Acude a nuestra consulta a ver resultados de análisis de control:

Transcripción

1 CASO CLINICO 3 DIABETES MELLITUS DIARREA

2 Presentación Manuel tiene 64 años. Estácasado con Vicenta y tienen dos hijos, de 25 y 32 años. Es camionero y pasa mucho tiempo fuera de casa. Tiene antecedentes de: DM tipo 2 de 5 años de evolución, con buen control metabólico. AIT a los 60 años. Cardiopatía isquémica con IAM a los 57 años de edad. Hipercolesterolemia Hipertensión arterial. Es fumador desde los 16 años, con un consumo aproximado de 30 cigarrillos/día (72 paquetes/año) Tratamiento: Metformina 850mg/12, Gliclazida 30mg/día, Simvastatina 20mg/día, Amlodipino 10 mg/día y Ácido Acetil Salicílico 100 mg una vez al día

3 Acude a nuestra consulta a ver resultados de análisis de control: Glucemia: 81 mg/dl HbA1c: 6,9 % Colesterol Total: 232. LDL: 186 mg/dl HDL: 42 mg/dl Registramos las siguientes constantes: TA 149/95. FC: 76. Peso 86,5 Kg Talla 1,75 m IMC: 28,24 mkg/m 2

4 Pregunta 1 Quériesgo cardiovascular presenta nuestro paciente? a. RCV bajo b. RCV moderado c. RCV alto d. RCV muy alto

5 Pregunta 1 Qué riesgo cardiovascular presenta nuestro paciente? a. RCV bajo b. RCV moderado c. RCV alto d. RCV muy alto 81% 19% 0% 0% a. b. c. d.

6 Clasificación riesgo cardiovascular Riesgo cardiovascular Muy alto Alto Criterios Pacientes con eventos cardiovasculares (ECV) documentado por pruebas invasivas o no invasivas (coronariografía, RM, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización coronaria u otros procedimientos de revascularización arterial, accidente isquémico, enfermedad arterial periférica. Pacientes con DM tipo 2 Pacientes con DM tipo 1 y lesión de órgano diana (como microalbuminuria). Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) moderada o grave (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) Persona con un RCV según las tabas SCORE 10% Factores individuales de riesgo muy elevados, como dislipemia familiar e HTA grave. Personas con un RCV según las tabas SCORE 5 y < 10% Moderado Personas con un RCV según las tabas SCORE 1 y < 5% Bajo Personas con un RCV según las tabas SCORE < 1% Guia de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)

7 Tablas de riesgo cardiovascular

8 Pregunta 2 Cuál es el objetivo de LDL en nuestro paciente? a. LDL < 130 mg/dl b. LDL < 100 mg/dl c. LDL < 70 mg/dl d. Para un buen control, debo valorar el colesterol total y no el LDL

9 Pregunta 2 Cuál es el objetivo de LDL en nuestro paciente? a. LDL < 130 mg/dl b. LDL < 100 mg/dl c. LDL < 70 mg/dl d. Para un buen control, debo valorar el colesterol total y no el LDL 100% 0% 0% 0% a. b. c. d.

10 Objetivos de c-ldl: Guia de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo detrabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)

11 Pregunta 3 En la consulta hemos registrado TA de 149/95. Toma Amlodipino 10 mg/día. Qué hacemos con la tensión? a. Cambiamos inmediatamente de antihipertensivo b. Añadimos un segundo fármaco c. Le decimos a Manuel que realice AMPA d. Mantenemos Amlodipino 10 mg. Seguro que ha salido alta porque se ha puesto nervioso.

12 Pregunta 3 En la consulta hemos registrado TA de 149/95. Toma Amlodipino 5 mg/día. Qué hacemos con la tensión? a. Cambiamos inmediatamente de antihipertensivo b. Añadimos un segundo fármaco c. Le decimos a Manuel que realice AMPA d. Mantenemos Amlodipino 10 mg. Seguro que ha salido alta porque se ha puesto nervioso. 63% 37% 0% 0% a. b. c. d.

13 Indicaciones clínicas para AMPA Sospecha de HTA de bata blanca HTA grado I PA alta en consulta en pacientes sin daño orgánico y bajo RCV Sospecha de HTA enmascarada PA normal-alta en consulta PA normal-alta en consulta en pacientes sin daño orgánico y RCV elevado Identificación del efecto de bata blanca en pacientes hipertensos Variabilidad acusada de la PA duranta la misma consulta o en varias Hipotensión autonómica, postural, posprandial, después de la siesta o inducida por fármacos PA alta en consulta o sospecha de pre-eclampsia Identificación de HTA resistente y falsa Guia de práctica clinica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la Hipertension arterial. Rev Esp Cardiol. 2013:;66 (11):880.e1-880.e64

14 No disponemos de otras mediciones y le explicamos a Manuel la técnica de realización de AMPA. Él dispone de un dispositivo automático de brazo pero reconoce que no lo utiliza por pereza. Siendo su mujer la que lo usa en el domicilio. Tras realizar un ciclo de automedidas de la PA se confirma el mal control tensional y decidimos añadir un segundo fármaco

15 Pregunta 4 Decidimos añadir un segundo fármaco. Cuál sería el más indicado? a. Verapamilo 120 mg por la mañana b. Enalapril 20 mg por la mañana c. Atenolol 50 mg por la mañana d. Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día

16 Pregunta 4 Decidimos añadir un segundo fármaco. Cuál sería el más indicado? a. Verapamilo 120 mg por la mañana b. Enalapril 20 mg por la mañana c. Atenolol 50 mg por la mañana d. Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día 80% 17% 0% 3% a. b. c. d.

17 Combinaciones de medicamentos antihipertensivos De elección: IECA o ARA-II + Diurético tiazídico IECA o ARA-II + Calcioantagonista Calcioantagonista dihidropiridínico + Diurético tiazídico Calcioantagonista dihidropiridínico + Betabloqueante Aceptables: Diurético tiazídico + Betabloqueante Diurético tiazídico + Diurético ahorrador de potasio Inhibidor de la renina + Diurético tiazídico Menos efectivas: IECA o ARA-II + Betabloqueante Agentes de acción central + Betabloqueante No recomendadas: IECA + ARA-II IECA o ARA-II + Diurético ahorrador de potasio IECA o ARA-II + Inhibidor de la renina Calcioantagonista no dihidropiridínico + Betabloqueante 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013;34: ACCF/AHA 2011 Expert consensus document on hypertension in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):

18 Pregunta 5 Un día Manuel acude a la consulta refiriendo desde hace dos meses cuadro de diarrea blanda sin productos patológicos realizando 4-5 deposiciones al día sin alternar episodios de estreñimiento. Qué exploraciones complementarias realizaría ante un proceso de diarrea crónica? a. Hemograma, química básica, perfil hepático y coprocultivo. b. Hemograma, química básica, perfil hepático, coprocultivo y estudio parasitológico en heces. c. Hemograma, química básica, perfil hepática, coprocultivo, y estudio parasitológico en heces y TSH. d. Hemograma, química básica, perfil hepática, coprocultivo, estudio parasitológico en heces, TSH y anticuerpos antigliadina.

19 Pregunta 5 Un día Manuel acude a la consulta refiriendo desde hace dos meses cuadro de diarrea blanda sin productos patológicos realizando 4-5 deposiciones al día sin alternar episodios de estreñimiento. Qué exploraciones complementarias realizaría ante un proceso de diarrea crónica? a. Hemograma, química básica, perfil hepático y coprocultivo. b. Hemograma, química básica, perfil hepático, coprocultivo y estudio parasitológico en heces. c. Hemograma, química básica, perfil hepática, coprocultivo, y estudio parasitológico en heces y TSH. d. Hemograma, química básica, perfil hepática, coprocultivo, estudio parasitológico en heces, TSH y anticuerpos antigliadina. 42% 42% 13% 3% a. b. c. d.

20 Estudio diarrea crónica Estamos ante una diarrea crónica ya que presenta una duración de más de 4 semanas. El planteamiento inicial desde AP sería el siguiente: Estudio inicial: Analítica general (incluyendo bioquímica, hemograma y recuento leucocitario, VSG, hormonas tiroideas (TSH), proteína C reactiva, tasa de protrombina, calcio y fósforo, proteinograma). Coprocultivo, estudio de parásitos en heces, toxina de Clostridium difficile, antígenos de Giardia lambia. En función de sospecha: VIH, anticuerpos antigliadina, inmunoglobulinas. Otros estudios: Test cualitativo de grasa fecal (tinción de sudan), ph en heces, leucocitos en heces, GAP osmolar, patrón de electrolitos fecales. Anticuerpos antiendomisio, antitransglutaminasa e inmunoglobulinas. Colonoscopia, ileoscopia, gastroscopia, toma de biopsias. Prueba del aliento de hidrógeno (para descartar intolerancia a la lactosa, fructosa y sorbitol) Fisterra.com. Atencion Primaria en la red. Elsevier Cano S, Seco AX, Estevez P. Guíía Clinica de diarrea crónica. Fecha última revision 26/05/2011. Disponible en: Gutierrez MI, Renedo Gema. A partir de un sintoma. Diarrea crónica. AMF 2008;4(6):

21 Pregunta 6 quéopciones diagnósticas te planteas antes de iniciar el estudio de Manuel? a. Efecto secundario de la Metformina b. Neuropatia autonómica c. Origen infeccioso d. Todas son correctas

22 Pregunta 6 qué opciones diagnósticas te planteas antes de iniciar el estudio de Manuel? a. Efecto secundario de la Metformina b. Neuropatia autonómica c. Origen infeccioso d. Todas son correctas 93% 3% 0% 3% a. b. c. d.

23 La diarrea puede ser de diferentes tipos: Osmótica: alteraciones en la digestión de los alimentos (fibrosis quística, celíaquia, sobrecrecimiento bacteriano, abuso de laxantes osmóticos, déficit lactosa Inflamatoria: enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colon, diverticulitis Secretora: malabsorción ac grasos, infecciosas, tumores endocrinos, la mayoria de los fármacos (metformina) Por alteración de la motilidad: SII, hipertiroidismo, diabetes mellitus Las diarreas crónicas no suelen tener un origen infeccioso, no obstante si no se ha realizado previamente es necesario solicitarlo. Fisterra.com. Atencion Primaria en la red. Elsevier Cano S, Seco AX, Estevez P. Guíía Clinica de diarrea crónica. Fecha última revision 26/05/2011. Disponible en: Gutierrez MI, Renedo Gema. A partir de un sintoma. Diarrea crónica. AMF 2008;4(6):

24 Pregunta 7 A la vez que le inicia el estudio de la diarrea crónica, su médico de atención primaria plantea como primera opción un efecto secundario de la metformina cómo origen de su diarrea. Por ello suspende metformina del tratamiento del paciente. Qué harías respecto al planteamiento del tratamiento del paciente? a. No modificaría el resto del tratamiento y esperaría a los controles de hemoglobina glicada para valorar la siguiente actitud terapéutica. b. Añadiría un IDDP-4 c. Añadiría una meglitinida d. Insulinizaría con insulina basal

25 Pregunta 7 A la vez que le inicia el estudio de la diarrea crónica, su médico de atención primaria plantea como primera opción un efecto secundario de la metformina cómo origen de su diarrea. Por ello suspende metformina del tratamiento del paciente. Qué harías respecto al planteamiento del tratamiento del paciente? a. No modificaría el resto del tratamiento y esperaría a los controles de hemoglobina glicada para valorar la siguiente actitud terapéutica. b. Añadiría un IDDP-4 c. Añadiría una meglitinida d. Insulinizaría con insulina basal 0% 0% 0% 0% a. b. c. d.

26 Las últimas modificaciones realizadas por la ADA, establecieron la necesidad de individualizar el tratamiento. El paciente ya está en tratamiento con gliclazida por lo que la opción de añadir una meglitinida no es correcta. El paciente en este momento esta siendo tratado con gliclazida 30 mg, con buen control metabólico. Los inhibidores de la DDP-4 son una buena opción: las menores hipoglucemias, sobrepeso del paciente y efecto de 24 horas podrían apoyar esta opción.

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28 Pregunta 8 En la visita de seguimiento y para valorar resultados el paciente refiere cuadro de dolor abdominal localizado a nivel epigastrio que aparece después de las comidas, casi todos los días. Refiere que le ha ocurrido en otras ocasiones desde hace unos 3-4 años, pero ahora es más intenso. Quéactitud terapéutica sería la más indicada en este paciente? a. Pautarle Almagato a demanda y aconsejarle de fumar. b. Pautarle Omeprazol 20 mg/24 horas y dejar de fumar (no son necesarias más pruebas posteriores al no haber síntomas de alarma). c. Solicitar un test del aliento para realizar estudio de Helycobacter Pylori. d. Ofrecerle ayuda para dejar de fumar, añadir un IBP (omeprazol 20 mg/24 horas) y solicitar una gastroscopia.

29 Pregunta 8 En la visita de seguimiento y para valorar resultados el paciente refiere cuadro de dolor abdominal localizado a nivel epigastrio que aparece después de las comidas, casi todos los días. Refiere que le ha ocurrido en otras ocasiones desde hace unos 3-4 años, pero ahora es más intenso. Qué actitud terapéutica sería la más indicada en este paciente? a. Pautarle Almagato a demanda y aconsejarle de fumar. b. Pautarle Omeprazol 20 mg/24 horas y dejar de fumar (no son necesarias más pruebas posteriores al no haber síntomas de alarma). c. Solicitar un test del aliento para realizar estudio de Helycobacter Pylori. d. Ofrecerle ayuda para dejar de fumar, añadir un IBP (omeprazol 20 mg/24 horas) y solicitar una gastroscopia. 65% 19% 13% 3% a. b. c. d.

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31 El paciente es derivado a digestivo; siendo diagnosticado tras la realización de gastroscopia de dispepsia y diarrea crónica, mantiene el Omeprazol y pauta Resicolestiramina mejorando el cuadro de diarrea.

32 Pregunta 9 El paciente ha suspendido el IDDP-4 por iniciativa propia refiriendo intolerancia ya que le exacerbaba la diarrea. En el siguiente control pasa de un valor de HbA1c de 6,9 a un valor de 10,8. Quémodificación terapéutica le plantearías al paciente? a. Añadiría una Pioglitazona. b. Insulinizaría con Insulina basal. c. Añadiría a su tratamiento de base Dapagliflozina. d. Añadiría Acarbosa.

33 Pregunta 9 El paciente ha suspendido el IDDP-4 por iniciativa propia refiriendo intolerancia ya que le exacerbaba la diarrea. En el siguiente control pasa de un valor de HbA1c de 6,9 a un valor de 10,8. Qué modificación terapéutica le plantearías al paciente? a. Añadiría una Pioglitazona. b. Insulinizaría con Insulina basal. c. Añadiría a su tratamiento de base Dapagliflozina. d. Añadiría Acarbosa. 87% 13% 0% 0% a. b. c. d.

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35 Nos encontramos con un paciente que refiere intolerancia a diferentes tratamientos antidiabéticos orales. Los niveles de glucemia se han incrementado de forma considerable al abandonar el tratamiento.

36 En los diferentes controles realizados por el paciente se produce un descenso paulatino de la hemoglobina glicada, llegando en el último control a un valor de 6,7. Además nos trae el siguiente perfil de glucemias pre-prandiales. De Comida Cena

37 Pregunta 10 Quépuede traducir la elevación de las glucemias basales del paciente? a. Mal funcionamiento del dispositivo de glucemias b. Fenómeno del Alba c. Fenomeno de Somogy d. La B y la C es correcta

38 Pregunta 10 Qué puede traducir la elevación de las glucemias basales del paciente? a. Mal funcionamiento del dispositivo de glucemias b. Fenómeno del Alba c. Fenomeno de Somogy d. La B y la C es correcta 42% 29% 29% 0% a. b. c. d.

39 Fenómeno de Alba: hiperglucemia debida al estímulo hormonal. Fenómeno de Somogy: elevación glucemia reactiva a hipoglucemia

40 Pregunta 11 Qué planteamiento harías para orientar el diagnostico? a. Le indicaría que se hiciera dos perfiles más completos incluyendo glucemias a las dos horas del desayuno, comida y cena. b. Le indicaría que se realizara varias glucemias sobre las 3 de la madrugada. c. No haría nada, su cifra de glicada está en rango de buen control. d. Subir insulina para mejorar el control de la glucemia basal.

41 Pregunta 11 Qué planteamiento harías para orientar el diagnostico? a. Le indicaría que se hiciera dos perfiles más completos incluyendo glucemias a las dos horas del desayuno, comida y cena. b. Le indicaría que se realizara varias glucemias sobre las 3 de la madrugada. c. No haría nada, su cifra de glicada está en rango de buen control. d. Subir insulina para mejorar el control de la glucemia basal. 70% 23% 3% 3% a. b. c. d.

42 Pregunta 12 En los últimos meses Manuel ha ganado unos kilos y no ha acudido a los controles en su Centro de Salud. Finalmente se decide a coger cita para contarnos que desde hace unas semanas presenta dolor en las piernas cuando camina. Su médico decide realizarle, junto las exploraciones complementarias habituales, un índice tobillo brazo, obteniendo un ITB derecho de 0,68 y un ITB izquierdo de 0,62 Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada? a. Esperar al resultado de la hemoglobina glicada, si presenta buen control mantendríamos tratamiento. b. Subir la dosis de AAS de 100 mg a 300 al día. c. Derivar a urgencias hospitalarias por riesgo de isquemia crítica. d. Derivar a cirugía vascular para realización de estudio de arteriopatía periférica.

43 Pregunta 12 Su médico decide realizarle, junto las exploraciones complementarias habituales, un índice tobillo brazo, obteniendo un ITB derecho de 0,68 y un ITB izquierdo de 0,62 Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada? a. Esperar al resultado de la hemoglobina glicada, si presenta buen control mantendríamos tratamiento. b. Subir la dosis de AAS de 100 mg a 300 al día. c. Derivar a urgencias hospitalarias por riesgo de isquemia crítica. d. Derivar a cirugía vascular para realización de estudio de arteriopatía periférica. 97% 0% 0% 3% a. b. c. d.

44 Índice tobillo-brazo El índice tobillo-brazo es la exploración diagnóstica indicada para la búsqueda de arteriopatía periférica en pacientes asintomáticos y también el primer paso ante un paciente con clínica de dolor en miembros inferiores relacionado con el esfuerzo. En personas asintomáticas está indicada realizarla en personas con FRCV y sobre todo si además presentan diabetes mellitus. Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular. Documento de consenso semfyc-seacv. Aten Primaria doi: /j.aprim

45 Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular. Documento de consenso semfyc-seacv. Aten Primaria doi: /j.aprim

46 MUCHAS GRACIAS c/ Santa Cruz de la Zarza Valencia tel fax