INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA para el tratamiento de la alergia en Atención Primaria

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3 Índice Alergia, alérgenos, prevalencia de las enfermedades alérgicas en España... 5 Diagnóstico etiológico y tratamiento de las enfermedades respiratorias alérgicas: recientes avances... 7 Definición, tipos y mecanismos de acción de los extractos alergénicos... 9 Indicaciones de la inmunoterapia alergénica Eficacia de la inmunoterapia alergénica Pautas de administración de la inmunoterapia alergénica Reacciones adversas a la inmunoterapia alergénica

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5 ALERGIA, ALÉRGENOS Y PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA EN ESPAÑA Definimos la alergia como una reacción anómala del organismo a sustancias llamadas alérgenos, que para la mayoría de la gente son inofensivos. La sustancia a la que se es alérgico se denomina alérgeno, y los síntomas que provoca se denominan reacciones alérgicas. Cuando un alérgeno penetra en el organismo de un sujeto alérgico, su sistema inmunitario responde produciendo una gran cantidad de anticuerpos llamados inmunoglobulinas E (IgE). La sucesiva exposición al mismo alérgeno producirá la liberación de mediadores inflamatorios, que producirán los síntomas típicos de la reacción alérgica. Los alérgenos capaces de causar enfermedades respiratorias alérgicas, rinitis o asma, llamados aeroalérgenos, se pueden dividir en: Aeroalérgenos de interior: o Ácaros del polvo doméstico. o Epitelios de animales. o Esporas de hongos. o Cucarachas. o Derméstidos. Aeroalérgenos de exterior: o Pólenes de cualquier estación del año: gramíneas, árboles, hierbas/malezas. o Esporas de hongos. Otros aeroalérgenos: o Ocupacionales (profesionales). o Medicamentosos. o Alimenticios. 5

6 La prevalencia de las enfermedades alérgicas en España es del 21,6%, y es mayor en las mujeres (24,6%): 26,9% en el grupo de edad comprendido entre los 18 a 24 años y 24,3% en poblaciones de más de habitantes 1. La rinoconjuntivitis es la manifestación alérgica más frecuente (45,4%), seguida del asma (24,9%), la urticaria (24,6%), la dermatitis (21,5%) y el angioedema (6%) 1. Las tres enfermedades alérgicas más frecuentes son la rinoconjuntivitis/asma por pólenes (31,5%), la alergia a medicamentos (29,4%) y la rinitis/asma por alergia a los ácaros del polvo doméstico (25,3%). Mucho menos frecuentes son los cuadros respiratorios alérgicos debidos a la alergia a animales (6,8%), metales (4,9%), alimentos (4,8%), hongos (3%), picaduras de insectos (2,5%) y látex (0,8%) 2. Además de la rinitis y el asma alérgica, la otra enfermedad que define el fenotipo de atopia es la dermatitis atópica. Aproximadamente el 80% de los pacientes con dermatitis atópica presenta antecedentes personales y/o familiares de atopia. La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica cutánea sin causa alergénica pero asociada al fenotipo de atopia, por lo que estos pacientes tienen predisposición genética para el desarrollo de las otras enfermedades alérgicas, rinitis y/o asma. El 74% de los pacientes con dermatitis atópica del estudio Alergológica tenía antecedentes familiares de enfermedades atópicas, y las más frecuentes fueron la rinitis (42%), el asma (36%) y la dermatitis atópica (30%). El porcentaje de pacientes con antecedentes personales de enfermedad atópica fue algo menor en total (55%), y las más frecuentes fueron la rinitis (26%) y el asma (19%). Solo el 12% refirió síntomas sospechosos de probable alergia alimentaria. La antiguamente denominada marcha atópica, en terminología marcial, o maratón alérgica, en términos deportivos, hace referencia al fenotipo de enfermedad atópica mencionado anteriormente, y que corresponde a aquellos pacientes con diagnóstico de dermatitis atópica y su riesgo aumentado de padecer las otras enfermedades atópicas: rinitis y asma alérgica y, en menor medida, alergia alimentaria. 6

7 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS: RECIENTES AVANCES Pruebas cutáneas (prick test) Consiste en añadir una gota de extracto del alérgeno al cual se sospecha que el paciente es sensible, mediante una punción con una lanceta en la piel del antebrazo, y dejar que el alérgeno penetre en las capas superficiales de la piel. Si el paciente es alérgico, se producirá una reacción alérgica, con liberación de histamina, que dará lugar a una pápula (inflamación) y enrojecimiento a los 15 minutos. Para efectuar los pricks, habitualmente se utilizan extractos de una fuente alergénica completa (por ejemplo, epitelio de gato), pero en la actualidad se dispone también de algunos componentes alergénicos que son partes de la fuente alergénica (por ejemplo, profilina o proteínas de transferencia de lípidos como proteínas componentes de los pólenes). Pruebas cutáneas prick-prick En ocasiones, los extractos comerciales de determinados agentes alergénicos existentes hasta ahora en el mercado, por ejemplo de frutas, frutos secos, no tienen la suficiente potencia alergénica para resultar eficaces, por lo que se suele recurrir a esta técnica. Consiste en realizar una punción con una lanceta en el antebrazo del paciente con un fragmento del material alergénico de sospecha, por ejemplo, manzana etc. Pruebas de provocación específicas Pueden efectuarse en varios órganos diana, como la conjuntiva, la nariz o los bronquios. Consisten en aplicar o inhalar el aeroalérgeno sospechoso a concentraciones progresivamente crecientes y valorar la respuesta mediante la medición de determinados parámetros de la función nasal o bronquial. Pruebas in vitro IgE específica RAST, CAP. IgE total. 7

8 Recientes avances: Microarrays de alérgenos Desde hace algunos años, es posible disponer en la mayoría de servicios de alergología del país de alérgenos recombinantes y purificados comerciales que permiten determinar la IgE específica frente a diversos componentes alergénicos. Esto permite individualizar el perfil de sensibilización de cada paciente. La técnica de las micromatrices (en inglés, microarrays) permite determinar de una sola vez la IgE específica frente a múltiples alérgenos en un mismo paciente con una mínima cantidad de suero e, incluso, permite en una misma muestra de suero determinar la IgG y la IgM frente a los mismos alérgenos. Esta técnica permite esclarecer qué alérgeno es el relevante en aquellos pacientes con polisensibilizaciones, y así realizar un estudio alergológico completo en aquellos pacientes en los que no es posible realizar las pruebas cutáneas (prick-tests). Todo ello permite diseñar una inmunoterapia más individualizada y específica para cada paciente, lo que aumenta la eficacia y seguridad de la misma. Tratamiento de las enfermedades alérgicas El tratamiento de las enfermedades alérgicas se sostiene sobre cuatro pilares: las medidas de control ambiental, el tratamiento sintomático, la educación sobre los tratamientos y la inmunoterapia específica. Las medidas de control ambiental son básicas y siempre necesarias. Su eficacia para alérgenos de interior es insuficiente 4, y para alérgenos de exterior es insuficiente y de eficacia escasa. Estas medidas pueden comprometer negativamente el desarrollo normal de las relaciones interpersonales, familiares y laborales de los pacientes. 8

9 DEFINICIÓN, TIPOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS EXTRACTOS ALERGÉNICOS La inmunoterapia es el tratamiento etiológico (específico e individualizado) de algunas enfermedades alérgicas, sobre todo cuando el alérgeno responsable de la enfermedad alérgica es difícil de evitar. Consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al que el paciente está sensibilizado. Un extracto alergénico es un medicamento constituido por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, pólenes, epidermis de animales...), que es sometida posteriormente a dos procesos: purificación y estandarización (ver el aparatado Alergia, alérgenos, prevalencia de las enfermedades alérgicas en España). En la a actualidad existen dos vías principales de administración de la inmunoterapia: la vía subcutánea y la vía sublingual (oral). Purificación Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante y, por tanto, no relevante para el tratamiento (por ejemplo, sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.). Se pueden utilizar diversas técnicas, como diálisis, filtración en gel o cromatografía de intercambio iónico. Estandarización Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible, que objetive y cuantifique la presencia de todos los alérgenos relevantes de un aeroalérgeno, y que la actividad alergénica total (potencia biológica) sea constante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) arbitró un registro de extractos alergénicos estandarizados ya en En Europa, los procedimientos de estandarización y caracterización son distintos según el laboratorio que los manufacture. Esto imposibilita la comparación entre las distintas vacunas. En el año 2000, se creó el programa CREATE (guía que reúne a fabricantes, médicos y agencias del medicamento) con el fin de impulsar y aprobar la homogenización de técnicas de estandarización en Europa. Actualmente se han certificado como alérgenos de referencia: Pólenes de gramíneas rphl p5a, rphl p5b. Polen de olivo role e1. Polen de abedul rbet v1. Ácaros rder p1, rder p2, rder f1, rder f2. Hasta hace muy poco tiempo, no se han conseguido los primeros registros farmacéuticos para un medicamento de uso como inmunoterapia alergénica 5,6. En la farmacopea española se encuentran numerosos productos 9

10 con la etiqueta de vacunas alergénicas. Hasta el momento, no existe una normativa homogénea que regule su composición, eficacia y seguridad. Existen algunos estándares de calidad utilizados en la Unión Europea empleados desde hace tiempo que, en un plazo cercano, serán requeridos en España para la comercialización de las denominadas vacunas alergénicas 7. Hasta que esta normativa sea aplicada en España, todos los estamentos sanitarios (médicos, enfermería, farmacia etc.) deben ser conscientes de que no todos los productos denominados como inmunoterapia comparten las mismas garantías ni criterios científicos en su elaboración. Por lo que es imprescindible que la prescripción de la inmunoterapia, si se quiere que sea eficaz y segura, esté avalada por el diagnóstico de un buen profesional. Las vacunas alergénicas pueden ser prescritas por cualquier médico. Para su reembolso por el sistema público de salud, cada comunidad autónoma tiene su normativa. En la Comunidad de Madrid, deben ser prescritas por un especialista de Alergología de un hospital de la Red Pública del Sistema Nacional de Salud. Tipos de extractos alergénicos Acuosos: Extractos no modificados. Depot: Sometidos a modificaciones físicas (adsorción o inclusión a transportadores, carriers) con objeto de aumentar su estabilidad y prolongar el intervalo de administración. Alergoides: Sometidos a modificaciones químicas o fisicoquímicas, con objeto de disminuir los efectos adversos. Mecanismos de acción De forma resumida se puede entender el beneficio clínico de la inmunoterapia con alérgenos en tres pilares: 1. Bloqueo de la respuesta inmunoalérgica. 2. Efecto antiinflamatorio, con inhibición de la liberación de mediadores. 3. Incremento de la tolerancia a la exposición al alérgeno en el órgano de choque. Con los avances técnicos actuales, son cada vez más objetivables las acciones inmunológicas de la terapia con alérgenos, sobre todo con la utilización de la vía subcutánea, que es la más antigua. Bloqueo de la respuesta inmunoalérgica La reducción de la IgE total tras la administración de la inmunoterapia con alérgenos es bastante precoz, sobre los 6 meses de tratamiento, y va acompañada de un aumento de IgG4 con función bloqueante sobre la IgE específica. Estos cambios no tienen por qué ir parejos a la mejoría clínica. 10

11 Cambios en las células efectoras La inmunoterapia inhibe la liberación de mediadores de las células involucradas en la respuesta inmunológica tanto inmediata como tardía. Los mecanismos por los que sucede esto siguen en estudio, pero se cree que podría estar explicado por el aumento del umbral de la necesidad de alérgeno para la liberación de mediadores por parte de los mastocitos y basófilos. Respuesta tardía En cuanto a la respuesta tardía en la que participan los eosinófilos, neutrófilos y células T, los mecanismos de acción consistirían en la inhibición de la migración celular y de la liberación de mediadores. Cambios en las células T Una parte de estos mecanismos está bien demostrado con el cambio fenotípico que se produce tras la inmunoterapia en las células T de Th2 a Th1, reduciéndose por tanto la producción de IL-4, IL-13, IL-5 e IL-9 y aumentando los niveles de interferón gamma. Otros mecanismos que involucran a nuevas poblaciones celulares T, como las Th 17 o 9 están en estudio. 11

12 INDICACIONES DE LA INMUNOTERAPIA ALERGÉNICA La indicación de la inmunoterapia debe ser individualizada y demostrar que la sensibilización al alérgeno es el responsable etiológico de la enfermedad del paciente. En cada paciente es necesario demostrar la implicación de un mecanismo de IgE, la existencia de un alérgeno clínicamente relevante y su imposibilidad de evitación, así como evaluar en cada caso la relación coste/beneficio. La inmunoterapia es un tratamiento que debe ser prescrito y controlado por el especialista. Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE Rinitis En el documento ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) 8 se recomienda la opción terapéutica de la inmunoterapia específica en los pacientes diagnosticados de rinitis intermitente de moderada a grave y en todos los casos de rinitis persistente, independientemente de su gravedad. Asma En la Guía Española del Manejo del Asma (GEMA) 2009 se recomienda la inmunoterapia para aquellos pacientes diagnosticados de asma alérgica controlada o parcialmente controlada en los escalones terapéuticos 2, 3 y 4 9. Aunque no existe evidencia científica, hay datos que sugieren que la inmunoterapia alergénica puede resultar más eficaz cuanto más precoz sea su inicio, independientemente del grado de gravedad clínica de la enfermedad alérgica. La inmunoterapia para la hipersensibilidad al veneno de himenópteros (abeja, avispa) solo debe ser prescrita y administrada por especialistas, ya que la incidencia de reacciones adversas graves es mayor que en la inmunoterapia con otros alérgenos. Las siguientes indicaciones de la inmunoterapia con alérgenos están en fase de investigación científica, por lo que todavía no están incluidas en ninguna guía de actuación clínica. Alergia a alimentos La única inmunoterapia comercializada en nuestro país para alimentos es la inmunoterapia con melocotón. La indicación de esta inmunoterapia será valorada en cada caso individual y siempre con la supervisión del especialista. 12

13 En los últimos tiempos, en numerosos servicios de alergia del país, se está llevando a cabo la denominada técnica de desensibilización oral con alimentos Este término es más correcto que inmunoterapia con alimentos, puesto que la tolerancia a los mismos es por un tiempo limitado y todavía desconocido. Esta técnica se ha utilizado sobre todo para el huevo y la leche, en población pediátrica. Todavía no está estandarizada ni incluida en las guías terapéuticas de la especialidad 10. La indicación de este tratamiento debe ser valorada siempre por un especialista y no está exenta de riesgos 13. Para concluir, en la literatura científica existen numerosos trabajos de gran calidad para la inmunoterapia con extracto de cacahuete y avellana 14. Dermatitis atópica En el caso de la dermatitis atópica, hay pocos estudios reportados. En algunos estudios parece que la inmunoterapia mejora la dermatitis solo si se asocia a sensibilización a aeroalérgenos, en concreto a los ácaros, pero por el momento no existe ninguna indicación de inmunoterapia en pacientes con dermatitis atópica aislada 15. Urticaria, angioedema En el caso de pacientes con urticaria o angioedema, no existe ninguna indicación para ningún tipo de inmunoterapia. 13

14 EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA ALERGÉNICA La eficacia de la inmunoterapia alergénica subcutánea y sublingual está documentada por numerosos estudios con nivel de evidencia que demuestran que cuando la inmunoterapia está correctamente indicada, en pacientes seleccionados, con extractos de calidad y dosis adecuadas es eficaz y segura 16. La OMS afirma que: La inmunoterapia con alérgenos es el único tratamiento que puede alterar el curso natural de la patología alérgica y prevenir el desarrollo de asma en pacientes con rinitis alérgica La inmunoterapia es el único tratamiento dirigido a la causa de la patología, a diferencia de los tratamientos sintomáticos La eficacia de la inmunoterapia está demostrada en ensayos clínicos y metaanálisis 17 La inmunoterapia con alérgenos es eficaz para el tratamiento de la rinitis y conjuntivitis alérgica 16-21, el asma alérgica causada por sensibilización a aeroalérgenos (pólenes, ácaros, hongos y animales) y la hipersensibilidad al veneno de himenópteros 22. La inmunoterapia con alérgenos en niños previene la evolución de la enfermedad alérgica y la aparición de asma en niños diagnosticados de rinoconjuntivitis alérgica La evidencia de eficacia para la inmunoterapia por vía subcutánea es mayor debido a que su uso es más antiguo que el de la vía sublingual-oral La eficacia de la inmunoterapia con alérgenos puede ser medida con parámetros de laboratorio desde el punto de vista objetivo, tal y como apuntamos en el apartado de Mecanismos de acción, midiendo el incremento de la IgG y la disminución del tamaño de la pápula en la titulación cutánea a punto final, aunque hay que apuntar que no existe correlación entre la clínica del paciente y los niveles de IgE específica o el tamaño de la pápula de la prueba cutánea. El médico debe valorar en conjunto la eficacia mediante la utilización de parámetros clínicos objetivos, como las medidas de función e inflamación nasopulmonar (rinometría, rinomanometría, espirometría, óxido nítrico exhalado ), y subjetivos, como los síntomas percibidos por el propio paciente y el médico, y el uso de medicación concomitante utilizada. Según la Guía SEAIC 31, un año después de alcanzar la dosis de mantenimiento es un plazo aceptable para valorar la eficacia o no de una inmunoterapia con alérgenos. Se aceptan de 3 a 5 años como plazo de duración máxima de la inmunoterapia (Recomendación A de evidencia)

15 PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA INMUNOTERAPIA ALERGÉNICA Fase de iniciación Su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente. Pautas convencionales En las pautas tradicionales de inmunoterapia esta fase puede durar entre 12 y 16 semanas, y el paciente recibe una dosis semanal de 5000 a veces menor que la dosis de mantenimiento. Pautas rápidas (rush) Se alcanza la dosis de mantenimiento en 1 a 3 días. Pautas agrupadas (cluster) Se alcanza la dosis de mantenimiento en 2 a 4 semanas. No existe evidencia científica para recomendar la medicación con antihistamínicos previa a la administración de las dosis de iniciación con la inmunoterapia alergénica. En la actualidad, se emplean pautas tan cortas de inicio que incluso pueden llegar en una hora a la dosis de mantenimiento. Probablemente existan tantas pautas como productos de inmunoterapia con alérgenos. En general, la administración de la fase de inicio se suele realizar en las unidades de inmunoterapia de los servicios de Alergología. Pero las nuevas pautas de inicio más cortas y seguras permiten que se puedan administrar con total seguridad en los centros de salud. La inmunoterapia con extractos alergénicos de himenópteros (abeja y avispa) deben ser administradas siempre, sin excepción en los servicios de Alergología de los hospitales. En un futuro, cuando todas las inmunoterapias alergénicas sean registradas como medicamentos, llevarán asociada su pauta de administración. Hasta que esto suceda, cobra más sentido la recomendación de que el diagnóstico y la prescripción de la inmunoterapia, con su pauta más adecuada, la haga un profesional de la Alergología. 15

16 Fase de mantenimiento Desarrollo del tratamiento. La dosis de mantenimiento debe ser terapéuticamente eficaz para cada uno de los alérgenos de la inmunoterapia. Para algunos alérgenos esta dosis está establecida 31. El intervalo de administración de la pauta de mantenimiento es de 4 a 8 semanas, pero probablemente puedan establecerse pautas más largas en el futuro: Pre y coestacional con inmunoterapia alergénica con pólenes: la inmunoterapia se inicia antes de la estación polínica (primavera, por ejemplo) hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, y una vez se inicia la época de polinización se suspende o bien se mantiene hasta que finalice la época de polinización, para reiniciarla en la siguiente estación polínica. Perenne: La inmunoterapia se inicia en cualquier época del año y la dosis de mantenimiento se administra sin interrupción todo el año. No existe evidencia científica para reducir la dosis de mantenimiento durante la estación polínica, siempre y cuando el paciente se encuentre controlado de su sintomatología y, en los casos de asma, tenga un flujo espiratorio máximo >80% del basal. Inmunoterapia sublingual Debido a su relativa reciente introducción en el mercado, comparada con la inmunoterapia subcutánea, las modificaciones del manejo de este tipo de inmunoterapia son muy frecuentes y rápidas 33. No existe consenso sobre la dosis óptima de mantenimiento en la inmunoterapia sublingual. En la inmunoterapia alergénica oral en comprimidos, las dosis de mantenimiento son diarias. En la sublingual, 3 veces a la semana o bien diaria. 16

17 REACCIONES ADVERSAS A LA INMUNOTERAPIA ALERGÉNICA Existe la creencia generalizada entre los no profesionales de la Alergología de que la inmunoterapia es un tratamiento de alto riesgo. Como ya se ha mencionado anteriormente, tanto la eficacia como la seguridad de la administración de la inmunoterapia, depende de tres pilares básicos: el correcto diagnóstico y tratamiento de base del paciente, la elección del extracto alergénico (marca, composición etc.) y la administración supervisada por el especialista. Existen numerosos documentos consensuados para la inmunoterapia con alérgenos que han ayudado a disminuir al mínimo la incidencia de reacciones graves En líneas generales, se considera que la fase de iniciación de la inmunoterapia con alérgenos debe realizarse en los servicios de Alergología (para inmunoterapia con venenos de himenópteros tanto la iniciación como todas las dosis de mantenimiento deben ser administradas en los servicios de Alergología). La fase de mantenimiento, en condiciones normales, puede y debe realizarse en los centros de salud. Es importante explicar y documentar perfectamente la prescripción de la inmunoterapia por parte del especialista, así como recabar la firma de un consentimiento informado por parte del paciente en todos los casos. Inmunoterapia sublingual Las reacciones con la inmunoterapia sublingual y con comprimido suelen ser leves y locales, como prurito orofaríngeo, ocasionalmente pueden ser sistémicos, como dolor abdominal, aunque sí se han reportado ocasionales casos de anafilaxia con esta inmunoterapia Inmunoterapia subcutánea Reacciones inmediatas Ocurren en menos de 30 minutos. Reacciones tardías Ocurren después de 30 minutos. Reacciones locales Reacciones inmediatas: < 5 cm leves (clínicamente irrelevantes) cm moderadas. > 10 cm severas. 17

18 Reacciones tardías: < 10 cm leves (clínicamente irrelevantes) cm moderadas. > 15 cm severas. Tabla 1. Sistema de clasificación de las reacciones sistémicas por inmunoterapia subcutánea de la Organización Mundial de la Alergia (World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System). Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Síntoma(s)/signo(s) presentes en 1 sistema orgánico* Cutáneo Prurito generalizado, urticaria, enrojecimiento, o sensación de calor o Angioedema (no de laringe, lengua o úvula) o Vías respiratorias altas Rinitis (ej. estornudos, rinorrea, prurito nasal y/o congestión nasal) o Carraspera (irritación de garganta) o Tos que se percibe de origen en las vías altas, no en el pulmón, laringe o tráquea. o Conjuntival Eritema, prurito o lagrimeo Síntoma(s)/signo(s) presentes en más de 1 sistema orgánico o Vías respiratorias bajas Asma: tos, pitos, respiración rápida (ej., descenso menor del 40% del PEF o VEF 1, que responde a un broncodilatador inhalado) o Gastrointestinal Espasmos abdominales, vómitos o diarreas o Otros Espasmos uterinos Vías respiratorias bajas Asma (ej., descenso menor del 40% del PEF o VEF 1 )) NO responde a broncodilatador inhalado) o Vías respiratorias altas Edema de laringe, úvula o lengua con o sin estridor. Vías respiratorias bajas o altas Fallo respiratorio con o sin pérdida de conciencia o Cardiovascular Hipotensión con o sin pérdida de conciencia Muerte Otros Náuseas, sabor metálico o cefalea Los pacientes también pueden tener una sensación de muerte inminente, especialmente en los grados 2, 3 o 4. Nota: los niños con anafilaxia raramente expresan una sensación de muerte inminente y sus cambios de comportamiento pueden ser un signo de anafilaxia: ej., quedarse muy quietos o volverse irritables y malhumorados. La clasificación incluye un sufijo que indica si y cuando se ha administrado o no epinefrina en relación con el inicio de síntoma(s)/signo)(s) de la RS: a, 5 minutos; b, >5 minutos y 10 minutos; c, >10 minutos y 20 minutos; d, >20 minutos; z, epinefrina no administrada. El grado final de la reacción no se determinará hasta que el episodio haya finalizado, independientemente de la medicación administrada. El informe final debe incluir el primer síntoma(s)/signo(s) y el momento del inicio tras la inyección de la inmunoterapia alergénica subcutánea***, y un sufijo que refleje si y cuando se ha administrado o no la epinefrina, ej., Grado 2a; rinitis 10 minutos. Informe final: Grado a- d, o z Primer síntoma(s)/signo(s) Hora de inicio del primer síntoma Comentarios: *Cada grado está basado en el sistema orgánico implicado y la gravedad. Los sistemas orgánicos se definen como cutáneo, conjuntival, vías respiratorias altas, vías respiratorias bajas, gastrointestinal, cardiovascular y otros. Una reacción en un único sistema orgánico como por ejemplo el cutáneo, el conjuntivo o las vías respiratorias altas, sin asma, el gastrointestinal, o el cardiovascular, se clasifica como grado 1. Síntoma(s)/signo(s) en más de un sistema orgánico o asma, gastrointestinal o cardiovascular, se clasifican como grado 2 o 3. El fallo respiratorio o la hipotensión con o sin pérdida de conciencia se definen como grado 4 y la muerte como grado 5. El grado lo determina la valoración clínica del médico. Esta constelación de síntomas puede progresar rápidamente a una reacción más grave. ***Los síntomas que aparecen durante los primeros minutos tras la inyección pueden ser un signo de anafilaxia grave. Los síntomas leves pueden progresar rápidamente a una anafilaxia grave y la muerte. Si hay signos y síntomas que no están incluidos en la Tabla o la diferenciación entre una reacción sistémica y una reacción vasovagal (vasodepresora), que puede ocurrir con cualquier intervención médica, es difícil, por favor incluya un comentario según juzgue apropiado. VEF 1 : espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada; PEF: flujo espiratorio máximo; RS: reacciones sistémicas. 18 Reproducido con el permiso de Elsevier de: Cox L, Larenas- Linnemann D, Lockey RF, Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:569-74, 574.e1-574.e

19 Reacciones sistémicas Clínica La clasificación de las reacciones sistémicas se presenta en la Tabla Incidencia Leves a moderadas: 0,1-0,4% de las dosis. Graves: una de cada dosis. Aparecen en los primeros 30 minutos. Tratamiento de las reacciones locales Corrección exquisita de la forma de administración. Hielo local. Antihistamínicos orales. Esteroides tópicos. Tratamiento de las reacciones sistémicas Adrenalina s.c. (1 mg/ml): o Adultos: 0,5 ml. o Niños: 0,1 ml/10 kg peso (dosis máxima 0,3 ml, que puede repetirse a los 30 minutos si fuese necesario). Infiltración con adrenalina en la zona de la inyección y torniquete proximal. Oxigenoterapia y fluidoterapia. Corticoides i.v.: hidrocortisona mg. Antihistamínicos i.v.: dexclorfeniramina 5 mg i.v. Considerar broncodilatadores inhalados. Ingreso para observación. 19

20 Contraindicaciones de la inmunoterapia En las enfermedades inmunológicas, tales como las colagenosis, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, cáncer etc., no hay estudios sobre la seguridad de la inmunoterapia con alérgenos ni actualmente existe evidencia que demuestre que la inmunoterapia con alérgenos puede ser perjudicial para estos pacientes. La decisión, pues, queda en manos del especialista y debe ser individualizada en cada caso. La edad, por sí sola, no excluye la indicación de la inmunoterapia con alérgenos. En las edades extremas de la vida existe controversia, clásicamente el umbral de los 5 años suele utilizarse por la posible poca colaboración del paciente infantil. En la actualidad se están administrando dosis de inmunoterapia en niños de 3 años o más sin presentar diferencias en cuanto a efectividad y reacciones adversas 40. Inmunológicamente no existe ninguna base para mantener dicho límite de edad. Como siempre, habrá que considerar cada caso y establecer un correcto diagnóstico de correlación entre la sensibilización y la clínica del paciente. En cuanto a los ancianos, tradicionalmente se ha contraindicado la inmunoterapia con alérgenos por la presencia de comorbilidades, tales como cardiopatías o tratamientos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de reacciones sistémicas con las inmunoterapias. Durante el embarazo no debe suspenderse la inmunoterapia si la paciente se encuentra en fase de mantenimiento y está controlada de sus síntomas. No está indicado comenzar la pauta de iniciación durante el embarazo 33,34. Las contraindicaciones absolutas son los trastornos psiquiátricos graves, la falta de cumplimentación del tratamiento y el tratamiento concomitante con beta-bloqueantes (por dificultar el tratamiento de una probable reacción grave con la inmunoterapia con alérgenos). Como resumen, incluimos el algoritmo propuesto en el estudio Quasar por Dávila y colaboradores para la selección del paciente candidato a inmunoterapia. 41 (Figura 1). 20

21 Figura 1. Algoritmo de selección del paciente candidato a inmunoterapia. 21

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