Lesiones quísticas del ventrículo laríngeo.

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1 Lesiones quísticas del ventrículo laríngeo. Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-1232 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Navarro Fernandez-Hidalgo, R. Romera Sanchez, D. Lourido García, S. Escoda Menéndez, J. Martínez San Millán; Madrid/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, TC DOI: /seram2014/S-1232 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente Exponer los diferentes tipos de lesiones quísticas del ventrículo laríngeo y sus principales diagnósticos diferenciales. Revisión del tema Introducción: Las lesiones quísticas del ventrículo laríngeo son infrecuentes, aunque no excepcionales. La mayoría son benignas, pero en algunos casos son condicionadas por lesiones malignas subyacentes o pueden sobreinfectarse. Las técnicas diagnósticas de imagen, y más concretamente la TC, van a ser de gran importancia para su caracterización y para determinar su extensión. La RM tiene un papel más limitado debido a los artefactos de movimiento por la respiración y deglución, aunque es útil y debe usarse en casos concretos para una mejor caracterización de las lesiones. Recuerdo anatómico: La cavidad laríngea no es cilíndrica, hay una serie de estructuras musculotendinosas que la estrechan: las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas, que están formadas por los músculos tiroaritenoideos superiores, y los pliegues vocales o cuerdas vocales verdaderas, formadas por los músculos tiroaritenoideos inferiores. Ambas estructuras dividen la cavidad glótica de la laringe en tres compartimientos, delimitados por el espacio visceral del cuello infrahioideo (Fig. 1, 2 y 3): Supraglotis o vestíbulo laríngeo, delimitada anteriormente por la epiglotis, posteriormente por los cartílagos aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos y el espacio interaritenoideo, superiormente por el orificio de entrada a la supraglotis (aditus) e inferiormente por las cuerdas vocales. Es una cavidad con forma de un embudo que se estrecha hacia abajo. El espacio comprendido entre los repliegues superiores (bandas ventriculares) e inferiores (repliegues o cuerdas vocales) se conoce como ventrículo laríngeo o de Morgagni. Esta última cavidad es fundamental para la fonación, siendo su función principal la de dar espacio las cuerdas vocales para vibrar tras la contracción de los músculos cricoaritenoideos. Espacio medio o glotis, formado el espacio comprendido entre el borde libre de las cuerdas vocales. Subglotis o infraglotis, situado entre las cuerdas vocales y el origen de la tráquea. Tiene forma ojival, y se continúa con los anillos traqueales. Página 2 de 25

3 Protocolo general: TC cervical volumétrico sin contraste con cortes finos (ideal de 1/1,5 mm, 2mm como máximo) y reconstrucciones multiplanares. Las consideraciones técnicas en la adquisición de la TC para evaluar el ventrículo laríngeo y las cuerdas vocales son fundamentales y en general, poco conocidas e implementadas. En función de la patología de base, nosotros realizamos adquisiciones dinámicas para una valoración óptima de las cavidades y la movilidad de las cuerdas vocales, realizando la adquisición tras maniobras de fonación (en las que se contrae la cavidad glótica y se aproximan las cuerdas vocales), de respiración suave (en la que se separan las cuerdas vocales) o de Valsalva (en la que se distienden los senos piriformes y juntan las cuerdas vocales). De esa forma, pueden evaluarse de forma precisa la presencia y extensión de lesiones pequeñas que afecten a la mucosa y/o submucosa, que de otra manera podrían pasar desapercibidas. Lesiones quístisticas laríngeas: Laringocele: es una lesión poco frecuente, pero con mucho la lesión de aspecto quístico más frecuente del ventrículo laríngeo, ya que están rellenos de aire. Suelen ser adquiridos, normalmente por un aumento de la presión intralaríngea (típico en pacientes con tos persistente o con el uso de instrumentos de viento), aunque también hay congénitos. A pesar de ser benignos, requieren un estudio exhaustivo ya que pueden ser consecuencia de tumores laríngeos malignos ipsilaterales: se produce una obstrucción de la apertura del ventrículo laríngeo por extensión tumoral (Fig 9), lo que genera un mecanismo valvular que condiciona la entrada y retención de aire, o menos frecuentemente, moco producido por la mucosa laríngea. Hay tres subtipos de laringoceles (Fig 4): Interno (40%) (Fig. 5 y 9): es una dilatación confinada al espacio paralaríngeo, por dentro del esqueleto cartilaginoso. Externo (25%) (Fig. 6): con el tiempo, si el espacio paraglótico se rellena completamente, la presión del aire puede empujar la membrana tirohioidea, herniándola, haciendo que el laringocele la rebase y se convierta en externo. Interno-externo o mixto (45%) (Fig. 7 y 8): en ocasiones la apertura del ventrículo laríngeo está parcialmente obstruida, y puede generarse un mecanismo valvular que dé lugar a un laringocele mixto. Laringomucocele: no es más que un estadio diferente de un laringocele, ya que este puede rellenarse de forma temporal o definitiva de material mucoide (Fig 10, 11 y 12). Página 3 de 25

4 Es importante tenerlo en cuenta porque puede dar lugar a confusión en estudios de seguimiento. Al igual que los laringoceles, pueden aparecer junto con tumores laríngeos. Laringopiocele: en ocasiones los laringoceles y laringomucoceles puede sobreinfectarse, dando lugar a una cavidad rellena de material purulento (Fig. 13). Es importante reconocer esta entidad porque puede causar importante edematización de las cuerdas vocales y ser causa de muerte por compromiso de la vía aérea (Fig.14) o importante morbilidad por extensión a través de las fascias laterocervicales a mediastino o suelo de la boca (Fig.15). Quiste laríngeo o ductal: son las lesiones quísticas más frecuentes de la laringe (75% del total), especialmente frecuentes en la región supraglótica, aunque pueden aparecer en cualquier localización, excepto en el borde libre de los pliegues vocales. Se forman por la distensión de conductos glandulares obstruidos. Suelen ser menores a un cm y son superficiales a la mucosa. Quistes saculares: Es una dilatación rellena de mucus del sáculo del ventrículo (Fig. 16). Estos quistes son submucosos y están cubiertos con membrana de mucosa laríngea normal. Se distinguen del laringocele porque su luz no se comunica con el interior de la laringe y porque no contienen aire. Existen dos tipos de quistes saculares: Los laterales, que se extienden en dirección superior y lateral, abombando la cuerda vocal falsa, el pliegue aritenoepiglotico y el ventrículo. Puede extenderse a través de la membrana tirohioidea y observarse en el cuello. Los anteriores se extienden en forma medial y posterior, protuyen desde el ventrículo, dentro de la luz laríngea, entre las cuerdas vocales verdaderas y falsas. Quiste branquial: los quistes del 4º arco branquial pueden presentar en casos infrecuentes extensión a glotis a través de la membrana tirohioidea. Pseudotumor disquistico de la banda ventricular: Son engrosamientos epiteliales de causa irritativa que provocan un aumento bilateral de volumen de las bandas ventriculares, consecuencia de una estenosis los conductos glandulares con espesamiento y acumulación de secreciones, sobre todo al nivel de los ventrículos. Quiste de retención: Aparecen en los sitios en que existen glándulas mucosas: bandas, ventrículos, epiglotis y repliegues aritenoepiglóticos. Página 4 de 25

5 Quiste de duplicación laríngea: son quistes laríngeos congénitos, se diagnostican más frecuentemente en niños. Diagnóstico diferencial: Aparte de las lesiones quísticas que asientan en ventrículo laríngeo, también hay que considerar cualquier lesión ocupante de espacio a este nivel, quística o no, puede suponer un reto diagnóstico importante, especialmente las localizadas en el espacio submucoso. Esto obliga a considerar un diagnóstico diferencial amplio: Tumores primarios o metástasis (Fig. 17)Neurofibromas. Linfoma (Fig. 18 y 19). Sarcoidosis (Fig. 20). Amiloidosis. Condroma (Fig. 21). Pseudotumor inflamatorio (adenoma pleomorfo) (Fig. 22). Condrosarcoma. Carcinoma adenoide quístico. Cistoadenoma papilar oncocítico. Images for this section: Página 5 de 25

6 Fig. 1: Esquema de la laringe, mostrando la posición del ventrículo laríngeo o de Morgagni respecto al resto de estructuras. Página 6 de 25

7 Fig. 2: Esquema que muestra las posiciones de las cuerdas vocales en los distintos momentos del ciclo fonatorio. Página 7 de 25

8 Fig. 3: Se muestran 3 parejas de imágenes de TC axial y coronal en distintos momentos del ciclo fonatorio. En la primera columna de imágenes, las cuerdas vocales están casi tocándose, lo que corresponde a la emisión de tonos agudos. En la segunda columna, las cuerdas vocales están próximas entre si, pero con mayor separación, lo que corresponde a la emisión de tonos graves. En la tercera columna, las cuerdas vocales están separadas, correspondiente a la inspiración suave. Página 8 de 25

9 Fig. 4: Esquema que explica la disposición en el plano coronal de los distintos tipos de laringoceles. Fig. 5: Paciente con disfonía de larga evolución. En cortes axial y coronal de TC se visualizan laringoceles internos bilaterales con contenido aereo. Página 9 de 25

10 Fig. 6: Paciente en tratamiento por carcinoma epidermoide de hemilengua derecha. En el primer corte axial de TC se observa el tumor lingual, y en el segundo se aprecia un laringocele externo ipsilateral. Fig. 7: Paciente que acudió por disfonía. Imágenes de RM T1 en cortes axial y coronal donde se objetiva un laringocele aereo mixto izquierdo, sin imágenes sospechosas de malignidad. Página 10 de 25

11 Fig. 8: Paciente que acudió por disfonía y bultoma cervical. Imágenes de TC y RM T1 en cortes axial y coronal donde se objetiva un laringocele mixto izquierdo, sin imágenes sospechosas de malignidad. Página 11 de 25

12 Fig. 9: Paciente fumador con disfonía de reciente comienzo. En imágenes axiales de TC se aprecia una imagen aerea en la vertiente izquierda del ventrículo laríngeo, compatible con laringocele interno. Además, se aprecia una lesión hipercaptante que se extiende desde la cuerda vocal ipsilateral, con resultado anatomopatológico de carcinoma epidermoide de laringe. Fig. 10: Paciente que acude por cambios de tono de voz desde hace un mes. En imágenes de TC se aprecia una lesión homogenea y bien delimitada sin realce tras administración de contraste intravenoso. Página 12 de 25

13 Fig. 11: Paciente que acude por cambios de tono de voz desde hace un mes. En imágenes de RM axiales y coronales T1 pre y post administración de contraste intravenoso se aprecia una lesión homogenea y bien delimitada que desplaza el sáculo izquierdo del ventrículo laríngeo, y que forma un pequeño nivel tras la adminsitración de contraste (última imagen) compatible con laringomucocele. Página 13 de 25

14 Fig. 12: Paciente con disfonía leve, en el que se diagnóstica laringocele de pequeño tamaño mediante TC (primera imagen). En estudio de control (segunda imagen), se objetiva como el laringocele ha evolucionado a laringomucocele, tras rellenarse de material mucoide. Página 14 de 25

15 Fig. 13: Paciente que acude con clínica un día de evolución de tumoración cervical que asocia disfonía, disnea y disfagia, sin fiebre. En estudio de TC y RM con secuencias T1 pre y post administración de contraste intravenoso y T2 se visualiza una voluminosa colección quística en hemilaringe derecha con nivel (cuarta imagen), realce periférico tras adminsitración de contraste (primera, tercera y sexta imagen) y cambios inflamatorios perilesionales, concordante con laringopiocele. Página 15 de 25

16 Fig. 14: Paciente que acude por disnea severa, fiebre y mal estado general. En cortes axiales de estudio de TC se objetiva una colección laríngea con realce periférico y gas en su interior, compatible con el diagnóstico de laringopiocele. El paciente terminó falleciendo por anoxia e insuficiencia respiratoria severa. Página 16 de 25

17 Fig. 15: Paciente con clínica de disfagia, disnea y disfonia con fiebre alta. En cortes axiales de TC de la laringe y el suelo de la boca se aprecian múltiples colecciones laterocervicales con gas en su interior en región superficial y profunda del cuello, con extensión ascendente hacia el espacio masticador izquierdo, en relación con laringopiocele complicado. Página 17 de 25

18 Fig. 16: Paciente que acude por disfonía insidiosa. En cortes axiales de RM T1 pre y post administración de contraste intravenoso y T2 se aprecia una imagen quística en región izquierda del ventrículo laríngeo con realce mucoso a su alrededor, sin realce tras administración de contraste. En estudio histológico, se demuestra material mucinoso, concordante con el diagnóstico de quiste sacular lateral. Página 18 de 25

19 Fig. 17: Paciente con lesión polipoidea en glotis objetivada mediante laringoscopia. Imágenes de TC axial, coronal, sagital y reconstrucción volumétrica, donde se demuestra una lesión sólida de características inespecíficas. En estudio anatomopatológico se confirma el diagnóstico de hamartoma. Página 19 de 25

20 Fig. 18: Paciente con disfonía de 2 meses de evolución. En cortes de axiales de TC se aprecia un engrosamiento difuso de la mucosa laríngea y cuerdas vocales. Resultado anatomopatológico compatible con linfoma, sin objetivarse extensión extralaríngea. Página 20 de 25

21 Fig. 19: Paciente con disfonía de 2 meses de evolución. En cortes axiales y coronales de RM T1 pre y post adminsitración de contraste intravenoso se aprecia un engrosamiento difuso de la mucosa laríngea y repliegues vocales con realce en estudio con contraste. Resultado anatomopatológico compatible con linfoma, sin objetivarse extensión extralaríngea. Página 21 de 25

22 Fig. 20: Paciente con antecedentes personales de sarcoidosis que presenta molestias laríngeas. En cortes axiales de TC con contraste se visualiza una ocupación de espacio preepiglótico hipercaptante, que resulta inespecífico. En estudio anatomopatológico se demuestran granulomas no caseificantes, compatible con el diagnóstico de sarcoidosis laríngea. Página 22 de 25

23 Fig. 21: Paciente que acude por picores faríngeos de meses. En cortes axiales de TC con contraste y RM T1 pre y post administración de contraste intravenoso se aprecia una lesión hipercaptante en estudio de TC y que presenta realce periférico tras la administración de gadolinio. EL resultado anatomopatológico fue de condroma. Página 23 de 25

24 Fig. 22: Paciente con disfonía y disnea de larga evolución. En cortes axiales y coronales de RM pre y post administración de contraste intravenoso se aprecia una extensa lesión submucosa que asienta sobre cartílagos cricoides, aritinoides y tiroides, que presenta áreas de alta densidad en su interior y apenas realza tras la administración de contraste, con características inespecíficas por imagen. En estudio anatomopatológico se visualizan células plasmáticas policlonales, compatible con diagnóstico de pseudotumor inflamatorio laríngeo. Página 24 de 25

25 Conclusiones Las lesiones quísticas del ventrículo laríngeo son en su mayoría benignas, pero el radiólogo debe conocerlas porque pueden producir patología grave, como por ejemplo obstrucción de vía aérea por sobreinfección, llegando a suponer un peligro vital, u obligando a descartar una lesión tumoral como causa de laringocele o laringomucocele. Los estudios de TC y RM nos van a servir para objetivar la extensión local de estas lesiones de forma precisa. Bibliografía Multidetector computed tomography in nonmalignant laryngeal disease. Storck C, Buitrago-Tellez C. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg Dec;20(6):443-9 Current diagnosis and treatment of laryngocele in adults. Dursun G, Ozgursoy OB, Beton S, Batikhan H. Otolaryngol Head Neck Surg Feb;136(2): Página 25 de 25