Importancia de la diseminación neural en tumores de cabeza y cuello: Patrones anatómicos y hallazgos radiológicos.

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1 Importancia de la diseminación neural en tumores de cabeza y cuello: Patrones anatómicos y hallazgos radiológicos. Poster no.: S-0872 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Aragonés García, M. Medina Díaz, M. Caba Cuevas, R. Manzanares Soler, A. Barbosa del Olmo, J. Camacho Molina; Madrid/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM, TC, Capacidad del observador, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0872 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Revisión de la anatomía, técnicas y hallazgos en imagen, fundamentales para la detección y delimitación de la diseminación perineural en la estadificación de los tumores de cabeza y cuello. Images for this section: Página 2 de 32

3 Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste con saturación grasa. Página 3 de 32

4 Revisión del tema Introducción: (1,2,3,4,5,6,7) La diseminación perineural se define como la extensión de células tumorales o de otras lesiones a través de los tejidos que conforman los nervios (endoneuro, perineuro y linfáticos perineurales). En los tumores de cabeza y cuello la incidencia de diseminación perineural tumoral alcanza cifras importantes, de entre el 2,5 y 5%. El mecanismo de diseminación en ciertos tumores parece estar facilitado por la expresión de determinadas moléculas de adhesión neural y receptores de neurotrofina como el p57. Se ha observado una mayor frecuencia de diseminación en aquellos originados en las glándulas salivares (carcinoma adenoide quístico 80%. Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 ), carcinomas derivados de células escamosas cutáneos o subcutáneos, carcinoma de células basales, y parece menos frecuente en otros como el melanoma, linfoma, sarcoma o desde metástasis a distancia de otros tumores (mama Fig. 4, Fig. 5 ). Página 4 de 32

5 Fig. 1: Paciente con carcinoma adenoide quístico derivado de las glándulas salivares del paladar duro. Secuencia coronal postcontraste potenciada en T1 con saturación grasa donde se identifica realce y engrosamiento de V3 en su salida a través del foramen oval. Página 5 de 32

6 Fig. 2: Paciente con masa que se extiende al seno maxilar en relación con carcinoma adenoide quístico del paladar duro (mismo paciente que Figura 1). (A)Imagen axial de TC, con filtro de hueso, donde se observa remodelación y esclerosis del canal del nervio vidiano derecho. (B) Imagen axial postcontraste, potenciado en T1 con saturación grasa, donde se identifca realce del nervio vidiano derecho. Página 6 de 32

7 Fig. 3: Paciente con carcinoma adenoide quístico derivado de las glándulas salivares del paladar duro (mismo paciente que Figuras 1 y 2). Secuencia coronal, potenciada en T1 con saturación grasa postcontraste, donde se objetiva realce y engrosamiento del nervio vidiano derecho. Página 7 de 32

8 Fig. 4: Paciente con metástasis orbitaria izquierda de carcinoma de mama. Engrosamiento y realce del nervio V3 izquierdo en su trayecto através del foramen oval, en secuencia coronal postcontraste potenciada en T1 con saturación grasa, que sugiere diseminación a través del mismo. Página 8 de 32

9 Fig. 5: Paciente con metástasis orbitaria izquierda de carcinoma de mama (mismo paciente que Figura 4,) Imagen coronal de TC con filtro de hueso, donde se observa ensanchamiento y esclerosis de ambos forámenes redondos en relación con diseminación perineural a través de ambos pares V2. El diagnóstico de diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello es importante en la planificación del tratamiento tanto quirúrgico como de radio y /o quimioterapia, ya que asocia una mayor probabilidad de recidiva local, afectación ganglionar y metástasis, lo que implica un peor pronóstico (aunque no incurabilidad). El diagnóstico clínico de la diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello es difícil en la mayoría de los casos debido a su escasa sintomatología, por lo que el papel del radiólogo es fundamental. En este póster haremos una revisión de los conocimientos radiológicos fundamentales para el correcto diagnóstico de diseminación perineural en los tumores de cabeza y cuello, describiendo la anatomía, técnicas, hallazgos en imagen, y finalmente el diagnostico diferencial con otras patologías. Anatomía (1,2,3,8,10) Los nervios que se encuentran más comúnmente implicados en la diseminación perineural de tumores de cabeza y cuello son el nervio facial y el trigémino, debido a su extensa distribución en estos territorios. El recorrido de los nervios es complejo y las Página 9 de 32

10 ramificaciones son múltiples, por lo que para realizar un análisis completo en búsqueda de signos de diseminación perineural primero es necesario conocer a fondo la anatomía. Trigémino. Es el nervio craneal de mayor tamaño. Desde la superficie ventral y lateral del puente atraviesa la cisterna prepontina y penetra en el cavum de Meckel, donde se encuentra el ganglio de Gasser y se originan V1, V2 y V3. V1(oftálmico) recoge y conduce la sensibilidad de la piel de la región frontal, párpado superior, canal olfatorio, senos frontales, esfenoidales, etmoidales y del globo ocular. V2 Fig. 7 on page, Fig. 8 on page (maxilar) recoge la sensibilidad de la piel de la mejilla, párpado inferior, ala de la nariz y labio superior, mucosa del paladar, región sinonasal y encía del maxilar. Desde el cavum de Meckel atraviesa el foramen redondo hacia la fosa pterigopalatina, continuando hacia el conducto infraorbitario. En la fosa pterigopalatina a través del ganglio pterigopalatino, incorpora fibras simpáticas y parasimpáticas procedentes del nervio vidiano, que se distribuyen por los nervios palatinos y las ramas nasales. V3 Fig. 9 on page (mandibular) es un nervio sensitivo motor, que recoge la sensibilidad de la región temporal, piel de la hemicara inferior, mentón, mucosa bucal, encía, labio inferior, región anterior de la lengua, dientes inferiores y mandíbula. Inerva los músculos de la masticación, tensor del velo del paladar, del tímpano, milohioideo y vientre anterior del digástrico. Desde el cavum de Meckel atraviesa el foramen oval hacia la fosa infratemporal. Conduce fibras vegetativas para las glándulas sublingual y submandibular (procedentes del facial) mediante el nervio lingual y para la parótida(procedentes del glosofaríngeo) mediante el nervio auriculotemporal, que en su trayecto final se comunica con ramas temporales del nervio facial a su salida del orificio estilomastoideo. Facial Fig. 12 on page 29 Inerva los músculos faciales y estapedio, recoge la sensibilidad de parte de la oreja, CAE y bordes de la lengua, y conduce en su primera porción fibras autonómicas de las glándulas lacrimal, nasal y salivares. Se origina en la parte lateral del surco bulbopontino, atraviesa la cisterna prepontina, y se introduce en el canal auditivo interno junto al nervio vestibulococlear. En la primera porción del canal del facial se encuentra el ganglio geniculado, desde donde se desprende el nervio petroso mayor, que junto al nervio petroso menor originarán el Página 10 de 32

11 nervio vidiano. En su tercera porción origina el nervio cuerda del tímpano y continúa hasta finalmente salir por el orificio estilomastoideo, hacia la glándula parótida. Técnicas de imagen (1,6,9,11) La imagen en RM de los nervios craneales normales presenta un reto para el radiólogo, además de por la anatomía ya relatada previamente porque se trata de estructuras de pequeño tamaño. Para distinguir los segmentos intracisternales de la salida de los nervios utilizamos imágenes potenciadas en T2 y secuencias 3D en estado estacionario, que nos permiten identificarlos gracias al contraste del LCR brillante frente al nervio hipointenso. Los nervios maxilar, mandibular, facial y el hipogloso se encuentran rodeados por plexos venosos en determinados segmentos, que realzan en las secuencias potenciadas en T1 postcontraste quedando el nervio hipointenso. Fuera de la base del cráneo la hiperseñal de la grasa en secuencias T1 que rodea el trayecto nervioso nos permite diferenciarlo con su señal hipointensa. Fig. 6: Realce normal del plexo venoso alrededor del nervio hipogloso derecho en imágenes axiales T1 postcontraste con saturación grasa. Además se identifica ocupación del canal del hipogloso y pericarotídea izquierda por metástasis de carcinoma de recto. Página 11 de 32

12 En cuanto se refiere a las técnicas de imagen en el diagnóstico de diseminación perineural, la TC sigue siendo una técnica ampliamente utilizada debido a su mayor disponibilidad y a su capacidad para delimitar las estructuras óseas, aunque es menos sensible que la RM, ya que esta permite una mejor caracterización tisular y delimita mejor la afectación de estructuras vecinas. En la diseminación perineural tumoral se observa captación de contraste del nervio, lo que representa la ruptura de la barrera hematoencefálica que se produce secundariamente a la invasión del tumor, que causa destrucción del perineuro y aumento de permeabilidad de los capilares endoneurales. El realce nervioso lo identificamos en las secuencias potenciadas en T1 postcontraste, pudiendo ser útil realizar secuencias con saturación grasa, aunque en determinados casos generan artefactos. Página 12 de 32

13 Fig. 7: Diseminación perineural a través de V2. Paciente con carcinoma de etmoides y realce de V2 en el foramen redondo izquierdo, en secuencia coronal T1 postcontraste con saturación grasa. Página 13 de 32

14 Fig. 8: Diseminación perineural a través de V2. Paciente con carcinoma transicional de senos paranasales, donde se identifica realce y engrosamiento de V2 derecho a su salida del foramen oval y en su trayecto hacia la fosa pterigopalatina, en secuencia axial T1 postcontraste. Página 14 de 32

15 Fig. 9: Diseminación perineural a través de V3. Paciente con carcinoma de senos paranasales donde se identifica realce del nervio V3 derecho en su salida por el foramen oval, en secuencia coronal T1 con saturación grasa postcontraste. Página 15 de 32

16 Fig. 10: Diseminación perineural a través del nervio vidiano. Paciente con masa en fosa nasal y seno maxilar izquierdo en relación con metástasis de melanoma, donde se identifica realce del nervio vidiano izquierdo, en secuencia coronal T1 con saturación grasa postcontraste. Página 16 de 32

17 Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste con saturación grasa. Página 17 de 32

18 Fig. 12: Diseminación perineural a través del nervio facial. Paciente con carcinoma adenoide quístico de parótida derecha y diseminación perineural a través de la porción ascendente del nervio facial, con realce en secuencias sagitales T1 postcontraste con saturación grasa. El aumento de tamaño del nervio es también un signo de diseminación perineural que podemos identificar en imagen tanto de TC como de RM. A medida que el nervio engruesa va remodelando, aumentando y erosionando el hueso. Es un signo que debe ser evaluado con cautela ya que la asimetría entre los forámenes en la base del cráneo puede ser secundario a fenómenos de rotación de la cabeza del paciente durante la adquisición del estudio. Página 18 de 32

19 Fig. 13: Diseminación perineural a través de nervios vidiano y oval. Imagen de TC con filtro de hueso de paciente con cambios postquirúgicos de carcinoma transicional de senos paranasales donde se identifica remodelación y esclerosis del foramen oval y canal del nervio vidiano derechos. Página 19 de 32

20 Fig. 14: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Imagen de TC con filtro de hueso de paciente con cambios postresección de adenocarcinoma de senos paranasales donde se identifica ensanchamiento y esclerosis de los foramenes redondo y oval derechos. Página 20 de 32

21 Fig. 15: Diseminación perineural a través de nervio vidiano. Imagen de TC con filtro de hueso coronal y axial de paciente con metástasis de melanoma nasosinusal izquierda donde se identifica remodelación y esclerosis del canal del nervio vidiano izquierdo. Página 21 de 32

22 Fig. 16: Diseminación perineural a través de nervio pterigopalatino. Imagen sagital con filtro de hueso de paciente con afectación maxilar por LNH y remodelación del canal del nervio pterigopalatino. Cuando la diseminación perineural afecta a la rama motora de un nervio, los músculos que inerve se atrofiarán, lo que identificaremos en RM como hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas T2 con realce tras la administración de contraste en la fase aguda y menor volumen muscular e infiltración grasa (hiperintensa en T1) en una fase más avanzada. Página 22 de 32

23 Fig. 17: Diseminación perineural a través de V3. Realce de los musculos pterigoideo medial y lateral derechos tras la administración de contraste, en secuencia coronal T1 con saturación grasa en relación con denervación aguda por infiltración perineural de V3 derecho en paciente con carcinoma transicional de senos paranasales. Diagnóstico diferencial (2,4,8) Página 23 de 32

24 El realce nervioso tras la administración de contraste por ruptura de barrera hematoencefalica puede producirse en otras entidades además de la diseminación perineural como inflamación, desmielinización, isquemia, trauma y degeneración axonal. La extensión de un meningioma desde el seno cavernoso o el cavum de Meckel, y los neurofibromas pueden generar una imagen similar a la diseminación perineural através del foramen redondo u oval. Fig. 18: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Neurinoma de V3 derecho (A, B)donde se observa engrosamiento del nervio e imágenes quísticas en secuencias coronales potenciadas en T1 y en T2. Página 24 de 32

25 Fig. 19: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. (C, mismo paciente que figura 18)Neurinoma de V3 derecho con ensanchamiento del foramen oval en imagen coronal de TC con filtro de hueso. Página 25 de 32

26 Fig. 20: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Quiste epidermoide del V par izquierdo con engrosamiento del nervio en imágenes coronales DP y axial FIESTA. Página 26 de 32

27 Fig. 21: Diagnóstico diferencial de diseminación perineural. Mismo paciente que Figura 20. Quiste epidermoide del V par izquierdo. (C) Imagen axial de TC con filtro de hueso donde se observa ensanchamiento y esclerosis del foramen oval izquierdo. (D) Imagen axial potenciada en T1 postcontraste donde se observa engrosamiento del V par izquierdo sin realce tras la administración de contraste. Bibliografía. 1.-Perineural tumor spread. Maroldi, R., Farina, D., Borghesi, A., Marconi, A. & Gatti, E. Neuroimaging Clinics Of North America 18, , xi (2008) 2.-Imagin of perineural tumour spread in head and neck cancer.l E Ginsberg - Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Elsevier 3.-Masticator Space: CT and MRI of Secondary Tumor Spread.Yi Wei1, Jianhe Xiao Ling Zou. AJR August 2007 vol. 189 no Página 27 de 32

28 4.-Perineural Spread of Malignant Melanoma of the Head and Neck: Clinical and Imaging Features. Patrik C. Changa, Nancy J. Fischbeina, Timothy H. McCalmntb, Mohamed Kanshani-sabetc, Elizabeth M. Zetterstenc, Almon Y. Liud and Jane L. Weissemane.AJNR : Perineural spread of cutaneous malignancy to the brain A review of the literature and five patients treated with stereotactic radiotherapy. B. Zach Fowler M.D., Ian R. Crocker M.D., Peter A. S. Johnstone M.D.Cancervolume 103, Issue 10, pages , 15 May Perineural Spread of Head and Neck Tumors: How Accurate Is MR Imaging?. William R. Nemzek, Stephen Hecht, Regina Gandour-Edwards, Paul Donald, and Kevin McKennan AJNR Am J Neuroradiol 19: , April Correlation of neural cell adhesion molecules with perineural spread of squamous cell carcinoma of the head and neck. E Vural, J Hutcheson, S Korourian - -Head and Neck Surgery, Elsevie 8.-Pathology of the Trigeminal Nerve. Minerva Becker, Romain Kohler, Maria Isabel Vargas, Magalie Viallon, Jacqueline Delavelle. Neuroimaging Clinics of North America, Volume 18, Issue 2, Pages (Mayo 2008) 9.-The Sensitivity and Specificity of High-Resolution Imaging in Evaluating Perineural Spread of Adenoid Cystic Carcinoma to the Skull Base. Ehab Hann, MD; Emre Vural, MD; Emmanuel Propakis, MD; Ricardo Carrau, MD; carl Snyderman, MD; Jane Weissman, MD. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(6): H.Rouvière. A.Delmas. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo i. Cabeza y cuello. 10ª edición. Ed. Masson Barcelona 11.-Denervation Atrophy of Motor Cranial Nerves Wendy R.K. Smoker, Deborah L. Reede Neuroimaging Clinics - May 2008 (Vol. 18), Issue 2, Pages Images for this section: Página 28 de 32

29 Fig. 11: Diseminación perineural a través de V2 y V3. Paciente con adenocarcinoma de senos paranasales donde se observa engrosamiento y realce de V2 y V3 en los respectivos forámenes redondo y oval derechos, en secuencia axial T1 postcontraste con saturación grasa. Página 29 de 32

30 Fig. 12: Diseminación perineural a través del nervio facial. Paciente con carcinoma adenoide quístico de parótida derecha y diseminación perineural a través de la porción ascendente del nervio facial, con realce en secuencias sagitales T1 postcontraste con saturación grasa. Página 30 de 32

31 Fig. 15: Diseminación perineural a través de nervio vidiano. Imagen de TC con filtro de hueso coronal y axial de paciente con metástasis de melanoma nasosinusal izquierda donde se identifica remodelación y esclerosis del canal del nervio vidiano izquierdo. Página 31 de 32

32 Conclusiones Es imprescindible para el radiólogo evaluar atentamente la diseminación neural en los tumores de cabeza y cuello por sus importantes implicaciones pronosticas, quirúrgicas y de planificación en el tratamiento, para lo que es necesario conocer los distintos patrones de diseminación anatómica y los hallazgos radiológicos en TC y RM. Página 32 de 32