Anatomía de la Región Raquídea y su importancia en los Bloqueos Centrales

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1 Anatomía de la Región Raquídea y su importancia en los Bloqueos Centrales Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0895 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 P. Martín Medina, P. Bartumeus Martínez, M. D. Pascual Robles, J. Hernando Sáez, L. Humanes López, C. Crespo Martínez ; San Juan de Alicante/ES, Alicante/ES Palabras clave: Anatomía, Neurorradiología columna vertebral, Músculoesquelético columna vertebral, RM DOI: /seram2014/S-0895 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 79

2 Objetivo docente Conocer la anatomía radiológica de la región raquídea. Conocer la técnica de punción lumbar y bloqueos centrales. Conocer las posibles variantes y patologías que serán de importancia para la realización de estas técnicas. Images for this section: Fig. 1: índice Página 2 de 79

3 Revisión del tema ÍNDICE DE CONTENIDOS Fig. 1: índice Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES I. TÉCNICAS DE BLOQUEO CENTRAL En la actualidad se imponen las técnicas de anestesia locorregional frente a la anestesia general para la cirugía abdominal y de MMII. Existen varias técnicas y pueden emplearse con objetivos analgésicos o anestésicos: Página 3 de 79

4 Técnicas de bloqueo central: puede realizarse en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo (raquianestesia). También existe la anestesia raquídea y epidural combinadas. Técnicas de bloqueo de grandes troncos nerviosos y nervios periféricos - Contraindicaciones: los bloqueos centrales presentan una serie de contraindicaciones, absolutas y relativas. Entre las relativas se encuentra el antecedente de cirugía espinal y entre las absolutas se encuentra la coagulopatía, hipertensión intracraneal o infección en el lugar de punción. - Complicaciones: las complicaciones más significativas de los bloqueos centrales son la cefalea postpunción dural, el neumoencéfalo, hematoma subdural, el absceso epidural, aracnoiditis, bloqueo espinal total con paro respiratorio y las neuropatías. Para un seguro y exitoso procedimiento de bloqueo anestésico es necesario el profundo conocimiento de la anatomía raquídea por varios motivos: localización del punto adecuado para realizar la punción, conocimiento de las características de las estructuras a atravesar; tanto para guiar correctamente la aguja o el catéter (angulación, lateralización etc ) como para preveer las posibles dificultades que pueden ofrecer (posible patología, variantes ), según la diana anestésica final, es fundamental conocer el comportamiento del espacio en el que el anestésico difundirá y las posibles barreras que puedan existir a la diseminación de la solución anestésica (y así, por ejemplo, determinar la dosis óptima ). - Factores que influyen en la difusión del anestésico. Página 4 de 79

5 Table 1: Factores que influyen en la difusión del anestésico Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES - Circunstancias clínicas más comunes que pueden dificultar la ejecución de una punción lumbar. Página 5 de 79

6 Table 2: Factores asociados a punción lumbar dificultosa Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES II. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EN LA REGIÓN RAQUÍDEA Disponemos fundamentalmente de 3 técnicaspara la valoración de la anatomía y patología de la región raquídea: rx simple, TC y RM. Página 6 de 79

7 Fig. 2: Técnicas radiológicas en el estudio de la anatomía raquídea Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Las tres permiten valorar los elementos óseos y las medidas del canal vertebral y también, mediante la introducción de contraste (radioopaco o paramagnético), la realización de mielografía para mejor valoración del saco tecal. Página 7 de 79

8 Fig. 3: Mielografía. A) Rx-mielografía. B) TC-mielografía. C) Mielografía por RM. Secuencia T1 con supresión grasa con gadolinio intratecal, proyección sagital. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES La rx simple permite además, mediante fluoroscopia, obtener imágenes en tiempo real para localizar de forma exacta el punto de punción deseado para la inyección de contraste, anestésico La TC ofrece la posibilidad de reconstrucciones volumétricas y tridimensionales y puede guiar procedimientos intervencionistas. La RM es la que presenta mejor resolución anatómica. Permite valorar las partes blandas (ligamentos, músculos ) así como el cordón medular y raíces. III. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral está constituida por 33 vértebras divididas en 5 regiones, con sus curvaturas normales: lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal. Los puntos más acentuados de estas curvaturas son C5, T6 y L3 y la bisagra lumbosacra. Página 8 de 79

9 La unión cervicotorácica se identifica por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, que es la estructura más prominente a nivel del cuello en línea media. En la región cervical y lumbar las apófisis espinosas adoptan una disposición más horizontal con respecto a la región torácica que es más vertical. Las apófisis espinosas dorsales son largas e inclinadas hacia abajo, el espacio interespinoso es más pequeño. Fig. 4: Fig 3. RM proyección sagital, secuencia T2. La apófisis espinosa de C7 es la más prominente en la línea media de la región cervical posterior y señala la unión cervicotorácica. Las líneas amarillas señalan la inclinación de las apófisis espinosas, más verticalizadas en la región dorsal. Las líneas verden señalan el espacio interespinoso, mayor en la región lumbar. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES III.a Elementos óseos. Cuerpos vertebrales Pedículos vertebrales Apófisis articulares Página 9 de 79

10 Apófisis transversas Láminas articulares Apófisis espinosas. Fig. 5: RM proyección axial, secuencias T1 y T2. Anatomía de los elementos vertebrales. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 10 de 79

11 Fig. 6: RM proyección sagital, secuencia T2. Anatomía de los elementos vertebrales. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES III.b Complejo ligamentoso. Ligamento vertebral longitudinal anterior y posterior (LVCA y LVCP): conectan los bordes anterior y posterior de los cuerpos vertebrales respectivamente. Ligamento supraespinoso: une los bordes posteriores de las apófisis espinosas. Ligamento interespinoso: une la base de las apófisis espinosas. Ligamento amarillo: une los bordes superior e inferior de las láminas de vértebras adyacentes, tapizando el espacio interlaminar. Entre el derecho y el izquierdo, en línea media, existe un gap. Página 11 de 79

12 Fig. 7: RM proyección sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 12 de 79

13 Fig. 8: RM proyecciones axial y sagital, secuencia T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 13 de 79

14 Fig. 9: RM proyecciones axial y sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Ligamento amarillo. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES III.c Canal espinal Límites anatómicos del canal espinal: Pared anterior: LVLP Pared posterior: láminas vertebrales y los ligamentos amarillos Paredes laterales: pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes. Página 14 de 79

15 Fig. 10: RM proyección axial, secuencia T2. Límites anatómicos del canal espinal. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Contenido del canal espinal: - Saco tecal: Dura madre: reviste el saco tecal extendiéndose desde el agujero occipital hasta S2. Líquido cefalorraquídeo (LCR). Cordón medular-cono medular-cola de caballo: el cono medular finaliza de forma variable en L1-L2 y se ancla a la duramadre en S2 mediante una prolongación de piamadre, el fillum terminale. - Espacio epidural Página 15 de 79

16 Fig. 11: RM proyección sagital, secuencia T2. Saco tecal. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES El espacio epidural: Características del espacio epidural. Página 16 de 79

17 Fig. 12: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 17 de 79

18 Fig. 13: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Distribución del espacio epidural: Se extiende desde la base del cráneo hasta la membrana sacrococcígea. La proporción de grasa epidural aumenta a medida que descendemos desde la columna cervical hasta la región lumbar. Página 18 de 79

19 Fig. 14: Distribución del espacio epidural. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES El espacio epidural es discontínuo en la región dorsal baja y región lumbar. Esta discontinuidad viene determinada porque la duramadre contacta (sin adherirse) con los planos óseos y ligamentosos a nivel de las apófisis espinosas. Así el espacio epidural posterior se distribuye en compartimentos de morfología triangular separados entre sí por los puntos mencionados en los que la dura contacta con los elementos vertebrales. Página 19 de 79

20 Fig. 15: Espacio epidural. Discontinuidad en región dorsal baja y región lumbar. Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES IV. ANATOMÍA APLICADA. Localización del cono medular IV.a Localización del cono medular El cono medulartiene una localización muy variable, entre T12 y L3. Página 20 de 79

21 Fig. 16: Variaciones de posición del cono medular Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES En un 51% de los casos se localiza en L1-L2. Por ello para intentar llevar a cabo la punción de un modo seguro, con poca probabilidad de dañar el cono medular, ésta se realiza en L3-L4 o L4-L5. IV.b Línea de Tuffier Un factor clave para localizar el punto en el que se va a realizar el bloqueo central es conseguir una relación entre la anatomía superficial y la anatomía ósea. Existe un marcador clínico, la línea de Tuffier, para realizar la punción de forma segura. Se traza una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas, que marca la apófisis espinosa de L4 o espacio L4-L5. El nivel indicado por esta línea puede variar desde L3/L4 a L5/ S1 y su identificación está dificultada en pacientes obesos. Página 21 de 79

22 Fig. 17: Linea de Tuffier Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES IV.c Anomalías de la transición lumbosacra En un porcentaje variable (3-21%) de casos existen anomalías de la transición lumbosacra. Su detección es importante desde el punto de vista radiológico para numerar correctamente los elementos vertebrales y determinar por tanto a que nivel se sitúa el cono medular de forma precisa. La forma más exacta de numerar correctamente las vértebras es numerarlas de forma descendente desde C1. Cuando no disponemos del estudio de columna completa existen varios métodos de numeración de las vértebras lumbares, basados en marcas anatómicas. Frecuentemente se emplea el vértice del cono medular como marcador de la mitad inferior de L1. Sin embargo, dada la variabilidad de la localización del cono este marcador no es el adecuado para la numeración de los cuerpos vertebrales vertebrales. Existen otras marcas más exactas y menos variables: Página 22 de 79

23 Longitud de apófisis transversas: la apófisis transversa de mayor longitud es la de L3. Fig. 18: Métodos de numeración de las vértebras lumbares Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Posición de la cresta ilíaca-línea de Tuffier: L4-L5. Página 23 de 79

24 Fig. 17: Linea de Tuffier Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Ligamento iliolumbar: desde la apófisis transversa de L5 al aspecto superior de la cresta ilíaca. Nivel de la bifurcación aórtica: L4. Confluencia de la vena cava inferior: L4-L5. Origen de la arteria renal: L1-L2; del tronco celíaco: T12-L1; y de la arteria mesentérica superior (AMS): L1. Página 24 de 79

25 Fig. 19: Métodos de numeración de las vértebras lumbares Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Así si estas estructuras o "marcas" están localizadas en nivel superior de lo esperado, aunque existen otros datos morfológicos, probablemente exista lumbarización de S1. Y, si por el contrario, presentan una localización inferior sugeriría sacralización de L5. V. PUNCIÓN LUMBAR Y CONDICIONES PATOLÓGICAS QUE DIFICULTAN LAS TÉCNICAS DE BLOQUEO CENTRAL En adultos la punción lumbar para la realización de los bloqueos centrales se realiza: Con el paciente en decúbito lateral o sentado. En L3-L4 o L4-L5 empleando el marcador clínico de la línea de Tuffier. Con una inclinación hacia arriba de 15º y abordaje generalmente medial. Página 25 de 79

26 Fig. 20: Técnica de punción lumbar Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Estructuras atravesadas: Bloqueo epidural: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-lig. supraespinosolig. interespinoso-lig. amarillo-espacio epidural. Bloqueo raquídeo: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-lig. supraespinosolig. interespinoso-lig. amarillo-espacio epidural-duramadre-espacio subaracnoideo. Acceso lateral-paramedial: piel-tejido celular subcutáneo (TCS)-musculatura paravertebral-lig. amarillo-espacio epidural/subaracnoideo. Página 26 de 79

27 Fig. 21: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano sagital Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 27 de 79

28 Fig. 22: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano axial Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES El espacio epidural se encuentra de media a cm del plano cutáneo. La distancia que recorre la aguja desde el ligamento amarillo hasta la dura es de 7mm (en la región lumbar); esta distancia será menor cuanto más lateral se incida. Página 28 de 79

29 Fig. 23: Distancia y tamaño del espacio epidural Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Una excesiva cantidad de grasa epidural puede comprimir las estructuras adyacentes y afectar a la colocación de catéteres y la distribución de la solución inyectada. Así mismo la anormal disposición de la grasa epidural en determinadas patologías tiene implicaciones anestésicas que incluso pueden explicar las complicaciones no esperadas que pueden tener lugar durante la anestesia epidural. V.a Problemas en el acceso Piel y partes blandas: Según el hábito constitucional del paciente el espesor del TCS puede variar. Además pueden existir tumoraciones de partes blandas como lipomas. Página 29 de 79

30 Fig. 24: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Piel y partes blandas Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Estenosis de canal raquídeo: Puede ser congénita o adquirida. Estenosis degenerativa (espondiloartrosis): Los cambios suelen ser más marcados en L3-L4 y L4-L5 y es generalmente de origen multifactorial. En la columna lumbar las articulaciones facetarias y los ligamentos amarillos tienen tendencia a la hipertrofia degenerativa. Página 30 de 79

31 Fig. 25: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Espondiloartrosis Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Escoliosis: Se producen una o más curvas laterales, con cambios morfológicos asociados en los cuerpos vertebrales. Se acompaña de un componente de rotación de los mismos y así las relaciones entre los ligamentos, pedículos, láminas, ligamentos amarillos, espacio epidural y saco tecal varían. Se produce una alteración de la morfología del espacio epidural y una distribución asimétrica de la grasa epidural. El cordón medular se aproxima a la zona cóncava y el LCR se acumula en la zona convexa. Por ello en casos de escoliosis se realiza generalmente un abordaje paramedial en la zona convexa. Página 31 de 79

32 Fig. 26: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección coronal Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 32 de 79

33 Fig. 27: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección axial Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Cirugía espinal: La cirugía espinal, como se mencionó anteriormente, es una contraindicación relativa para las técnicas de bloqueo central, dependiendo del tipo de cirugía realizada y de la situación del paciente. En el caso de columnas operadas hay que tener en cuenta que se producen alteraciones en partes blandas paravertebrales y, según la cirugía, se quitan las láminas y los pedículos y se colocan los materiales de fijación (generalmente transpedicular). El saco tecal queda muchas veces expuesto, el espacio epidural posterior se altera y pueden quedar adherencias-aracnoiditis crónica. Página 33 de 79

34 Fig. 28: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 34 de 79

35 Fig. 29: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES V.b Barreras a la diseminación de la solución anestésica Escoliosis. Cirugía espinal. Como se ha mencionado, en ambos casos, las dificultades que ofrecen en el acceso, se acompañan de cambios en el espacio epidural y saco tecal con la consecuente repercusión sobre la diseminación de la solución anestésica. Espondiloartrosis Los cambios degenerativos osteodiscales, ya mencionados (hipertrofia de ligamentos amarillos ), repercuten en la diseminación del anestésico debido a que ocasionan: reducción de la grasa epidural, disminución del tamaño del saco tecal y bloqueo relativo de LCR. La hipertrofia de ligamentos amarillos hace además que el espacio epidural sea menos distensible. Página 35 de 79

36 Fig. 30: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Espondiloartrosis Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Lipomatosis epidural: Es el anormal depósito de tejido adiposo no encapsulado en el espacio epidural. Puede ser idiopático o asociarse a síndrome de Cushing, corticoides, obesidad. Frecuentemente se asocia a una apariencia geométrica en las imágenes axiales del saco tecal (deformidad espiculada, en estrella o en Y) que se explica por la presencia de los ligamentos meningovertebrales (anteriores, laterales y posteriores). Página 36 de 79

37 Fig. 31: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 37 de 79

38 Fig. 32: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Patología discal/masas/infecciones: Cualquier ocupación del canal vertebral puede causar compresión y desplazamiento del saco tecal y disminución u obliteración del espacio epidural con la consecuente repercusión sobre la dinámica del LCR. Página 38 de 79

39 Fig. 33: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/ Infección Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 39 de 79

40 Fig. 34: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/ Infección Referencias: RADIOLOGIA, HOSPITAL CLINICO SAN JUAN DE ALICANTE - San Juan de Alicante/ES Página 40 de 79

41 Fig. 35: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/ Infección Referencias: Dra. Eloísa Feliu. Unidad de RM, Erescanner Salud, HGU Alicante Aracnoiditis Es un proceso inflamatorio proliferativo no específico que produce un espectro de cambios patológicos que comprometen principalmente los elementos intratecales lo que puede ocasionar bloqueos en la circulación del LCR y por tanto de la solución anestésica. Images for this section: Página 41 de 79

42 Fig. 1: índice Página 42 de 79

43 Table 1: Factores que influyen en la difusión del anestésico Página 43 de 79

44 Table 2: Factores asociados a punción lumbar dificultosa Página 44 de 79

45 Fig. 2: Técnicas radiológicas en el estudio de la anatomía raquídea Página 45 de 79

46 Fig. 3: Mielografía. A) Rx-mielografía. B) TC-mielografía. C) Mielografía por RM. Secuencia T1 con supresión grasa con gadolinio intratecal, proyección sagital. Página 46 de 79

47 Fig. 4: Fig 3. RM proyección sagital, secuencia T2. La apófisis espinosa de C7 es la más prominente en la línea media de la región cervical posterior y señala la unión cervicotorácica. Las líneas amarillas señalan la inclinación de las apófisis espinosas, más verticalizadas en la región dorsal. Las líneas verden señalan el espacio interespinoso, mayor en la región lumbar. Página 47 de 79

48 Fig. 5: RM proyección axial, secuencias T1 y T2. Anatomía de los elementos vertebrales. Página 48 de 79

49 Fig. 6: RM proyección sagital, secuencia T2. Anatomía de los elementos vertebrales. Página 49 de 79

50 Fig. 7: RM proyección sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Página 50 de 79

51 Fig. 8: RM proyecciones axial y sagital, secuencia T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Página 51 de 79

52 Fig. 9: RM proyecciones axial y sagital, secuencias T1 y T2. Complejo ligamentoso de la columna vertebral. Ligamento amarillo. Página 52 de 79

53 Fig. 10: RM proyección axial, secuencia T2. Límites anatómicos del canal espinal. Página 53 de 79

54 Fig. 11: RM proyección sagital, secuencia T2. Saco tecal. Página 54 de 79

55 Fig. 12: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural Página 55 de 79

56 Fig. 13: RM proyección axial, secuencia T1. Características del espacio epidural Página 56 de 79

57 Fig. 14: Distribución del espacio epidural. Página 57 de 79

58 Fig. 15: Espacio epidural. Discontinuidad en región dorsal baja y región lumbar. Página 58 de 79

59 Fig. 16: Variaciones de posición del cono medular Página 59 de 79

60 Fig. 17: Linea de Tuffier Página 60 de 79

61 Fig. 18: Métodos de numeración de las vértebras lumbares Página 61 de 79

62 Fig. 19: Métodos de numeración de las vértebras lumbares Página 62 de 79

63 Fig. 20: Técnica de punción lumbar Página 63 de 79

64 Fig. 21: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano sagital Página 64 de 79

65 Fig. 22: Estructuras atravesadas en el bloqueo central epidural y raquídeo. Plano axial Página 65 de 79

66 Fig. 23: Distancia y tamaño del espacio epidural Página 66 de 79

67 Fig. 24: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Piel y partes blandas Página 67 de 79

68 Fig. 25: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Espondiloartrosis Página 68 de 79

69 Fig. 26: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección coronal Página 69 de 79

70 Fig. 27: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Escoliosis. Proyección axial Página 70 de 79

71 Fig. 28: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal Página 71 de 79

72 Fig. 29: Punción lumbar. Problemas en el acceso. Cirugía espinal Página 72 de 79

73 Fig. 30: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Espondiloartrosis Página 73 de 79

74 Fig. 31: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural Página 74 de 79

75 Fig. 32: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Lipomatosis epidural Página 75 de 79

76 Fig. 33: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección Página 76 de 79

77 Fig. 34: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección Página 77 de 79

78 Fig. 35: Barreras en la diseminación de la solución anestésica. Hernias/Masas/Infección Página 78 de 79

79 Conclusiones El conocimiento de la anatomía raquídea es fundamental para la realización de técnicas de punción lumbar y bloqueos centrales. Las técnicas radiológicas proporcionan una excelente representación anatómica de la región raquídea y permiten predecir las dificultades que pudieran surgir durante dichos procedimientos. Bibliografía 1. Reina MA, Pulido P. Epidural fat in various diseases: contribution of magnetic resonance imaging and potencial implications for neuroaxial anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54(3): Torrieri A, Aldrete JA. Índice de dificultad de la punción en la anestesia intradural. Tratamiento de la fase aguda de la aracnoiditis y de los déficits neurológicos que ocurren ocasionalmente. RAA 2009;vol 67-1: Eskey C, Ogilvy C. Fluoroscopy-guided lumbar puncture: decreased frequency of traumatic tap and implications for the assesment of CT-negative acute subarachnoid hemorrhage. AM J Neuroradiol 2001;22: Silbergleit R. Imaging-guided injection techniques with fluoroscopy and CT for spinal pain Management. Radiographics 2001;21: Yu SD, Chen MY, Johnson AJ. Factors associated with traumatic fluoroscopy guided lumbar punctures: a restrospective review. Am J Neuroradiol 2009;30: Tehranzadeh J, Andrews C, Wong E. Lumbar spine Imaging. Normal variants, Imaging pitfalls, and artifacts. Radiol Clin North Am 2000;38(6): Botwin K, Gruber R. Lumbar spinal stenosis: anatomy and patogénesis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14: Kim H. Scoliosis Imaging: what radiologist should know. Radiographics 2010;30: Geers C, Lecouvet F. Polygonal deformation of the dural sac in lumbar epidural lipomatosis: anatomic explanation by the presence of meningovertebral ligaments. Am J Neuroradiol 2003;24: Koeller K. Neoplasms of the spinal cord and filum terminale:radiologicpathologic correlation. Radiographics 2000;20: Página 79 de 79