POLÍTICA NACIONAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y SOGC SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Transcripción

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2 POLÍTICA NACIONAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y SOGC SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

3 POLÍTICA NACIONAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PROPÓSITO Garantizar el acceso, optimizar el uso de los recursos y mejorar la calidad de los servicios que se prestan a los colombianos. Busca lograr que la información sobre la calidad se convierta en un BIEN PÚBLICO, que permita: Orientar las decisiones de los agentes en el sistema. Modernizar las formas de operación de los prestadores públicos. Consolidar las redes de servicios de salud para optimizar recursos y mejorar acceso.

4 INVOLUCRADOS Los Prestadores de servicios públicos y privados de salud La academia Las entidades territoriales Los entes reguladores Los aseguradores Las organizaciones de usuarios Las entidades vinculadas con la investigación y el desarrollo.

5 Interés del Gobierno Nacional: Fortalecer la prestación de los servicios de salud bajo la premisa de lograr una efectiva y digna atención en salud para la población, fin último y primordial del Estado. La consecución de los objetivos y el desarrollo de las estrategias y líneas de acción, exigen el COMPROMISO por parte de las autoridades sanitarias nacionales y locales de cumplir con el papel de rectoría y vigilancia, para lograr el mejoramiento en el acceso, calidad y eficiencia de los servicios de salud en Colombia.

6 Reconocer: La heterogeneidad del país PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA La descentralización La posibilidad de diferentes modelos de prestación de servicios La rendición de cuentas La atención centrada en el usuario La participación ciudadana y la salud como objetivo final del sistema.

7 PROBLEMAS ACUMULADOS: Que corresponden a situaciones que aún antes del nuevo sistema de seguridad social, se identificaron y continúan vigentes. EMERGENTES: Que se presentan como consecuencia de las nuevas condiciones del sistema de salud colombiano, los cambios políticoadministrativos de los últimos años o por las modificaciones en la situación de salud de la población.

8 PROBLEMAS ACUMULADOS Baja capacidad resolutiva. Inflexibilidad del régimen laboral del sector público. Pasivo prestacional de los hospitales públicos. Ausencia de mecanismos de evaluación e incorporación de tecnología. Falta del sistema integral de información en salud. Ausencia de un sistema de rendición de cuentas. Debilidad en los procesos de articulación departamento / municipio. Debilidades en la gestión. No se ha logrado la universalidad en el aseguramiento.

9 PROBLEMAS EMERGENTES Fragmentación y atomización en la prestación de servicios. El sistema obligatorio de garantía de calidad no ha desarrollado el componente del sistema de información. No se ha desarrollado un sistema de incentivos. Desequilibrio en la relación aseguradores/prestadores. Limitaciones en los sistemas de contratación y pago, utilizados para la compra de servicios de salud. Desequilibrio de la oferta de servicios de salud frente a la demanda.

10 OBJETIVOS 1. Mejorar el acceso a los servicios de salud. 2. Mejorar la calidad de la atención en salud. 3. Generar eficiencia en la prestación de servicios de salud y lograr la sostenibilidad financiera de las IPS públicas. EJES ESTRATÉGICOS ACCESIBILIDAD CALIDAD EFICIENCIA

11 EJE: ACCESIBILIDAD -El que corresponde a la capacidad de los usuarios para buscar y obtener atención. -El que corresponde al tipo y forma de organización de los servicios, para garantizar la atención a los ciudadanos de manera oportuna e integral. - El de las relaciones que se establecen entre la población, los aseguradores, las entidades territoriales y prestadoras de servicios de salud.

12 ESTRATEGIAS 1. Incremento de la capacidad resolutiva de los prestadores de servicios de salud en Colombia. 2. Desarrollo y fortalecimiento de las redes de prestación de servicios de salud, para garantizar disponibilidad, continuidad e integralidad en la atención. - Mejoramiento de la gestión de las redes de servicios de salud. - Proyecto para la revisión y modernización del sistema de referencia y contrarreferencia. - Proyecto de apoyo para el desarrollo del sistema de información en salud en el componente de prestación de servicios. - Programa nacional para el desarrollo y fortalecimiento de las redes de servicios prioritarios. 3. Ampliación de las coberturas de aseguramiento, reconociendo la necesidad de mantener subsidios de oferta en los lugares que por condiciones territoriales y de mercado lo requieran.

13 EJE CALIDAD Se concibe como un elemento estratégico que se basa en dos (2) principios fundamentales: EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Y LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL USUARIO.

14 ESTRATEGIAS 4. Fortalecimiento de los sistemas de habilitación, acreditación y auditoría, con el fin de disminuir los riesgos asociados a la atención e incrementar el impacto de los servicios en la mejora del nivel de salud de la población. - Proyecto para la implementación y monitorización de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención. (SIAU) 5. Empoderamiento del usuario y sus formas asociativas a través del desarrollo del Sistema de Información en Calidad. - Elaboración, difusión y publicación periódica de los resultados sobre calidad de aseguradores y prestadores, con el fin de incentivar la competencia institucional por la calidad de la atención. - Fortalecimiento de los mecanismos de participación social, en los procesos de evaluación y mejoramiento de la calidad. - Proyecto de apoyo a los mecanismos de participación en los procesos de evaluación de calidad. 6. Desarrollo y mejoramiento del talento humano en salud. 7. Fortalecimiento de los procesos de evaluación e incorporación de tecnología biomédica.

15 EJE EFICIENCIA Se refiere a la obtención de los mayores y mejores resultados, empleando la menor cantidad posible de recursos.

16 ESTRATEGIAS 8. Reorganización y rediseño de la red de prestadores públicos de servicios de salud del país. - Programa reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud. 9. Generación de mecanismos jurídicos, administrativos y técnicos para la modernización institucional de los prestadores públicos. 10. Desarrollo e implantación del sistema de incentivos para los prestadores de servicios. 11. Desarrollo de un sistema de precios de referencia y de unificación y normalización de procesos y requerimientos entre Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y Ministerios, Superintendencia, Departamento Nacional de Planeación, Entidades Territoriales y Aseguradores.

17 ACCIONES DE SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA SECRETARÍA DE SALUD A IPS EN: APLICACIÓN DE GUÍAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN SIAU PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HABILITACIÓN DE SERVICIOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN (RESOLUCIÓN 412 DE 2000, ENF. CRÓNICAS) PROGRAMA CANGURO ESTRATEGIA VISIÓN 20/20 PARTICIPACIÓN CIUDADANA ( JUNTAS DIRECTIVAS, ASOCIACIÓN DE USUARIOS, COMITÉ DE ÉTICA HOSPITALARIA)

18 SISTEMA OBLIGATORIO DE LA GARANTÍA DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD. DECRETO 1011 DE 2006 Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud, para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país. Aplica para: Prestadores de Servicios de Salud Entidades Promotoras de Salud Administradoras del Régimen Subsidiado Entidades Adaptadas Empresas de Medicina Prepagada Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

19 CARACTERÍSTICAS: 1. Accesibilidad. 2. Oportunidad. 3. Seguridad. 4. Pertinencia. 5. Continuidad.

20 COMPONENTES DEL SOGCS. 1. EL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN. 2. LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN EN SALUD. 3. EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN. 4. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD.

21 1. SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.

22 2. AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB.

23 Implica: 1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. 2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. 3. La adopción por parte de las instituciones, de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

24 TIPOS DE ACCIONES 1. Acciones Preventivas. 3. Acciones Coyunturales. 2. Acciones de Seguimiento. ARTÍCULO 40.- RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA AUDITORÍA. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, debe ejercerse tomando como primera consideración, la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión, la vida o integridad del paciente.

25 3. SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN. Es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

26 4. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD. El Ministerio de la Protección Social diseñará e implementará un "Sistema de Información para la Calidad, con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector, que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y de las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

27 OBJETIVOS 1. Monitorear. Hacer seguimiento a la calidad de los servicios, para que los actores, las entidades directivas y de inspección, vigilancia y control del Sistema, realicen el monitoreo y ajuste del SOGCS. 2. Orientar. Contribuir a orientar el comportamiento de la población general para la selección de la EAPB y/o la Institución Prestadora de Servicios, por parte de los usuarios y demás agentes, con base en información sobre su calidad. 3. Referenciar. Contribuir a la referenciación competitiva sobre la calidad de los servicios entre las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios. 4. Estimular. Propende por apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos.

28 INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN. Será responsabilidad de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, correspondiendo a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar que las Entidades Territoriales de Salud ejerzan dichas funciones. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. Es responsabilidad de las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN. Es responsabilidad de la Superintendencia Nacional de Salud. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD. Estará a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales y de la Superintendencia Nacional de Salud en lo de sus competencias.

29 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO EN IPS DEL MUNICIPIO DE ENVIGADO SECRETARÍA DE SALUD DIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

30 SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO El sistema de información y atención al usuario en las instituciones de salud, es una herramienta que permite conocer la percepción que tiene el usuario de la calidad de los servicios prestados, lográndose medir el grado de satisfacción que se generó durante la atención prestada y obtener información sobre las necesidades reales que tiene el usuario. ACCIONES VERIFICADAS: Proceso y gestión de quejas, reclamos y solicitudes. Mecanismos que permitan evaluar el nivel de satisfacción del usuario. Identificar acciones que garanticen la formulación de planes de mejora en la calidad de servicios de salud.

31 IPS AUDITADAS E.S.E. SANTA GERTRUDIS HOSPITAL M.U.A. CLÍNICA DE LA POLICÍA CLÍNICA DEL SUR LAS AMÉRICAS UBA COOMEVA UAB SALUD TOTAL CORPORACIÓN COMFAMILIAR CAMACOL COODAN IPS CIS COMFAMA IPS VIVA 1 A IPS FUNDACIÓN MÉDICO PREVENTIVA IPS SIGLO XXI

32 NÚMERO DE INSTITUCIÓN CON PROCESOS DE ATENCIÓN DE QUEJAS, RECLAMOS Y SOLICITUDES Y DE MEDICIÓN DE SATISFACCIÓN ١٢ ١١ ١٠ ١٠ ٨ ٦ ٤ ٢ ٠ SI PROCESO DE Q, R, S ٠ ١ NO MEDICION DE SATISFACCION

33 ٦ ٦ ٥ ٤ ٣ ٢ ٣ ٢ ÁREA DONDE SE ATIENDEN LOS PROCESOS DE ATENCIÓN DE Q. R. S. Y DE MEDICIÓN DE SATISFACCIÓN ١ ٠ SIAU COOR. MEDICA COOR. ADMINISTRATIVA Medios para la recepción de las Q. R. S. : Buzón de sugerencias, carta, página web, correo electrónico, telefónicamente y personalmente en la oficina que la IPS tiene destinada para tal fin. El 100% de las IPS cuentan con un buzón de sugerencias (8 están bien señalizado) y un formato establecido El 90% conservan archivo físico.

34 PARTICIPACIÓN DE USUARIOS EN LA APERTURA DE BUZÓN DE SUGERENCIAS ١٠ ٨ ٩ ٦ ٤ ٢ ٢ ٠ SI N٠ Ocho (8) IPS se elaboran actas de apertura. El 100% de las IPS auditadas cuentan con un registro sistematizado para almacenar y tabular esta información Promedio de respuesta de Q. R. S. entre tres (3) a siete (7) días

35 En todas las IPS se hace participe al personal involucrado En diez (10) instituciones se elaboran planes de mejoramiento para la atención de Q. R. S., pero en dos (2) de estas las personas auditadas los desconocen ya que son elaborados desde las áreas implicadas y en una (1) restante no se elaboran. En seis (6) instituciones hay cartelera de Atención al Usuario y en las cinco (5) restantes solo hay carteleras generales, pero 100% de estas SOLO SE PUBLICA INFORMACIÓN GENERAL por lo tanto los usuarios y los mismos funcionarios desconocen la información suministrada con el desarrollo de estos procesos y los planes de mejoramiento elaborados para satisfacer las necesidades reales de sus usuarios y mejorar la calidad de los servicios que presta la institución.

36 Elaboración de planes de mejoramiento como resultado de este proceso de Medición de Satisfacción, en las diez (10) IPS los elaboran; pero en dos (2) de estas instituciones no se observo evidencia física del mismo al momento de la visita. En el 100% de las IPS se dan a conocer los deberes y derechos, para ello emplean medios educativos e informativos como: carteleras, la pagina web institucional, boletines, capacitación a: integrantes de la asociación de usuarios y al publico en general, volantes, pantalla de video, manual de usuario, plegables, cartillas, el canal institucional, programas de radios, afiches y asesoría personal en las citas medicas.

37 TOTAL DE QUEJAS Y RECLAMOS EN IPS. AÑO 2011 ٨٠٠ ٧٩٨ ٧٠٠ ٦٤٤ ٦٠٠ ٥٠٠ ٤٠٦ ٤٠٠ ٣٠٠ ٢٤٠ ١٨٨ ٢٠٠ ١٠٠ SD ١١٦ ١١١ ٦٩ ٥١ ٤١ ٠ C. LA POLICIA SALUD TOTAL UBA COOMEVA COMFAMA ESE S. GERTRUDIS VIVA ١A H MUA C. DEL SUR FMP CAMACOL SIGLO XXI

38 TOTAL DE SUGERENCIAS EN IPS. AÑO 2011 ٢٥٠ ٢٢١ ٢٠٠ ١٨١ ١٥٠ ١٠٠ ٥٠ ٣٨ ٢٨ ٢٧ SD SD SD ٥ ١ ٠ ٠ C. DEL SUR C. LA POLICIA CAMACOL ESE S. GERTRUDIS H MUA UBA COOMEVA COMFAMA FMP SIGLO XXI VIVA ١A SALUD TOTAL Las IPS que registran el reporte SD no tienen dentro de la clasificación de los comentarios una categoría específica para Sugerencias

39 TOTAL DE FELICITACIONES EN IPS. AÑO 2011 ٣٥٠ ٣٠٧ ٣٠٠ ٢٥٠ ٢٠٠ ١٦٦ ١٥٠ ١٠٠ ٦٨ ٥٠ SD SD ٣١ ١٧ ٨ ٤ ٢ ٠ ٠ C. LA POLICIA VIVA ١A H MUA ESE S. GERTRUDIS C. DEL SUR COMFAMA FMP SIGLO XXI CAMACOL SALUD TOTAL UBA COOMEVA Las IPS que registran el reporte en SD Felicitaciones no tienen dentro de la clasificación de los comentarios una categoría específica para

40 PROMEDIO DE SATISFACCIÓN GLOBAL EN IPS. AÑO 2011 ١٠٠% ٩٧% ٩٦% ٩٦% ٩٦% ٩٦% ٩٥% ٩٥% ٩٢% ٨٩% ٩٠% ٨٦% ٨٠% ٧٠% ٦٠% ٥٠% ٤٠% ٣٠% ٢٠% ١٠% SD SD ٠% FMP H MUA ESE S. GERTRUDIS SIGLO XXI CAMACOL VIVA ١A ESE S. GERTRUDIS (VINCULADOS) COMFAMA SALUD TOTAL UBA COOMEVA C. LA POLICIA C. DEL SUR

41 TOTAL DE ENCUESTAS APLICADAS EN IPS. AÑO 2011 ٤٠٠٠ ٣٦٣٤ ٣٥٠٠ ٣٢٠٤ ٣٠٠٠ ٢٧٧٧ ٢٥٠٠ ٢٠٠٠ ١٥٠٠ ١٢٠٠ ١٠١٥ ١٠٠٠ ٤٠٧ ٤٠٦ ٣٨٩ ٥٠٠ ١٢١ ٤٧ SD SD ٠ H MUA VIVA ١A ESE S. GERTRUDIS C. LA POLICIA ESE S. GERTRUDIS (VINCULADOS) CAMACOL COMFAMA FMP SIGLO XXI SALUD TOTAL UBA COOMEVA C. DEL SUR

42 RESULTADOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN COPACO MUNICIPAL

43 TOTAL DE ENCUESTAS APLICADAS: 137 IPS H. M.U.A.: 36 BIOSIGNO: 23 CIS COMFAMA: 10 CAMACOL: 10 CLÍNICA DEL SUR: 9 SANTA GERTRUDIS: 26 SALUD TOTAL: 9 UBA COOMEVA: 14

44 Su cita fue atendida? ١٣ ٨ ٢ ٦٢ ٢٦ ٢٦ Cuánto tiempo tardó en conseguir una cita? A la hora asignada Cinco min despues de la hora asignada Mas de tres días Mas de media hora despues de la hora asignada Mas de ١٠ min despues de la hora asignada Blanco No fue atendido ١٨ ١٧ ٣ ٣ ٥٨ El mismo día Consultó por urgencias Al día siguiente ٣٨ No la consiguió Blanco

45 Estaban disponibles los elementos necesarios para su atención? (Equipos médicos) ١٤٠ ١٢٠ ١٢٦ Recibió una explicación clara sobre su diagnóstico, tratamiento y recomendaciones? ١٠٠ ٨٠ ١٢٠ ١١٥ ٦٠ ١٠٠ ٤٠ ٢٠ ٠ ١٠ ١ Si No Blanco ٨٠ ٦٠ ٤٠ ٢٠ ٢١ ١ ٠ Si No Blanco

46 ١ ٤٣ Se siente satisfecho con los servicios recibidos en su IPS? Si No Blanco ٩٣ ٣٠ ٣٠ ٢٥ ٢٠ ١٥ ١٥ ٢٠ ١٠ ٥ ٦ ٨ ١ ٩ ٦ ٤ ٨ ١ ٥ ٦ ٣ ٧ ٧ ٠ H MUA BIOSIGNO CIS COMFAMA CAMACOL C. DEL SUR STA GERTRUDIS UAB SALUD TOTAL UBA COOMEVA SI NO

47 Conoce sus deberes y derechos en salud? ٨٠ ٧٠ ٦٠ ٥٠ ٧٩ ٥٧ El trato recibido por el personal de la IPS fue? ٤٠ ٣٠ ٢٠ ١٠ ٠ Si No ٧٠ ٦٠ ٥٠ ٤٠ ٦٥ ٤٦ ٣٠ ٢١ ٢٠ ١٠ ٠ ٤ ١ Bueno Excelente Regular Malo Blanco

48 Cómo califica la atención recibida por parte del personal que lo atendió? ٧٠ ٦٩ ٦٠ ٤٨ ٥٠ ٤٠ ٣٠ ٢٠ ١٠ ١٥ ٥ ٠ Bueno Excelente Regular Malo

49 Comentarios recurrentes en IPS COMENTARIO CIS COMFAMA CAMACOL LAS AMERICAS SANTA GERTRUDI S UAB SALUD TOTAL UBA COOMEVA H MUA BIOSIGNO DEMORA EN LA ASIGNACION DE CITAS CON ESPECIALISTAS ٣ ٨ ٣ ١ ٥ ١ ٢١ DEMORA EN LA ATENCION ٥ ٤ ٣ ٣ ١ ٣ ١ ١ ٢١ SE DEBE MEJORAR LA ATENCION ٤ ٥ ٤ ٢ ٢ ١٧ DEMORA EN EL TRAMITE DE ORDENES ٥ ٤ ٦ ١٥ DEMORA EN LA ASIGNACION DE CITAS ١ ١ ١ ٦ ٢ ١ ١٢ FELICITACIONES O EXCELENTE ATENCION ٥ ٤ ١ ١٠ MAL SERVICIO EN EL CALL CENTER ١ ٣ ١ ١ ٦ DIFICULTAD CON LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS ١ ١ ١ ٢ ٥ HAY QUE DESPLAZARCE A OTRO SITIO POR ORDENES ٤ ٤ DEBEN TENER ENCUENTA LA OPINION DE USUARIO ١ ١ ٢ MEJORAR EL ESPACIO ٢ ٢ QUE TRATEN BIEN A LA GENTE ١ ١ ٢ FALTA DE MEDICOS PSIQUIATRAS ١ ١ DEMORA PARA EL TRAMITE DE UNA INCAPACIDAD ١ ١ SE NECESITA MAS PERSONAL PARA LA ATENCION ١ ١ TOTAL

50 GRACIAS