Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo. Juan Jiménez Alonso Patología Médica II Curso

Transcripción

1 Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo Juan Jiménez Alonso Patología Médica II Curso

2 Índice Recuerdo anatomo-fisiológico Causas de disfunción SNA SNC No SNC SNA focales Miscelánea Clínica Insuficiencia Activación Diagnóstico. Diagnóstico diferencial Tratamiento

3 - S.N.C - S.N.P. Anatomía

4 Neurotransmisores SN simpático pregangliónico: acetilcolina postgangliónicos: noradrenalina, adrenalina y dopamina. Excepto para gl. Exocrinas-colinérgico Receptores alfa1 y 2, beta 1,2 y 3 dilatación de las pupilas, taquicardia vasoconstricción arterial y venosa inhibición de la motilidad gastrointestinal retención de la orina, eyaculación SN parasimpático: acetilcolina

5 Fisiología funciona a nivel subconsciente inerva m. liso vascular y visceral, glándulas exocrinas - endocrinas y células de muy diversos órganos encargado de las respuestas rápidas ante mínimas perturbaciones de las constantes: flujo sanguíneo, perfusión tisular, presión arterial, gasto energético y secreción glandular. insuficiencia activación

6 CAUSAS DE DISFUNCIÓN DEL S.N.A 1.- SNC (integración central SNA) Enfermedad de Parkinson, Tumores o Infartos cerebrales, encefalopatía de Wernicke, Enfermedad de Hungtinton Atrofia múltiple sistema: Shy-Drager, parálisis supranuclear progresiva y atrofia olivo pontocerebelosa Enfermedades del hipotálamo INSUFICIENCIA

7 ACTIVACIÓN Ansiedad Epilepsia HT intracraneal por TCE, hidrocefalia Insomnio familiar fatal Tétanos (invasión toxina al SN) Síndrome neuroléptico maligno

8 2.- SIN ENF. DEL SNC ENF. SN PERIFÉRICO (SNA en fibras pequeñas N.P.) Diabetes, alcoholismo, VIH, déficit B12, amiloidosis, porfirias (P.Aguda Intermitente), uremia, enf. Autoinmunes, lepra (Polineuropatía). Neuropatías tóxicas (vincristina, metales pesados, venenos) Síndrome de Guillain-Barré Síndromes paraneoplásicos: Ca pulmón Hiperhidrosis primaria (casi 1 % población; genética) Enf. Unión neuromuscular: botulismo, S. Eaton Lambert Disautonomía familiar (Riley-Day: herencia autos.recesiva) Fallo autonómico puro Anhidrosis crónica idiopática Enfermedad de Tangier y Enf. De Fabry INSUFICIENCIA

9 Consulta: náuseas vómitos Diabética tipo 2 Neuropatía periférica DILATACIÓN GÁSTRICA Imagen de NEJM 2005

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11 3.- ENF. FOCALES S.N.A. Distrofia simpática refleja - síndrome doloroso regional complejo tipo I. Yy Causalgia síndrome doloroso regional complejo tipo II (traumas nervios periféricos) Radiculopatía Síndrome de Horner Síndrome de Adie (alt. contracutra pupilar) Anomalías de la reinervación (lágrimas de cocodrilo) INSUFICIENCIA

12 Síndrome de Horner: - Aterosclerosis vasa nervorum - Tumores mediastino

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14 4.- MISCELÁNEA Síndrome de Raynaud Edad avanzada Reposo prolongado en cama o vuelos largos S. taquicardia postural ortostática Déficit de enzimas: dopamina B hidroxilasa, monoaminooxidasa INSUFICIENCIA

15 Cuadro Clínico INSUFICIENCIA del S.N.A. (la causa más común es la diabetes mellitus) HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: también llamada hipotensión postural; es un síntoma muy incapacitante Cursa con trastornos visuales y auditivos, mareos, diaforesis, palidez, debilidad... y síncope en caso de marcado descenso PAhipoperfusión cerebral.

16 IMPOTENCIA: síntoma anuncio de afección SNA. incluso puede preceder en varios años a otros síntomas DISFUNCIÓN VESICAL: En afectación SNC y medular > alta c. lumbar: micción frecuente, vejiga pequeña, incontinencia En afectación SNP o en inervación vejiga: micción frecuente, vejiga grande, incontinencia por rebosamiento

17 DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL: habitualmente estreñimiento y ocasionalmente diarrea (diabéticos). Hipotensión postprandial DISFUNCIÓN GLANDULAR EXOCRINA Disminución saliva-dificultad tragar los alimentos Disminución lágrima-irritación ocular y ojo seco Disminución sudoración: temperatura corporal

18 ACTIVACIÓN EXCESIVA S.N.A. (la causa más común es la ansiedad) taquicardia, hipertensión, hiperhidrosis, hipotermia, sialorrea y diarrea. Relación estrés ansiedad activación SNA gastritis úlceras colon irritable arritmias

19 OTROS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DE LA CAUSA DE LA DISFUNCIÓN DEL SNA Diabetes Alcoholismo Guillain-Barré Amiloidosis Porfiria

20 Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA (antecedentes). EXAMEN FÍSICO Lo más común HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA. Diagnóstico diferencial HIPOTA. ORTOSTÁTICA: IAM, miocarditis, Addison, diabetes insípida, hipovolemia (deshidratación, diarreas, vómitos, hemorragias...), medicación (antihipertensivos, diuréticos, alfa y betabloqueantes, antidepresivos...), aumento del lecho venoso (alcoholismo, golpe de calor, ejercicio vigoroso, sepsis...).

21 Diagnóstico diferencial Medir PA en supino y después de 2 min. de pie Caída PAS de > 20 mmhg y PAS de > 10 mmhg en todos los casos pero en las no neurogénicas sube Fc > 15 latidos/minuto y < 15 minutos si hay enf. SNA.

22 OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO afección SNA: Frecuencia cardiaca con la respiración profunda - Maniobra de Valsalva Evaluación cuanti y cualitativa de la capacidad para producir sudor Prueba de inmersión mano en agua (1-4 ºC) Pruebas farmacológicas neurotransmisores pruebas para valorar la micción (cistometrograma), motilidad gastrointestinal o erección.

23 TRATAMIENTO de la hipotensión ortostática 1) educación del paciente no levantarse bruscamente de la cama o sillones; evitar exposición al calor. Medias elásticas MMII o compresión más general corporal 2) eliminación de fármacos que pueden agravarla (diuréticos y antidepresivos en los pacientes ancianos) 3) aumento de la ingesta de sal y agua café 4) evitar comidas copiosas y ricas en hidratos de carbono para evitar la hipotensión posprandial 5) maniobras posturales: dormir con la cabecera de la cama elevada cm (posición de Trendelemburg invertida) o cruzar las piernas al ponerse en cuclillas para evitar el síncope

24 tratamiento farmacológico fludrocortisona (panotile R )(0,1-0,4 mg/día) mineralocorticoide: 1ª línea Tratº. Alternativas: midodrina (alfa1receptor agonista) arginina-vasopresina para la nicturia octreótido para la hipotensión posprandial (inhibe producción de h. gastrointestinales) Dihidrosifenilserina (precursor sintético de la adrenalina- no aprobada aún por FDA - estudio).

25 Betanecol: agonista agonista colinérgico usado para aumentar la contractura de la vejiga y facilitar su vaciado; se usa asociado a bloqueo alfa adrenérgico (terazosina) Reflujo vesicoureteral por vejiga neurogénica