Lo que el ORL quiere saber en un paciente laringuectomizado: cambios postuirúrgicos y principales complicaciones mediante TC.

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1 Lo que el ORL quiere saber en un paciente laringuectomizado: cambios postuirúrgicos y principales complicaciones mediante TC. Poster no.: S-1554 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Jimenez Zapater, A. Burguete Moriones, A. Salvador Errasti, L. Vidales Arechaga, E. Montejo Rodrigo, K. Armendariz Tellitu ; 1 2 Bilbao/ES, Galdakao/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, Oncología, TC DOI: /seram2012/S-1554 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivo docente Realizar un somero repaso de la patogía laríngea Conocer las diferentes técnicas quirúrgicas en la laringuectomía y saber identificarlas en un TC. Diferenciar los cambios postquirúrgicos de las complicaciones y posibles recidivas. Revisión del tema 1.INTRODUCCIÓN El carcinoma de laringe es una de las neoformaciones más frecuentes en nuestro medio, especialmente en varones (6ª en frecuencia en el mundo desarrollado). Está directamente relacionada con tabaco y enolismo en tre otros. Los tumores laríngeos, pueden subdividirse, según la propia anatomía, en supragloticos, gloticos y subglóticos, dato que tendrá una relevancia decisiva para el pronóstico y tratamiento. No obstante, un tumor puede limitarse a un espacio on extenderse a los demás. El tratamiento consiste en radioterapia, quimioterapia y cirugía más o menos agresiva, teniendo siempre en cuenta la importancia de este órgano en funciones básicas como la deglución y respiración. Dependiendo de factores propios de la enfermedad, como el tamaño, extensión y localización de la lesión, donde juega un papel decisivo el TC. Y de otros en relación con el paciente, como el estilo de vida, edad y su propia valoración, decidiendose así QT y/o RT y/o cirugía. 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (Tabla 1) Los carcinomas de laringe podemos dividirlos de manera grosera en supraglóticos (superior a las cuerdas vocales), glóticos (originados en las propias cuerdas) y subglóticos (inferiores a estas). Dependiendo de la localización, uno u otro tratamiento quirúrgico será el más indicado (ver tabla 1y 2). Supraglótico: Página 2 de 16

3 Por definición, neoformación laríngea cuyo origen está por encima de las cuerdas vocales verdaderas. Ver otros procedimientos Existen diferentes procedimientos más o menos conservadores, atendiendo a la localización y grado de extensión de la lesión (tabla 1 y2)). En cuanto al tratamiento, es crucial la posibilidad de realización de laringuectomía supracricoidea (y es ahí donde entramos los radiólogos) dado que permite la función fonatoria y deglutoria (Ver esquemas 3-10). En qué consite este procedimiento? Exéresis de epiglotis, bandas pliegues y grasa preepiglótica. Pero: Cúando se puede realizar? es decir, en qué debe fijarse el radiólogo? En estos casos será necesario ampliar a laringuectomía total (esquema 11). Afectación del ventrículo laríngeo bilateral o caudal a este uni o bilateral. Invasión del cartílago tiroideo (que se muestra bien osificado o calcificado, hallazgo que por otra parte no es definitivodado que en torno al 15% de la población normal presenta osificación de este), tejidos postcricoideos o de la comisura anterior. Casos en los que hay que al menos, ampliar: Afectación del ventrículo laríngeo o cuerda unilateral. Página 3 de 16

4 Afectación de la lengua. Afectación de aritenoides. Grasa preepiglótica. Hipofaringe. Vías de extensión: Local: Por submucosa y grasa, por ejemplo de epiglotis se extiende a la grasa preepiglótica y de ahí caudalmente; otro ejemplo será la lesión en el pliegue aritenoepiglótico que se extenderá a la grasa paraglótica. Metástasis ganglionares: muy habituales en el los tumores supraglóticos, que además suelen presentarse avanzados al momento del diagnóstico. Glótico Emerge de las cuerdas vocales verdaderas. Tiene mejor pronóstico que el supraglótico por su clínica de disfonía precoz. El procedimiento conservador más importante consistirá hemilaringuectomía vertical (esquema 8). Pero cuándo podremos realizarlo? Sólo si es unilateral de cuerda vocal verdadera. Y Qué tenemos que valorar para asegurar esa unilateralidad? La comisura anterior, ya que de aquí, puede extenderse al lado contralateral, hacerse extratiroidea, a grasa paraglótica y a subglotis. Otro de los tratamientos conservadores será la laringuectomía supracricoidea. (esquema 5) Página 4 de 16

5 Y en que consiste? Eliminación del cartílago tiroides, suoraglotis, dejando un aritenoides y el cricoides. Cuándo esta contrindicado? Lógicamente cuando esté afectado el cricoides y aritenoides, siendo dudoso si afecta a la faringe o subglotis. El otro procedimientoconservador será la laringuectomía casi total. (esquema 9) Consiste en: La eliminación de todos los componentes laríngeos del lado más afectado y el cartílag tiroides y cricoides el otro lado. Se preservará un pequeño componente de cuerda y aritenoides. Limitado para paciente con tumures localmente avanzados, que invaden subglotis o seno piriforme unilateral. El procedimiento quirúrgico más agresivo será la laringuectomía total. Consiste en: Exéresis completa del órgano, desde hueso hioides hasta el primer arco traqueal (ambos incluídos). Se reserva para casos en que el tumor esté localmene muy avanzado, es decir, invada tejidos extralarígeos (fascia prevertebral, tejidos prelaríngeos, glándula tiroides...) o las estructuras cartilaginosas tiroideas. 3. COMPLICACIONES EN EL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO Las complicaciones de la cirugía del cancer de laringe, son limitadas y no hay demasiada literatura a este respecto, contrariamente a lo que puede intuirse por la abigarrada anatomía de la región. Página 5 de 16

6 Debido a las multiples variantes quirúrgicas, las complicaciones de unas y otras técnicas varían en frecuencia. Además debemos tener en cuenta si el paciente ha recibido otros tratamientos como RT, que influye directamente en la evolución postquirúrgica. Las complicaciones recogidas en la literatura son las siguientes: Fístula (faringostoma) Infección hematoma /edema---compresión via aerea. Broncoaspiración (neumonía) Recidiva/persistencia tumoral 3.1 FISTULA (faringostoma) (fig 11) Es la complicación más frecuebte. Se ve más a menudo en pacientes con laringuectomía total, RT previa. el alcohol y el tabaco, también se han postulado como causas subyacentes El paciente suele presentar dolor y pérdida de peso debido a la disfagia. Si no hay antecedentes personales de RT y no son grandes fístulas, suelen ser autolimitadas, aunque puede tardar hasta 6 meses. Sin embargo, una gran fístula requerirá tratamiento quirúrgico mediante colgajos generalmente. Mediante TC el diagnóstico es indiscutible, objetivando el trayecto fistuloso, con pequñes burbujas aéreas en su interior. No obstante, en ocasiones, no puede descartarse que subyazaca resto tumoral en tejidos blandos adyacentes, obligando a realizar biopsia. 3.2 INFECCIÓN (fig 12) Segunda causa de complicación. Es relativamente frecuente que acaben provocando septicemia generaliazada. Desde el punto de vista radiológico, en el momento de cirugía reciente no puede diferenciarse el edema postquirúrgico o el provocado por infección. La misma cuestión ocurre con el gas subcutáneo. Debe buscarse siempreuna posible coleccíón, que será un signo muy indicativo. Es crucial valorar la vía aérea. 3.3 HEMATOMA/EDEMA (fig 13) Complicación relativamente frecuente, pero que normalmente no supone problemas en el postoperatorio si no afecta la vía aérea. No suele afectar a la vía aérea porque el traqueostoma la asegura. De esta manera es una complicación que difícilmente vemos en el TC. Página 6 de 16

7 3.4. BRONCOASPIRACIÓN (fig 14) Es la complicación más temida por los ORL, por el compromiso que supone para la vida del paciente. Hay una gran variabilidad de resultados entre las diferentes series, además depende de la técnica quirúrgica que se utilice (más frecuentes cuanto más agresiva es la intervención), variando entre el 7 y el 33%. Debe considerarse que la mayoría de las broncoaspiraciones son autolimitadas. Más frecuentes en pacientes que esarrollan fístulas. 3.5 RECIDIVA/PERSISTENCIA TUMORAL (fig 15) En casos de laringuectomía total y vaciamiento radical, es una complicación prácticamente anecdótica. En las cirugías más coservadoras, en torno al 10% de los tumoras pueden recidivar en otras localizaciones. Una técnica muy en auge en carcinoms de laringe localmente avanzado, como la quimiopreservación del órgano (QT+RT), permite unas funciones fonatorias y deglutorias intactas, en detrimento de un riesgo de recidiva tumoral discretamente mayor (15% aproximadamente). Images for this section: Página 7 de 16

8 Fig. 1 Fig. 2 Página 8 de 16

9 Fig. 3 Fig. 4 Página 9 de 16

10 Fig. 5 Fig. 6 Página 10 de 16

11 Fig. 7 Fig. 8 Página 11 de 16

12 Fig. 9 Fig. 10 Página 12 de 16

13 Fig. 11 Fig. 12 Página 13 de 16

14 Fig. 13 Fig. 14 Página 14 de 16

15 Fig. 15 Página 15 de 16

16 Conclusiones Un buen conocimiento de la anatomía de la laringe es fundamental para comprender las estructuras claves para orientar al ORL en su planificación quirúrgica. Para una evaluación adecuada de un control postquirúrgico del paciente laringuectomizado, debemos estar familiarizados con las diferentes técnicas quirúrgicas. Las complicaciones son escasas y la clínica suele ayudarnos, no obstante SIEMPRE debemos comparar con estudios previos ya que cambios potcirugía y RT pueden llevarnos a diagnósticos erróneos. Página 16 de 16