciados) correspondiente el 11.1% del total. (Ver gráfico 4).!"#$%&'()*%+,!(-%& 11.1% 11.1% 11.1% 66.6 %!"#$%&'&!"#$%&(&!"#$%&)& *+,-%& Gráfico 4. Porcentaje de pacientes por grado histológico. De acuerdo a las características fenotípicas el tumor (Ver anexo 1), se encontraron 6 pacientes con tumores Luminal A (66.6%), 1 paciente con tumor Luminal B (11.1%), 2 pacientes con tumor Triple Negativo ( 1 con receptores de Andrógeno +) (22.2%). No se encontró ningún paciente con tumor HER2+. (Ver gráfico 5).

36 !"#$!%&#'(%)!"(*+&,-%'.)!"(*!"#$%&'()( /0$1'2(( %23&456(!"#$%&'(*( +,-.(!"#$%&'()(!"#$%&'(*( /0$1'2(%23&456( Gráfico 5. Características fenotípicas de los tumores encontrados. De los 9 tumores estudiados, se encontraron a solo 2 pacientes con tumores Ecadherina (+) que representan el 22.2% del total. Se encontró positivo el Ki67 (+), en la totalidad de los tumores. (Ver gráfico 6).!"#$"%&!'(%)$*#!+,- 100 % 22.2 %!"#$%&'()#*+,-*.(/01*+,-* Gráfico 6. Inmunohistoquímica de los tumores estudiados.

37 De los 9 pacientes estudiados, se encontraron las siguientes Etapas clínicas de presentación (Ver anexo 1): Se encontraron 5 pacientes en Etapa clínica IIA ( 55.5%), 2 pacientes en Etapa clínica IA (22.2%), 1 paciente en Etapa clínica IIB (11.1%) y 1 paciente en Etapa clínica IIIC (11.1%). (Ver gráfico 7).!"#$#%&'()*&#%!"#$#%&&&)% 1!"#$#%&&(% 1!"#$#%&&'% 5!"#$#%&'% 2 Gráfico 7. Etapas clínicas de los tumores estudiados. De los 9 pacientes estudiados, se encontró que en 5 de ellos (55.5%) la mama derecha era la afectada y en 4 (44.4%), la mama izquierda. (Ver gráfico 8).!"!"#"$%&'"("# 44.4% 55.5%!"#"$%&'&()"$!"#"$*+,-*&'%"$ Gráfico 8. Porcentaje de mama afectada.

38 De los 9 archivos de imagen estudiados se encontró en las mastografías que en 4 pacientes (44.4%) se observó a presencia de nódulos, en 2 pacientes (22.2%) se observó la presencia de asimetrías en densidad, en 2 pacientes (22.2%) se observaron distorsiones de la arquitectura y en 1 paciente (11.1%), se observó la presencia de un nódulo con asociadas microcalcificaciones de alta sospecha. No se observó ninguno con únicamente microcalcificaciones de alta sospecha. (Ver gráfico 9). 7(88(9:;<'3(<=;:>?@AB;<' 44.4% 22.2% 22.2% 11.1%!"#$%&' ()*+,-./0' 1*)-&.)*"2'' 3*4.&40%4*5404*&2,)' 3*6-&)' Gráfico 9. Hallazgos por mastografía.

39 A B Figura 1. Presencia de asimetría en densidad MLO (A) y CC (B). A B Figura 2. Presencia de nódulos MLO (A) y CC (B).

40 Figura 3. Nódulo asociado a presencia de microcalcificaciones de alta sospecha (Cono de magnificación en CC). A B Figura 4. Nódulo espiculado con distorsión de la arquitectura vista en CC (A) y MLO (B).

41 De los estudios de imagen revisados, se encontraron los siguientes hallazgos ultrasonográficos: en 5 pacientes (55.5%) se encontraron nódulos no circunscritos, se encontraron 2 pacientes (22.2%) con presencia de distorsión de la arquitectura con sombra acústica posterior, en 1 paciente (11.1%) se observó lesión heterogénea y en 1 paciente (11.1%) se encontraron otras lesiones. (Ver gáfico 10). ;<55<=>:?'@5AB<?:!:>BCDEF:?' 55.5% 22.2% 11.1% 11.1%!"#$%&' ()*+&,*)"-''.' *&/0,1' 123*421' 56*)"-' 76+6,&89-61' :+,&*' Gráfico 10. Hallazgos por ultrasonido. Figura 5. Lesión heterogénea en cola axilar de mama izquierda.

42 Figura 6. Nódulo de márgenes irregulares localizado en R8/9 LA de mama derecha. Figura 7. Presencia de adenomegalias de características infiltrativas en región infraclavicular izquierda.

43 De los 9 pacientes estudiados, 2 pacientes (22.2%) tuvieron metástasis ganglionares a la región axilar ipsilateral al momento del diagnóstico, 1 paciente (11.1%) tuvo metástasis en glanglio infraclavicular y 1 paciente (11.1%) debutó con metástasis micro y macroscópicas en la región axilar al momento del diagnóstico. (Ver gráfico 11).!"#$%$&!&'()#!*#+*$"!' 55.5% 22.2% 11.1% 11.1%!"#$%#$%&%'$(&)$*'!&+*,'-'!$+*,'."#$%#$%&%'$(&)$*"%'!"#/%#$%&%' &01*$+)$2&+3)$*"%' 4&0'."#/%#$%&%' Gráfico 11. Actividad metastásica el momento del diagnóstico. De los 9 pacientes estudiados, se encontraron a 2 (22.2%) con multifocalidad en el diagnóstico por imagen, no se encontraron pacientes con multicentricidad o bilateralidad (Ver gráfico 12).!"#$%&'(&)#(*(+,%-./+&'(0&-1+-(#& 90.4/ ",-./0367/ ",-./ " 2!" #" $" %" &" '" (" )" *" +" Gráfico 12. Forma de presentación de Cáncer.

44 De los 9 pacientes estudiados, se encontraron a 2 (22.2%) que presentaban tumores extramamarios. (Ver gráfico 13).!"#$%&'(&)!%*#*#*%+$'( 77.7% 22.2% Próstata Hemangioma Capilar Ca.Basocelular!"#$%&'()*+$ *,%)-'-'-)"(+$.&'()*+$ "#%)-'-'-)"(+$ Gráfico 13. Presencia de tumores extramamarios en pacientes estudiados. De los 9 pacientes en estudio, se realizaron a todos ellos mastectomía, de las cuales fueron en 5 pacientes (55.5%) mastectomías modificadas tipo Madden, en 2 pacientes (22.2%) mastectomías totales simples y en 1 paciente (11.1%) mastectomía modificada con rodete pectoral. (Ver gráfico 14).! !934*:63;<=3>34* 5 2 1!"#$%&$'()"* #+(,-%*!"#$%&$'()"*.,'*!"//%0*!"#$%&$'()"* ('/+1&"/"*&'0* 2'/%$%*,%&$'2"-* Gráfico 14. Mastografías realizadas a los pacientes estudiados.

45 Caso Clínico 1. Paciente masculino de 47 años de edad, el cual refiere auto-detección de nódulo de mama derecho de 5 meses de evolución, se realiza Biopsia Trucut fuera del instituto de Cancerología (FINC), reportando Carcinoma lobulilllar infiltrante y Carcinoma ductal infiltrante. Acude a este Instituto en donde se le realizan estudios de imagen, documentándose en la mastografía la presencia de dos nódulos espiculados con asociada distorsión de la arquitectura en interlinea de los cuadrantes externos de mama derecha, el cual tiene traducción ultrasonográfica al observarse nódulo de morfología irregular y márgenes no circunscritos ( de tipo angulados ), con asociada distorsión de la arquitectura. Se procede a realizar mastectomía modificada tipo Madden de la mama izquierda, obteniendo el siguiente diagnóstico histopatológico. Carcinoma lobulillar infiltrante (50%), Carcinoma Ductal infiltrante (40%) y secreción de mucina en el 10%. Receptores de Estrogenos (+), Receptores de Progesterona (+) y HER2 (-).(TIPO LUMINAL A). KI 67% + en 10% de las células y Ecadherina (-). A B C Figura 8. Nódulo espiculado con distorsión de la arquitectura (A,B). Correlación ultrasonográfica con un nódulo de irregular de márgenes no circunscritos (C).

46 Figura 9. Paciente con Mastectomía modificada tipo Madden de mama derecha (A). Drenaje de Seroma como complicación del procedimiento (B). Caso clínico 2. Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, el cual refiere aumento de volumen de la mama izquierda de 6 meses de evolución, por lo que acude a este Instituto con mastografía sospechosa. Se comienza nuevamente protocolo de estudio, en donde se observa mamográficamente la presencia de una asimetría focal del tercio medio del CSE de la mama izquierda con representación y ultrasonográfica de distorsión de la arquitectura con sombra acústica posterior. Se realiza Biopsia Trucut guiada por ultrasonido en donde se reporta lo siguiente. Carcinoma lobulillar infiltrante patrón clásico SBR4. Se decide Mastectomía modificada tipo Madden obteniéndose los siguientes resultados. Carcinoma lobulillar infiltrante SBR 4 con componente de células en anillo de sello. Fibrosis del 50% y lecho quirúrgico libre de neoplasia. Receptores de estrógenos, progesterona y HER2-NEU: Negativos, KI-67 positivo en el 15% de las células neoplásicas. Receptores de Andrógeno (+).

47 A B Figura 10. Asimetría focal del CSE de mama Izquierda. (Ca. lobulillar Infiltrante ).

48 XIII. DISCUSION En este estudio, se encontró que la incidencia de Ca. mamario en pacientes masculinos en nuestro país, no ha cambiado en relación con años anteriores al 2010 (Ver Anexo A 4). En este ultimo año se documento 0.1% del total de todos los tumores en pacientes masculinos 16, y este, se encuentra en relación con lo documentado en la literatura internacional como lo refieren Meza G. y Martínez- Tlahuet et al. en sus publicaciones. 1,2 En este estudio, se encontró una edad de presentación de 64,7 años, casi similar con lo reportado en la literatura internacional por Ottini L y Meza G et al. 1,3 Se encontró que el Carcinoma ductal infiltrante es el tumor mamario en hombres mas frecuentemente encontrado, con un 66.6% en la población estudiada, inferior a lo reportado en la literatura internacional por Chen L y Appelbaum et al. 5,6 En este estudio, se encontró que el 66% de los tumores de mama encontrados eran de grado intermedio, a diferencia con lo reportado en la literatura internacional por Ottini L, Visfetld J y Gancberg D et al, que reportan el 68-78% de bajo grado. 3,11 En este estudio, se encontró que tanto mastográfica como ultrasonográficamente el nódulo con porcentajes de 44.4% y 55.5% respectivamente, son los hallazgos mas frecuentemente encontrados, encontrándose en relación con lo establecido en la literatura internacional por Martínez-Tlahuet, Chel L y Appelbaum et al. 2,5,6