GENESIS - CONSTELLATION HEALTH (HMO SNP) 2016

Transcripción

1 GENESIS - CONSTELLATION HEALTH (HMO SNP) 2016 Constellation Health es un plan HMO con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en Constellation Health depende de la renovación del contrato. Este plan esta disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Medica del Estado y Medicare. H3054_2016_S002 CMS Accepted

2 Resumen de Beneficios 1 de enero de diciembre de 2016 Este manual le brinda un resumen sobre lo que cubrimos y lo que usted paga. No tiene una lista de cada servicio que cubrimos, cada límite o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pregunte por la Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio). Medicare Original es administrado directramente por el Gobierno Federal. Otra opción es recibir sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de Medicare (como Genesis - Constellation Health (HMO SNP)). Recomendaciones para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de Beneficios le brinda un resumen sobre lo que Genesis - Constellation Health (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a otros planes por su Resumen de Beneficios. O utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los precios de Medicare Original, busque en su manual Medicare y Usted actual. Encuéntrelo en línea en u obtenga una copia llamando MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas que debe saber sobre Genesis - Constellation Health (HMO SNP) Prima mensual, deducible, y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en idiomas que no es el español. Para información adicional llámenos al (Libre de Costo), (Área Metro) o (Audioimpedidos). This document is available in other formats such as Braille and large print.

3 This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (Toll Free), (Metro Area) or (Hearing impaired). Cosas que debe saber sobre Genesis - Constellation Health (HMO SNP) Horario de servicio Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, usted nos puede llamar los 7 días de la semana desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. Horario del Atlántico. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, usted nos puede llamar de lunes a viernes, desde 8:00 a.m. hasta 8:00 p.m. Horario del Atlántico. Genesis - Constellation Health (HMO SNP) Números de teléfono y página web Si usted es miembro de este plan, llame al número libre de costo Si usted no es miembro de este plan, llame al número libre de costo Nuestra página web: Quién puede afiliarse? Para afiliarse a Genesis - Constellation Health (HMO SNP), usted debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y Plan de Salud de Gobierno (PSG), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Ceiba, Culebra, Fajardo, Guaynabo, Loíza, Luquillo, Río Grande, San Juan, Toa Baja, Trujillo Alto y Vieques. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo utilizar? Genesis - Constellation Health (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores fuera de nuestra red, puede que el plan no pague por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para poder redimir su receta de medicamentos para la cubierta de la Parte D. Puede ver nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

4 Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que haría con el Medicare Original. Para otros, usted podría pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que se cubre en Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están definidos en este manual. Cubrimos la Parte D. Además, cubrimos la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario de medicamentos recetados completo (lista de los la Parte D) y otras restricciones en nuestra página web, O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cuatro niveles. Usted va a necesitar utilizar su formulario para localizar en que nivel se encuentra su medicamento para determinar cuanto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y que etapa de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se discutirán las etapas de beneficio que ocurren luego de que usted alcanza su deducible: cobertura inicial, periodo de cobertura y cobertura catastrófica.

5 Resumen de Beneficios 1 de enero de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto usted paga por servicios cubiertos Cuánto es mi prima mensual? $0 por mes. Constellation Health reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $40. Cuánto es el deducible? Existe un límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a usted al tener límites anuales de los gastos de su propio bolsillo para cuidado médico y hospitalario. En este plan, usted podrá no pagar nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad para el Plan de Salud de Gobierno (PSG). Su límite anual en este plan es: $3,400 para los servicios que recibe de los proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de los gastos de su bolsillo, continuará recibiendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y le pagaremos el resto de los costos por el resto del año. Refierase al manual de Medicare y Usted para conocer los servicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicios cubiertos por el Plan de Salud de Gobierno (PSG) - recurra a la sección de Cubierta de Medicaid en éste documento. Note que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos para los medicamentos recetados de la Parte D.

6 Existe un límite sobre cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cubierta anual para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para conocer los servicios que aplican. Cubierta médica y beneficios hospitalarios Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Cuidado ambulatorio y servicios Acupuntura Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico 1 Servicios dentales No está cubierto Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su espina dorsal se mueven de su posición): Usted no paga nada Servicio dental limitado (esto no incluye servicios en conexión con cuidado, tratamiento, relleno, remoción, o reemplazo de dientes): $0 copago Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta una vez cada seis meses): $0 copago Rayos-X dentales (hasta 9): $0 copago Tratamiento de fluoruro (hasta una vez cada seis meses): $0 copago Examen oral (hasta una vez cada seis meses): $0 copago Nuestro plan paga hasta $500 cada año para la mayoría de los servicios dentales. Suplidos y servicios para la diabetes 1 Suplidos para monitoreo de la diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para automanejo de la diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

7 Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y rayos-x (Los costos por estos servicios pueden variar basados en el lugar de servicio) 1 Servicios diagnósticos de radiología, (tales como MRI, CT Scans): Pruebas diagnósticas y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Rayos-X ambulatorios: Servicios terapéuticos de radiología (tales como tratamiento de radiación para cáncer): Usted no paga nada Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita al médico especialista: Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 Cuidado de emergencia Cuidado del pie (servicios de podiatría) Servicios de audición 1 Cuidado de salud en el hogar 1 Exámenes y tratamientos del pie y si usted tiene daños a los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar condiciones auditivas y de balance: Cuidado de salud mental 1 Visita durante una hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por cuidado hospitalario de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios mentales proporcionados en un hospital de cuidado generalizado.

8 Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Visita ambulatoria de terapia grupal: Usted no paga nada Visita ambulatoria de terapia individual: Usted no paga nada Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta un máximo 36 sesiones en 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia física y terapia del habla y lenguaje: Servicios ambulatorios de abuso de sustancias 1 Cirugía ambulatoria Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Cirugía ambulatoria en un hospital: Usted no paga nada Artículos fuera del recetario Dispositivos prostéticos (abrazaderas, extremidades artificiales, etc.) 1 No está cubierto Dispositivos prostéticos: Suplidos médicos relacionados: Usted no paga nada

9 Diálisis renal 1 Transportación Nuestro plan cubre hasta 5 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Servicios de cuidados de urgencia Servicios de visión Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo detección anual de glaucoma): Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Cuidado Preventivo. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección temprana de aneurisma aórtico abdominal Consejería sobre abuso de alcohol Prueba de densidad ósea Detección temprana de cáncer de senos (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia de comportamiento) Detección de enfermedad cardiovascular Detección de cáncer cervical y vaginal Detección de cáncer colorrectal (Colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces fecales, sigmoidoscopía flexible) Detección de depresión Detección de diabetes Detección de VIH Servicios de terapia nutricional médica Detección de obesidad y consejería Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Detección de infecciones de trasmisión sexual y consejería Cesación de fumar y consejería (consejería para personas que no tienen

10 síntomas de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe (Influenza), Hepatitis B, y Neumococo Visitas preventivas Bienvenido a Medicare (una vez) Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Examen físico anual: Hospicio por cuidado de hospicio certificado por Medicare. Usted tal vez tendrá que pagar parte del costo de los medicamentos y el relevo de descanso al cuidador. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, contáctenos para más detalles. Cuidado hospitalario Cuidado hospitalario Nuestro plan cubre 90 días por una estadía hospitalaria. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía hospitalaria se extiende más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Una vez usted haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria se limitará a 90 días. Cuidado hospitalario de salud mental Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1 Para cuidado hospitalario de salud mental, favor de referirse a la sección de Cuidado de salud mental en este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.

11 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto pagaría? Para la Parte B tales como quimioterapia 1 : Usted no paga nada Otros la Parte B 1 : Usted no paga nada En el 2016, usted pagará las siguientes cantidades por medicamentos recetados: Nivel de deducible 0 (Límite de bajo ingreso 0-50%) y Nivel 1 (Límite de bajo ingreso 51%- 100%) $1 para medicamentos $3 para marca Cobertura inicial Costo compartido estándar en farmacia al detal Nivel Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico)

12 Nivel 2 (Marca preferida) Nivel 3 (Marca no preferida) Nivel 4 (Nivel de especializados)

13 Costo compartido estándar para pedidos por correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) medicamentos, Nivel 2 (Marca preferida) medicamentos, Nivel 3 (Marca no preferida) medicamentos,

14 Nivel 4 (Nivel de especializados) medicamentos, Usted puede obtener una farmacia fuera de la red al mismo costo de una farmacia dentro de la red.

15 Resumen de los Beneficios Cubiertos por Medicaid para el Contrato H3054, Plan 001 Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Cubierta Médica y Beneficios de Hospital del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado abajo, usted puede ver lo que el Plan de Salud de Gobierno (PSG) cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Servicio Medicaid Genesis Constellation Health (HMO SNP) Código de Cubierta H Hospital Admisión $0 $3 $0 Neonatal $0 $0 $0 SALA DE EMERGENCIA Visita a Sala de Emergencia* $0 $0 $0 Visita No de Emergencia a Sala de Emergencias de un Hospital* $3.80 $3.80 $0 Trauma $0 $0 $0 VISITAS AMBULATORIAS A Médico Primario $0 $1 $0 Especialista $0 $1 $0 Sub-especialista $0 $1 $0 Servicios Pre-natales $0 $0 $0 OTROS SERVICIOS Laboratorios de Alta Tecnología** $0 50 $0 Laboratorios Clínicos** $0 50 $0 Rayos-X** $0 50 $0 Pruebas Diagnósticas Especiales** $0 $1 $0 Terapia - Física $0 $1 $0 Terapia - Respiratoria $0 $1 $0 Terapia - Ocupacional $0 $1 $0 Vacunas $0 $0 $0 Cuidado del Niño Saludable $0 $0 $0 DENTAL Preventivo (Niño) $0 $0 $0 Preventivo (Adulto) $0 $1 $0 Restaurativo $0 $1 $0 FARMACIA*** Nivel 1

16 Genéricos (Niños 0-18) $0 $0 $0 Genéricos (Adulto)**** $1 $1 $0 Nivel 2 Marca Preferida (Niños 0-18) $0 $0 $0 Marca Preferida (Adulto)**** $3 $3.25 Nivel 3 Marca no preferida (Niños 0-18).25 Marca no preferida (Adulto)****.25 Nivel 4 Especializado (Niños 0-18).25 Especializado (Adulto)****.25 Otro Abuso de Sustancias Ambulatorio $0 $1 $0 Salud Mental Ambulatorio $0 $1 $0 Examen de la Vista $0 $1 $0 Examen de Audición $0 $1 $0 Examen Físico $0 $1 $0 Cirugía Ambulatoria $0 $1 $0 Cubierta Especial $0 $1 $0 *Los copagos bajo emergencia y visitas de no emergencia están ante la consideración del Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). **Aplica solo a las pruebas de diagnóstico. Los copagos no aplican a la prueba requerida como parte de un tratamiento preventivo. ***Los copagos se aplican a cada medicamento incluído en la misma receta médica. De la Organización Medicare Advantage (MAO, por su siglas en inglés) tener la sección de medicamentos dividida por niveles (tiers) se tienen que presentar los copagos para cada nivel. ****Los copagos no aplican a las mujeres embarazadas afiliadas en Medicaid ( ), los niños de 0-18 años de edad afiliados en Medicaid y el Programa CHIP.