Diabetes y Evaluación inicial del paciente diabético. Dra Jessica Ahuad N Unidad Nutrición y Diabetes Clínica Alemana

Transcripción

1 Diabetes y Evaluación inicial del paciente diabético. Dra Jessica Ahuad N Unidad Nutrición y Diabetes Clínica Alemana

2 1. Generalidades: - Epidemiología - Pesquisa - Complicaciones 2. Evaluación inicial - Diagnóstico - Clasificación - Grado de descompensación - Evaluación de Complicaciones - Objetivos y metas de tratamiento

3 Epidemiología Cuál es la proyección de diabetes? Cuál es su prevalencia en Chile? Qué complicaciones tiene?

4 Cada 10 segundos dos personas desarrollan diabetes Se espera que el número de pacientes con diabetes en el mundo aumente de 285 millones en el 2010 a 438 millones en el 2030 América del Norte y El Caribe América Central y Suramérica Número de pacientes, millones Otras regiones Europa Africa India China International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition.

5 Diabetes Prevalencia DM en Chile. ENS Nacional 9,4 % Hom bres 8,4 % Mujeres 1 0,4 % Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

6 Cada 10 segundos, una persona muere debido a las complicaciones de la diabetes 1 La diabetes aumenta significativamente el riesgo de Enfermedad coronaria 2-4x* ACV Más de 2-4x en comparación con la población general* En las próximas 24 horas pacientes desarrollarán diabetes 55 nuevos pacientes en USA quedarán ciegos debido a la diabetes* 120 nuevos pacientes en USA necesitarán diálisis* 230 nuevos pacientes serán amputados en USA* 1 International Diabetes Federation. The diabetes epidemic: facts. *Adapted from : CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet, Accessed June 2011

7 Muertes anuales por1000 personas Estudio de Framingham: DM y mortalidad cardiovascular. 20 años de seguimiento DM No-DM 8 4 Hombres Mujeres Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:

8 El control eficaz de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de complicaciones La disminución del 1% de la HbA 1c se relaciona con reducción del riesgo de: 0 15 Enfermedad Microvascular Enfermedad vascular periférica Infarto del miocardio ACV Insuficiencia cardíaca Extracción de cataratas Muerte relacionada con diabetes 37% 43% 14% 12% 16% 19% 21% 30 p =0.035 p =0.021 p < p < p < *Análisis observacional prospectivo de pacientes de UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia; n = 3.642, análisis de riesgo relativo). Seguimiento promedio 10.0 años Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:

9 La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no logran alcanzar las metas de control glicémico % tienen HbA 1C > 10% % tienen HbA 1C > 9% % de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen HbA 1C > 7.2% 1* % tienen HbA 1C > 8% 1 Objetivo ADA (< 7%) 2 Objetivo AACE /ACE ( 6.5%) 3 HbA 1C 1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291: ; 1*. Adapted from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291: ; 2. ADA. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac. 2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:

10 Pesquisa A quién debemos solicitar exámenes de glicemia?

11 Recomendaciones para hacer pesquisa de Diabetes en adultos asintomáticos: 1. Todo adulto mayor de 45 años. 2. Menores de 45 años con IMC > 25 con 1 o más factores de riesgo de diabetes. a. Estados de insulinoresistencia (SOP, acantosis nigricans) b. Mujer con hijos macrosómicos (> 4 kg) o historia de diabetes gestacional c. Antecedentes familiares de diabetes (1er grado) d. Hipertensión arterial (140/90 mmhg) e. Enfermedad cardiovascular f. Prediabetes: A1C > 5,7%, Glicemia en ayuno alterada o Intolerancia a la glucosa g. HDL < 35 mg/dl y triglicéridos > 250 mg/dl h. Sedentarismo i. Pertenecer a grupos étnicos de alto riesgo

12 Evaluación Inicial: Visión Global El médico debe pensar en: 1.- Certificar y/o confirmar diagnóstico 2.- Clasificar tipo de diabetes 3.- Evaluar grado de descompensación actual. Definir: Lo hospitalizo o lo trato en forma ambulatoria? 4.- Evaluar el grado de Hiperglicemia para definir terapia. (HbA1c). Lo insulinizo o uso HGO? 5.- Evaluar complicaciones micro y macrovasculares 6.- Tener claridad en las metas que voy a exigir y elaborar un plan de acción

13 Evaluación Inicial: Visión Global El médico debe pensar en: 1.- Certificar y/o confirmar diagnóstico 2.- Clasificar tipo de diabetes 3.- Evaluar grado de descompensación actual. Definir: Lo hospitalizo o lo trato en forma ambulatoria? 4.- Evaluar el grado de Hiperglicemia para definir terapia. (HbA1c). Lo insulinizo o uso HGO? 5.- Evaluar complicaciones micro y macro vasculares 6.- Tener claridad en las metas que voy a exigir y elaborar un plan de acción

14 Diagnóstico y Clínica Cuáles son los criterios diagnósticos diabetes? Cómo se presenta?

15 Criterios de diagnóstico Parámetro Diabetes Prediabetes Valor Normal Glicemia en ayuno (mg/dl) > POTG 2-horas postcarga 75 gr (mg/dl) > < 140 Hemoglobina glicosilada A1c (%) > Síntomas clásicos de hiperglicemia + glicemia casual (mg/dl) > 200 *Requiere 2 valores alterados Realizar un examen de laboratorio confirmatorio en un día distinto en todos aquellos casos en que no hay síntomas clásicos de diabetes o una descompensación metabólica inequívoca * Guías Minsal-2010

16 Recomendaciones para el Diagnóstico Repetir exámen a menos que la clínica este clara. Es preferible repetir el mismo exámen. Si 2 exámenes diferentes Ej: Hb A1C y Glicemia ayunas, están sobre el rango, también se confirma el diagnóstico. Si 2 exámenes diferentes son discordantes, repetir el más alto y si está sobre rango (positivo) se confirma el dg. Si es Negativo para diabetes repetir en 3 a 6 meses ADA 2013

17 FORMAS DE PRESENTACION DE DIABETES Asintomática: HALLAZGO DE LABORATORIO (50%) Síntomas clásicos (40%) Síntomas asociados a Complicación aguda (2%) CETOACIDOSIS COMA HIPEROSMOLAR Síntomas asociados a complicación crónica (8%)

18 Síntomas clásicos de Diabetes Síntomas*de*Diabetes** HIPERGLICEMIA Diuresis osmótica Polidipsi a POLIURIA POLIDIPSIA Polifagia DESHIDRATACIÓN Poliuria Síntomas Abdominales de horas o días de evolución Déficit Insulina Perdida Glucosa Catabolismo Baja Pérdida de peso de Hambre peso ACIDOSIS Fatiga HIPEROSMOLARIDAD Deshidratación del cristalino Visión borrosa Dolor abdominal, náuseas, vómitos Visión borrosa

20 Clasificación

21 Clasificación Diabetes tipo 1: AUTOIMNUNIDAD Diabetes Autoinmune del adulto LADA Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes Mody (Maturity onset diabetes of the young) Enfermedades páncreas exocrino Endocrinopatías Inducido por drogas Diabetes gestacional

22 Diabetes tipo 1

23 Características Clínicas: Diabetes Tipo 1 ficit absoluto de Insulina- DEPENDEN de insulina para vivir. Anticuerpos presentes (ICA-GAD-IA2-AA) os Comienzo agudo. Muy sintomática. Cetoacidosis Pacientes delgados Sin antecedentes familiar

24 Diabetes Tipo 1 del adulto (LADA) Características Clínicas: os Peso normal o bajo Responde inicialmente a dieta e hipoglicemiantes orales Progresión rápida a insulina Pérdida de peso Cetoacidosis Péptido C bajo Anticuerpos GAD ICA (+) HLA (+)

25 Diabetes Tipo 1 del adulto (LADA) Entre un 7,5 a 10% de los pctes con DM2, tienen probablemente DM1 (Ac +) LADA. Estudio de 102 pctes GAD+, se identificaron 5 características clínicas para identificar estos pctes: 1) edad de inicio < de 50 años 2) síntomas agudos 3)IMC <25 4)historia familiar de AI 5) hx personal de AI. La presencia de 2 o más criterios tienen un 90% de sensibilidad y un 71% de especificidad, para identificar pctes con GAD +. Diabetes Care 2006 May;29(5):970-5

26 Clasificación Diabetes tipo 1: AUTOINMUNIDAD Diabetes Autoinmune del adulto LADA Diabetes tipo 2: RESISTENCIA INSULINICA + FALLA CELULA BETA Otros tipos específicos de diabetes Mody (Maturity onset diabetes of the young) Enfermedades páncreas exocrino Endocrinopatías Inducido por drogas Diabetes gestacional

27 Factores etiopatogénicos: Genéticos Ambientales (obesidad) Patogenia de DM2 4) Menor Efecto Incretinas 5) Menor Secreción Insulina Hiperglicemia 6) Mayor Secreción Glucagón 3) Mayor Lipolisis 1) Menor Captación 2) Mayor Producción Glucosa Glucosa RESISTENCIA A LA INSULINA Adaptado de R DeFronzo, 2007

28 La DM2 se caracteriza por disfunción de los islotes pancreáticos Islotes de Langerhans Normal Diabetes tipo 2 Células (azúl) Células (púrpura) Placas de amiloide Las células secretan glucagón Las células secretan insulina Las células se alteran y secretan un exceso de glucagón Las células se atrofian y producen muy poca insulina Las placas de depósitos de amiloide pueden ser tóxicas para las células β y por tanto, la formación de estas placas en el páncreas pueden estar relacionadas con la disfunción y muerte celular en la diabetes tipo 2 Adapted from: Rhodes CJ. Science. 2005;307:

29 Historia natural de la Diabetes tipo 2

30 Clasificación Diabetes tipo 1 Diabetes Autoinmune del adulto LADA Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes Mody (Maturity onset diabetes of the young) Enfermedades del páncreas Endocrinopatías Inducido por drogas Diabetes gestacional

31 Defectos genéticos de la función de la célula β: MODY (Diabetes del adulto de inicio juvenil) Características Clínicas: os Defecto que altera la secreción de Insulina. Sin alteración de acción insulínica. Herencia Autosómica Dominante (padre-abuelo) Aprox 2 a 5 % de los pctes con DM2 se presentan con estas carácterísticas MODY Sin insulina, o con péptido C detectable, por >o= a 3 años después del diagnóstico Hay 6 anomalías genéticas. Los MODY 3 y 2 cuentan con el 65 y 15% de los casos.

32 Defectos genéticos de la función de la célula β: MODY

33 MODY Mutaciones Glucokinasa (MODY2): 1. Inicio de recién nacido 2. Hiperglicemia no progresiva 3. Tratamiento con dieta 4. Complicaciones son raras Transcription factor mutations (MODY3): 1. Inicio adolescente, joven 2. Hiperglicemia progresiva 3. 1/3 dieta, 1/3 HGO,1/3 insulina 4. Complicaciones frecuentes

34 Cómo sospechar qué diabetes tiene mi paciente? Forma de presentación Sx agudos sospechar DM1 o LADA Debut CAD sospechar DM1 o LADA Presencia de otras patologías AI (Ej.- Tiroiditis, Vitiligo, Enfermedad Celiaca) DM1 o LADA Edad de inicio joven, sospechar DM1 o MODY Antecedentes familiares de diabetes DM2 o MODY Presencia de componentes de Síndrome metabólico DM2 Peso: > IMC Acantosis nigricans DM2

36 Criterios de hospitalización en diabetes Todo paciente con DM1 debut DM1 o DM2 con sospecha de CAD o crisis hiperglicémica. DM2 asociada a algún cuadro concomitante (SCA, PNA,PA, stroke, etc) DM2 con glicemia > 400

38 Hemoglobina glicosilada A1c ltimos 2 a 3 meses. NOS AYUDA A DEFINIR NUESTRA TERAPIA Se correlaciona con riesgo de complicaciones microvasculares y en menor grado macrovasculares Fundamental en la n del tratamiento todo certificado por National Glycohemoglobin standardized Program (NGSP) HPLC En Chile, no contamos con el método estandarizado en todos los centros VALORES DE Hb A1c Rango normal 4%-5,6% Prediabetes 5,7%-6,4% Diagnóstico de diabetes >6,5%

39 Cuándo utilizar insulina? En todo DM1 (esquema intensificado) En diabetes mellitus debut muy sintomático y/o descompensado (Crisis hiperglicémicas o HbA1c > 10%) Ante fracaso primario o secundario a HGO Cuando existe contraindicación y/o mala tolerancia a HGO En diabéticos que se hospitalizan (DM en situación de estrés) Ante la duda diagnóstica

41 Evaluación inicial GENERAL: nica (Aproximación General y búsqueda de complicaciones) sticos. Tratamiento previo y actual, uso de medicamentos. n recibida, autocontrol. Estado nutricional. Hx del peso. Actividad Física. Antecedentes familiares de diabetes. Consumo de alcohol y/o drogas. - trica y uso de ACO COMPLICACIONES: nicas (angina, disnea, claudicación intermitente, Fdo de ojo, ex renales previos, Sx neurológicos en EEII ) y tratamiento efectuado. Factores de riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco, HTA, DLP. Guías MINSAL 2010

42 Exámen Físico y Laboratorio Fondo de ojo ECG Función renal NO Olvidar EXAMEN FISICO: Antropometría PA-Piel-Boca Ex cardiológico Pulsos-Soplos Pies LABORATORIO: HbA1c Riñón Lípidos- Hígado ECG Ex de pies y Neurológico Guías MINSAL 2010

43 Exámen de pie

44 Evaluación Inicial DM1 Hemoglobina glicosilada PEPTIDO C: Rango normal ayunas 0,8 4,0 ng/ml gicos para diabetes 1 : Anticuerpos lulas de islotes), Anti-GAD, Anti insulina, IA-2 n Tiroidea: deos, Perfil tiroides (TSH ) n diagnosticado no se realiza estudio de complicaciones, os de enfermedad.

46 Objetivos del Tratamiento Mantener euglicemia Prevenir complicaciones Preservar función Beta Tto NO farmacológico Tto farmacológico

47 Metas de tratamiento HbA1c < 7% Glicemia preprand Glicemia postprand P.Arterial C-LDL TGC C-HDL mg/dl < 180 mg/dl < 130/80 mmhg < 100 mg/dl (70 mg/dl) < 150 mg/dl > 40 mg/dl ADA 2012, ATPIII, JNC7

48 Plan de Acción: Logro de metas terapéuticas Lo que el equipo de salud quiere lograr Las necesidades del paciente Enfermedad Crónica EDUCACION Entendimiento de Indicaciones médicas Asegurar su comprensión Cambios conductuales Básicos COMO PROCESO CONTINUO Y PERMANENTE

49 ..No nos olvidemos que TRABAJO EN EQUIPO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO EDUCACION HACIA EL PACIENTE ES LA BASE DE SU TRATAMIENTO DEBEMOS LOGRAR QUE EL PACIENTE (CON EL APOYO DE SU ENTORNO) SE EMPODERE DE SU ENFERMEDAD Y ELIJA SU OPCION DE TRATAMIENTO Demos mensajes positivos! EL PACIENTE QUE CONFIA Y SE FIDELIZA CON SU EQUIPO DE SALUD ES EL QUE TIENE LA MEJOR OPCION DE LOGRAR LOS OBJETIVOS PLANTEADOS

50 GRACIAS!!

51 El paciente piensa en: PERO.. Voy a tener que dejar de comer todas las cosas que me gustan Tengo una enfermedad para toda la vida Voy a tener que pincharme insulina Me voy a quedar ciego Puedo necesitar diálisis ETC.

52 Caso 1 Josefina, 42 años M3 Antecedentes: Diabetes Gestacional 3er embarazo Madre: DM2 Peso 84 kg Talla 1.66 mt IMC 30,5 Consulta por cuadro sugerente de ITU Le realiza algún examen para determinar la presencia de diabetes? 1. Si 2. No

53 Caso 2 Andrea, 24 años Antec personales: ninguno Antecedentes fliares: n/e Consulta por cuadro de polidipsia, poliuria, polifagia y decaimiento desde hace 6 días. Ex fco: IMC 21,7 kg/mt 2 mucosas secas Lab:Glucosa 328 mg/dl Diagnóstico Diabetes tipo 1

54 Caso 3 Javier 38 años Antec pers: Tiroiditis autoinmune Antec fliares: padre HTA. DM no. Ex fco: IMC 24 kg/mt 2 CC 96 cm PA 130/70 mmhg Lab: Glicemias 138 mg/dl A1c 6.8%, perfil lipidico N Se hace dg de DM2. Inicia tto con dieta + HGO 8 meses después, IMC 22 kg/mt 2 ; A1c 11,6 % Diagnóstico LADA

55 Caso 4 Roberto 18 años, consulta para control de salud Antec personales: n/e Antec fliares: padre y abuelo paterno diabéticos Ex físico: IMC 20 kg/mt 2, el resto n/e Lab: Glicemias ayuno 127 y 129 mg/dl A1c 6.8 % TGC 100 mg/dl C-hdl 56 mg/dl Diagnóstico MODY

56 Distinguiendo DM1 de DM2 Dado la insulinoterapia intensiva, los pactes con DM1 aumentan de peso hasta en un 20 a 30%, lo que lleva al sobrepeso u obesidad. Los pctes con DM1 que tienen antecedentes FamiliaresdeDM2,pueden,concomitantemente tener IR u otras características de DM2.

57 Evaluación Inicial la importancia de la valoración global y multidisciplinaria

58 Evaluación inicial Clasificar la diabetes nicas de la diabetes y enfermedades concomitantes. lico previo y actual. Evaluar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. uticos. gico, gico y derivaciones.

59 Evaluación inicial - Anamnesis: énfasis en: Hx nutricional, OH, tabaco, ejercicio, AF. Hx CV y complicaciones. - Ex físico: IMC, CC, PA, acantosis, soplos carotídeos, pies. - Ex laboratorio:hba1c, p. Lipidos, hepático, fx renal, TSH, ECG, MAU (DM1 a los 5 años). - Derivaciones: Educación (enfermera, material educativo, talleres grupales, fundaciones, internet), nutricionista y Oftalmólogo (F de O, DM1 a los 5 años)

60 Criterios de diagnóstico Parámetro Diabetes Glicemia en ayuno (mg/dl) > 126 POTG 2-horas postcarga 75 gr (mg/dl) > 200 Hemoglobina glicosilada A1c (%) > 6.5 *Requiere 2 valores alterados Síntomas clásicos de hiperglicemia + glicemia casual (mg/dl) > 200 * Realizar un examen de laboratorio confirmatorio en un día distinto en todos aquellos casos en que no hay síntomas clásicos de diabetes o una descompensación metabólica inequívoca Guías Minsal-2010