Insuficiencia Cardiaca Se Puede Prevenir su Progresión? Dr. Luis Sepúlveda Morales Clínica Alemana Centro Cardiovascular H.

Transcripción

1 Insuficiencia Cardiaca Se Puede Prevenir su Progresión? Dr. Luis Sepúlveda Morales Clínica Alemana Centro Cardiovascular H. Clínico U Chile

2 1.00 Sobrevida de Pacientes Chilenos que se Hospitalizan Kaplan-Meier por Insuficiencia Sobrevida estimada Cardiaca Días

3 El Continuo Cardiovascular : Etapas de la Insuficiencia Cardiaca Estado de salud Alto A: factores de riesgo: HTA. DM No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn B: Disfunción Asintomatica: post IAM No sitomas Normal ejercicio Anormal LV fxn C: Insuficiencia Cardiaca sintomática Sitomas en Ejercicio Anormal LV fxn D: Insuficiencia Cardiaca Avanzada Sitomas no controlados con tratamiento Tx Bajo Tiempo ( años ) Muerte (Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)

4 INSUFICIENCIA CARDIACA: ETIOLOGIAS Etiología2 39,3% 6,6% 7,4% 26,3% 16,6% 1,4% 1,0% Idiopatica Valvular Alcohólica Hipertrófica Isquémica Restrictiva Hipertensiva 1,5% Otras

5 Antecedentes clínicos. ICARO Todos % Sistólica % Diastólica % p Hipertensión 80,95 74,8 83, Diabetes ,9 31,6 ns Dislipidemia 23, ns Infarto previo 26, ,3 < E. Vascular Periférica 9,6 10,7 8,8 ns AVE 10,8 9,4 9,4 ns EPOC 15,3 12,7 15,2 ns Fibrilación auricular 36,5 33,5 38,7 <0,05

6 ETAPA A: EL COMIENZO DEL CAMINO HIPERTENSION DIABETES COLESTEROL TABACO OBESIDAD

7 Desarrollo de insuficiencia cardiaca: Población en riesgo Hipertensión Prevalence (%) Attributable risk (%) IAM Angina pectoris Diabetes HVI Enf. Valvular male female Hazard Ratio Levy et al JAMA 1996

8 Progresión desde la hipertensión a la ICC Obesidad Diabetes HVI disfunción Diastólica Hipertensión IC MUERTE Tabaco Dislipidemia Diabetes IM Disfuncion Sistólica Estructura y función VI Normal Remodelado VI Disfunción Subclinica VI INSUFICIENCIA CARDIACA CLÍNICA décadas meses

9 Enf. Coronary Aterosclerosis Ruptura Placa disfunción Endotelial Angiotensina II Infarto Miocardio Dilatación/Remodelación Factores Riesgo Hipertensión Hiperlipidemia Diabetes Insuficiencia Cardiaca Estadio final

10 Progresión desde Factores de Riesgo a Injuria Endotelial y Eventos Clínicos LDL-C PA Factores de Riesgo Diabetes Tabaquis Insuficiencia mo Cardiaca Estres Oxidative disfunción Endotelial NO mediadores Locales Tissue ACE-Ang II PAI-1 VCAM ICAM cytokines Endotelio factores Crecimiento Proteolisis Trombosis Inflamación Vasoconstricción lesión Vascular y remodelamiento ruptura Placa Eventos Clínicos NO Nitric oxide Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;

11 Riesgo CV por PA en Personas de 35 64años: Estudio de Framingham 36años de seguimiento Tasa ajustada por edad (per 1000) CC Stroke IC Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer RR 2* 2* 4* 3* 4* 3* Excess risk Normal HTA *P <.0001 excess risk = definite high BP/normal. (Kannel WB. Eur Heart J. 1992)

12 HIPERTENSION ARTERIAL COMO RIESGO DE ICC (JAMA. 1996;275: )

13 ASCOT :Resumen de Todos los Puntos Finales Primario Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Favor amlodipina / perindopril atenolol / tiazida Secondario Total CV events and procedures Total coronary end point Non-fatal MI (excl silent) + fatal CHD Todas las causas de mortalidad Mortalidad CV AVE fatal y no fatal Insuficiencia cardiaca fatal y no fatal Terciario AnginaInestable Angina Cronica Estable Enfermedad Arterial Periferica Arritmias con riesgo de vida Diabetes de reciente aparición Daño renal de reciente aparición

14 Eventos cardiovasculares en diabéticos: HOPE 24% 33% 22%

15 COMPARACION DE REGIMENES BASADOS EN ARA II COMPARADO CON LOS CONTROLES Mean blood pressure Favours Favours Relative risk difference (mmhg) ARB other (95%Cl) Stroke -3/ 3/-2 Cardiopatía coronaria -3/ 3/-2 Insuficiencia cardiaca -3/ 3/-2 Eventos CV Mayores -3/ 3/-2 Muerte Cardiovascular -3/ 3/-2 Mortalidad Total -3/ 3/ (0.69,0.90) 0.96 (0.85,1.09) 0.84 (0.72,0.97) 0.90 (0.83,0.96) 0.96 (0.85,1.08) 0.94 (0.86,1.02) Riesgo Relativo Lancet 362; , 35, 2003

16 LIFE: Regresión de HVI 0 Cornell Product Sokolow-Lyon Mean change from baseline (%) % 10.2 % p< % 15.3 % p< Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Losartan Atenolol

17 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y DESARROLLO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento activo vs placebo Arch Intern Med. 2011;171(5):

18 Riesgo Relativo de Enfermedad Cardiovascular en pacientes Diabéticos: Estudio de Framingham: 30 años de seguimiento RR hombre mujer 0 ECV total CC IC EAO AVE eventos cardiovasculares en diabeticos

19 Diabetes: Complicaciones Micro y Macrovasculares HIPERGLICEMIA SINDROME METABOLICO COMPLICACIONES MICROVASCULARES ICC COMPLICACIONES MACROVASCULARES RETINOPATIA CEGUERA 20 veces NEFROPATIA IRC TERMINAL 25 veces NEUROPATIA PIE DIABETICO AMPUTACION 40 veces ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA ESTENOSIS CAROTIDEA ACV 2-3 veces ENFERMEDAD CORONARIA IAM 2-5 veces

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21 OBESIDAD Por cada 1 Kg/m2 de incremento del IMC el riesgo de IC aumenta en 5% en hombres y en 7% en mujeres

22 OBESIDAD Grasa Subpericárdica

23 UNA PARADOJA OBESIDAD

24 Efecto De La Reducción De Peso y la Cirugía Bariátrica Mejora la capacidad funcional Sin efecto sobre la fracción de eyección Reduce diferentes parámetros ecocardiográficos: Tamaño AI Diámetro diastólico Relación E/A Masa VI Ashrafian, H. et al. Circulation 2008;118:

25 DISLIPIDEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA ATEROESCLEROSIS CARDIOPATIA CORONARIA IAM ESTRÉS OXIDATIVO IAM MUERTE

26 Fisiopatología: Respuesta Neuro - humoral INJURIA MIOCARDICA Daño Miocito Activación Simpática Activación eje RAA Disfunción Sistólica Remodelación Daño: Muerte celular - Intersticio Disfunción Sistólica

27 Terapia en Estadio B Objetivo de la terapia Reducir el riesgo de mayor daño ventricular Disminuir la progresión de la disfunción ventricular izquierda. Las dos principales intervenciones farmacológicas demostradas son los Las dos principales intervenciones farmacológicas demostradas son los inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (ECA) y los beta-bloqueadores.

28 Normal Disfunción VI Post IAM SOLVD Prevencion (Enalapril) Sintomático tico Leve CF II FEVI < 30 % IECA en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca Sintomáticotico Moderada CF III FEVI < 20 % SOLVD Tratamiento (enalapril) V-HeFT II (enalapril) Sintomático tico Grave CF IV CONSENSUS (Enalapril)

29 IECA: disfunción sistólica asintomatico % MORTALIDAD Desarrollo de síntomas p = 0.30 Placebo n= % vs. 14.8% n = 4228 No CHF symptoms EF < 35 SOLVD (Prevention) N Engl J Med 1992;327: meses Enalapril n=

30 IECA SOBREVIDA 30 Mortalidad, % disfunción ventricular post MI asimptomatica Placebo n=1116 Reinfartos -25% hospitalizaciones -22% n = dias post IAMI FE < mg / dia SAVE N Engl J Med 1992;327: Años Captopril n=1115 ² -19% p=

31 ß-bloqueantes en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca Normal Disfunción VI Post IAM CAPRICORN (Carvedilol) Sintomático tico Leve CF II FEVI < 30 % Sintomáticotico Moderada CF III FEVI < 20 % US Carvedilol (carvedilol) CIBIS II (bisoprolol) MERIT-HF (metoprolol) COMET (Carvedilol vs metoprool) Sintomático tico Grave CF IV COPERNICUS (Carvedilol)

32 CAPRICORN: CARVEDILOL POST INFARTO MORTALIDAD TOTAL MORTALIDAD TOTAL E IAM NO FATAL 23% 29% 1959 Pacientes 3 a 21 días post IAM FE< 32% Mortalidad Cardiovascular C: 104 (11%) P: 139 (14%) 0 75 ( ) Muerte por IC C: 18 (2%) P: 30 (3%) 0 60 ( ) No-fatal infarto C: 34 (3%) P: 57 (6%) 0 59 ( ) 0 014

33 BLOQUEO DE ALDOSTERONA EPHESUS Probabilidad de sobrevida RR 29% 95% CI (18-39%) p <0,0001 Rate of Death from Any Cause 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 Espironolactona Placebo Death from CV or Hospitalization for CV Events Meses Sudden Death from Cardiac Causes

34 Bloqueadores de la aldosterona en IC leve N Engl J Med 2010.

35 IECA ARA II BB B de ALD TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Rehabilitación Resindronización DAI Asistencia Ventricular INOTROPICOS Trasplante Cardiaco CIRUGIA Puentes Coronarios

36 QRS ANCHO Incremento Proporcional de Mortalidad. Vesnarinone Study 1 (VEST study analysis) NYHA Clase II-IV 3,654 ECGs Edad, creatinina, FEVI, FC, duración QRS encontrados predictores independientes de mortalidad Riesgo Relativo de grupo QRS ancho 5x mayor que angosto 1 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr]; Sobrevida acumulada 100% 90% 80% 70% 60% Días Adapted from Gottipaty et al. QRS Duració n (mseg) < >220

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38 Resincronización Cardiaca Mejora el patron de contracción Optimización Intervalo AV Disminuye la insuficiencia mitral Mejora la CF, FE Mejora la sobrevida Indicado en ICC CF III-IV a pesar de tratamiento, FE menor 35% y BCRI Click to Start/Stop

39 Alternativas Quirurgicas en el manejo de la Insuficiencia Cardiaca 1) Cirugia Revascularizacion Miocardica 2) Remodelacion Ventricular Quirurgica: Ventriculectomia parcial (Op.Batista) Remodelacion endoventricular (Op.Dor, Saver) 3) Cirugia Valvular Mitral 4) Trasplante Cardiaco 5) Soporte Circulatorio Mecanico 6) Nuevas Tecnicas Quirurgicas :ACORN,MYOSPLINT

40 Indicaciones Cirugia Revascularizacio en Miocardiopatia Isquemica con Disfuncion Ventricular Angina* Adecuados objetivos para revascularizacion** ICC /ausencia angina: Viabilidad Miocardica (Talio,MIBI,PET,RNM) *Baker DW, Jones R, Hodges J. The role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA 1994;272: **Langenburg SE, Buchanan SA, Blackbourne LH, et al. Predicting survival after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 1995;58:

41 Resultados cirugia revascularizacion en pacientes con mala funcion ventricular.aumenta sobrevida..grupo con mayor beneficio..fe /angina mejoran en 30-50%.Mejora CF en 1 (NYHA) Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation 1983;68:

42 Reparacion Endoventricular (Op Dor) Reparacion Disquinesia (aneurisma) y /o aquinesia asociada a disfuncion ventricular severa (FE 30%) Pacientes con Fe <30 % y LVESVI > 100ml/m2 2/3 con signos de ICC.

43 Reparacion Endoventricular (Op Dor).Excluye segmento disquinetico o aquinetico con parche de Dacron..Parche permite reorientar fibras musculares hacia posicion original..reduce cavidad ventricular y tension de la pared.. Bypass en el territorio infartado y alejado mejora contractilidad y dism. arritmias.

44 3.Cirugia Valvular Mitral en Pactes con Disfuncion Ventricular. 35% Insuficiencia Mitral es marcador de peor pronostico en ICC 54 %- 70 % Mort. 1a. Sobrecarga Volumen > dilatacion VI IM Funcional

45 Reparacion Mitral en Miocardiopatia Terminal S o b r e v i d a 120 Reparacion Valvular 100 en MC isquemica y dilatada Meses 150 pacientes IM 4+ FE 14%( 8-24), NYHA III-IV Mortalidad p.o.5.3% NYHA >1.8 SV 2/5 anos de 71/57 % Bolling,Cong Heart Failure 2002

46 CONCLUSIONES La IC tiene alta prevalencia, elevada mortalidad y morbilidad El control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular disminuye el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca El tratamiento precoz de la disfunción ventricular asintomática retarda la aparición de síntomas y la evolución de la enfermedad

47 Los nombres fueron borrados para proteger a los inocentes

48 Muchas Gracias.