La resincolestiramina en el control de la hipercolesterolemia: usos y costumbres

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Arturo Farías Revuelta
hace 7 años
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1 Tratamiento actual del paciente dislipémico i en Atención Primaria i La resincolestiramina en el control de la hipercolesterolemia: usos y costumbres Dr Josep FRANCH EAP Raval Sud redgdps

2 La pregunta de oro: Si trato a una persona con dislipemia que voy a conseguir y qué voy a provocar? Vale la pena? Miedos Comorbilidades / Y si decido tratar cuál va a ser mi objetivo prioritario: el LDL? el HDL? el no-hdl? la apob? el riesgo residual? el riesgo cardiovascular? en todos los pacientes?..

3 Porqué lo voy a dar un fármaco? Para reducir la mortalidad d Para que el paciente mantenga su calidad de vida (no tenga eventos adversos) Lo han conseguido demostrar los fármacos? Sí, sin ninguna duda pero no siempre (NNT) ni todos los hipolipemiantes (recordar algunos estudios) Cuál es el mejor fármaco hipolipemiante? El que evite más morbimortalidad y dé menos problemas y sea más barato (?)

4 Hospital APi A.Primariai

5 Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2 Porcentaje de reducción de episodios de ECV Tratamiento al final del estudio Conven Intensivo INSULINA 54% 57% IECA o ARAII 69% 99% ASPIRINA 55% 87% ESTATINA 20% 87% Colesterol HbA1c PAS Aplicando el UKPDS Risk Engine: edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA 1c Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.

6 Guidelines for Glucose, BP, & Lipid Control HbA1C Preprandial glucose Postprandial glucose Blood pressure Lipids American Diabetes Assoc. Goals <7.0%(individualization) mg/dl ( mmol/l) < 180 mg/dl < 140/80 mmhg LDL: < 100 mg/dl (2.59 mmol/l) < 70 mg/dl (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dl (1.04 mmol/l) (hombre) > 50 mg/dl (1.30 mmol/l) (mujer) TG: < 150 mg/dl (1.69 mmol/l) HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides. ADA. Diabetes Care 2013; 36: S11 S66

7 EFECTO DE LA MONOTERAPIA SOBRE EL PERFIL LIPÍDICO Resinas Ezetimibe Niacina Fibratos Estatinas Omega3 5% 3-5% 1-2% 15-35% 15-20% 5-15% 6% 0% 8-10% 10-25% 15-20% 10-25% 10-15% 15% 10-40% 25% 20-60% 20-60% 20-60% LDL HDL Triglicéridos

8 L. Masana, N. Plana / Med Clin (Barc). 2010;135(3):

9 Y si nos estamos equivocando?

10 El control de la dislipemia 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Objetivo: cifra de LDL??? porcentaje reducción LDL??? A quién dar una estatina? Antecedentes enfermedad CV LDL > 190 mg/dl DM de a LDL mg/dl LDL mg/dl RCV >7,5% <75 años >75 años RCV<7,5% RCV>7,5% Estatina Estatina Estatina Estatina Estatina Estatina alta moderada alta moderada alta alta o moderada potencia potencia potencia potencia potencia potencia Journal of the American College of Cardiology DOI: /j.jacc

11 Y cuando no es suficiente? Exceso LDL Resinas Ezetimibe Exceso triglicéridos / HDL bajo Fibratos Ac nicotínico Omega-3

12 Elegir estatina y dosis (reducción LDL 30-40%) Objetivo alcanzado Objetivo no alcanzado Duplicar dosis Estatina + eficaz Combinar otro F Objetivo alcanzado Objetivo no alcanzado Seguimiento Estatina + eficaz Combinar otro F No olvidar las medidas no farmacológicas LDL HDL TGC La eficacia no sustituye a la seguridad probablemente Ezetimibe Fibrato Fibrato Resina Niacina Niacina Omega3

14 FICHA TECNICA Sal insoluble de una resina de intercambio aniónico, i que tiene un gran poder de absorción de los ácidos biliares en el intestino. Obliga al higado a la sintesis de nuevos ácidos biliares por oxidación del colesterol EFECTOS SECUNDARIOS El más frecuente es estreñimiento usualmente leve Menos frecuentes son otras manifestaciones intestinales como anorexia, flatulencia o diarrea, náuseas o ardor epigástrico. El uso prolongado podría dar lugar a acidosis hiperclorémica. Muy raramente pueden aparecer episodios hemorrágicos (por interferencia en la absorción de la vitamina K), erupciones de la piel u osteoporosis. INCOMPATIBILIDADES Debido a sus propiedades absorbentes intestinales no deben tomarse otros F por vía oral desde una hora antes, hasta 4 horas después de la ingestión de la resina. DOSIS Adultos : g, es decir, un sobre (4g) 3 ó 4 veces al día. En DM 1-2 sobres/día Es preferible administrar la dosis total diaria en sólo 2 tomas, antes desayuno y cena. PRECAUCIONES Por la posibilidad de que produzca retraso en la absorción de vitaminas liposolubles, en tratamientos prolongados debe procurarse un aporte suplementario de vitaminas K, A y D, en forma líquida o parenteral.

15 Prevención primaria de la EC Clínicas de investigación de lípidos (LCR-CPPT) CPPT) Año Multicéntrico12 clínicas de lípidos N=3806 hombres de edad d media con hiperlipoproteinemia i i tipo II sin EC Placebo o colestiramina Reducción de lípidos Reducción de enfermedad CV 8% 15% 5% 17% JAMA. 1984; 251: y JAMA. 1984; 251:

16 Principales ensayos clínicos con resinas de intercambio aniónico en enfermos con enfermedad coronaria (EC) documentada angiográficamente y reducción de la progresión de la EC Guijarro, C. Rev Clin Esp. 2006; 206 Supl. 4: 11-15

17 ECAs con Resinas y mejora control glucemia Bays. American Journal of Therapeutics. 2007; 14:

18 Colesevelam en DM2 mejora la HbA1c y el LDL 461 DM2 mal controlados (HbA1c ) Tratados con SU (en monoterapia o + otro ADO) y randomizados a placebo o Colesevelam (3.75g/d) Y además... HbA1c -0.54% 5% C total 17% LDL 67%noHDL 6.7% 0.1%HDL (ns) 18% TGC 38%ApoAI 3.8% AI 6.7% ApoB Fonseca, V. Diabetes Care. 2008; 31:

19 Consenso Endocrinólogos americanos Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15:

20 Beneficios y riesgos de las medicaciones Rodbard, H: Endocrine Practice. 2009; 15:

21 Metabolismo Sales biliares Metabolismo de la Glucosa El mecanismo exacto aún es desconocido, pero... las resinas bloquean (o retrasan) la absorcion intestinal de la glucosa Los ac biliares activan de forma fisiológica receptores nucleares activados por ligandos: FXR (receptor farnesoide X): actúa como factor de transcripción en presencia de un ligando (ac. biliar). Existe interacción entre FXR y otros receptores nucleares hepáticos (receptor X) que es un sensor de la glucosa Músculo sensibilidad a insulina recambio de glucosa ( GLUT4) Adipocito sensibilidad a insulina adiponectina TNFά TGR5 Higado sintesis glucógeno

22 TGR5 (receptor( p metabotrópico): ) varios efectos metabólicos intestino secreción de GLP1 Higado producción NO (protección) Mitocondria regula el gasto de energía Interrupción del ciclo enterohepático de los ácidos biliares: Reducción cldl Cambio en la composición en ácidos biliares de la bilis (incremento relativo del ác. cólico y los trioxidados) Modulación de la actividad de los receptores FXR y TGR5: Incremento de Tg-VLDL y descenso col-hdl Reducción glucemia, glucosuria y Hb glicada Reducción peso corporal modificado de JC Laguna

23 Conclusiones En la dislipemia diabética: estatinas de primera elección Si hay que añadir un segundo fármaco: predominan TGC o HDL: Fibratos, Ac nicotínico, Omega3 predominan LDL: Colestiramina o Ezetimibe La colestiramina es un fármaco descubierto hace 50 años, barato, sin toxicidad sistémica Inconvenientes: Administración separada de los otros medicamentos. Intolerancia digestiva Potencia el efecto de las estatinas y reduce un 20% LDL Ha demostrado reducir enfermedad CV y regresión de placa arteriosclerosis (LCR-CPPT) Efectos favorables sobre el metabolismo de la glucosa, g, mejorando el control glucémico (reducción HbA1c aprox 0.5%)

24 Estudio econtrol Año 2009 n= DM2 Edad media 68,2 años Duración DM 6,5 años Número de DM2 que toman un hipolipemiante Porcentaje de DM2 que toman un hipolipemiante ,09% 4,48% 0,79% 1,30% 45,30% Estatinas Fibratos Resinas Omega3 Ezetimiba

25 Escoger el tratamiento de la dislipemia i en una persona es tan pragmático como atravesar el riosaltandopor las piedras Tratamos al paciente, no a la enfermedad. Es necesario encontrar el mejor tratamiento para cada paciente, en cada momento, concompasión compasión y humildad josep.franch@gmail.com por vuestras dudas

27 Tratamiento combinado (estatina + ) LDL HDL Triglicér Lp(a)

28 Estudios con hipolipemiantes no estatinas en DM2 para reducir enfermedad CV Estudio PP/PS Endpoint RRA RRR FIELD PP IAM, muerte CV 0,7 11% (p=0,16) Fenofibrato 160 (22%PS) VA-HIT Gemfibrocilo 1200 mg/d PS IAM, muerte CV % (p= 0,004) GISSI-P PS IAM, AVC, PUFA 1g/d muerte CV GISSI-HF PUFA 1g/d NHLBI-CIS Colestiramina PS PS IAM, AVC, muerte CV Regresion placa, evento CV 0,06 35% STARS PS Regresion placa, 0,07 36% Colestiramina evento CV CLAS I Colestipol + Nicotinico CLAS II Colestipol + Nicotinico AFREGS Colestiramina+Gemfibrocilo+ i il Nicotinico PS PS PS Regresion placa, evento CV Regresion placa, evento CV Regresion placa, evento CV 0 0% --- Incremento 7% 0,13 50% Standl. Diab Vasc Dis Res. 2012; DOI: /

29 Estudios de asociación de estatinas con otros hipolipemiantes en DM2 para reducir enfermedad CV Estudio PP/PS Endpoint RRA RRR ACCORD PP IAM, AVC, muerte 1,0% 8% Simva 20+Fenofibrato160 (37%PS) CV (p=0,32) ENHACE PP Espesor carotida Simva 80 + Ezetimibe ib 10 (4% PS) intima/media --- p= 029 0,29 ARBITER 6 HALTS Estatina+ Niacina 2g/d Estatina+ Ezetimibe 10 PS Espesor carotida --- p=0,016 intima/media NIA-Plaque PS Area pared carótida Estatina+ Niacina 2g/d --- p=0,003 ALPHA-OMEGA Estatina + EPA/DHA 1,8 g PS Eventos CV mayores 3,9% 22% (p=0,11) JELIS PP Eventos coronarios Estatina + EPA 1,8 g/d (36%PS) OMEGA PS Muerte subita Estatina + PUFA 1g/d Standl. Diab Vasc Dis Res. 2012; DOI: /

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