Metas a seguir y que controles efectuar:

Transcripción

1 Día del Corazón En el día del Corazón, nos parece la mejor manera de conmemorarlo trasmitiendo, por este medio, cómo cuidarlo. Para ello, referiremos qué cambios en la calidad de vida hacer, cuáles son los factores de riesgo cardiovascular (mayores, predisponentes y condicionales), cuáles son los factores de riesgo emergentes que pueden comprometer el aparato cardiovascular y, además, en forma pormenorizada y profundizando el tema, qué controles efectuar y cuáles son las metas a seguir. Cambios en la calidad de vida, factores de riesgo cardiovascular mayores, predisponentes, condicionales, factores de riesgo emergentes: 1) Cambios en la calidad de vida: a) Efectuar una conveniente actividad física b) Mantener un adecuado peso corporal c) Preservar o corregir en su defecto el perfil lipídico d) Abandono del tabaquismo e) Reducción del consumo de alcohol a menos de 30 gr, 1 onza (oz) o 30 ml, (1 oz = g), límite permitido 0-40 gr/día en el hombre, 0-20 gr/día en la mujer o personas de bajo peso, 100 ml de cerveza contienen 4.4 gr de etanol, de vino 9-6 gr de etanol, de whisky 34 gr de etanol 2) Factores de Riesgo Mayores: a) Tabaquismo (fuma 1 o más cigarrillos diarios) b) Hipertensión arterial (presión arterial igual o mayor de 140/90 mmhg en por lo menos tres controles) c) Diabetes Mellitus: glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl al menos en dos controles o glucemia casual igual o mayor de 200 mg/dl asociada a síntomas clásicos (las 4 P: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso) d) Dislipemia: colesterol total (CT), LDL-colesterol (C-LDL), HDL-colesterol (C-HDL) (sobre todo estos tres primeros) y Triglicéridos (TG), anormales. En el caso de tener una concentración de C-HDL mayor de 60 mg/dl a la situación se la define como un factor protector que resta un factor de riesgo en el cómputo global. e) Enfermedad Renal Crónica Informe del Joint National Committe (JNC-7). Como principales factores de riesgo cardiovascular: Filtrado Glomerular estimado en menos de 60 ml/min, que aproximadamente se corresponde a una creatinina en sangre mayor de 1.5 mg/dl en hombres o mayor de 1.3 mg/dl en mujeres, Microalbuminuria. Como Daño de Órgano

2 Diana o Blanco (órgano o sistema afectado por la enfermedad) Fig 1: Enfermedad renal crónica definida por un filtrado glomerular estimado en menos de 60 ml/min o por una albuminuria mayor de 300 mg/24 hs o más de 200 mg/gr de creatinina. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Como Daño de Órgano Diana: aumento ligero de la creatinina sérica (de 1.3 a 1.5 mg/dl en varones y de 1-2 a 1.4 mg/dl en mujeres), Microalbuminuria ( mg/24 h o cociente albúmina/creatinina igual o mayor de 22 mg/g en varones o igual o mayor de 31 mg/g en mujeres). Como condición clínica asociada: enfermedad renal definida por una creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl en varones o mayor de 1.4 mg/dl en mujeres o por una proteinuria mayor de 300 mg/24h. World Healt Organization /International Society of Hypertension (WHO/ISH). Como Daño de Órgano Diana: Microalbuminuria ( mg/24 h). Como Condición Clínica Asociada: enfermedad renal definida por una creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl en varones o 1.4 mg/dl en mujeres o por una albuminuria mayor de 300 mg/24 h. f) Factores de riesgo no modificables: sexo masculino, edad igual o mayor de 45 años en hombres o 55 años en mujeres o también 45 años en hombres y mujer postmenopáusica, historia familiar de Enfermedad Coronaria precoz o Enfermedad Cardiovascular precoz (antecedentes de Enfermedad Coronaria en hombres antes de los 55 años en parientes de 1er. grado o antes de los 65 años en mujeres en parientes de 1er. grado) 3) Factores de riesgo predisponentes: a) Obesidad: Obesidad: índice de masa corporal igual o mayor de 30 Kg/m2 Obesidad Abdominal: perímetro de cintura igual o mayor de 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer b) Hábito sedentario: no realiza actividad física al menos 30 minutos 3 veces por semana c) Factores psicosociales (hostilidad, depresión, aislamiento social, personalidad tipo A) d) Menopausia: comienza con la última menstruación y significa el fin de la etapa reproductiva de la mujer, se diagnostica a posteriori, pues debe pasar un año sin otra menstruación para que se considere menopausia. e) Características raciales (la Hipertensión Arterial en la raza negra es más precoz y más severa) f) Resistencia a la insulina: es una situación fisiopatológica de adaptación mediante un aumento de la secreción de insulina debido a una disminución en la sensibilidad a esta hormona (fundamentalmente por parte del tejido adiposo y muscular) lo cual puede llevar a otras alteraciones metabólicas y síndromes clínicos de los cuales los que más impacto tienen en términos de mortalidad son la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. Los rangos de referencia en general en presencia de glucemia normal de menos de 100 mg/dl en ayunas, son para la insulina de ayuno valores superiores a 14 mu/l y en una curva de sobrecarga de glucosa de 75 g, a las 2 horas, con glucemia normal igual o menor de 140 mg/dl, se sospecha resistencia a la insulina si la insulina

3 plasmática supera los 60 mu/l, un refinamiento de lo anteriormente expuesto es el Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) o Homeostatic Model Assessment (HOMA) = insulinemia en ayunas (mu/l) x glucemia en ayunas mmol/l / La glucemia en nuestro país suele informarse en mg/dl, para convertir a mmol/l hay que dividirlo por 18, el valor normal es de 1.96, para definir Resistencia a la Insulina (RI) la cifra debe ser superior a 2.5 (1 desvío estándar por encima de la media) siendo claramente patológico por encima de 3 (2 desvíos estándar por encima de la media). g) Síndrome Metabólico: se define de acuerdo a la Adult Treatment Panel III (ATP III) y la National Cholesterol Education Program (NCEP) como un síndrome compuesto de por lo menos de tres o más de los siguientes factores de riesgo: 1) Obesidad abdominal : definido por medida de la cintura igual o mayor de 102 cm en el hombre e igual o mayor de 88 cm en la mujer 2) Triglicéridos: igual o mayor de 150 mg/dl 3) C-HDL: menor de 40 mg/dl en el hombre o menor de 50 mg/dl en la mujer 4) Presión Arterial: igual o mayor de 130/85 mmhg 5) Glucosa en ayunas: igual o mayor de 110 mg/dl 4) Factores de riesgo emergentes y condicionales: a) Homocisteína: valor normal de sangre igual o menos de 15 umol/l (5 15 umol/l), hombres igual o menos de 11.4 umol/l, mujeres igual o menos de 10.4 umol/l. b) Lipoproteína (a) Lp (a), su valor normal es menos de 30 mg/dl c) Partículas LDL pequeñas y densas d) Exceso de Triglicéridos (igual o mas de 150 mg/dl) e) Fibrinógeno: el riesgo está aumentado cuando sus valores superan los 300 mg/dl f) Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI 1) valor normal 1-20 UI/ml g) Factor VII, se halla en un 99% como zimógeno y 1% en forma activada h) Proteína C reactiva (PCR), se investiga por intermedio del test de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) siendo el riesgo bajo valores menores de 1 mg/l, riesgo intermedio 1 a 3 mg/l, riesgo alto valores superiores a 3 mg/l i) Sindrome antifosfolípido: primario sin la presencia de enfermedad autoinmunitaria sistémica y secundario con la presencia de enfermedad autoinmunitaria sistémica. Metas a seguir y que controles efectuar: 1) Actividad física: un gasto de 150 a 400 Kcal por sesión o como gasto diario. Un mínimo de 1000 Kcal semanales se asocia a un 20 a 30 % de reducción de la mortalidad por todas las causas. Con un gasto de 2000 Kcal semanales se consigue un mejor control del peso y es posible provocar la reducción de las placas ateromatosas (placas de colesterol que obstruyen las arterias). No olvidar que la actividad física debe tener periodicidad, nuestro organismo tiene memoria de 72 horas después de haber recibido un estímulo físico, resulta imprescindible que el siguiente estímulo no sea inmediato para permitir la

4 recuperación y la denominada sobrecompensación, pero se aplique dentro del lapso mencionado para obtener una respuesta adecuada. 2) Tratar mediante dieta adecuada y actividad física, un control de peso con un volumen calórico ajustado al gasto diario, con un ingreso de 25 a 30 % de grasas, menos de 7 % de grasas saturadas, hasta un 20 % de grasas monoinsaturadas, menos de 200 mg por día de colesterol, 50 a 60 % de hidratos de carbono y 15 % de proteínas, ingerir fitoesteroles y fitoestanoles (2 gr por día) y fibra soluble (10 a 25 gr por día), el índice de masa corporal (BMI) debe estar en 25 Kg/m2, el mismo se obtiene con la fórmula, peso dividido por el cuadrado de la talla, por ejemplo una persona de 75 Kg que mide 1.70 m (1.70 x 1.70 = 2.89, 75/2.89 = Kg/m2). BMI normal o riesgo estándar 18.5 a 24.9 Kg/m2, sobrepeso, riesgo medianamente aumentado 25 a 29.9 Kg/m2, obesidad riesgo moderado de 30 a 34.9 Kg/m2, riesgo severo de 35 a 39.9 Kg/m2, riesgo muy severo mas de 40 Kg/m2. Perímetro de cintura, incrementado en hombres igual o más de 94 cm, en mujeres igual o más de 80 cm, sustancialmente incrementado en hombres igual o mayor de 102 cm, en mujeres igual o mayor de 88 cm. Reducir el consumo de alcohol a menos de 30 gr. 3) No olvidar de efectuar los controles adecuados del perfil lipídico (Colesterol Total, HDL- Colesterol, LDL-Colesterol, Triglicéridos). Colesterol Total (CT): Normal hasta 240 mg/dl, deseable menos de 200 mg/dl, limítorfe alto 200 a 239 mg/dl, alto igual o más de 240 mg/dl HDL-Colesterol (C-HDL): es el colesterol saludable, responsable del transporte reverso del colesterol desde los tejidos periféricos incluidas las paredes arteriales, hasta el hígado para su eliminación, cuanto más alto esté mejor, una relación adecuada C-LDL/C-HDL debe ser menor de 2.5 y nunca mayor de 3. C-HDL Bajo menos de 40 mg/dl C-HDL Alto igual o más de 60 mg/dl C-HDL Óptimo: mujeres más de 50 mg/dl varones más de 40 mg/dl. C-HDL de riesgo < 35 mg/dl LDL-Colesterol (C-LDL): es el colesterol insalubre, encargado de depositar colesterol en las paredes arteriales en el proceso aterogénico. C-LDL Normal hasta 160 mg/dl, Óptimo menos de 100 mg/dl, Por Encima del Óptimo 100 a 129 mg/dl, Limítrofe alto 130 a 159 mg/dl, Alto 160 a 189 mg/dl, Muy Alto igual o más de 190 mg/dl. Triglicéridos (TG): TG Normal menos de 150 mg/dl, Limítrofes-Elevados 150 a 199 mg/dl, Elevados 200 a 499 mg/dl, Muy E3levados igual o más de 500 mg/dl. Factores de riesgo mayores: Tabaquismo Hipertensión arterial con o sin tratamiento C-HDL menor de 40 mg/dl

5 Historia familiar de Enfermedad Coronaria precoz (antecedentes de Enfermedad Coronaria en hombres antes de los 55 años en parientes de 1er. grado o antes de los 65 años en mujeres en parientes de 1er. grado) Edad igual o mayor de 45 años en los hombres o igual o mayor de 55 años en las mujeres En pacientes sin factores de riesgo, como prevención primaria se aconseja mantener el perfil lipídico en valores normales. En el caso de prevención primaria en pacientes con factores de riesgo o de prevención secundaria (pacientes que padecen de cardiopatía isquémica o equivalentes como enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal o enfermedad carotídea sintomática (accidente isquémico transitorio y accidente cerebrovascular), estenosis carotídea superior al 50% demostrable por ecografía o angiografía, ateromatosis subclínica, insuficiencia renal crónica, las metas de los TG y C-HDL son TG menos de 150 mg/dl, C-HDL 40 mg o más o mejor aún valores expresados anteriormente como óptimos, variando sustancialmente las del C-LDL. Las metas a seguir con el C-LDL se clasifican de la siguiente manera: Pacientes con más de 20 % de posibilidades de desarrollar un evento coronario dentro de los 10 años siguientes: Pacientes de alto riesgo: a) Paciente con Enfermedad Coronaria o Equivalentes, b) Diabetes Mellitus -2, c) Dislipemia Familiar Aterogénica, d) Riesgo calculado mayor a 20 % en prevención primaria según tablas de Framingham Fig. 2: C-LDL menor de 100 mg/dl o cercano a 70 mg/dl Pacientes de muy alto riesgo: a) Enfermedad Cardiovascular asociada a Diabetes Mellitus, Múltiples Factores de Riesgo, Factores de Riesgo no Controlados, varios Factores de Riesgo del Síndrome Metabólico, b) Evento Coronario Agudo: C-LDL menor de 70 mg/dl Pacientes con 10 a 20 % de posibilidades de desarrollar un evento coronario dentro de los 10 años siguientes: a) 2 o más Factores de Riesgo que incluyan Historia Familiar con Enfermedad Coronaria prematura o varios Factores de Riesgo no controlados, b) que se asocie a Síndrome Metabólico: C-LDL menor de 100 mg/dl Pacientes con menor de 10 % de posibilidades de desarrollar un evento coronario dentro de los 10 años: a) a pesar de tener 2 o más factores de riesgo el riesgo calculado según tabla de Framingham es menor del 10 % b) síndrome metabólico, c) diabetes mellitus-1, d) diabetes mellitus-2 sin otro factor de riesgo incluido microalbuminuria: C-LDL menor de 130 mg/dl o cercano a 100 mg/dl Pacientes con 0 a 1 factor de riesgo: Menor de 160 mg/dl o cercano a 130 mg/dl

6 En el caso de tener una concentración de C-HDL mayor de 60 mg/dl a la situación se la define como un factor protector que resta un factor de riesgo en el cómputo global. Daño en órgano blanco: Órgano Blanco: 1) Corazón: HVI, Cardiopatía Isquémica (IAM, AI, angor crónico estable, revascularización coronaria, ICC) 2) Arteriopatía Periférica: Engrosamiento íntima-media o placa ateroscllerótica, arteriopatía carotídea o de miembros inferiores AIT 3) Retinopatía Diabética o Hipertensiva 4) Enfermedad Renal 5) Lesiones Cerebrovasculares: ACV isquémico o hemorrágico Leucoaraiosis e infartos lacunares Fig. 1

7 Fig. 2 4) Abandono del tabaquismo, ex tabaquista un año después del abandono, después del primer año del abandono el riesgo se reduce a la mitad, en el caso de abandono de menos de un año y más aún si data de menos de 6 meses se lo considera todavía como tabaquista

8 5) Mantener una glucemia por debajo de 100 mg/dl, Hb glicosilada A 1 C menor de 7 % 6) Control de la presión arterial siendo sus valores óptimos menos de 120 mmhg de máxima y menos de 80 mmhg de mínima, considerando como presión arterial controlada valores menores de 140 mmhg de máxima y de 90 mmhg de mínima. En los pacientes diabéticos la meta es mantener una presión arterial menor de 130/80 mmhg, en el caso de que tengan una Proteinuria de 1 gr/día la meta es una presión arterial inferior a 125/75 mmhg o de acuerdo al United Kingdoms Prospective Diabetes Study (UKPDS) la meta es menos de 130/80 mmhg en Diabetes tipo 2 sin daño en órgano blanco o microalbuminuria y menos de 125/75 mmhg en los pacientes con daño en órgano blanco o microalbuminuria, en los pacientes con hipertensión sistólica aislada la meta en los pacientes Diabéticos Tipo 2 es 130 y 125 respectivamente, y en el caso de la presión arterial diastólica los estudios HOT, HOPE y el subestudio MICROHOPE hallaron beneficios con metas inferiores a 80 mmhg, a su vez en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica la meta es la reducción de la presión arterial por debajo de 130/80 mmhg o de 125/75 mmhg si hay proteinuria. 7) Riesgo Cardiovascular: hasta ahora nos hemos referido al cálculo del riesgo coronario y no al Riesgo Cardiovascular, el riesgo coronario estima la probabilidad de padecer de una Cardiopatía Isquémica, y el Cardiovascular, además, la de una enfermedad isquémica cerebrovascular o de la extremidades inferiores, la mayoría de las actuales guías utilizan el riesgo coronario, como en el caso de las guías americanas (National Cholesterol Program NCEP) usada en esta revisión, europeas y españolas, debido a que el riesgo coronario es una aproximación razonable en la práctica clínica del riesgo cardiovascular global, de todas maneras una manera fácil de calcular el Riesgo Cardiovascular Global a partir del Riesgo Coronario es multiplicando el valor obtenido con este por ) Factores de riesgo emergentes: a) Homocisteína: valor normal de sangre igual o menos de 15 umol/l (5 15 umol/l), hombres igual o menos de 11.4 umol/l, mujeres igual o menos de 10.4 umol/l, la meta en prevención primaria es un valor menor de 12 umol/l, en prevención secundaria es menos de 9 umol/l, se considera, riesgo cardiovascular moderado una homocisteína de 15 a 50 umol/l, riesgo cardiovascular elevado una homocisteína de 50 a 500 umol/l b) Lipoproteína (a) Lp (a), su valor normal es menos de 30 mg/dl c) Partículas LDL pequeñas y densas d) Fibrinógeno: el riesgo está aumentado cuando sus valores superan los 300 mg/dl e) Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI 1) valor normal 1-20 UI/ml f) Factor VII, se halla en un 99% como zimógeno y 1% en forma activada g) Proteína C reactiva (PCR), se investiga por intermedio del test de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) siendo el riesgo bajo valores menores de 1 mg/l, riesgo intermedio 1 a 3 mg/l, riesgo alto valores superiores a 3 mg/l h) Sindrome antifosfolípido: primario sin la presencia de enfermedad autoinmunitaria sistémica y secundario con la presencia de enfermedad autoinmunitaria sistémica, se investiga dosando los anticuerpos: lupus anticoagulante o anticoagulante

9 lúpico, anticardiolipinas IGG, IGM e IGA, se diagnóstica con al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio. Con estas medidas, aseguramos lo mejor para cuidar este noble órgano, que jamás descansa para mantenernos con vida, además de todo el aparato cardiovascular que, valga el término, él preside. Dr. Roberto Luis Tortorella