PINZAMIENTO DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL TOBILLO. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Transcripción

1 PINZAMIENTO DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL TOBILLO. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Dr. Tapia Concha, S; Servicio Radiodiagnóstico, Hospital Comarcal de Laredo. Dr. De Diego Gutierrez, V.J; Servicio Traumatología, Hospital de Laredo. Dr. Vidal Trueba, H.; Servicio Radiodiagnóstico Hospital de Marqués de Valdecilla. Dr. Pérez Santamaría, M.; Servicio de Traumatología, Hospital de Laredo. Dr Abad Repiso, S; Servicio de Traumatología, Hospital de Laredo. HOSPITAL COMARCAL DE LAREDO, CANTABRIA

2 Objetivos - El pinzamiento del compartimento posterior del tobillo es una entidad clínica de etiología multifactorial que se caracteriza por dolor en la región posterior del tobillo. - Sea secundario a traumatismo o no (sobreuso..), los hallazgos radiológicos conforman un cuadro característico similar independientemente de su etiología concreta, reproducible con la flexión plantar forzada. - El tratamiento final dependerá, en gran medida, de la resolución, además de la sintomatología característica general que produce, de la causa principal. - Realizaremos un recuerdo anatómico, clave en la caracterización del proceso y a la hora de detectar los hallazgos radiológicos fundamentales. - Presentamos un caso clínico tratados en nuestro centro de impigment del compartimento posterior de tobillo el cual nos servirá como guía para la descripción del proceso.

3 Material y métodos CASO CLÍNICO : Rx lateral de tobillo que muestra proceso de Stieda derecho (flecha). Varón, 28 años, sin antecedentes médicoquirúrgicos de interés. Corredor aficionado de medias maratones. Diagnosticado en otro hospital mediante Rx simple y ecografía de Bursitis calcánea de tobillo derecho, con mala evolución pese a tratamiento médico y rehabilitador

4 Material y métodos RMN: Proceso de Stieda ya conocido + ganglión, en íntima relación con el tendón flexor del primer dedo. DCHA; T2 fat-sat sagital, imagen ovalada hiperintensa anterior al tendón flexor, craneal al proceso de Stieda descrito en rx inicial. ABAJO: Stieda fracturado con sinovitis en receso posterior y moderados cambios inflamatorios sobre planos grasos locorregionales, incluyendo grasa de Kager. DCHA ABAJO; Derrame articular posterior que oblitera anteriormente el discurrir del tendón del flexor largo del primer dedo, con fibrosis secundaria (T2 sagital fat-sat).

5 Material y métodos Las RADIOGRAFÍAS SIMPLES tienen importancia y resultan de gran utilidad, más aún en su proyección lateral. Nos orienta de la existencia de un proceso de Stieda largo o bien de un os trigonum. Puede ponernos en la pista de fenómenos escleróticos en la sincondrosis, incluso mostrar cambios quísticos. La RM nos posibilita valorar la intensidad de señal del os trigonum; si el pinzamiento es importante, activo, el edema óseo es una posibilidad. La RM es la herramienta de elección para el estudio de la sincrondosis. La sobrecarga articular se vería reflejada como aumento de intensidad de señal en secuencias T2/DP +/- supresión grasa, con frecuencia acompañado de edema óseo marginal. La existencia de líquido articular en el compartimento posterior del tobillo sugiere desestabilización de la sincondrosis. HALLAZGOS ACOMPAÑANTES, INESPECÍFICOS: sinovitis del receso posterior del tobillo y articulación subastragalina posterior, edema pericapsular, edema de los márgenes de la sincondrosis, esclerosis y quistes de los márgenes de la sincondrosis. El margen posterolateral del tobillo se evalua adecuadamente mediante proyecciones RM sagitales. Resulta prominente cuando se extiende posterior al arco de la curvatura que produce la cúpula talar. Una fractura se representaría como una línea hipointensa en T1 (trazo fracturario) +/- edema óseo acompañante. Con frecuencia existe engrosamiento sinovial y edema. La afectación del Flexor Largo del primer dedo es capaz, tanto de simular, como de asociarse a un síndrome compartimental posterior. (distensión de la vaina tendinosa sin derrame articular, también inespecífico).

6 Resultados El astrágalo posee dos prominencias óseas (medial y lateral) en su región posterior. < 10% de la población existe un hueso accesorio, en íntima relación con la región posterolateral del astrágalo: OS TRIGONUM. Parece carresponder con un centro de osificación secundario en la infancia. En la mayor parte de los casos se fusiona con la prominencia posterolateral del astrágalo: PROCESO DE STIEDA. Por el compartimento posterior del pie discurre el tendón del flexor del primer dedo. Se dirige hacia la planta del pie alojado en el surco astragalino posterior entre ambas prominencias. En el compartimento posterior, el astrágalo se articula superiormente con la tibia e inferiormente con el calcáneo. El choque (agudo/crónico) entre ambos (flexión plantar) desencadena un proceso inflamatorio: SÍNDROME DE PINZAMIENTO POSTERIOR DEL TOBILLO. Cuando la inflamación articular se forma alrededor del proceso lateral de Stieda: SÍNDROME DE LA COLA DEL ASTRÁGALO. Cuando existe inflamación peri-os trigonum: SÍNDROME DEL OS TRIGONUM. Ante traumatismos de alta energía puede producirse fractura de la cola del astrágalo. Sin un diagnóstico apropiado de la misma, puede evolucionar hacia PSEUDOARTROSIS (mala o ausencia de unión entre fragmentos fractuarios). El proceso inflamatorio, en muchas ocasiones, involucra el discurrir medial a la prominencia lateral del astrágalo del tendón del músculo flexor largo del primer dedo: TENDINOPATÍA/TENOSINOVITIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS.

7 Resultados El tratamiento realizado consistió en artroscopia del compartimento posterior del tobillo, resecando el proceso de Stieda, limpiando la fibrosis de la zona tibioastragalina posterior y extirpando el ganglión dependiente del Flexor Hallucis Longis. Abajo; imágenes intraoperatorias. No se utilizó ningún tipo de ortesis, permitiendo que el paciente fuera dado de alta a las 24 horas, y que comenzara precozmente con los ejercicios de flexo-extensión, desde el primer día post-iq incluso, comenzando con la carga desde el séptimo día post-iq. Abajo, rx postquirúrgica

8 Conclusiones El dolor del compartimento posterior del tobillo es una patología infradiagnosticada, de etiología multifactorial y de mala evolución clínica sin el diagnóstico y manejo terapéutico adecuado. Es frecuente la existencia de alteraciones de partes blandas asociadas, en gran medida igualmente infradiagnosticadas. En un 20% de los casos se precisa de la liberación del FHL (tendón del flexor largo del primer dedo); con frecuencia afectado por la fibrosis debido al proceso inflamatorio, en la mayor parte de los casos crónico, de la zona. La presencia de un proceso de Stieda y/o os trigonum es la causa originaria principal del proceso inflamatorio y posterior síndrome compartimental. El informe radiológico debe dirigirse a identificar la causa, definir las estructuras implicadas, las variantes anatómicas, si es que existen, y las complicaciones asociadas.

9 Bibliografía 1.- Galla M, Lobenhoffer P. Technique and results of arthroscopic treatment of posterior ankle impingement. The Journal of Foot & Ankle Surgery (2010), doi: /j.fas Pearce C. J., Calder J. Posterior Ankle Arthroscopy in Sports:Posterior Impingement/Os Trigonum. Operative Techniques in Orthopaedics 18: (2008) 3.-Hillier R.J., Giannikas K.A., Khan A., Maxwell H.A. Ganglion of the flexor hallucis longus tendon as a cause of posterior ankle pain extending to the hallux. The Foot (2003) 4.- Lombardi C. M., Silhanek A. D., Connolly F. G.. Modified Arthroscopic Excision of the Symptomatic Os Trigonum and Release of the Flexor Hallucis Longus Tendon: Operative Technique and Case Study. The Journal of Foot & Ankle Surgery 38(5): (1999) 5.-Dijk CN, Scholten PE, Krips RA: 2-Portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy 16: , 2000 Los autores declaran que no se encuentran en una situación de conflicto de intereses con respecto al presente trabajo