Displasias Cervicales; Carcinoma Intraepitelial del Cuello Uterino

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David Farías Ayala
hace 6 años
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1 Displasias Cervicales; Carcinoma Intraepitelial del Cuello Uterino Sergio Blanco L. El CA cervical es el más frecuente, siendo su incidencia de %. Donde 1 de cada 25 mujeres entre los 35 a 50 años son afectadas. Los signos iniciales son: - Sinusiorragia - Hemorragias espontáneas - Flujo sero-hemático. Estos tienen una curación del 75%. Los carcinomas del cuello uterino no nacen como invasores, sino que son resultantes de alteraciones epiteliales previas, consecuencia de variaciones en los procesos de proliferación y maduración, sea en la capa basal del epitelio pavimentoso o de las células de reserva del epitelio endocervical. Antes del periodo invasor, esta un periodo NO INFILTRATIVO (exclusivamente intraepitelial) considerado como un lapso de latencia. Las displasias y carcinoma intraepitelial, ambas van a terminar en un Ca invasor. Las displasias, pueden ser reversibles, pero no el Ca intraepitelial, el cual es irreversible. DISPLASIAS Son alteraciones histocitológicas que modifican la estructura normal de los epitelios. Son el resultado de alteraciones en los procesos de maduración y proliferación de la capa basal del epitelio pavimentoso o de las células de reserva de los epitelios cilíndricos cervicales. Se dan mayormente en la madurez sexual (30-40 años) y la mayoría, padece procesos inflamatorios cervicovaginales crónicos, específicos (tricomonas, hongos) o inespecíficos (flora cocoide). Generalmente no tiene Signos. Pero si los presenta estos son: - Flujo vaginal o cervical - Prurito vulvar. Solo se lo Dx cuando se las busca con una Traqueloscopía, Prueba de Schiller, citología exofoliativa o Histología.

2 Clasificación: - Primarias (leves). - Secundarias (graves). En cualquier variedad, se localizan en el exocervix (madurez sexual) en su mayoría o en el endocervix (post menopaúsica). Mediante la Traqueloscopía, que dan los grados de Papanicolaou: - Clase I - II: Epitelio normal o con discretísima anomalía. - Clase III: Epitelio displásico. - Clase IV - V: Epitelios atípicos. Las displasias leves desaparecen espontáneamente o luego de haberse tratado y curado el proceso inflamatorio crónico coexistente. Las displasias graves son irreversibles, su evolución es hacia un CA intraepitelial. CARCINOMA INTRA EPITELIAL Etiología: Es desconocida, pero podría ser por acción de un virus (Herpes virus II). Tiene una mayor frecuencia en africanas e hindúes, es raro es israelitas por la circuncisión masculina, la cual da una mayor higiene del miembro y desaparición del esmegma. Es muy raro que se presente en vírgenes y en monjas. Aumenta su frecuencia en las mujeres multíparas y de clase baja. Clasificación: Según Hamperl se clasifican en 5 grupos: 1) Sustitución simple: - Es un carcinoma atípico idéntico al de los carcinomas invasores. - Son células de grandes núcleos ovales y alargados. - Las mitosis son numerosas y anormales (tripolares). - Protoplasma escaso y no tienen tendencia a ordenarse en capas. - Puede penetrar a las glándulas sustituyéndola totalmente o en parte las células cilíndricas de éstas. - El límite con el estoma es neto y lineal por sus papilas bajas.

3 2) Sustitución simple con desarrollo expansivo (plumpes Vorwuchern). - Idéntico al anterior epitelio, pero envía brotes gruesos y romos hacia el estoma, es neto pero ondulado. - Epitelio con hiperproliferación, tiene una altura mayor que la normal y los procesos intraepiteliales son más gruesos. 3) Comienzo de invasión del estroma: De la capa basal del epitelio atípico, en su límite con el estroma o más raro de las glándulas, secundariamente sólidas, por relleno con este tipo epitelial, parten hacia la profundidad brotes romos o afilados que infiltran el estroma y pueden alcanzar a los linfáticos, siendo las células de los brotes más maduras que las originarias. La penetración al estroma, produce una reacción quística con aparición de leucocitos que rodean e infiltran, disociándolos a los cordones. 4) Infiltración reticular: Hay brotes endofíticos, como del tipo del grupo anterior, que se extiende y ramifican en el estroma formando así una red. La penetración es unifocal, circunscrita a un sector reducido en la infiltración precoz. La superficie puede estar intacta, pero generalmente está ulcerada. Solo se diferencia del carcinoma invasor clásico cuantitativamente, cualitativamente son idénticos. 5) Infiltración masiva: La infiltración no tiene lugar por delicados brotes endofíticos, sino por masas celulares gruesas que penetran profundamente y en forma dispersa en el estroma. Los grupos 1-2 son epitelios atípicos no invasores. La mayoría de los carcinomas intraepiteliales son de tipo pavimentoso, pero hay también adenocarcinomas In Situ. En el cuello, no hay un lugar de predilección, pero si se puede en el endocervix, en el OCE o en el exocervix, donde ese en el epitelio pavimentoso, que ha reemplazado al cilíndrico de un ectropion que ha ascendido o no en el conducto endocervical. Exocervix 20%. Endocervix 20%. Vecindad OCE 60%. CLINICA: - Mujeres jóvenes. - Signos muy escasos. - Al inicio de la invasión o cuando el epitelio por desarrollo expansivo es muy alto y las células laxamente adheridas entre sí, se desprenden con facilidad, así se producen pequeñas erosiones que dan pequeñas hemorragias acíclicas casi siempre traumáticas (sinusiorragia). - Evoluciona en 8-10 años.

4 DIAGNOSTICO: - Citología. - Traqueloscopía. En lesiones endofíticas, ulcerosas, se toma la muestra del borde porque en el fondo hay tejido de necrobiosis. Con el traqueloscopio, se puede efectuar una biopsia dirigida en el exocervix. Raspado, en el endocervix, previa dilatación del conducto con las bujías de Hegar hasta el N 8. TRATAMIENTO: - Tipos 1-2, del que su Dx fue por conización, no se realiza nada porque el proceso Dx fue terapéutico. - Tipos 3-5, se debe "ser tan radical como sea necesario y tan conservador como sea posible". - Conización más Traqueloscopía cada 3 meses por unos 4-5 años. - Histerectomía. CARCINOMA DEL CUELLO UTERINO Generalmente se presenta en la 4ta década. Donde la mayoría son pavimentosos. CLASIFICACIÓN: a) Por su topografía: Sólo al inicio. 1. Ectocervical o Exocervical (mayoría) 2. Endocervical 3. Carcinoma del Istmo 4. Carcinoma intraepitelial (pared del útero, el cual es raro) 5. Carcinoma originado en un adenoma endocervical. b) Por su forma predominantemente de crecimiento: En superficie o en profundidad: 1. Carcinomas superficiales (planimétricamente) 2. Carcinomas exofítico o vegetantes (hacia fuera)

5 3. Carcinomas endofíticos o infiltrantes (en profundidad, son los más comunes) 4. Carcinomas exoendofíticos. La friabilidad comprobada por el tacto, se confirma con el signo de CHROBACK: un histerómetro penetra sin dificultad en la neoplasia, provoca hemorragia y se prueba la infiltración en la base. c) Histológicamente: - Pavimentoso, que son la mayoría. - Glandular - - Cilíndrico d) Estados evolutivos: 1. Carcinoma preinvasor del cuello uterino. 2. Carcinoma invasor. Estado 0 = Carcinoma In Situ o intraepitelial. Estado I = El CA está limitado al cuello. Estado Ia = Invasión inicial del estroma. Estado Ib = Todos los otros casos del I. Estado II = El tumor está más allá del cuello, pero no ha llegado a la pared pelviana, afecta a la vagina pero sin alcanzar el 1/3 inferior. Estado IIa = Parametrios no afectados. Estado IIb = Parametrios infiltrados. Estado III = Carcinoma hasta la pared pelviana, 1/3 inferior de la vagina. Estado IV Carcinoma de la mucosa vesical, rectal, metástasis o diseminación a distancia. ANATOMIA PATOLÓGICA: - Pavimentosos o Malpighianos. - Cilíndricos o glandulares.

6 PROPAGACION: a) Contigüidad: - Destruyendo - Infiltrando - Sustituyendo b) Por los Vasos Linfáticos: c) Venosa. -Continuada (Linfangitis carcinomatosa). -Distancia (embolias carcinomatosas linfáticas intrapelvianas y extrapelvianas). Puede propagarse hacia: -abajo (vagina) -arriba (cuerpo uterino) -lados (Parametrios) -atrás (recto) -distancia (metástasis) SINTOMATOLOGIA: - Inicialmente, es asintomática - Se presenta luego la triada clásica: - metrorragia - flujo - dolor. Metrorragia: por la ruptura de los endotelios de los vasos neoformados que irrigan el tumor, al examen genital o en el coito (sinusiorragia), periodo premenstrual y menstrual, hiperemia. Flujo: Más tardío: Seroso, Seropurulento o Hemopurulento Maloliente (refiere una necrosis tumoral la cual origina lesiones vulvares con prurito).

7 Dolor: Propagación más allá del cuello uterino Signos avanzados: - Trastornos vesicales o rectales. - Edema de miembros inferiores. - Sacralgia. - Lumbalgia. - Fístulas - Uremia por compresión ureteral. - Caquexia cancerosa. DIAGNOSTICO: Examen visual: - Cuello aumentado de volumen y consistencia. - Ulcerado o proliferación vegetante. Endocervicales por histerómetro, lo cual da una superficie irregular, anfractuosa y sangrante. Biopsia.

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