Papel de la Resonancia Magnética de Mama en el estudio de la telorrea/telorragia uniorificial

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1 Papel de la Resonancia Magnética de Mama en el estudio de la telorrea/telorragia uniorificial Premio: Poster no.: S-0363 Certificado de Mérito Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: C. Calles Blanco, M. Javier, A. Congo Silva, O. Bueno Zamora, E. García Laborda, F. J. Olcoz Monreal; Madrid/ES Palabras clave: DOI: Neoplasia, Hiperplasia / Hipertrofia, Galactografía, Estudios comparativos, RM, Oncología, Mama /seram2014/S-0363 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivos Identificar la causa de la telorrea/telorragia uniorificial constituye un reto diagnóstico. La galactografía es la prueba diagnóstica de elección para el estudio de estas pacientes, ya que en un porcentaje significativo de éstas la mamografía y la ecografía no muestran alteraciones o son inespecíficas. Sin embargo, la galactografía presenta importantes limitaciones: es invasiva y técnicamente compleja, difícil o imposible de tolerar por algunas pacientes, sólo permite visualizar el conducto estudiado hasta el punto de obstrucción, entre otros inconvenientes. La resonancia magnética (RM) de mama es un procedimiento diagnóstico reproducible, no invasivo, bien tolerado por las pacientes y con excelente resolución espacial, temporal y de contraste. Aporta información sobre el resto de la mama patológica y de la mama contralateral. Se comparan los hallazgos de la galactografía y la RM de mama en pacientes con telorrea/telorragia uniorificial para valorar su sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo, así como realizar una correlación radiopatológica de los resultados. Material y método Entre Enero de 2011 y Septiembre de 2013 se evalúan retrospectivamente a 31 pacientes con telorrea/telorragia uniorificial estudiados inicialmente con mamografía (25), ecografía (25), galactografía (25) y posteriormente con RM de mama (25). Previamente a realizar la galactografía se realiza una mamografía en proyecciones cráneo-caudal y lateral estricta de la mama secretora. Posteriormente se identifica el orificio del conducto secretor, en el cual se introduce la punta de un microcatéter, procediendo después a la inyección de contraste iodado. Se realizan proyecciones magnificadas craneocaudales y laterales estrictas inyectando progresivamente contraste hasta la visualización completa del ducto problema. Tras la retirada del catéter se realizan mamografías ampliadas en dos planos ortogonales. El protocolo que empleamos para la realización de la RM de mama incluye el estudio dinámico en el plano axial de ambas mamas tras la administración de contraste intravenoso (gadobenato de dimeglumina, MultiHance ). Página 2 de 14

3 Realizamos una adquisición axial de ambas mamas mediante secuencias TSE T2 con supresión grasa (SPIR), posteriormente secuencias THRIVE FFE potenciadas en T1 antes (basal) y cada minuto tras la administración de contraste hasta cinco (6 grupos de imágenes en total), sustracción digital, análisis de curvas de captación intensidad/tiempo y reconstrucción 3D sagital y coronal de ambas mamas. Se analizan los resultados obtenidos mediante la galactografía y la RM, y realizamos una correlación radiopatológica en las pacientes en las que se obtuvo comprobación histológica de la lesión. Utilizamos el sistema BI-RADS para mamografía y RM para la descripción y catagorización de los hallazgos obtenidos. Consideramos lesiones compatibles con papilomas aquellos nódulos circunscritos únicos o múltiples hiperintensos en T2 y con curvas tipo 1 en RM. (realce precoz y progresivo). Todas las pacientes con sospecha de papiloma fueron referidas para exéresis quirúrgica o resección mediante biopsia asistida por vacío. La presencia de realce lineal ductal también se consideró como un hallazgo positivo de patología ductal, pudiendo corresponder a papilomatosis o enfermedad ductal inflamatoria. Consideramos compatible con ectasia ductal aquellas imágenes tubulares hiperintensas en T2 que no presentan realce tras la administración de contraste intravenoso. Para el resto de hallazgos nos guiamos por los descriptores BI-RADS. Resultados La muestra incluida en el estudio constaba de 31 pacientes. En una paciente la lesión identificada en las pruebas de imagen no fue resecada en la cirugía, en 2 pacientes no se realizó la galactografía por no presentar secreción por el pezón en el momento de la realizar la prueba, en otras 2 pacientes no se realizó la prueba porque presentaban secreción pluriorificial en el momento de realizar la prueba y una paciente refirió alergia/ intolerancia al medio de contraste de la RM y se negó a realizarse la prueba. Las 25 pacientes restantes fueron incluidas en el análisis (Tabla 1). Página 3 de 14

4 La galactografía demostró en el 36% (9 de 25 pacientes) defectos de repleción no asociados a microcalcificaciones ni a otros hallazgos sospechosos en la mamografía o ecografía, y que consideramos lesiones compatibles con papilomas. En el 12% (3 de 25 pacientes) observamos sólo ectasia ductal. En el 12 % (3 de 25 pacientes) el resultado de la prueba fue negativo. No se encontraron hallazgos patológicos. En el 40% de las pacientes (10 de 25 pacientes) no fue posible realizar la galactografía, por motivos técnicos o intolerancia de la paciente. La RM demostró lesiones compatibles con papilomas en el 52% de las pacientes (13 de 25). Ectasia ductal en el 20% (5 de 25) Fue negativa es decir, no se hallaron alteraciones patológicas en el 24%(6 de 25). Se identificó un foco neoplásico unifocal unicéntrico en el 4% (1 de 25). La tolerancia a la RM fue del 100%. La anatomía patológica demostró la existencia de lesiones compatibles con papilomas en el 52% (13 de 25), ectasia ductal en el 16% (4 de 25) y tejido mamario normal en el 24% (6 de 25) En un caso se demostró una lesión maligna intraductal in situ y en otro un carcinoma mamario ductal infiltrante; 8% (2 de 25) -Uno de los casos en los que la RM resultó ser un falso negativo, la lesión correspondió ser una neoplasia ductal pavimentosa in situ, de menos de 1mm y localizada a 1mm del pezón, este caso es excepcional y no representa un escenario clínico habitual. - Uno de los casos en los que la RM demostró la presencia de ectasia ductal, el resultado histológico resultó ser papilomatosis bilateral. -Uno de los casos en los que la RM reportó la existencia de una ectasia ductal sin otros hallazgos sospechosos, el resultado histológico demostró únicamente cambios inespecíficos y tejido normal. Página 4 de 14

5 El resto de los resultados de RM tuvieron una correspondencia exacta con los resultados de anatomía patológica, (Fig 1, 2, 3, 4, 5, 6). El valor predictivo positivo (VPP) de la RM de mama para la detección de lesiones compatibles con papilomas fue del 92,8 %. El valor predictivo negativo (VPN) de la RM para la detección de lesiones fue del 85,7% Discusión La secreción por el pezón es la tercera causa de consulta en patología mamaria después del dolor y la presencia de "bultos, masas". La prevalencia de la telorrea/telorragia sintomática se estima entorno al 4,8%-7,4%. Hay que clasificarla clínicamente en función de si es fisiológica o bien patológica. La secreción fisiológica por el pezón típicamente es de color blanco, verdoso, procede de varios ductos y se produce en ambas mamas. Las causas que la producen son numerosas entre ellas, hipotiroidismo, adenoma hipofisario y múltiples fármacos como psicotrópicos, antihipertensivos, antagonistas H2, etc Sin embargo, la secreción por el pezón patológica es espontánea, unilateral y procedente de un único ducto. Su aspecto es seroso o serohemático. La mayoría de las patologías implicadas son benignas. La más frecuente es la presencia de un papiloma benigno (48%), seguido de la ectasia ductal (15-20%). El carcinoma es la causa en el 1-45% de las pacientes. En ocasiones la telorrea/telorragia es el único signo inicial de la presencia de un carcinoma. Las técnicas habituales de imagen iniciales ante una paciente con telorrea/telorragia uniorificial son la mamografía y la ecografía. Poseen una sensibilidad limitada para la detección de la etiología de la secreción patológica por el pezón, y son frecuentemente negativas o no concluyentes (sensibilidad del 26% para la mamografía y del 63% para la ecografía). Por este motivo, se consideró a la galactografía la técnica de elección para el estudio de esta patología debido a su bajo costo y buena rentabilidad diagnóstica, ya que permite detectar la presencia de patología intraductal. Página 5 de 14

6 Sin embargo, la galactografía presenta importantes desventajas. Es técnicamente compleja y las molestias que produce a las pacientes a veces impide su realización. A veces se produce rotura del conducto por hiperpresión y/o extravasación del contraste, por lo que el procedimiento se debe suspender. La presencia de telorragia intermitente puede dificultar la identificación del ducto secretor. Su capacidad para valorar exclusivamente el componente intraductal y su insensibilidad para la visualización del ducto distal a la obstrucción son también limitaciones. La galactografía está contraindicada en pacientes con mastitis o abscesos mamarios. La RM de mama es la prueba de imagen con mayor resolución en contraste y presenta una resolución temporal óptima para la realización de estudios dinámicos de alta resolución espacial. Entre sus ventajas se encuentra que no es una prueba invasiva, es poco molesta, posee una alta sensibilidad para detectar la patología intraductal y presenta escasas contraindicaciones. Entre sus desventajas se encuentra su elevado coste, la posibilidad de claustrofobia, la presencia de algunos implantes metálicos, la insuficiencia renal y su relativa limitada disponibilidad. La RM de mama ha demostrado poseer una alta sensibilidad para la detección de lesiones malignas y un elevado valor predictivo negativo, lo que permitiría una conducta conservadora cuando no se detecten alteraciones. Por otra parte, la RM no sólo es capaz de detectar patología no visible en la galactografía sino que también permite distinguir entre la presencia de un papiloma único y la de papilomatosis uni o bilateral. La capacidad de la RM de delimitar con precisión la extensión de la patología evita el riesgo de resecciones incompletas. El elevado valor predictivo negativo de la RM permite que en las pacientes en las que se detecte exclusivamente ectasia ductal sea posible recomendar una actitud expectante, evitando así cirugías innecesarias. Tras los resultados obtenidos en este estudio y lo publicado en la literatura científica pensamos que la RM de mama es una alternativa/sustituto diagnóstico a la galactografía, para el estudio de la secreción por el pezón. Images for this section: Página 6 de 14

7 Table 1: Se exponen de forma global los resultados obtenidos tanto en la galactografía, en la RM y en anatomía patológica (AP). - : Tejido mamario normal, sin alteraciones. Otros: Hallazgos patológicos distintos a papiloma o ectasia ductal. Fig. 1: Papilomatosis. -RM. Ectasia ductal retroareolar en mama izquierda (a) visualizándose en la región retroareolar nódulos milimétricos circunscritos, ovoideos (flechas), hiperintensos en T2, con realce homogéneo (b) y con curvas con realce precoz y progresivo o meseta (tipo I - II/III), sugestivos de papilomatosis (c). Página 7 de 14

8 Fig. 2: Papilomatosis bilateral. -RM. Sustracción digital y análisis de curvas de captación intensidad/tiempo. (a y b) Ambas mamas muestran ectasia ductal retroareolar bilateral así como un realce no masa retículo nodular bilateral, con múltiples nodulos milimétricos bilaterales (flechas) que muestran realces variables aunque predominantemente con realce precoz y progresivo (tipo I/III), hallazgos compatibles con papilomatosis bilateral. Página 8 de 14

9 Fig. 3: Papiloma. - Mamografía oblícua anterior y craneocaudal derecha (a,b). Imagen de mayor densidad tubular en intercuadrantes externos, asociada a una imagen nodular hiperdensa de bordes bien delimitados discretamente lobulados con calcificaciones en su interior (marcado en, a), sugestivo de papiloma. Página 9 de 14

10 Fig. 4: Papiloma (mismo caso que en Fig 3). - Ecografía y RM de mama. Ecografía (c). Ducto dilatado que finaliza en un nódulo sólido hipoecoico redondeado circunscrito, que muestra una macrocalcificación en su interior, sugestivo de papiloma (flechas en c). RM (d). En el cuadrante inferoexterno de la mama derecha se visualiza un nódulo circunscrito ovoideo, hiperintenso en T2 (flecha en d) y con curvas con realce (e) precoz y progresivo (tipo I/III), que se encuentra localizado distal un ducto dilatado, sugestivo de papiloma. Página 10 de 14

11 Fig. 5: Papiloma (mismo caso que en Fig 3 y 4). -Resección percutánea asistida por vacío (BAV) con aguja de 9G, con control ecográfico. Imagen durante el procedimiento de exéresis completa del nódulo localizado en el cuadrante inferoexterno de la mama derecha logrando su resección completa. Resultado histológico de "papiloma esclerosante de mama". Página 11 de 14

12 Fig. 6: Lesión benigna - (a y b) La galactografía muestra una ectasia ductal y un "stop". (c) Lesión nodular retroaerolar, hiperintensa en T2. (d y e) Sustracción y mapa paramétrico de realce relativo, muestran ausencia de captación del gadolinio. Los resultados de anatomía patología fueron negativos. Este caso ejemplifica el valor predictivo negativo de la RM. Página 12 de 14

13 Conclusiones Los valores predictivos positivo y negativo así como la sensibilidad de la RM de mama son superiores a los de la galactografía para definir con precisión la extensión y localización de la patología intraductal e identificar lesiones múltiples. Un resultado negativo en la RM podría permitirnos mantener una conducta expectante, sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales. Las escasas limitaciones y/o contraindicaciones de la RM frente a las dificultades técnicas e intolerancia de la exploración por las pacientes en el caso de la galactografía, hacen necesario considerar la utilización de la RM en vez de la galactografía para la evaluación de las pacientes con telorrea/telorragia uniorificial como primera opción después de haber realizado una mamografía y una ecografía como pruebas diagnósticas iniciales. Bibliografía 1. Simmons R, Adamovich T, Brennan M et al (2003) Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge. Ann Surg Oncol 10: Morrogh M, Morris EA, Liberman L et al (2007) The predictive value of ductography and magnetic resonance imaging in the management of nipple discharge. Ann Surg Oncol 14: Tabar L, Dean PB, Pentek Z (1983) Galactography: the diagnostic procedure of choice for nipple discharge. Radiology 149: Orel SG, Dougherty CS, Reynolds C et al (2000) MR imaging in patients with nipple discharge: initial experience. Radiology 216: Lorenzon M, Zuiani C, Linda A, Londero V, Girometti R, Bazzocchi M. Magnetic resonance imaging in patients with nipple discharge: should we recommend it? Eur Radiol 2011; 21: Página 13 de 14

14 6. Hussain AN, Policarpio C, Vincent MT. Evaluating nipple discharge. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: Sauter ER, Schlatter L, Lininger J, Hewett JE. The association of bloody nipple discharge with breast pathology. Surgery 2004;136: Hirose M, Nobusawa H, Gokan T. MR Ductography: Comparison with Conventional Ductography as a Diagnostic Method in Patients with Nipple Discharge. Radiographics 2007;27(suppl 1):S183-S Bhattarai N, Kanemaki Y, Kurihara Y, Nakajima Y, Fukuda M, Maeda I. Intraductal papilloma: features on MR ductography using a microscopic coil. AJR. American journal of roentgenology 2006 Jan;186(1):44-7 Página 14 de 14