Papel de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento del síndrome de hiperestimulación ovárica

Transcripción

1 Papel de la ecografía en el diagnóstico y seguimiento del síndrome de hiperestimulación ovárica Poster no.: S-1521 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Hernandez Caler, P. Viloria Alonso, E. Reguero Llorente, E. Alonso Garcia, N. Peña Rodriguez, G. Fernández Matía; Burgos/ ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino DOI: /seram2012/S-1521 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 51

2 Objetivo docente Definir el concepto y etiología del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Mostrar los hallazgos radiológicos más frecuentes asociados a este síndrome. Revisión del tema ** Casi todas las complicaciones del tratamiento con gonadotropinas se deben a estimulación ovárica, desarrollo folicular múltiple y luteinización (ovulación de numerosos folículos). Página 2 de 51

3 Fig. 1: Técnicas de reproducción asistida. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Las principales complicaciones son: a) Alta incidencia de embarazo múltiple, el cual puede terminar en serias complicaciones gestacionales y perinatales como prematurez y una alta incidencia de operación cesárea. Fig. 4: Riesgos de la estimulación ovárica. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN b)síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta suprafisiológica del ovario, desencadenada casi siempre por la administración exógena de hormona gonadotropina coriónica (hcg) después de la estimulación de la ovulación. Página 3 de 51

4 Fig. 2: Estimulación ovárica controlada Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN La hcg provoca una luteinización folicular masiva, con liberación de mediadores intraováricos que inducen a un aumento de la permeabilidad capilar asociada a un aumento en la angiogénesis. El aumento de la permeabilidad capilar produce una extravasación de líquido al tercer espacio, con la consiguiente hemoconcentración y ascitis; además, hay una depleción de albúmina al espacio extravascular, con aumento de la presión oncótica y salida de líquido al tercer espacio. Página 4 de 51

5 Fig. 6: Patogénesis del SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 5 de 51

6 Fig. 3 Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Con la expansión de los centros de reproducción asistida y el uso inadecuado de lasgonadotropinas por ginecólogos no expertos en este campo, se ha incrementado el SHO, el cual es un desorden iatrogénico; la incidencia de dicho desorden se puede disminuir en forma significativa planificando una estimulación ovárica flexible, controlada en forma meticulosa, y el resultado final se puede mejorar dramáticamente con una terapia apropiada.es decir. El importante aumento del uso de técnicas de reproducción asistida en nuestro país en los últimos años hace necesario el conocimiento de este síndrome, que puede ser potencialmente mortal. El tratamiento del SHO depende de su gravedad, por tanto es importante identificarlo y clasificarlo correctamente. Página 6 de 51

7 Los hallazgos ecográficos junto con la sintomatología y alteraciones analíticas son la base para las diversas clasificaciones, siendo la más aceptada la de Golan que distingue 3 estadíos (leve, moderado y severo) con 5 grados de severidad. Fig. 9: Estadíos del SHO Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN ** En 1967 se estableció por primera vez una clasificación del SHO en seis grados, con base en la severidad de los síntomas y los hallazgos del laboratorio. Posteriormente fue modificada y se clasificó en tres grados. Grado I (hiperestimulación leve): se caracteriza por aumento de tamaño de los ovarios con presencia de múltiples quistes foliculares y cuerpos lúteos que miden hasta 5x5 Página 7 de 51

8 centímetros. Los hallazgos séricos de laboratorio incluyen un estradiol mayor de pg/ml, y niveles de progesterona mayores de 30 ng/ml en la fase inicial de la fase lútea. Fig. 10: Estadío leve del SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Grado II (hiperestimulación moderada): se caracteriza por aumento de tamaño de los ovarios hasta 12x12 centímetros, acompañado de malestar abdominal y síntomas gastrointestinales tales como náuseas, vómito, diarrea. Un aumento súbito de peso por encima de 3 kg y presencia de ascitis por ecografía. Página 8 de 51

9 Fig. 11: Estadío moderado del SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Grado III (hiperestimulación severa): se caracteriza por evidencia clínica de ascitis y/ o hidrotórax,hematocrito mayor de 30% ó 45%, leucocitosis mayor de , oliguria, aumento de la creatinina (1,0-1,5 mg/ml), disminución de la aclaración de creatinina hasta 50 ml/min, disfunción hepática y anasarca. Página 9 de 51

10 Fig. 12: Estadío severo del SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Dentro del SHO se pueden presentar situaciones críticas, con amenaza vital, que ameritan una actuación inmediata: ascitis a tensión y/o derrame pericárdico, hematocrito mayor de 55%, leucocitosis mayor de , oliguria con falla renal, creatinina por encima de 1,6 mg/dl, aclaramiento de creatinina menor de 50 ml/min, tromboembolismo y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Página 10 de 51

11 Fig. 13: Estadío crítico del SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Hay un acuerdo general de que la hiperestimulación ovárica ligera (desarrollo multifolicular) está asociada con un incremento en la tasa de embarazo. Esto indica que el producir un SHO ligero puede ser benéfico para incrementar las tasas de embarazo. La inducción de la ovulación con una ligera hiperestimulación - llamada en forma correcta como súper ovulación# o estimulación ovárica controlada -, es hoy día utilizada en protocolos para fertilización in vitro y combinada con inseminación intrauterina en el tratamiento de infertilidad inexplicada y ciertas formas de infertilidad masculina. Página 11 de 51

12 Fig. 5: SHO Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 12 de 51

13 Fig. 7: SHO Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 13 de 51

14 Fig. 8: Mujeres con riesgo de SHO. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 14 de 51

15 Fig. 14: Complicaciones del SHO que el radiólogo debe conocer. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN ** A continuación presentamos un caso de SHO con su evolución clínico radiológica: Página 15 de 51

16 Fig. 15: Presentación de un caso. Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 16 de 51

17 Fig. 16: Ecografía de abdomen de nuestro caso:derrame pleural bilateral Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 17 de 51

18 Fig. 17: Ecografía de nuestro caso:ascitis Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 18 de 51

19 Fig. 18: Ecografía de nuestro caso:aumento del tamaño ovárico Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 19 de 51

20 Fig. 19: Saco gestacional e importante aumento del tamaño ovárico con múltiples quistes. SHO moderado Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 20 de 51

21 Fig. 20: Gestación multiple.ascitis moserada.sho moderado Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 21 de 51

22 Fig. 21: SHO severo Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 22 de 51

23 Fig. 22: Gestación de 12 semanas.sho leve Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN ** MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO Junto con la clínica, que es la base del diagnóstico, la confirmación exige la realización de una ecografía abdominal para valorar el tamaño de los ovarios y la ascitis, además en algunos casos se pueden necesitar otras pruebas complementarias que ayuden a estadiar la gravedad del proceso y a controlar su evolución. El tratamiento del SHO depende de su gravedad, por tanto es muy importante identificarlo y clasificarlo correctamente. -SHO leve Su manejo es reposo en cama e hidratación oral. -SHO moderado Página 23 de 51

24 Requiere observación ambulatoria, monitoreo ecográfico y monitoreo de los siguientes parámetros de laboratorio: hematocrito, proteinemia, función renal (urea y creatinina), función hepática (transaminasas), iones (sodio, potasio) y pruebas de coagulación. Hay que evitar las relaciones sexuales y el tacto vaginal, porque se puede producir la ruptura de quistes y hemorragia intraabdominal. Vigilar la ganancia de peso excesiva y la diuresis. Un aumento excesivo del peso y una disminución de la diuresis, brusca o progresiva, es indicación de agravamiento del síndrome. En caso de embarazo se agravan los síntomas y el síndrome. Tratamiento asintomático: analgésicos,antieméticos,buena hidratación y reposo. -SHO grave Puede tener un manejo ambulatorio si se tiene experiencia en esta patología, de lo contrario la paciente debe ser hospitalizada. Para una valoración adecuada del SHO grave, debemos realizar los siguientes exámenes: #-Radiografía de tórax, para evaluar la presencia de derrame pleural. #-Ecografía abdominal, para valorar el tamaño de los ovarios y la presencia de ascitis. # -Exámenes sanguíneos: albúmina sérica, proteínas totales, urea, creatinina, hemograma completo, electrólitos, pruebas de coagulación y enzimas hepáticas. # -Vigilar estado hemodinámico. # -Control diario de peso y diuresis. # -Hemoconcentración (Hematocrito >45% o aumento de 30%). Página 24 de 51

25 Fig. 23 Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Página 25 de 51

26 Fig. 24 Referencias: P. Viloria Alonso; Servicio radiologia, Complejo hospitalario de burgos, Burgos, SPAIN Hallazgos ecográficos y en TC: Aumento del tamaño de ambos ovarios por quistes de cuerpo lúteo distendidos de varios tamaños. A causa de que los folículos se localizan periféricamente puede verse tejido estroma ovárico central de mayor densidad La historia clínica y familiarizarse con el síndrome ayuda a diferenciarlo de neoplasia quística de ovario Images for this section: Página 26 de 51

27 Fig. 1: Técnicas de reproducción asistida. Página 27 de 51

28 Fig. 2: Estimulación ovárica controlada Página 28 de 51

29 Fig. 3 Página 29 de 51

30 Fig. 4: Riesgos de la estimulación ovárica. Página 30 de 51

31 Fig. 5: SHO Página 31 de 51

32 Fig. 6: Patogénesis del SHO. Página 32 de 51

33 Fig. 7: SHO Página 33 de 51

34 Fig. 8: Mujeres con riesgo de SHO. Página 34 de 51

35 Fig. 9: Estadíos del SHO Página 35 de 51

36 Fig. 10: Estadío leve del SHO. Página 36 de 51

37 Fig. 11: Estadío moderado del SHO. Página 37 de 51

38 Fig. 12: Estadío severo del SHO. Página 38 de 51

39 Fig. 13: Estadío crítico del SHO. Página 39 de 51

40 Fig. 14: Complicaciones del SHO que el radiólogo debe conocer. Página 40 de 51

41 Fig. 15: Presentación de un caso. Página 41 de 51

42 Fig. 16: Ecografía de abdomen de nuestro caso:derrame pleural bilateral Página 42 de 51

43 Fig. 17: Ecografía de nuestro caso:ascitis Página 43 de 51

44 Fig. 18: Ecografía de nuestro caso:aumento del tamaño ovárico Página 44 de 51

45 Fig. 19: Saco gestacional e importante aumento del tamaño ovárico con múltiples quistes. SHO moderado Página 45 de 51

46 Fig. 20: Gestación multiple.ascitis moserada.sho moderado Página 46 de 51

47 Fig. 21: SHO severo Página 47 de 51

48 Fig. 22: Gestación de 12 semanas.sho leve Página 48 de 51

49 Fig. 23 Página 49 de 51

50 Fig. 24 Página 50 de 51

51 Conclusiones El SHO es una complicación yatrogénica que puede amenazar la vida de las pacientes sometidas a tratamientos de estimulación ovárica. La incidencia del síndrome varía entre el 0,6 y el 10 % en las distintas series publicadas. Los hallazgos ecográficos son útiles tanto en el diagnóstico como en el control de la enfermedad. Página 51 de 51